Konsep Dasar

2.2 2.2 Kons Konsep ep Dasa Dasarr 2.2.1 Dekubitus

Dekubi Dekubitus tus merupa merupakan kan nekros nekrosis is jaringa jaringan n lokal lokal yang yang cender cenderung ung terjadi terjadi ketika ketika jaringa jaringan n lunak lunak terteka tertekan n di antara antara tonjol tonjolan an tulang tulang dengan dengan permu permukaa kaan n eksternal dalam jangka waktu lama. Kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa (Margolis pada Konferensi  Nasional NPUP ke!" #$$%a dalam Potter & Perry' ))%*. +stilah dekubitus diamb diambil il dari dari kata kata ,atin ,atin decumbere' decumbere' yang artinya berbaring. +ni merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis. Keadaan ini terjadi pada kulit  punggung pasien yang selalu terbaring ter baring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. Dekubitus mengakibatkan kerusakan- kematian kulit sampai jaringan di  bawah kulit' bahkan menembus otot bahkan sampai mengenai tulang. al in disebabkan adanya penekanan pada suatu bagian tubuh yang berlangsung terus menerus misalnya karena tekanan dari tempat tidur' kursi roda' gips' pembidaian atau benda keras lainnya lainnya sehingga peredaran darah di sekitar sekitar daerah itu terhenti' terhenti' yang mengakibatkan kerusakan- kematian kulit dan jaringan sekitarnya. /agian tubuh tubuh yang yang sering sering mengal mengalami ami ulkusulkus- luka luka dekubi dekubitus tus adalah adalah bagian bagian dimana dimana terdapat penonjolan tulang' yaitu sikut' tumit' pinggul' pergelangan kaki' bahu'  punggung dan kepala bagian belakang. ,okasi yang sering terkena dekubitus adalah daerah tumit' siku'kepala bagian belakang' dan daerah sekitar bokong.

2.2.2

Etiologi

Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya. 0ika aliran darah terputus lebih dari !1 jam' maka kulit akan mati' yang ang dimu dimula laii pada pada lapi lapisa san n kuli kulitt pali paling ng atas atas (epi (epide derm rmis is*. *. Penyeb Penyebab ab dari dari  berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. 0ika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah' maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka ( ulkus*. ulkus*. 2eraka 2erakan n yang yang normal normal akan akan mengur mengurang angii tekana tekanan n sehing sehingga ga darah darah akan akan terus terus

mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai bantalan  pelindung terhadap tekanan dari luar. 3isiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada 4 #. 5rang!orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh' sangat lemah' dipasung*. . 5rang!orang yang tidak mampu merasakan nyeri' karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera' stroke' diabetes* dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. 1. 5rang!orang yang mengalami kekurangan gi6i (malnutrisi* tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan 6at!6at gi6i yang penting. ". 2esekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus. /aju yang terlalu besar atau terlalu kecil' kerutan pada seprei atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka  panjang (karena berkeringat' air kemih atau tinja* bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus. 2.2.3 Faktor Risiko

/erbagai faktor dapat menjadi predisposisi terjadi dekubitus klien diantaranya 4 #. Mobilisasi Mobilisasi adalah suatu keadaan dimana indi7idu memiliki kemampuan untuk bergerak secara bebas. +mmobilisasi didefinisikan oleh  North  American Nursing Diagnosis Association (NND* sebagai suatu keadaan ketika indi7idu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Kim et al .' #$$% dalam Potter & Perry' ))%*. . nemia nemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dan atau hitung eritrosit lebih rendah dari harga normal. emoglobin berikatan dengan oksigen kemudian diangkut oleh sel darah merah

sampai tingkat sel

untuk oksidasi (anan & 8cheele' #$$# dalam Potter & Perry' ))%*. 1. Kadar serum albumin

lbumin adalah ukuran 7ariabel yang biasa digunakan untuk menge7aluasi status protein. Klien yang le7el albumin serumnya dibawah 1g-#)) ml lebih berisiko tinggi mengalami luka daripada klien yang le7el albumin tinggi. 8elain itu le7el albumin rendah menyebabkan lambatnya  penyembuhan luka (anan & 8cheele' #$$# dalam Potter & Perry' ))%*. ". Persistent pyre9ia Peningkatan suhu tubuh menyebabkan tubuh memproduksi banyak  keringat yang keluar sebagai usaha tubuh untuk mendinginkan darah  perifer untuk mengurangi suhu tubuh (Metheny' #$$: dalam Potter & Perry' ))%*. %. Perfusi peripheral buruk  8irkulasi darah berperan sangat penting terhadap seluruh proses  pengangkutan dalam tubuh termasuk oksigen. Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan hipoksia dan akan lebih rentan mengalami iskemi. 2angguan pada sirkulasi mengakibatkan terjadinya dekubitus (8hekleton & ,itwack' #$$# dalam Potter & Perry' ))%*. :. 2aya gesek  2aya gesek adalah tekanan yang diberikan pada kulit dengan arah paralel terhadap permukaan tubuh (;P3' #$$" dalam Potter & Perry' ))%*. <. =riksi =riksi merupakan gaya mekanika yang diberikan saat kulit digeser pada  permukaan kasar seperti alat tenun tempat tidur (;3' #$$" dalam Potter & Perry' ))%*. >. Merokok  Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah (8uriadi' ))*. $. 8tres emosional Kortisol merupakan glukortikoid primer yang diskresi jika seseorang mengalami stress dan merupakan mekanisme pertahanan diri berhubungan dengan respon hormonal (/raden' #$$1 dalam /ryant et al ' ))<*. #). Nutrisi  Nutrien merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh. Penggunaan diet yang cukup pada karbohidrat' lemak' dan protein diakui untuk

meningkatkan

penyembuhan

luka

dan

mengurangi

tingkat

komplikasi (2rant & Kennedy!;aldwell' #$>> dalam Potter & Perry' ))%*. ##. Persepsi sensori Klien yang mengalami perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan berisiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit daripada klienyang sensasinya normal. Klien yang mempunyai persepsi sensorik  yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu  bagian tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar. 8ehingga ketika klien sadar dan berorientasi' mereka dapat mengubah  posisi secara mandiri atau meminta bantuan untuk mengubah posisi (/raden & bergstrom' #$>$ dalam Potter & Perry' ))%*. #. ?ekanan darah rendah ?ekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemi. 8tudi yang dilakukan oleh Nancy /ergstrom (#$$* menemukan bahwa tekanan sistolik dan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan. ?ekanan sistolik di  bawah #)) mmhg dan tekanan diastolik di bawah :) mmhg juga dapat menyebabkan terjadinya risiko dekubtitus (/ergstrom' #$$<' 2osnell' #$<1' Moolten' #$< dalam /ryant et al' ))<*. #1. kti7itas kti7itas adalah kemampuan untuk melakukan akti7itas fisik. Klien yang tidak melakukan akti7itas fisik atau mempunyai keterbatasan akti7itas sangat berisiko untuk terjadi dekubitus (/raden & bergstrom' #$>$ dalam Potter & Perry' ))%*. #". Kelembaban Kulit yang terus menerus lembab dapat meningkatkan risiko terjadi ulkus akan meningkat % kali lipat (3euler & ;ooney' #$># dalam Potter & Perry' ))%*. Kelembaban menurunkan resistensi kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekanan atau gaya gesek. Kelembaban kulit dapat berasal dari drainase luka' keringat' muntah' dan beberapa cairan tubuh lainnya. #%. Peralatan 3isiko terjadi dekubitus klien yang terpasang peralatan akan lebih besar  daripada klien yang tidak terpasang peralatan. Karena peralatan yang

terpasang memungkinkan untuk terjadi gesekan (Plaisier' dkk' #$$" dalam Potter & Perry' ))%*. #:. 5besitas 0aringan adiposa pada jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan tulang sehingga melindungi kulit dari tekanan. ?etapi pada obesitas sedang ke berat'jaringan mendapat 7askularisasi yang buruk' sehingga jaringan adiposa dan jaringan lain yang berada dibawahnya semakin rentan mengalami kerusakan akibat iskemi (8hekleton & ,itwack' #$$# dalam Potter & Perry' ))%*. #<. Usia lanjut Pada studi yang dilakukan oleh (8totts' #$>> dan juga yang dilakukan oleh Kane' 5uslander' serta brass' #$>$ dalam Potter & Perry' ))%* mencatat adanya insiden dekubitus yang terbesar pada penduduk berusia lebih dari <% tahun. Keadaan ini disebabkan karena kulit lansia mengalami  perubahan struktur kolagen' serat kolagen berkumpul menjadi satu ikatan. 8elain itu juga terdapat sejumlah kolagen yang hilang. al ini mengakibatkan turgor kulit lansia berkurang sehingga mereka mempunyai risiko lebih besar mengalami cedera robek. #>. +nkontinensia +nkontinensia urine adalah suatu keadaan kehilangan kontrol untuk   berkemih. +nkontinensia yang berkelanjutan memungkinkan terjadinya kerusakan kulit' sifat urine yang asam mengiritasi kulit. Klien yang tidak  dapat melakukan

mobilisasi akan sering mengalami' sangat berisiko

terkena luka dekubitus (5ot!2iromini' #$$1 dalam Potter & Perry' ))%*

2.2.4 Stadium luka dekubitus

Menurut NPUP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel * pada gambar #' luka dekubitus dibagi menjadi empat stadium' yaitu 4 #. 8tadium + danya perubahan

dari

kulit

yang

dapat

diobser7asi.

pabila

dibandingkan dengan kulit yang normal' maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut 4 perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat*' perubahan konsistensi jaringan

(lebih keras atau lunak*'

 perubahan sensasi (gatal atau nyeri*. Pada orang yang berkulit putih' luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. 8edangkan pada yang berkulit gelap' luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap' biru atau ungu. . 8tadium ++ ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis' atau keduanya. ;irinya adalah lukanya superficial' abrasi' melepuh' atau membentuk lubang yang dangkal. 0ika kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru' yaitu infeksi. +nfeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal terhadap ulkus yang lebih dalam. 1. 8tadium +++ ilangnya lapisan kulit secara lengkap' meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam' tapi tidak sampai pada fascia. ,uka terlihat seperti lubang yang dalam. ". 8tadium +@ ilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas' nekrosis jaringan' kerusakan pada otot' tulang atau tendon. danya lubang yang dalam serta saluran sinus.

2ambar #. 8tadium Ulkus

2.2.5 Skala Pengkajian Dekubitus #. 8kala /raden

8kala /raden (/ergmstrom' Demuth and /raden' #$>< dalam /ryant et  al.,))<* terdiri dari : parameter yang terdiri dari persepsi sensori' kelembaban' akti7itas' mobilisasi' nutrisi' gesekan dan shear (tenaga yang merobek*. Masing! masing parameter dibuat rangking dengan skor # sampai " kecuali gesekan dan shear nilai 1. 8kala /raden dikategorikan #%!#> risiko rendah' #1!#" risiko sedang' #)!# risiko tinggi' A $ risiko sangat tinggi (yello and /raden' )) /ryant et al.' ))<*. Nilai total berada dalam rentang " sampai 1. 8kala /raden telah diuji pada berbagai tatanan klinis' 7aliditasnya telah dibuat oleh para ahli. 8ensiti7itas skala /raden $B ! #))B dan spesifisitas 1"B ! #))B (rono7itch' #$$>. /ergstorm et al' #$$>C 3amundo' #$$% /ryant et al. '))<*.

2ambar . 8kala /arden

. 8kala 2lamorgan 8kala 2lamorgan adalah suatu alat pengkajian risiko dekubitus untuk   pediatrik yang diperkenalkan oleh 0ane illock pada tahun ))> dari Uni7ersity of 2lamorgan. 8kala 2lamorgan pernah diuji sensiti7itas dan spesifisitasnya oleh Debbie lona pada antara tahun ))> sampai dengan tahun )## di 3uang P+;U 3oyal ;hildrenEs ospital dengan cut-off   scor #%' sensiti7itas >)B spesifisitas "" B. 8kala 2lamorgan ada > 7ariabel yang meliputi mobilitas' gesekan' signifikan anemia' persisten pyre9ia' perfusi peripheral buruk' nutrisi' kadar serum albumin' inkontinensia. Pada skala 2lamorgan dibagi empat kategori risiko' nilai ) tidak   berisiko' nilai #) F #" berisiko' nilai #% F #$ berisiko tinggi' lebih dari ) risiko sangat tinggi (illock' ))>*.

2.2. Pen!ega"an dekubitus

Upaya pencegahan dekubitus menurut berbagai ahli secara garis besar  meliputi mobilisasi' perawatan kulit' penggunaan alat- sarana dan penataan lingkungan perawatan serta pendidikan kesehatan (/asta' #$$#C Mc. =arland' #$$1C /ell & Mathew' #$$1C 5rtwitch' #$

%$dalam No7iaestari' #$$<* serta

 pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi yang adekuat (Ko6ier' #$$#*. Pencegahan dekubitus dapat dilakukan dengan 4 #. Mengkaji risiko indi7idu terhadap kejadian dekubitus- luka tekan. Pengkajian risiko luka tekan seharusnya dilakukan pada saat klien memasuki 38 dan diulang dengan pola yang teratur atau ketika ada  perubahan yang signifikan' seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan. /eberapa instrumen pengkajian risiko dapat digunakan untuk  mengetahui skor risiko. Diantara skala yang sering digunakan adalah skala  Norton dan /raden G. . Mengidentifikasi kelompok kelompok yang berisiko tinggi terhadap kejadian luka tekan. 5rang tua dengan usia lebih dari :) tahun' bayi dan neonatal' pasien injuri tulang belakang' pasien dengan bedrest   adalah kelompok yang mempunyai risiko tinggi terhadap kejadian luka tekan. 1. Mengkaji keadaan kulit secara teratur.

a. Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali.  b. Mengkaji semua daerah di atas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali. c. Kulit yang kemerahan dan daerah di atas tulang yang menonjol seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat mengganggu  perfusi ke jaringan. ". Mengkaji status mobilitas. Untuk pasien yang lemah' lakukanlah perubahan

posisi.

Ketika

menggunakan posisi lateral' hindari tekanan secara langsung pada daerah trochanter. Untuk menghindari luka tekan di daerah tumit' gunakanlah  bantal yang diletakkan di bawah kaki bawah. /antal juga dapat digunakan  pada daerah berikut untuk mengurangi kejadian luka tekan yaitu di antara lutut kanan dan lutut kiri' di antara mata kaki' dibelakang punggung' dan di bawah kepala. %. Meminimalkan terjadinya tekanan. indari menggunakan kassa yang berbentuk donat di tumit. Perawat rumah sakit di +ndonesia masih sering menggunakan donat yang dibuat dari kasa atau balon untuk mencegah luka tekan. Menurut hasil penelitian 8anada (#$$>* ini justru dapat mengakibatkan region yang kontak dengan kasa donat menjadi iskemia :. Mengkaji dan meminimalkan terhadap pergesekan ( friction* dan tenaga yang merobek ( shear *. /ersihkan dan keringkan kulit secepat mungkin setelah inkontinensia. Kulit yang lembab mengakibatkan mudahnya terjadi  pergesaran dan perobekan jaringan. Pertahankan kepala tempat tidur pada  posisi 1) atau di bawah 1) derajat untuk mencegah pasien merosot yang dapat mengakibatkan terjadinya perobekan jaringan. <. Mengkaji inkontinensia Kelembaban yang disebabkan oleh inkontinensia dapat menyebabkan maserasi. ,akukanlah latihan untuk melatih kandung kemih (bladder training * pada pasien yang mengalami inkontinesia. al lain yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan adalah 4 a. /ersihkanlah setiap kali lembab dengan pembersih dengan P seimbang.  b. indari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan trauma pada kulit.

c. Pembersih perianal yang mengandung antimikroba topikal dapat digunakan untuk d. mengurangi jumlah mikroba didaerah kulit perianal. e. 2unakalah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah kekeringan pada f. kulit. g. /erikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk  mengembalikan h. kelembaban kulit. i. /ila pasien menggunakan diaper' pilihlah diaper yang memiliki daya serap yang baik'  j. untuk mengurangi kelembapan kulit akibat inkontinensia. Menurut @ander ;ammen (#$$#* yang dikutip oleh Pranarka (#$$$* menyatakan bahwa pada dekubitus 8tadium +' kulit yang tertekan dan kemerahan harus dibersihkan menggunakan air hangat dan sabun' lalu diberi lotion dan dipijat !1 9-hari untuk memperlancar sirkulasi sehingga iskemia jaringan dapat dihindari. >. Mengkaji status nutrisi a. Pasien dengan luka tekan biasanya memiliki serum albumin dan hemoglobin yang lebih rendah bila dibandingkan dengan mereka yang tidak terkena luka tekan. $. Mengkaji status nutrisi yang meliputi berat badan pasien' intake makanan' nafsu makan' ada tidaknya masalah dengan pencernaan' gangguan pada gigi' riwayat pembedahan atau inter7ensi keperawatan-medis yang mempengaruhi intake makanan. #). Mengkaji dan memonitor luka tekan pada setiap penggantian balutan luka meliputi 4 a. Deskripsi dari luka tekan meliputi lokasi' tipe jaringan ( granulasi' nekrotik' eschar*' ukuran luka' eksudat (jumlah' tipe' karakter' bau*' serta ada tidaknya infeksi. #* 8tadium dari luka tekan * Kondisi kulit sekeliling luka 1* Nyeri pada luka ##. Mengkaji faktor yang menunda status penyembuhan a. Penyembuhan luka seringkali gagal karena adanya kondisi!kondisi seperti malignansi'diabetes' gagal jantung' gagal ginjal' pneumonia.

 b.

Medikasi seperti steroid' agen imunosupresif' atau obat anti kanker 

 juga akan mengganggu penyembuhan luka. #. Menge7aluasi penyembuhan luka a. ,uka tekan stadium ++ seharusnya menunjukan penyembuhan luka dalam waktu # sampai  minggu. Pengecilan ukuran luka setelah  minggu juga dapat digunakan untuk memprediksi penyembuhan luka. /ila kondisi luka memburuk ' e7aluasilah luka secepat mungkin.  b. Menggunakan parameter untuk penyembuhan luka termasuk dimensi luka' eksudat' dan jaringan luka. 13. Mengkaji komplikasi yang potensial terjadi karena luka tekan seperti abses' osteomielitis' bakteriemia' fistula. #". Memberikan klien pendidikan kesehatan berupa penyebab dan faktor  risiko untuk luka dekubitus dan cara!cara untuk meminimalkannya. Menurut Notoatmodjo (#$$1*' pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai metode dan pendekatan. 8alah satunya dengan melakukan bed side teaching dimana hanya membutuhkan waktu sekitar #)!#% menit sambil  perawat melakukan tugas keperawatannya seperti saat membantu mobilisasi' memberi makan atau saat memandikan klien.

D=?3 PU8?K  Notoatmodjo. #$$1. Pengantar Pendidikan Kesehatan. Hogyakarta 4 ndi 5ffset. Pranarka. #$$$. Buku Aar !eriatri, "lmu Kesehatan Usila. Idisi . 0akarta 4 /alai Penerbit =KU+. 8ari' Hunita. #uka $ekan %Pressure Ulcer& ' Penyebab Dan Pencegahan. Purwokerto 4 Uni7ersitas 0enderal 8oedirman. Perry and Potter. ())%*. (undamental of Nursing )once*s, Process and Practice. Philadelpia' U8. Mukti' Irni No7ieastari. ))%. Penelusuran +asil Penelitian tentang "ntervensi  Ke*eraatan dalam Pencegahan teradinya #uka Dekubitus *ada rang  Deasa. 0akarta 4www.fikui.ac.id.