Komplikasi hipertensi pada kehamilan Hipertensi Hipertensi didiagnosa bila terdapat tekanan darah 140/90 mmHg diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Pada masa lalu, kriteria diagnosa hipertensi pada kehamilan juga bisa berupa peningkatan tekanan sistolik setinggi 30 mmHg atau diastolik setinggi 15 mmHg dari tekanan darah biasanya meskipun tekanan absolutnya dibawah 140/90 mmHg. Namun kriteria ini sekarang sudah tidak direkomendasikan lagi karena terbukti bahwa banyak ibu hamil dalam kriteria ini ternyata tidak mengalami gangguan pada kehamilan (Levine, 2000; North dkk, 1999). Namun, ibu hamil dengan kriteria seperti ini tetap memerlukan observasi yang lebih ketat. Terjadinya edema tungkai juga sudah tidak digunakan lagi sebagai kriteria hipertensi karena terlalu banyak ditemukan pada kehamilan normal, kecuali edema anasarka.
PATOLOGI Preeklampsia merupakan sindroma penurunan perfusi darah organ akibat dari vasospasme dan aktivasi endotelial yang spesifik ditemukan pada masa kehamilan. Walaupun etiologinya belum jelas, banyak para ahli sepakat bahwa vasopasme merupakan proses awal dari terjadinya penyakit ini. Gambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan sistem, yang kemungkinan disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada kasus-kasus preeklampsia dan eklampsia berat. Vasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi, maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan/jejas endotel yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar vasokonstriktor (endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain) dengan vasodilatator (nitritoksida, prostasiklin, dan lain-lain). Selain itu, jejas endotel juga menyebabkan gangguan pada sistem pembekuan darah akibat kebocoran endotelial berupa konstituen darah termasuk platelet dan fibrinogen. Vasokontriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi normal berbagai macam organ dan sistem. Gangguan ini dibedakan atas efek terhadap ibu dan janin, namun pada dasarnya keduanya berlangsung secara simultan. Gangguan ibu secara garis besar
didasarkan pada analisis terhadap perubahan pada sistem kardiovaskular, hematologi, endokrin dan metabolisme, serta aliran darah regional. Sedangkan gangguan pada janin terjadi karena penurunan perfusi uteroplasenta. Kardiovaskular Gangguan berat pada fungsi kardiovaskular sering ditemukan pada kasus-kasus preeklampsia atau eklampsia. Gangguan tersebut pada dasarnya berhubungan dengan peningkatan afterload yang diakibatkan oleh hipertensi dan aktivasi endotelial berupa ekstravasasi cairan ke ruang ekstraselular terutama di paru-paru. Hemodinamik Dibandingkan dengan ibu hamil normal, penderita preeklampsia atau eklampsia memiliki peningkatan curah jantung yang signifikan pada fase preklinik, namun tidak ada perbedaan pada tahanan perifer total. Sedangkan pada stadium klinik, pada kasus preeklampsia atau eklampsia terjadi penurunan tingkat curah jantung dan peningkatan tahanan perifer total yang signifikan dibandingkan dengan kasus normal. Volume darah Hemokonsentrasi adalah pertanda penting bagi terjadinya preeklampsia dan eklampsia yang berat. Pitchard dkk (1984) melaporkan bahwa pada ibu hamil dengan eklampsia tidak terjadi hipervolemia seperti yang diharapkan. Pada seorang wanita dengan usia rata-rata, biasanya terjadi peningkatan volume darah dari ± 3500 mL saat tidak hamil menjadi ± 5000 mL beberapa minggu terakhir kehamilan. Dalam kasus eklampsia, peningkatan volume ± 1500 mL ini tidak ditemukan. Keadaan ini kemungkinan berhubungan dengan vasokonstriksi luas yang diperburuk oleh peningkatan permeabilitas vaskular. Hematologi Abnormalitas hematologi ditemukan pada beberapa kasus hipertensi dalam kehamilan. Diantara abnormalitas tersebut bisa timbul trombositopenia, yang pada suatu waktu bisa menjadi sangat berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Penyebab terjadinya trombositopenia kemungkinan adalah peningkatan produksi trombosit yang diiringi oleh peningkatan aktivasi dan pemggunaan platelet. Kadar trombopoeitin, suatu sitokin yang merangsang proliferasi platelet, ditemukan meningkat pada kasus preeklampsia dengan trombositopenia (Frolich dkk, 1998). Namun, aggregasi platelet pada kasus preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan normal (Baker dan Cunningham, 1999). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
“kelelahan” platelet akibat aktivasi in vivo. Selain itu, juga ditemukan penurunan dari faktorfaktor pembekuan plasma dan kerusakan eritrosit sehingga berbentuk bizzare dan mudah mengalami hemolisis akibat vasospasme berat. Gambaran klinis preeklampsia dengan trombositopenia ini akan semakin buruk bila juga ditemukan gejala peningkatan enzim hepar. Gangguan ini dikenal dengan HELLP syndrome, yang terdiri dari hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), dan low platelet (LP). Endokrin Dan Metabolisme Kadar renin, angiotensin, dan aldosteron plasma meningkat pada kehamilan normal. Namun pada kasus hipertensi dalam kehamilan terjadi penurunan dari kadar ini dibandingkan dengan kehamilan normal (Weir dkk, 1983). Renal Pada kasus preeklampsia, terjadi penurunan aliran darah ginjal sehingga terjadi penurunan laju filtrasi glomerolus dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada ginjal juga terjadi perubahan anatomis berupa pembesaran glomerolus sebesar 20% (Sheehan, 1950). Otak Secara patologi anatomi, pada kasus preeklampsia maupun eklampsia, manifestasi sistem saraf
pusat yang terjadi disebabkan oleh lesi pada otak berupa edema, hiperemia, dan
perdarahan. Sheehan (1950) meneliti otak postmortem 48 orang ibu hamil yang meninggal dengan eklampsia dan ditemukan perdarahan mulai dari perdarahan ptekie sampai masif pada 56% kasus. Keadaan yang selalu ditemukan pada kasus preeklampsia maupun eklampsia dengan manifestasi neurologis adalah perubahan fibrinoid pada dinding pembuluh darah otak. Perfusi Uteroplasenta Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme hampir dapat dipastikan merupakan penyebab tingginya angka mortalitas dan morbiditas pada kasus preeklampsia. Brosens dkk (1972) melaporkan bahwa diameter rata-rata arteriol spiral miometrium dari 50 ibu dengan kehamilan normal adalah 500 µm. Dengan pemeriksaan yang sama pada 36 ibu dengan preeklampsia ditemukan diameter rata-ratanya adalah 200 µm.
Maternal Vascluar Disease
Faulty Placentation
Excessive Trophoblast
Genetic, Immunologic, Inflammatory Factors
Reduced Uteroplacental Perfusion Vasoactive Agents
Noxius Agent Cytokins, Lip PerOx ENDOTHELIAL ACTIVATION
Cappilary Leaks
Vasospasme
Hypertension
Edema
Hemoconcentration
Activation of Coagulation
Proteinuri
Thrombocytopenia
Seizure Oliguria Abruption Liver Ischemia
Patofisologi hipertensi dalam kehamilan (Friedman dan Liendheimer, 1999)
TERAPI Tujuan dasar dari penatalaksanaan dari komplikasi kehamilan dari preeklampsia adalah:
Mencegah terjadinya eklampsia
Kelahiran anak dengan kemungkinan hidup yang besar
Persalinan dengan trauma yang seminimal mungkin dengan upaya menghindari kesulitan untuk persalinan berikutnya
Mencegah hipertensi yang menetap
Prenatal Care Pada tingkat permulaan, preeklampsia tidak menunjukkan gejala-gejala sehingga dibutuhkan deteksi dini melalui prenatal care yang baik. Penentuan pemeriksaan prenatal
hendaknya dilakukan setiap 4 minggu sampai minggu ke-28, kemudian dilanjutkan setiap 2 minggu sampai minggu ke-36, dan selanjutnya setiap minggu pada bulan-bulan akhir kehamilan. Pada pemeriksaan kehamilan hendaknya ditentukan tekanan darah, penambahan berat badan, adanya edema, dan proteinuria. Perhatian harus ditujukan pada ibu hamil yang memiliki faktor predisposisi terhadap preeklampsia, diantranya;
Nuliparitas
Riwayat keluarga preeklampsia dan eklampsia
Kehamilan ganda
Diabetes mellitus
Hipertensi kronis
Mola hidatidosa
Hidrops fetalis Ibu hamil juga harus mengetahui tanda-tanda bahaya, yaitu sakit kepala, gangguan
penglihatan, dan bengkak pada kaki dan tangan. Jika tanda-tanda ini muncul hendaknya segera datang untuk memeriksakan diri tanpa harus menunggu jadwal rutin. Beberapa cara pencegahan dapat dilakukan dengan perbaikan nutrisi dan intervensi farmakologis seperti obat anti hipertensi, asam salisilat, heparin, diuretikum, dan lain-lain.
Cunningham, F.G et al: Williams Obstetrics 21st Editions. McGraw-Hill Medical Publishing Divisions.
Fakultas Kedokteran Univeresitas Padjadjaran. 2005: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof.Sulaiman S, dr.,SpOG (K); Prof.DR.Djamhoer M, dr.,MSPH,SpOG(K); Prof.DR.Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi kedua. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI, 2005.
Krisnadi.S.R., dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin. Edisi pertama. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD/RS. Dr. Hasan Sadikin. Bandung, 2005.
