Konsep Proses Keperawatan Gawat Darurat Stroke Hemoragik I. Pengkajian Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM. Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, hubungan dengan klien. Keadaan Umum: lemah/ berat a. Pengkajian Primer A (Airway): untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak. B (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensinafas dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas. C (Circulation): kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma. D ( Disabiliti): kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik. E ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh pakaiannya. b. Pengkajian Skunder 1. Riwayat penyakit a. Keluhan Utama b. Riwayat penyakit sekarang dengan metode: S ( sign & symtoms ): tanda dan gejala yang diobsevasi dan dirasakan klien. A ( allergen ): alergi yang dipunyai klien. M ( Medication ): tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi masalah. P ( pertinent past medical history ): riwayat penyakit penya kit yang diderita klien. L ( last last oral intake solid or liquid ): makan/ minum terakhir, jenis makanan,adanya penurunan atau peningkatan kualitas makan. E ( even leading to injuri or illness): pencetus/ kejadian penyebab keluhan. Untuk mengkaji nyeri P: pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan. Q: kwalitas, keluhan klien ( subyektif ). R: arah perjalanan nyeri. S: kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ). T: lamanya nyeri dirasakan. 2. Tanda- tanda vital Tekanan darah: systole 100- 140 mmHg, diastole 60- 90 mmHg ( pada kasus stroke hemoragik terjadi peningkatan ). Nadi: 60- 100 kali/ menit. Suhu: 36- 37,5 C. Pernafasan: 16- 20 kali/ menit. 3. Pengkajian Head to toe terfokus a. Pengkajian kepala, leher & wajah. b. Pengkajian dada.
c. Abdomen dan pelvis. d. Extremitas. e. Tulang belakang. f. Psikososial 4. Pemeriksaan penunjang 1. Radiologi dan Scaning. 2. Laboratoriuum: AGD, darah tepi, elektrolit, urinalisa, glukosa, 3. EKG. 5. Teraphy II. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif b/d Penekanan pusat nafas. 2. Gangguan ferfusi jaringan serebral b/d Iskemia 3. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d Adanya sumbatan jalan n afas. III. Intervensi DX I Tujuan: Pola nafas efektif KH: - Frekuensi nafas dalam batas normal(16-20 x/menit) - Tidak ada tarikan dinding dada, otot bantu pernafasan (-) - Irama nafas teratur, optimal Intervensi 1. Observasi frekuensi, irama, kedalaman suara nafas. R/ Takipneu, irama yang tidak teratur dan bernafas dangkal menunjukkan pola nafas yang tidak efektif. 2. Observasi penggunaan otot bantu pernafasan R/ Pengguanaan otot bantu pernafasan menunjukkan pola nafas yang tidak efektif. 3. Berikan posisi semi fowler jika tidak ada kontraindikasi R/ Posisi semi fowler akan menurunkan diafragma sehingga memberikan pengembangan pada orang paru. 4. Perhatikan pengembangan dinding dada. R/ Menunjukkan ekspansi paru. 5. Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi R/ Strategi untuk bernafas efektif 6. Kolaborasi pemberian O2. R/ Pernafasan dapat efektif DX II Tujuan; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan serebral tercapai maksimal. KH: Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual (-), muntah (-) kejang (-), GCS: E4V5M6, kesadaran: cm, pupil isokor, reflek cahaya (-), TTV dalam batas normal TD: systole: 100-140 mmHg, dystole 60- 90 mmHg, Nadi 60- 100 x/menit, suhu: 36- 37,5 C, RR: 16- 20 x/menit. Intervensi 1. Ukur tanda-tannda vital R/ Mengetahui intervensi selanjutnya. 2. Kaji karakteristik nyeri R/ Untuk mengetahui seberapa berat nyeri dirasakan.
3. Observasi perubahan tingkat kesadaran R/ Mengetahui tingkat kesadaran klien lebih dini dapat menentukan intervensi selanjutnnya. 4. Tinggikan kepala 15- 30° jika tidak ada kontraindikasi. R/ Menguranggi tekanan arteri yang meningkatkan drainage vena & memperbaiki sirkulasi serebral. 5. Observasi kecukupan cairan R/ cairan yang cukup mencegah dehidrasi. 6. Kolaborrasi dalam pemberian O2, pemasangan infus R/ Pemberian terapi dapat diberikan dengan tepat. 7. Berikan terapi sesuai dengan indikasi. R/ terapi yang tapat memberikan kesembuhan pada klien. DX III Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas tetap efektif. KH: Klien tidak sesak nafas, tidak terdengar suara nafas tambahan, Rhonci(-), Whezing(), tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, pernafasan teratur, frekuensi 16- 20 x/menit. Intervensi: 1. Bersihkan jalan nafas. R/ Jalan nafas yang bersih memberikan nafas yang efektif. 2. Berikan posisi semi fawler. R/ Memberikan ekspansi paru sehingga klien dapat barnafas efektif. 3. Lakukan pangisapan lendir. R/ lender, sekret mempengaruhi jalan nafas, dan jalan nafas tetap bersih. 4. Pasang Oro/Naso faringeal airway R/ Klien dapat bernafas dengan baik. 5. Berikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar. R/ Lendir atau sekret tidak tertelan. 6. Lakukan jaw thrust, chin lift R/ membuka jalan nafas. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) SELONG I. Pengkajian - Identitas Klien Nama
: NY “S”
Umur
: 74 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
:Pengoros, Lekong Pituk, Sikur
RSUD Dr. R. SOEDJONO
Tanggal MRS
: 25 Januari 2012
Tanggal Pengkajian
: 25 Januari 2012
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragik
No. Rekam Medis
: 181320
Jam: 22.35 Jam: 22.40
- Identitas Penanggung Jawab Nama
: NY “S”
Umur
: 40 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Pengoros, Lekong Pituk, Sikur
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung - Keadaan Umum: Berat a. Pengkajian Primer A ( airway ) : Tampak adanya sumbatan jalan nafas, tampak lidah kebelakang, terdengar suara snoring, tampak ada sekret.
jatuh
B ( Breathing ) : Frekuensi nafas: 32 x/menit, tampak adanya tarikan dinding dada. C ( Circulation ) : Nadi: 98x/ menit, nadi carotis teraba, klien tampak pucat, tidak tampak cyanosis, CRT: < 2 dtk, akral HKM. D ( Disability ) : Kesadaran: Coma, GCS: E1V1M Total:3 E ( Exposure )
: Tidak ditemukan adanya luka, jejas ataupun trauma.
3. Pengkajian Head To Toe Terfokus a. Pengkajian Kepala, Wajah & Leher Kepala: bentuk normochepalik, rambut tampak ubanan, terlihat agak jarang, tidak tampak adanya trauma ataupun jejas. Wajah: - Mata: Pupil Isokor 4mm/ 4mm, Skelera: tidak anemis, tidak pucat , konjungtiva: tidak pucat. - Hidung: tidak tampak adanya lendir ataupun darah, serta tidak tampak adanya polip hidung.
- Telinga: tidak tampak adanya penumpukan serumen. Leher: Tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis, tidak tampak adanya kaku kuduk. b. Pengkajian Thoraks I: Tampak adanya tarikan dinding dada. A: Pulmo: Rhonci +/+, Whezing -/Cor: S1S2 tunggal regular. P: Keadaan kulit HKM, tidak ada inflamasi. P: Pekak. c. Pengkajian Abdomen I: Abdomen datar, tidak tampak adanya jejas atau trauma. A: BU+N. P: Tympani. P: Tidak ada nyeri tekan. d. Pengkajian Ekstremitas Atas: Terpasang infuse Ns 20 tpm pada lengan kiri, Akral HKM. Kekuatan otot: 0/0. Bawah: Tidak tampak adanya luka atau fraktur, akral HKM. Kekuatan otot: 0/0. Hemiparese (-), Hemiplegi (-). e. Pengkajian Tulang Belakang Tidak tampak adanya cedera tulang belakang.
