Tugas Genetika Klinik 4 Januari 2016 Nama Kasus Seorang ibu membawa anaknya yang berusia 1 tahun dirujuk dengan tersangka sindrom Down. Lakukan konseling genetik pada ibu tersebut. Pendahuluan Sindrom Down (SD) merupakan kelainan kromosom yang paling sering dijumpai dan merupakan penyebab cacat intelektual. Angka kejadian SD yaitu sekitar 1 dari 733 dari kelahiran, insiden pada masa konsepsi sekitar dua kali dari angka tersebut.. SD disebabkan karena adanya duplikasi dari kromosom 21 (trisomi) yang kemudian menyebabkan berbagai komplikasi sistemik sebagai bagian dari sindrom ini. Kondisi trisomi 21 berasal dari nondisjuntion atau tidak memisahnya kromosom 21 saat gametosis dan menyebabkan gamet disomic dengan dua salinan dari kromososm terbentuk dan ketika terjadi fertilisasi oleh gamet haploid dari sex yang berlawanan maka membentuk fetus trisomi. Kelainan kromosom trisomi 21 menyebabkan defek baik pada fungsi maupun strukturnya pada pasien dengan SD. Namun tidak semua defek terjadi pada setiap pasien. SD memiliki karakteristik yaitu adanya disabilitas intelektual, ciri muka yang seragam dan sifat fenotipik khusus lainnya. Individu dengan SD biasanya cenderung memiliki kelainan jantug bawaan (50%), anomali saluran cerna bawaan, dan kelainan lain seperti leukimia, diabetes melitusdan kelainan pendengaran serta penglihatan. Elemen dalam konseling genetik 1.
Mendapatkan diagnosis yang akurat
2.
Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan
3.
Konseling genetik
4.
Penentuan keputusan
Ad.1. Mendapatkan diagnosis yang akurat 1.
Anamnesis:
Orang tua sering mengeluh anak megalami gangguan pendengaran, penglihatan, keterlambatan perkembangan, infeksi pernafasan serta masalah lainnya.
Muntah yang biasanya disebaban adanya penghalang pada saluran pencernaan seperti atresia duodenal.
Konstipasi yang disebabkan oleh Hirschsprung disease
Keterlambatan perkembangan kognitif, motorik, bahasa (terutama kemampuan ekspresif), dan kemampuan sosial.
Terkadang pingsan dan jantugnya berdebar-debar atau nyeri dada karena adanya kelainan jantung.
Keluhan sleep apnea, termasuk mengorok, sulit bangun, perubahan perilaku dan masalah sekolah.
2.
Sebelunya sudah didiagnosis SD saat prenatal.
Pemeriksaan fisik
kraniofasial: o Occiput datar dan penampakan wajah yang mendatar o Brachycephaly o Lipatan epikantus o Nasal bridge mendatar o Fisura palpebra ke arah atas dan miring o Brushfield spots o Hidung dan mulut kecil o Telinga kecil dengan abnormalitas liatan hélix o Diastasis rekti o Jarak yang lebar antara jari kaki pertama dan kedua
Ciri fisik secara umum: o Ekstremitas yang memendek.
o Tangan yang lebar dan pendek dengan lima jari yang pendek dan garis tangan tunggal (60% pasien). o Persendian hiperekstensif dan hiperfleksibel. o Hipotonus neuromusular. o Kulit kering. o Penuaan dini. o Rentang IQ lebar (20-85). o Kelainan jantung bawaan (Endocardial cushion defect (43%), Ventricular septal defect (32%), Secundum atrial septal defect (10%), Tetralogy of Fallot
(6%), Isolated
patent
ductus
arteriosus (4%)).
Dada dan abdomen: jarak antara puting susu menyempit, abdomen biasanya menonjol, dapat ditemukan hernia umbilikalis.
3.
Pertumbuhan dan otot: hipotonus saan bayi.
Radiologi
Instabilitas atlantoaxial, dapat terlihat ciri wajah yang mendatar (termasuk tulang hidung yang datar atau kecil), hioplastik sinus, occiput mendatar, microsefali dan brakisefali.
4.
Penyempitan sudut iliaka dan acetabulum pada bayi.
Tangan pendek dengan jari pendek dan klinodatili karena hipoplasia jari.
Echokardiografi dapat ditemukan penyakit jantung bawaan.
Laboratorium/analisis DNA
Laboratorium: o Pemeriksaan darah lengkap dengan differential count. o Pemeriksaan sumsum tulang untuk leukimia. o Kadar TSH dan T4 untuk mengetahui hipotiroidisme. o Fluorescence in situ hybridization (FISH) dapat digunakan untuk diagnosis cepat pada trisomi 21.
o Penguuran kadar IgG subklas 2 dan 4, penurunan subklas 4 berhubungan dengan infeksi bakteri.
Genetik: o Karyotyping ditemukan kromosom 21 berjumlah 3 buah.
Ad.2. Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan 1. Silsilah keluarga Sebagian besar kasus sindrom Down tidak diturunkan. Sindrom Down dapat diturunkan dari orang tua yang tidak terpengaruh (klinis tidak sindrom Down) orang tua membawa penyusunan kembali dari material genetic antar akromosom 21 dankromosom lainnya. Penyusunan kembali ini disebut dengan translokasi seimbang. Tidak ada material genetic yang bertambah atau hilang
pada
translokasi
seimbang,
sehingga
perubahan
kromosom
tidakmenimbulkanmasalah kesehatan. Namun translokasi ini diturunkan ke generasi berikutnya, dan dapat menjadi tidak seimbang. Orang yang mewarisi translokasi tidak seimbang termasuk kromosom 21 dapat mendapatkan material geneitk tambahan dari kromosom 21, dan menyebabkan sindrom Down. Resiko rekuren untuk keluarga dengan orang tua yang memiliki translokasi seimbang yaitu sekitar 3-5% untuk laki-laki dan 10-15% untuk wanita. Sedangkan jika orangtua memiliki translokasi yang tidak seimbang (trisomi 21) maka resiko untuk memiliki anak dengan sindrom down menjadi 100%. 2. Umur maternal Resiko untuk memiliki anak dengan trisomi 21 lebih tinggi pada wanita yang hamil pada umur >35 tahun, selain itu jika sebelumnya orangtua pernah memiliki anak dengan trisomi 21 maka resikonya akan meningkat yaitu sekitar 1% lebih tinggi. Umur maternal sejauh ini merupakan hal yang paling berpengaruh dalam tejadinya nondisjunction dari kromosom 21. Ad.3. Konseling genetik 1. Perjalanan penyakit
Kelainan pada SD akan bervariasi dan terkadang dapat mengancam jiwa terutama saat tahun pertama kehidupan. Karena kelainan pada SD dapat terjadi hampir pada seluruh sistem maka perlu dilakukan berbagai tes diagnostik untuk mengetahui kelainan yang diderita pasien dengan SD. Tes yang dapat dilakukan seperti skrining radiografi servikal untuk mengetahui adanya resiko instabilitas atlantoaxial.ekhokardiografi juga dilakukan untuk skrining penyakit jantung bawaan. Selian itu juga perlu dilakukan pemeriksaan visus dan pendengaran (BERA) karena pasien dengan SD terkadang memiliki penglihatan dan pendengaran yang buruk. Selain itu penderita SD juga perlu dilatih untuk bekerja serta cara berpartisipasi dalam kehidupan masyarakat. 2. Pengobatan Belum ada terapi yang menyembuhkan. Saat ini terapi yang dapat ditawarkan adalah terapi paliatif terutama berkaitan dengan kelainan jantung bawaan, kelainan saluran cerna (paling sering atresia duodenal dan penyakit Hirschsprung) dan atlantoaxial subluxation. Terapi untuk SD lebih ditekankan untuk mmperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidup yang lebih lama. 3. Kalkulasi risiko
Kalkulasi prognosis: sekitar 75% dari konsepsi dengan trisomi 21 meninggal saat masih embrio atau saat masih janin. Sekitar 25-30% yang hidup meninggal saat tahun pertama kehidupan paling sering karena infeksi saluran nafas (bronkopneumonia) dan penyakit jantung bawaan. Umur penderita SD rata-rata sekitar 49 tahun, walaupun ada yang sampai 60 tahun.
Kalkulasi risiko keturunannya menderita SD: pasien SD yang menikah dengan pasangan yang normal akan memiliki resiko untuk memiliki keturunan SD 100%. Jika pasangan memiliki riwayat memiliki anak dengan SD maka resiko meningkat sekitar 1 %. Resiko untuk memiliki
anak dengan SD juga meningkat jika umur maternal saat kehamilan >35 tahun. 4. Skrining prenatal Skrining
prenatal
dapat
dilakuakn
menggunaan
dengan
ultrasonography (USG), umur ibu saat menandung dan marker biokimia serum maternal
(trimester
pertama).
Ketiga
pemeriksaan
tersebut
dapat
dikombnasikan ataupun sendiri-sendiri untuk memperkirakan resiko. USG dapat dilakuan pada trimester kedua dengan mengamati soft marker sindrom down, yaitu hipoplastik tulang hidung, pencernaan echogenik, pemendean tulang-tulang dan pyelectasis. Marker biokimia serum maternal dapat menggunakan MSAFP, hCG, dan uE3. Jika hasil skrining positif maka diperkirakan resiko untuk terjadi sindrom down meningkat sehingga perlu dilakukan amniocentesis dan análisis kromososm. Ad.4. Pengambilan keputusan Ketiga langkah diatas dijelaskan kepada orang tua pasien dengan memperhatikan status sosial dan ekonomi dari keluarga. Perlu ditekankan kepada orang tua bahwa sampai saat ini tidak ada terapi yang dapat menyembuhkan SM. Terapi paliatif untuk mengurangi morbiditas dan komplikasi seperti pembedahan dapat menjadi alternatif namun memerlukan biaya yang tidak sedikit. Selain itu orang tua juga diberikan pengertian bahwa anak dengan SD perlu pelatihan khusus terutama untuk kehidupan sosial dan aktivitas sehari-harinya. Sejak dini dapat direncanakan pekerjaan yang cocok dengan kemampuan anak dan perannya dalam kehidupan di masyarakat. Daftar Pustaka 1. Chen H, Starr J, Descartes M. Down Syndrome. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/943216-print
pada
tanggal
1
Januari 2016. 2. Bacino C dan Lee B. Down Syndrome di Cytogenetics. Nelson Textbook Of Pediatrics, Edisi 19. 2011. Philadelphia: Elsevier Saunders.
3. Bull M. Clinical Report—Health Supervision for Children With Down Syndrome. Pediatrics2011;128:393–406. 4. Genetics
Home
Reference.
Down
Syndrome.
Diakses
dari
http://ghr.nlm.nih.gov/condition/down-syndrome pada tanggal 1 Januari 2016.