Kraepelin Demencia Precoz - La Psicosis Irreversible

E. Kraepelin III Lección - Demencia precoz

Señores: el primer enfermo que les presenté hoy instrucción nos muestra que ha hecho estudios. es un hombre de 21 años, admitido en nuestra sala desde hace algunas semanas.Ustedeslo ven se ntars rse sin manif ma nifest estaar emoentrar ent rar tranqui tran quilam lament entee, senta ción y sin prestar atención a nada, aunque perfecpa sa alre a lrede dedo dor suyo. tamente consciente de lo que pas Si se le dirige la palabra, comprende evidentemente todas las preguntas, pero para obtener una respuesta puesta sensata, sensata,en necesario hablarle lentamente y reiterarIe reiterarIe las interrogaciones interrogacionescon con insistencia. insistencia. Las restringi restringidas das informacion informaciones es que nos suministra en voz baja nos permiten comprender que se considera enfermo, pero que no tiene sin embargo una noción precisa de los trastornos que experimenta y de sus características. Atribuye su enfermedad a las prácticas de onanismo a las que s e libra desde la edad de 10 años. Por haber pecado contra el sexto mandamiento, ha llegado a no poder dirigir más su conducta y a sentirse siempre apático y malhumorado: e s un hipocondríac hipocondríaco. o. Como conseconseinéditos, se ha imacuencia de la lectura de libros inéditos, ginado tener una hernia y tabes.Además, temiendo que s e den cuenta de su vicio y que s e lo ridiculice, ha terminado toda relación con s u s compañeros. El enfermo expone todos los hechos con el mismo tono monótono, sin levantar la cabeza y sin inquietarse por su entorno. Sobre su rostro, ningún reflejo de sus sentimientos íntimos, apenas esboza de tiempo en tiempo una fugitiva sonrisa, que se transforma rápidamente en una falta absolu abs olutta de expres expr esión ión.. Sin embarg emb argoo, mirándolo con cuidado, se constataa pesar de de todo, alrededor de la boca y de la nariz, un ligero y muy variable temblor a s í como una tendencia a hacer muecas. hacer muecas. Nos cuenta que el año pasado estaba ya en edad de ingresara la Universidad, y en realidad su

Sabiendo perfectamente donde se encuentra, ignora casi completamenteel completamente el nombre de las la s personas con las cuales vive, y eso no lo preocupa. Sobre los muchos eventos de los años pasados, sólo da informaciones muy vagas.Se declara disquedarseen la clínica. Preferiría, con sepuesto a quedarseen guridad, entregarse a un trabajo cualquiera, pero no está en condiciones de exponernos exponernos sobre este punto el menor proyecto. La exageración de los reflejos rotulianos rotulianos del lado derecho constituye el único problema somático que s e puede detectar. En un examen superficial, este cuadro recordaría sin duda, el estado de depresión que nosotros hemos aprendido a conocer en una de nuestras precedentes lecciones, pero por más aten atenta ta.. Uste Usteddes una observa- ción más comprenden sin esfuerzo, que a pesar de una evidente semejanza,estamos ante una afección totalmente diferente. S i el enfermo sólo nos habla lentamente lentamente y por monosí- labos, no es porque él tenga alguna dificultad dificultad en emitir sonidos; sonidos; es, simplemente, simplemente, porque no siente la necesidad de hablar. Oye y comprende muy bien lo que se le dice, pero no le interesa, y sin intentar reflexionar s e limita a responder lo que se le pasa por la mente. No se lo puede sorpren sorprender der en la menor menor manifestación de miento toss se suce suceden den sin voluntad: s u s movi- mien energía y sin vigor, si bien no hay nada que lo trabe. Sus respuestas atesti atesti-- guan guan una una disminución de los sentimientos afecti- vos. No hay, en efecto, ninguna duda a este respecto. Este hombre, está allí, cerrado, exento de temor, de esperanza,de deseo. Lo que pasa alrededor suyo prácticamente no le afecta y sin embargo, no necesita hacer ningún esfuerzo para darse cue nta. Seentra, se sale ,se le habla, se ocupan de

él, no lo tiene en cuenta. Incluso, el nombre mismo de las personas le e s indiferente. Esta ausencia de reacción tan especial y tan marcada a todo tipo de estímulo, coincide con la conservación de la inteligencia, y de la memoria; e s la característica de la enfermedad que estudiamos. Un análisis llevad llev adoo más a fondo pone la cuestión a plena luz. Este hombre munido de una fuerte instrucción permanece desde hace semanas y sentado cerca cerca de su cama, sin meses,acostado o sentado experimentar experimentar la menor necesidad de ocuparse. Está como embotado, no tiene movimientos ni expresión; por intervalos ríe sin motivos y de una manera particular, los rasgos de su rostro permanecen inmóviles. Cuan Cuanto to más, más, se lo ve por casualidad hojear un libro. No habla, no se interesa en nada, cuando recibe una visita se queda también apático, no pregunta por lo que le puede ocurrir a su familia, saluda apenas, y entra a su habitación sin haber experimentado la menor sensación. Le parece inútil escribir una carta; por otra parte, no tiene nada que escribir. escribir. Sin embargo, un día envió al médico un escrito sin ningún orden, incoherente, incompleto, interrumpido por un juego de palabras infantiles. infantiles. Pide, por ejemplo, “algo m ás alegre en el tratamiento, un movimiento en total liberta ber tadd para ensan en sancha char el horizo hor izonte nte»». Quier Qui eree “ergo” disminuir un poco el espíritu en las lecciones y, nota bene, anhela “por el amor de Dios no ser asociado al club de los inocentes; la vocación de trabaj trabajoo es el consuelo de la vida”. Toda esta carta como todo su modo de ser exterior, todo esto que piensa del mundo, la clase de filosofía moral que ha construido, muestran sin cuestionamiento posible que la ausencia de afectividad coincide con una pérdida de juicio muy especial, y esto último contrasta con la persistencia casi completa de los conocimientos adquiridos anteriormente. Se trata de un estado mórbido particular , se traduce por la degradación de la inteligencia y de la afectiobjetivamente los esvidad, que sólo nos recuerda objetivamentelos tados de depresión de los cuales nos hemos ocupado antes. Esta es entonce s, la terminación bien afe ccióón cuyos c uyos comienz comi enzoos son diferenciada de una afecci muy variables y que nosotros llamaremos provisoriamente “Demencia Precoz”. L a afección ha evolucionado progresivamente en el caso actual. Nuestro enfermo, cuyos padres,

pa sar,, eran e ran mela m elancó ncólic licos os; tuvo una indiquémoslo al pasar infancia delicada, habló tardíamente,se tardíamente, se lo pudo enviar a la escuela sólo a la edad de 7 años, pero estudió muy bien allí. E ra sin embargo, testarudo y reservad reservado. o. Después su inteligencia retrocedió, se mast mastur urba baba ba d esde esde hac hac e largo tiempo. Estos úl- timos años continuó quicamente. Creía Creía debilitándose aún más psí- quicamente. hermanos manos se burlaban que sus her burlaban de él, y su fealdad, que le valía estar margina marginado do de la sociedad, le impedía conservar un espejo en su habitación. habitación. Hace un año, luego de haber sufri- do la prueba de dar sus exámenes de salida del Liceo, no pudo presentarsea los exámenesorales: se hallaba incapacitado de estudiarmás. No dejaba de masturbarse,pasaba por cualquier cosa, de una idea a otra, se ponía a hacer música que no rimaba, lloraba sin motivo, motivo, se perdía en conside- raciones “sobre el funcionamiento funcionamiento de los nervios de la vida de la cual él no se iba”. Era también inepto para el trabajo corporal, se sentía siempre fatigado, abatido, pedía un revólver, comía fósfo- ros suecos para suicidarse. Todo afecto para con su familia familia había desaparecido. De tiempo en tiempo estaba excitado y se ponía en la ventana a hablar fuerte. Es así que en la Clínica presentó durante varios días un esta estado do de agita ag itació ciónn: parlot par lotea eabba confus conf usam amen ente te, hacía muecas, brincaba, elucubraba escritos sin ninguna sig- nificación y llenos de toda clase de firmas en cruz, y de rarezas;siguió un período de calma, pero fue imposib imposible le obtener el menor tan esclarecimiento sobre esta conducta 1 singular. Adem Ad emás ás de la degradación intelectual y la pérdida de las reaccionessensitivas, el enfermo ofrece aún a nuestra observación observac iónalgunos algunos puntos importantes. En primer lugar la risa tonta y vacía, risa,, no responsíntoma frecuente en la D. P. Es a risa de a ningún sentimiento de alegrí alegría; a; alguno algunoss enfermos incluso se quejan de estar obligados a reírse mientras que sus ideas para nada los conducen a ello. ello. Otros signos de gran valor son las muecas, las contorsiones, los finos temblores del rostro. Observemos también la tendencia a usar un lenguaje estrafalario, a hacer palabraspor palabras por asonancia, asonancia, 1. El enferm o h a sido transportadoluego a unac oloniafamiliar sin sin haberpresentadomodificación.Ho Ho y se halladesdehacetres años

y medioen un asilo,tan dementey apáticocomo siempre.

sin preocuparse por el sentido; esta particularidad es parte integrante de la afección. Finalmente, estos enfermos tienen un modo característicoy bien particular de dar la mano: se les tiende en efecto la mano abierta, ellos ponen la suya rígida. Este fenómeno se muestr a siempre muy claro en la D. P. Como el proceso mórbido se ha desarrollado progresivamente en nuestra observación, se puede datar el comienzo sólo de modo aproximado. En casos análogos, se atribuyen varias veces los problemas patológicos a una perversión del sentido moral, incluso se llega a castigar esta perversión e intentar remediarla por la educación. Es también habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad. Ante los casos como el nuestro, los antiguos psiquiatras habrían hablado de locura de los onanistas. En mi opinión, el onanismo es más bien una manifestación que la causa de la enfermedad. ¿No encontramos formas de D. P. igualmente graves, independientes de prácticas onanistas bien marcadas ? ¿No conocimos acaso la degradación de los onanistas y que el cuadro clínico es completamente diferente? En la mujer, por otra parte, la afección en cuestión es lejos de ser rara; el onanismojuega sin embargo en ella un rol aún más borroso. Para mí, no se trataría de una relación causa-efectoentre el onanismo y la D. P. Queda todavía un punto al que conviene tener en cuenta y que va precisamente en contra de la teoría del origen onanista: es el comienzo brusco de la enfermedad. La D. P. comienza por una fase de depresión, susceptible de crear alguna confusión con uno de los estadosmelancólicosdescriptos en una precedente lección. A título de ejemplo, les ruego examinar a este jornalero de 22 años, que ha entrado en la clínica por primera vez hace tres años, y que pertenecería supuestamente, a una familia de buena salud. Algunas semanas antes de su arrivo tuvo accesos de ansiedad. Después se volvió como atontado: las palabraseran confusas, la mirada fija, las ideas poco inmutables, era víctima de un muy vago delirio de persecución y de culpabilidad. Nos dio respuestas vacilantes e inconexas; capaz de resolver pequeños problemas de aritmética y de ejecutar algunas órdenes poco complicadas, ignoraba el lugar donde se encontraba. De vez en cuando, hablaba solo, murmurando algunas palabras

ininteligibles: “Ésta es la guerra. Él no come más nada. Viva la palabra de Dios. Hay un cuervo en la ventana, y quiere comer su carne”. Comprendía bien lo que se le pedía, y se distraía fácilmente, pero no se interesabaen nada y no intentaba darse cuenta de lo que pasaba alrededor suyo. Nin- gún temor, ningún deseo lo animaba. En general permanecía acostado, el rostro sin expresión como congelado. Algunas veces se lo veía levantarse, ponerse de rodillas o pasearselentamente. Todos sus movimientos mostraban, por otra parte, una cierta incomodidad y una falta total de iniciativa. Sus miembros conservaban largamente la posición que se les imprimía. Además,si uno levantaba los brazos delante suyo, él repetía los movimientos, igualmente golpeaba sus manos si se hacía lo mismo delante suyo. Estos fenómenos llama- dos flexibilidad cérea, catalepsia para algunos, ecopraxia para otros, son bien conocidos en las investigaciones de orden hipnótico. Tienen que ver con trastornos especiales de la voluntad, de los cuales nosotros agrupamos las diferentes ma- nifestacionesbajo el nombre de Befehlsautomatic (obediencia automática).Agreguemos finalmente, que nuestro sujeto tiene desigualdad pupilar y que se nota en sus antecedentesun rictus con convulsiones de los miembros superiores. En el curso del mes pasado su estado mejoró, su mente estuvo más lúcida, sus modales más naturales,y tenía la precisasensaciónde estar enfermo. Sin embargo, era siempre un ser confuso, pobre de ideas y sensaciones.Dejó la clínica en esas condiciones para retornar a su trabajo. Pero nos lo han traído hace un año. S e había acostado delante de un tren que le cortó el pie derecho y le fracturó el brazo izquierdo. Durante esta nueva estancia entre nosotros, se muestramás dueño de sí mismo, conocía mejor su entorno y transmitía de buena gana lo que sabía de sus nociones de geografíay de cálculo. Es cierto, no hablaba es- pontáneamente con nadie. Permanecía apático, acostado,privado de toda reacción, su rostro estaba sin expresión. Por otra parte, no se ocupaba de nada y no prestaba ninguna atención a lo que pasaba a su alrededor. Atribuía a su enfermedad su tentativa de suicidio. Decía que desde un año antes su cerebro estaba quebrado, y ya no era capaz de pensar sin

que las otras personasestuvieran al corriente de sus ideas y las hiciesen tema de sus conversaciones. Incluso se lo oía al leer el diario. Aún hoy este enfermo está en el mismo estado: mira indiferentemente delante suyo, sin ver nada. No pregunta sobre el entorno exterior que lo circunda. Levanta apenas los ojos cuando se lo interroga y es necesario interpelarlo con energía para obtener alguna respuesta suya. Sabe donde está, conoce el mes y el año, así como el nombre de los médicos; más aún, resuelve un problema fácil, enumera también ciertos nombres de ciudades y de ríos. En cambio, se cree el hijo del Emperador, el rey Guillermo. No tiene por otra parte noción de su situación y anhela quedarse aquí: “Su cerebro está lastimado, su vena ha estallado”. Fácilmente se pone de nuevo en evidencia la flexibilidad cérea, la ecopraxia; se le tiende la mano, él tiende la suya toda rígida pero sin tomar la que se le presenta (I). Inútil es ir más lejos para asegurar que estamos frente a un estado patológico relacionado más bien con el juicio que con la memoria. Mucho más atacada está aún la emotividad, y como consecuencia, están alteradas todas las manifestaciones voluntarias que están bajo su dependencia. Hay, por consiguiente, una indudable analogía entre los dos enfermos que ustedes han observado hoy, aunque el proceso evoluciona diferentemente en cada uno de ellos. Especialmenteen ausencia de toda actividad intelectual, el mismo desapego a todas las cosas, la misma imposibilidad de librarse a todo acto espontáneo.Son, en una palabra, trastornos similares, igualmente intensos en una observación como en la otra y los dos sujetosafectados por el mismo sello. Estos síntomas representan, con el debilitamiento del juicio, las características fundamentales y permanentes de la D. P.; ellos se reencuentran durante toda la evolución de la afección. Al lado de ellos puede manifestarse toda una serie de otros signos, susceptibles a veces de ocupar un lugar preponderante, pero estos signos no duran en general y no deben ser considerados como los estigmascardinales.S e ve, por

ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones sensoriales, extraordinariamente frecuentes por cierto, pero con un desarrollo muy irregular. Estas , o directaideas, incluso, pueden desaparecer mente no estar presentes sin que los rasgos esen- ciales se re viertan en el curso de la enfermedad o en su terminación. Tenemos el derecho, entonces, de plantear como regla que todos los estados de depresión con alucinaciones sensoriales, muy marcadas al comienzo, o con delirios estúpidos, son en general la primera fase de la D. P. Además, las modificaciones de la emotividad, a pesar de ser constantes, son poco apreciables. Ellas contribuyen, por consiguiente, apenas en el establec imiento del diagnóstico. Si bien es cierto que los estados de viva ansiedad o de gran depresión son susceptibles de abrir la escena, la emotividad, llegamos a verificarlo, muy rápidamente se diluye, e incluso en ausenciade toda manifestación exterior. Observen finalmente a este carte ro: es un hombre de 35 años, sólidamenteconstituido. ¿Podrían concebir que hace apenas algunos días ha querido matarsee inclusive había persuadido a su mu jer de seguirlo en el suicidio, luego de haberse cortado estúpidamente el canal de la uretra algunas sem ana santes?Su aspe ctopálido, su nutrición lánguida no le impiden estar aún muy consciente; sabe dónde se encuentra, se da cuenta de su situación y sus respuestasson ordenadas y sensatas. Desde hace cinco semanas está enfermo, y sufre sobre todo de cefaleas.Cree que sus compañeros conversan sobre una ligera torpeza que él había cometido en un lugar precedente: “Nosotros te haremos la guerra, decían ellos, nosotros abriremos la pequeña camisa”. A menudo no com- prendía bien, por qué con frecuencia se le telefo- neaba tanto en los oídos: por lo tanto fatigado de escucharesasvoceshabía resuelto ahorcarse. Más tarde, habiendo logrado retornar a su trabajo, se volvió ansioso, perseguido por el temor de estar obligado a dar dinero falso y de exponerse así a una condena a prisión. La cabeza le borboteaba y rogaba a su mujer que se quemase el cerebro con él. ”¿No (I) El enfermo se halladesdehace 5 añosen un asilode crónicos. sería ella desgraciada si él estuviera en Ha devenidomuy amaneradoy demente prisión?”. Poco a poco termina por no comer ni dor- mir. Se hacía un montón de reproches, veía sobre el techo una cabeza que al comienzo lo asustaba

mucho, luego veía con los ojos cerrados,dos cuadros, de los cuales uno todo destrozadorepresentaba una casa con ventanas y techo. El enfermo nos cuenta todo aquello con el rostro sonriente pero con una cierta búsqueda en la expresión. Su tentativa de suicidio, su llegada a la Clínica, no suscitó en él ninguna reflexión. Nos tiende la mano rígida, rígido también está su porte. De la forma más clara tiene catalepsia, ecopraxia y ecolalia. Repite, en efecto, inmediatamente las palabras pronunciadas delante suyo, a veces alterándolas. Los primeros días que siguieron a su entrada en el asilo, permaneció casi constantemente acostado, los párpados con frecuencia cerrados, sin hacer movimientos, sin responder a las preguntas, sin reac cionar a las inyeccio nes. Escuchaba voces que le hablaban de toda suerte de cosas.Agrega en voz baja haber visto bajo sí un corazón azul y por detrás la luz temblorosa del sol. Hay aún otro corazón azul, “un corazón de mujer”. Vio también relámpagos, un cometa brillante con una larga cola, y el sol se levant a todos los días del lado opuesto. Estos últimos días, bruscamente,sin motivo, el enfermo rechazó todo alimento, y estuvimos obligados a alimentarlo por sonda. Cuando se lo invitaba a escribir a su mujer, pretendía tener ocupaciones más importantes; por otra parte, era inútil que ella lo visite, no valía la pena. Cuando se le solicitaba que sacara la lengua, abría bien grande la boca, pero enrollaba su lengua apoyándola fuertemente contra el velo de su paladar. En otros momentos, se volvía muy agresivopara con su entorno, sin ser capaz de justificarse luego por lo sucedido. Desde el punto de vista somático, conviene notar una exageración muy marcada de los reflejos rotulianos. Ustedescomprendensin esfuerzoque en este cuadro clínico encontramos los mismos rasgos fundamentales que en nuestros otros dos enfermos: emotividad debilitada, ausencia de voluntad espontánea, sugestionabilidad. Además las alucinaciones sensoriales, la manera bien particular de tender la mano confirma aún más nuestro diagnóstico: se trata de un caso de D. P. Hablan en el mismo sentido, la resistenciaestúpida del enfermo a la alimentación, a sacar la lengua y escribir a su mujer. Los estados de estupor que se manifiestan de tiempo en tiempo, tienen también un cierto

valor. En una palabra, estamos aquí, ante trastornos idénticos a los que habíamos tenido la oca- sión de señalar anteriormente. Por otra parte, estamos ante una impresionante evolución desde hace algunos años, y definitivamente devenida incurable. Tal es en efecto, la terminación más frecuente de la D. P. Y lo que da a nuestro diagnóstico todo su valor, es que a partir de ahora estamos en condiciones de sostener un pronóstico grave. Podemos prever el estado de imbecilidad especial que afectará ulteriormente al enfermo. Nuestra predicción, por cierto, no está al reparo de todo error. Desde el punto estrictamente científico, es aún más dudoso que la D. P. pueda curarse completa y definitivamente: sin embargo, no se podría aceptar esta concepción sin apelación. Por el contrario, las mejoras, no son casos raros, y prácticamente hay motivos para considerarlos como curados. Los enfermos han perdido evidentemente actividad e inteligencia, su emotividad está restringida, pero en las relaciones diarias aún son ca pa ces de conservar su antiguo lugar. Sus m ejora s, a menudo son sólo momentáneas en general, y las reca ídas que se producen tarde o temprano, sin motivo determinado, toman entonces un aspecto más serio. Esto lo observamos en nuestro segundo enfermo: me joramiento, por otra parte breve, y recaída consecutiva. Igualmente tenemos motivos para esperar que desaparezcan en él los trastornos actuales, pero tenemos que estar atentos a una recidiva más grave 1. Traducción: Liliana Patri

1. El enferm o está consid erab lemen temejor desde el punto de vistasomático.Ha salidode la clínica alc abod e 3 meses,sin da rse cuentade lostrastornos que habíapresentado.D esdehacecuatro añosy me dio está con su fam iliay parececurado.

150 Q

Demenci a precoz,

o el grupo de

las esquizofrenias

Emil Kraepelin La s psicosi

s ir reversi ble s (Demenci precoz)

a

Presentaciónpor Paul Bercherie Capítulo I. “El cuadro generalde la enfermedad” y capítulo IV “Diagnóstico diferencial”, por Emil Kraepelin. Notas aclaratorias —Ésta es una traducción de la revista Analytica-Cahiersdu recherche du Champ freudien Nº 49. —Los capítulos de Kraepelin son una traducción del alemán al francés,luego hemos realizado la traducción del francés al castellano. —Con números se encontraránnotas que figuraban en la misma edición francesa. —Con letras se encontrarán notas de nuestra propia traducción, al terminar la ficha.

Presentación

Éste es un debate clínico capital que nos restituye esta nueva serie de Analytica1 consagrado a los grandes conceptos de la clínica psiquiátrica clásica en el campo de las psicosis. Este debate opuso en los primeros años del siglo XX, a las dos grandes escuelas que fundaron la clínica: la escuela francesa y la alemana, desembocando en una simple coordinación de la nosología alemana con el efímero concepto kraepeliniano de parafrenia y en una verdaderasíntesis en la clínica francesa. La gran guerra interrumpió luego, de manera duradera, el diálogo de ambas escuelas, en tanto que la propagación universal de las concepciones alemanas, facilitada por la difusión del pensamiento freudiano, que en parte los vehiculizaban 2, iban

a cerrar definitivamente un debate interrumpido sin duda demasiadopronto. Es probable, por otra parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a pesar de la larga resistencia de la escuela francesa, sin la insistencia de JacquesLacan al referirse al último de los grandes nombres de la clínica francesa, G. G. de Clérambault (cf. el siguiente volumen Los edificios del delirio), y a su intervención crucial en este debate. Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y la introducción, en la sexta edición (1899) de su tratado, del concepto de demencia precoz 3 –la futura esquizofrenia–.Este concepto capitaliza el esfuerzo más específico de la escuelaalemana, una de cuyas singularidades es el análisis clínico y psicopatológico de los estados terminales de las psicosis crónicas, la escuela francesa se centró más bien, sobre el llamado período de estado (cf. igualmente el siguiente volumen). Tal orientación, encuentra su fuente en el pensamiento de W. Griesinger, el fundador de la escuela clínica alemana, y en su concepción de la locura como un gran ciclo (la “psicosis única”)

1. Estaserie abarcaráotros dos volúmenes:los Edificiosdel delirio y la Invencióndel autismo.Cf. los números anteriormente consagradosa las parafrenias(Nº 19, 1980 ) y a los Clásicosde la paranoia(Nº 30, 1982);se encontraráallí una presentaciónmás detallada dela e voluciónhistórica de los concepto sclíni- cos que aquí nos motivan. Cf. también mis Fundam entosde la clínica. Historia y estructura del saberpsiquiátrico,Navarin, 1980;que constituyenel telón de fondo del conjuntode este programade reimpresiones . 2. Esto,en tanto que por variosaspectos,l as concepcionesfran- 3. Este texto cé lebr e, que por otra parte fue tan de ba tido cesashubiesenpodido convenirle más a Freud, si las hubiera en Fr a nc ia, es a q uí tr ad uc ido y pu blicado por primera vez conocido.Cf. P . Bercherie:“Constitución de conceptofreudia-no en francés. de la psicosis”,en Quarto , Nº 4, 1982 ,pp. 25 a 34.

donde cada especie sindrómica representa una etapa en la desagregaciónprogresiva del espíritu que constituye la enfermedad mental. Permanecerá así por esta doctrina en la clínica alemana ulterior prekraepeliniana, el concepto de fases secundarias de terminación de las psicosis agudas (manía, melancolía, accesos [bouffées] (a) delirantes y confusionales), donde la tempestad emocional de la entrada en la locura se ha atenuado, de jando tras ella una personalidad deformada, débil o disociada. Ésta es la paranoia secundaria, donde la apatía y la desagregación subjetiva hacen entretanto a un delirio “pálido, descolorido” (Kraepelin), preludio a la ineluctable demencia secundaria terminal [siguiendo] (b) concepciones de autores alemanes de la segunda mitad del siglo XIX, en particular Krafft-Ebing, el más influyente entre ellos. La herencia de Griesinger se invistió, por otra parte, en el pensamiento de un clínico genial, tan oscuro y marginal como creativo, Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un bosquejo nosológico de gran originalidad del que procede la mayoría de los conceptos nosológicos kraepelinianos. Él intenta en efecto una diferenciación de las psicosis en función de su desarrollo diacrónico (siguiendo el programa clínico y nosológico enunciado por J . P. Falret diez años antes, que tardará medio siglo para plasmarse en las dos escuelasclínicas), pero sobre todo por su terminación (influencia de Griesinger). De esta manera opone las formas cuya evolución cíclica es ineluctablemente desagregativa (modelo de á así en particular la la “psicosis única”: desarrollar catatonia y la hebefrenia), aquéllas que evolucionan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y las formas estables cuya evolución cuantitativa del modo de inicio resume las capacidades diacrónicas (al modo de un delirio crónico primitivo no desagregativo que bautiza paranoia). Hasta Kraepelin, la clínica alemana permanece sin embargo débilmente estructurada, en tanto que la enseñanza demasiado compleja de Kahlbaum tenía poca audiencia. Las primeras ediciones del tratado de Kraepelin eran respecto a esto bastante poco originales. Sólo es a partir de la cuarta edición (1893) que aparece una clase de “procesos psíquicos dege nera tivo s”,

rebautizados “procesos demenciales” en la quinta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, con una forma delirante particularmente florida e incoherente, rá- pidamente discordante (el delirio influye poco sobre el comportamiento del paciente y se acom- paña de una subexcitación y de una rica pro- ducción neológica) y desembocando bastante rápido en un debilitamiento psíquico disociativo por otra parte, poca profundo –la bautiza “demencia paranoide”. En contrapartida, los estados “secundarios” desaparecen de la nueva clasificación, completamente absorbidos por la constitución del nuevo grupo. En la misma época (1896), Kraepelin divide la gran clase de los delirios crónicos sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias (“combinatorias” –los francesesdirán: “interpretativas”) y alucinatorias (par ano ias fan tásticas). En 1899, en su sexta edición, franquea el paso y decide reagrupar “procesos demenciales” y “paranoias fantásticas” creando el cuadro único de la demencia precoz. Correlativamente el concepto de paranoia encuentra su acepción moderna y no cubre más que los delirios crónicos no alucinatorios (cf. Analytica Nº 30), en tanto que la locura maníaco-depresiva absorbe todas las formas no disociativas de psicosis agudas, que manifiestan luego en su decurso una restitución ad integrum de la personalidad anterior. Esta configuración nosológica va a dar la vuelta al mundo y quedar como base del trabajo del conjunto de los trabajos clínicos y psicopatológicos (psicoanalíticos en particular) ulteriormente consagrados a las psicosis – salvo en Francia, veremos el porqué en el siguiente volumen. El concepto kraepeliniano de demencia precoz está constituido alrededor de la distinción entre, por una parte, un síndrome basal caracterizado por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad, y por otra parte de síntomasaccesorios variados (depresión, excitación, ideasdelirantes, alucinaciones,síndrome catatónico, etc.) que especifican las formas clínicas de la afección. El síndrome basaldefine esta “demencia” muy particular que constituye la esencia de la afección

(por oposición a las demencias verdaderamente orgánicas, las funciones intelectuales de base-memoria, orientación, razonamiento –están en realidad intactas) y de la cual la emergencia y la dominación progresiva resumen de hecho la evolución de las diversas formas clínicas. Afecta esencialmente la esfera afectiva y volitiva, corazón y soporte de la personalidad, que ella, por lo tanto, desagrega. Todo el esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera, a la posibilidad de un diagnóstico que anticipe sobre la evolución ineluctable de la demencia precoz, detectando los primeros signos del síndrome basal en medio de la masa de síntomas secundarios que inicialmente y con frecuencia lo enmascaran. Remarquemosque el análisis clínico propues- to por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo inicial de 1 89 3 – es finalmente lo que reconstituirán los clínicos franceses–pero que su extensión a las “paranoias fantásticas”(alias “segunda forma paranoide de la demencia precoz”) se asientan sobre dos argumentos más debatibles: —la semejanzade los estadosterminales, lo mis-

Capítul o Kraepelin EL

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Nos está permitido, por el momento, bajo el término de demencia precoz una serie de cuadros clínicos que tienen la particularidad común de culminar en estados de debilitamiento psíquico característicos.Parece, sin embargo, que este penoso término no es sistemático, pero su frecuencia es tan grande que estamos obligados, por ahora, a quedarnos con esta definición. De hecho, otros términos, tales como la demenzia primitiva de los italianos o la expresión dementia simplex preconizada por Rieger, quizá puedan ser más apropiados. Las observac iones clínicas y anatomopatológicas reunidas hasta aquí, no permiten dudar de que se trata, por regla general,de lesionescorticales que, en el mejor de los casos,sólo son parcialmente reversibles. Sin embargo, en el momento actual, es necesario continuar considerando con prudencia la idea según la cual la evolución de la enfermedad es la misma en todos los casos.

mo que la evolución de los delirios crónicos alucinatorios, se despliega con frecuencia durante décadas y no desemboca siempre en la “demencia vesánica” de los autoresfranceses; —la asimilación, sobre la base de un análisis psicológico, del delirio de influencia de las psicosis alucinatorias, en la que los sujetosse quejan que se acciona sobre su pensamiento y su voluntad, con la disociación y los automatismos motores hebefrénico-catatónicos. Los clínicos franceses rechazarán estos dos argumentos, metodológicamente inaceptables desde el punto de vista de los principios de una noso- logía clínica rigurosa, cualquiera que pudiera ser, por otra parte, su interés desde un punto de vista psicopatológico. Retengamos de todas maneras que el concepto de demencia precoz permanece hete- rogéneo en Kraepelin y que más allá de la genia- lidad que constituyesu introducción (lo que nadie pondrá en duda) encubrirá un hiato que cada escuela se esforzará por colmar después, siguiendo su propio ingenio.

Desde un punto de vista clínico, el mantenimiento de una distinción, en el interior de la demencia precoz, entre tres grupos principales, se concibe perfectamente, en tanto que existen entre estos grupos numerosas form as de pas ajes que hace que no haya una verdadera discontinuidad. Designa- remos estas diferentes formas con los términos de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. La primera se confunde de hecho con la entidad que he descripto hasta aquí con el nombre de demencia precoz, la segunda con la catatonia de Kahl- baum, mientras que la tercera comprende no sólo la clásica demencia paranoide, sino también los cuadros clínicos, ligados antes a la paranoia, pero que evolucionan rápidamente hacia un profundo debilitamiento psíquico. Todo el campo de la demencia precoz recubre, en realidad, las entidades mórbidas que se describían en otras oportuni- dades bajo el nombre de “procesos demenciales”; insisto mucho para modificar esta denominación puesto que la parálisis general, la demencia senil y otras evoluciones mórbidas podían ser consideradas como perteneciendo a estos “procesos demenciales”.

Hay una diversidad muy grande en los estados clínicos observables en el cuadro de la demencia precoz, si bien una observación superficial corre el riesgo de desconocer el parentesco que las liga. En todos los casos encontramos sin embargo trastornos fundamentales bien específicos, que pueden ser no muy marcados y que son en general más nítidos en el final de la evolución, cuando las modificaciones durables y características de la vida psíquica engendradas por la demencia precoz no están más enmascaradaspor los signos secundarios que acompañan a la enfermedad. TRAS TORNO

S

PSIC O-

SENSORIALES

En general, la aprehensión misma de las percepciones exteriores no está gravemente alterada en la demencia precoz. Los enfermos comprenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos, frecuentemente mucho mejor de lo que su actitud podría dejar suponer. Es con asombro que uno ve enfermos totalmente atontados percibiendo con precisión toda clase de detalles de su entorno: dar el nombre de sus “compañeros de miseria”, señalar todos los cambios en la permanencia del médico. En consecuencia, su orientación está casi siempre conservada. Por regla general, saben dónde se encuentran, reconocen las personas presentes, y pueden dar la fecha del día. Sólo en los estados de estupor y de angustia intensa, la orientación puede estar más nítidamente alterada, pero es necesario decir que estos enfermos conservan de una manera totalmente característica una perfecta conciencia, incluso durante el curso de un acceso de agitación intensa. Además, puede ocurrir que el sentido de la orientación esté desordenado a causa de las ideas delirantes. En estos casos se equivocan, citan lugares que (se adjudican) han visitado, personas que (se atribuyen) haber visto, falsas fech as, no porque sean incapaces de comprender o reflexionar, sino porque las ideas delirantes son más poderosas que las señales otorgadas por la percepción. Evidentemente, no siempre es posible extraer indicaciones útiles, ya que los enfermos sólo dan respecto a este tema datos falsos o incluso no dan ninguno. Los datos otorgados por los sentidos están con frecuencia gravemente perturbados en nuestros

enfermos a causa de la aparición de falsas percepciones. Notablemente éstas jamás faltan durante los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas están ahí a todo lo largo de la enfermedad; más frecuentemente tienden a desaparecer progresivamente para sólo reaparecer de una manera remar- cada en ciertas fases de la evolución terminal. Las ilusiones auditivas son las más frecuentes, en seguida vienen los falsos reconocim ientos y las ilusiones cenestésicas con sensaciones de corrientes internas,de contactosy de influencia. Estasilusiones (¿o falsaspercepciones?)tienen en general,al principio de la enfermedad, una tonalidad desagradable e inquietan mucho a los enfermos. Más tarde, son percibidas de manera bien diferente, si se hace abstracciónde las fases de excitación inter- currentes. Algunos enfermos viven estas ilusiones como producciones artificiales, o una especie de puesta en escena que se desarrolla delante de ellos y de la que incluso ríen con gusto; otros no le prestan atención y no hablan de ellas más que seguramente de manera parsimoniosa, si uno los interroga con insistencia sobre el contenido de sus ilusiones. Lo más frecuente es que éstas no posean ningún sentido ni coherencia. Es así cómo un enfermo, que era por otra parte enteramente sensato y razonable, escuchaba frases sin parar, como las que siguen, y que dan cuenta del poder que estas representaciones pueden ejercer (sobre el enfermo): “Porque siempre podemos esperar otros pensamientos que vengan a invadirnos, porque nosotros mismos queremos saber y querer lo que debería dejar torturar esta cabeza de cochino hasta la muerte. No, nosotros mismos no somos más tan bestias y no nos ocupamos más de estascabezas, incluso si debemos dejarnos de impedir que nos cocinen. Porque nos volvemos entonces completamente lo- cos y nos dejamoshacer como boludos”. TRAS TORNO

S

DE

LA

ATENCIÓN

La consciencia del enfermo está, en muchos de los casos, perfectamente conservada. Sólo está trastornada en el curso de los estados de excitación o de estupor, al punto que, incluso en estos casos,esté tan poco alterada que no se la ve en

una primera mirada.

Por el contrario, la atención está habitualmente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda, por un pequeño instante, llamar la atención del enfermo, se observa tan sólo que presenta una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias.Lo que les falta antes que nada a los enfermos en estos casos, es el interés, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atención sobre los hechos del entorno. Incluso si percibe perfectamente lo que sucede a su alrededor, no se engancha, no busca aprehenderlo ni comprenderlo. En los estados de estupor profundo o de estupidez avanzada, puede incluso tornarse completamente imposible despertar, de cualquier manera que sea, la atención del enfermo. A la inversa, se observa algunas veces, mientras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad que surge en el enfermo; observa furtivamente lo que sucede en la habitación, sigue al médico de lejos, echa una mirada por las puertas entreabiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Parece que aquí es el negativismo que frena la atención que acababa de despertarse. La memoria de los enfermos está relativamente poco trastornada. Son capaces a condición de desearlo, de entregar datos exactos y circunstanciales del pasado; muy frecuentemente saben bien con cierta aproximación, desde hace cuánto tiempo están en el asilo. Los conocimientos que han adquirido en la escuela quedan a veces grabados en su memoria con una asombrosatenacidad antes de que sobrevenganlos estados de demencia (Blödsinn) avanzados. Es así como recuerdo a un joven granjero que tenía una expresión perfectamente estúpida, pero que era capaz de indicarme en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesitación; otro asombrabaa todos por su cultura histórica; otros resolvían aún con facilidad difíciles ejercicios de cálculo. Del mismo modo, las capacidades de observación están frecuentemente bien conservadas. A pesar de todo, en el transcurso de las fase s de estupor profundo, no es raro constatar que los enfermos sólo conservan un recuerdo muy vago de ciertos períodos de sus vidas; por otro lado, es habitualmente muy fácil obtener que los enfermos, incluso muy pasivos,retengan algunas

cifras o ciertos nombres que son capace s, aún después de varios días o semanas,de recordarlos correctamente.En estos casos,desde ya, uno sólo obtiene frecuentemente al principio respuestas inexactasdebido al negativismo, pero por las interrogaciones insistentes se torna evidente que el enfermo registró muy bien la consigna pedida. El curso del pensamiento termina siempre, más o menos rápidamente, por estar alterado. Incluso si hacemos abstracción de la confusión que existe durante los accesos de agitación o de estupor –si bien en esos mom entos es imposible hacerse una idea exacta de su vida interior– es una regla que cierta incoherencia del pensamiento se instale progresivamente, como ya lo hemos señalado, en otra parte, detalladamente. En casos menos graves, esta incoherencia aparece simplemente bajo la forma de una gran distracción o de una gran versatilidad del pensamiento, la atención del enfermo se embota entonces rápidamente y retorna enseguida sin razón hacia cualquier parte; o aún por la intrusión de ciertos giros de frases inútiles o de pensamientos inadaptados; contrariamente, en los casos más graves, se desarrolla un profundo desorden del lenguaje con una pérdida completa de toda lógica interna y la formación de neologismos. Hay que ad- mitir aquí sin embargo que la marcha misma del pensamiento esté muy probablemente mucho menos afectada como para que no lo parezca, ya que los enfermos, si las circunstancia s se prestan a ello, son capaces no sólo de una muy buena aprehen- sión sino aun de una elaboración de ella y de comportamientos quasi adaptados. Por otra parte, encontramos casi siempre en el interior del pensamiento de los enfermos índices de estereotipia, fijaciones sobre ciertas representac ionesque pueden además dominar todos los pensamientos de los enfermos al punto que los mismos pobres giros reaparecen frecuentem ente durante semanas e Incluso meses. La constatac ión de un gusto pronunciado por las rimas, la asociación de palabras por aso nancias absurdas, el juego de palabras groseras, es igualmente frecuente. Más tarde las capacidadesdel juicio quedan, sin excepción, gravemente perturbadas. En tanto que se trata de utilizar vías convencionales, tomadas por la experiencia, se muestran cómodos, pero si deben elaborar mentalmente nuevas experiencias,

quedan totalmente desfallecien tes. Así, ya no comprenden más muy bien lo que se desarrolla a su alrededor, ni se inquietan por la situación en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen ninguna idea de las consecuencias previsibles y no las produce ninguna objeción. Por este hecho, frecuentemente no tienen más que una opinión bastante inexacta de su propia situación y de su estado. Aunque tengan, con bastante frecuencia, cierta consciencia de las modificaciones mórbidas que padecen, les falta en general la posibilidad de comprender más en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos, comprender, en relación a ello todo lo que concierna a su futuro. IDEA S

DELIRANTES

Ideas delirantes, durables o transitorias, se desarrollan con extrema frecuencia sobre este terreno. En los primeros momentos de la enfermedad, presentan en general una tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad y de persecución. Un poco más tarde, se agregan ideas de grandeza,cuando no vienen a instalarse completamente en el frente de la escena. Por regla general, todas estas ideas delirantes quedan rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un aspecto quijotesco que resulta aparentemente del desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico. Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer inquebrantables, se modifican, por el contrario, muy rápidamente en su contenido por el abandono de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. Es así que los enfermos traen, casi cada día, nuevos elementosdelirantes, a pesar de la existencia de algunas grandes ideas directrices, incluso se dejan llevar de buena gana, por sugestión, hacia la invención de cualquier otra nueva idea delirante. En la mayor parte de los casos, el delirio, que era muy extravagante al principio, se desdibuja progresivamente hasta finalmente desaparecer.En el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se mantienen, sin extenderse más, durante un momento, o bien no reaparecen más que por momentos, o aun desaparecen totalmente y de manera definitiva. Sólo es en algunas de nuestras observaciones, que ligamos a las formas paranoides,

cuando las ideas delirantes se han mantenido durante un período bastante largo –pero aquí también, han terminado por volverse más y más incoherentes y deshilvanadas. APATÍ A EMOCIONAL

Es al nivel de la afectividad de los enfermos que uno constata perturbaciones intensas e impactantes. Al inicio de la enfermedad,es extremadamente frecuente ver desarrollarse estados de tristeza, de ansiedad, acompañados a veces de una viva agitación. Los estad os de euforia, las risas locas inmotivadas y prolongadas son más raras. Hay que dar aquí mucha más importancia a la instalación, que se hace sin excepción, de un deterioro más o menos acentuado de la afectividad que a estos estados transitorios, porque ella constituye finalmente lo esencial del desarrollo de la enfermedad. El desinteréspor el entorno que hemos descripto más arriba, ya debe ser considerado como una consecuenciade este desorden fundamental en la medida en que las motivaciones afectivas son un motor para llamar la atención sobre cualquier cosa y en tanto están alimentadaspor las sensacionesy los sentimientos. La indiferencia característica del enfermo en sus relaciones afectivas, el embotamiento de interés respecto a sus amigos, su familia, pero también respecto de sus posibilidades de expresión están aún vivas, los enfermos ya no experimentan más, interiormente, ni una verdadera alegría ni una verdadera tristeza; no expresan más ni anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen poder pasar días enteros sin participar realmente de la vida, para terminar completamente sumergidos en una oscura apatía o en una euforia sin sentido *(Gegendstands lose heiterkeit). Igualmente, uno tiene la impresión de que se vuelven cada día más insensiblesa los malos tratos corporales: es así como soportan posiciones totalmente incómodas, pinchaduras de agujas, lastimaduras, sin el menor sufrimiento aparente. Es bastante frecuente que sólo la alimentación pareciera conservar para ellos un cierto atractivo. Es así que se puede observar a algunos enfermos recibir a sus parientes que vienen a visitarlos, sin el mínimo saludo, o el mínimo índice de

cualquier emoción, pero tirarse sobre sus bolsillos o sobre sus bolsos para registrarlos y encontrar preferentemente algún alimento que tragan con rapidez y se lo comen con glotonería hasta la última migaja. Esta total indiferencia respecto de los hechos exteriores se mantiene, incluso en los cuadros terminales, como una de las características principales de esta entidad clínica. A veces, sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad (Reizbarkeit: capacidad de ser estimulado) que en general sólo aparece por momentos y raramente persiste de manera durable.

Trastorno s voluntad

de

la

Es en estrecha relación con los desórdenes profundos de la afectividad que se de spliegan trastornos importantes del comportamiento y las acciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro clínico un sello bien particular. Es una disminución de los impulsos voluntarios (Willensantriebe: lo que arrastra a la voluntad) que aquí parece ser el desorden fundamental, como se lo puede ver en los estados terminales, donde la voluntad es inexistente, pero su alcancees ya desde el principio manifiesto. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparseo de tener actividades,quedan sentadosdurante horas en el mismo lugar, descuidando sus obligaciones, aunque estén aún probablemente en condiciones de trabajar de manera adaptada,con la condición de que se les suministre estimulaciones exteriores. Paralelamente a esta incapacidad de acciones autónomas pueden aparecer, de manera durable o transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang) que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agitación maníaca (Tobsucht). Pero en este caso, no se trata, come ya lo mostramos antes, de un brote de impulsos voluntarios, sino de una simple excitación motora; estos movimientos no apuntan a la realización de verdaderos objetivos, sino a la exteriorización desordenada de una tensión interna. Por otra parte, esta excitabilidad habitualmente se acompaña con una ligera modificación de impulsos a actuar durante el comportamiento general. Es así cómo súbitamente vemos que nuestros enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las piernas del otro lado de las rejas que están en las

ventanas, dar vuelta mesas y sillas, lastimarse, realizar tentativasgraves de suicidio. Todos estos comportamientos aberrantes se desarrollan habitualmente de manera muy violenta y extremadamente rápida, a partir del momento en que surgen los impulsos que los provocan. Por lo tanto los enfermos no tienen, en ese momento, razones más o menos comprensibles para proceder de esa maner a, actúan impulsivamente, sin predisponerse en lo más mínimo sobre el motivo que los empuja, incluso si, retroactivamente, buscaran explicar sus actos de manera racional. Esta incapacidad para controlar la emergenciade tales impulsos, no se encuentra sólo durante las fases de excitación, sino también muy a menudo en las fases de estupor de la demencia precoz. Por otra parte, estas fases,están domina das por la obstrucción de la voluntad (Willensperrung); cada impulso causado por ésta, se encuentra al mismo tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) contraria. Así es como aparece uno de los signos importantes de esta patología, es decir, el negativismo, al que se lo encuentra muy a menudo, aunque bajo diferentes configuraciones posibles. Re- torna en ellos esa resistenciainflexible contra toda modificación de la situación, contra toda admi- nistración alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, incluso aún toda clase de actitudes tales como: quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza, evitar toda conversación, retener el excremento, el orín y la saliva, acurrucarse bajo las mantas, o desdeñar la cama, quedarse mudo, responder de manera absurda, interrumpir bruscamente un movimiento o una acción ya comenzada, mantenerse inaccesibles a todas las invitaciones y todas las intervenciones. Las influencias externas nada pueden hacer sobre este negativismo, cuya extensión e intensidad son, por otra parte, muy variables; por el contrario, puede suceder que impulsos in- ternos (Innere Antriebe) logren quebrantarla, a tal punto que enfermos, hasta ese momento perfectamente apáticos, se dedican a realizar cualquier acción insensata,además con mucha energía y rapidez, hasta que eventualmente se dejan sumergir nuevamente en su estado anterior. Sin embargo, es necesario decir que en general, cuando estos impulsos lograron emerger una vez, ya no desaparecen tan pronto; al contrario,

tienden a reaparecer en un intervalo más o menos corto. Así es como se instalan toda clase de estereotipias gestuales y actitudes que caracterizan considerablemente el cuadro de la catatonia, o más tarde verbigeraciores, y finalmente el manierismo –todas manifestaciones que no son sino, como lo testimonia su diversidad, desviaciones condensadas y mórbidas de gestos usuales–. Actos tales como: respirar, hablar, escribir, mantenerse parado o caminar, vestirse o desvestirse, tender la mano, comer, no se desarrollan aquí de manera espontánea, sino al contrario, se realizan de una manera bien precisa y adhiriéndoseles toda clase de impulsos paralelos. A pesar de algunas diferencias individuales, su desarrollo es en cada momento idéntico para un mismo enfermo y se perpetúan en él durante años, incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo describiremos con mayor precisión más adelante. En la demencia precoz, es necesario insistir sobre un signo que le es muy frecuente, es decir, la aparición de un automatismo de comando (Befehlsautomatie), que probablemente haya que relacionar con la importante alteración de la voluntad y la desaparición de las motivaciones y de las inhibiciones propias del individuo. Los enfermos no sólo son dóciles en forma general, sobre todo durante la dementificación (Verblödung) 1 avanzada, de modo que llegan a constituir una masa que se somete perpetuamente al triste empleo del tiempo del asilo, sino que aún individualmente, son eminentemente influenciables. S e observa entre ellos una cantidad de estados de catalepsia que sobrevienen de repente por aquí o por allá, a veces hasta el fin de su vida, y a menudo una ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la instalación de semejantes perturbaciones es muy variable de un enfermo a otro, pero debe de haber pocos ata cados por la demencia precoz que no hayan presentado, en uno u otro momento, la evolución mórbida, como uno de sus signos. Las capacidades para el trabajo del enfermo están, sin excepción, sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos, ya que se aferran a la más pequeña dificultad que se les presenta y no logran adaptarse a ningún cambio de las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos que, mientras que se estabadetrás de él, escribía

fácilmente, rápido, y también durante todo el tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo bajo orden y, a pesar de toda la instrucción que había recibido, corregía entonces sin reflexionar todo lo que se le ponía bajo su pluma. Otros son capaces de tomar con mucha meticulosidad una profesión que habían ejercido en otro momento, pero en seguida rechazaban que se les propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos accedena ocupacionesparticulares o bizarras (c), a la realización de trabajos manuales o de dibu jos en el seno de los cuales se distingue, al lado de trazos que evidencian cierta habilidad técnica, la pérdida del sentido estético y la tendencia a producciones fuera de lo común. De la misma manera, se observa en aquéllos que tienen un don por la música, una caída del sentido artístico que se manifiesta a través de sus producciones inexpresivas, deformadas o fantasiosas.

Trastorno s somáticos Hay que referir aquí, además de los trastornos psíquicoscreadospor la enfermedad, una serie de signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno fundamental no están aún totalmente esclarecidas. Antes que nada, es necesario señalar aquí los ataques (Anfälle) que ya han sido muy bien descritos por Kahlbaum y Jensen.Se trata en la mayoría de los casos de síncopes o de convulsiones epilepti- formes que son aisladas en algunos enfermos, y más frecuentes en otros. Las convulsiones que sólo conciernen a algunos grupos musculares (la cara, el brazo) son más raros, lo mismo que las crisis de tetania o incluso los accesosapoplectiformes se- guidos de una parálisis duradera. Por mi parte, tuve efectivamente la oportunidad de observar un colapso severo acompañado de convulsiones del hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha. No es raro que tal acceso constituya el primer signo del inicio de la enfermedad. También vi una vez un estudiante bastante erudito, que desde su infancia se había mostrado muy dotado, perderse bruscamenteen un profundo coma del que sólo muy raramente salía. Fuera de una discreta desigualdad pupilar, de una parálisis

facial y de una

gran híper-reflexibilidad ósteo-tendinosa, no tenía ningún signo de daño cerebral y sin embargo, mientras que lo examinaba algunas semanas más tarde, presentó el cuadro completo del debilitamiento mental (Schwachsinn) descrito más arriba, que por otra parte persiste aún hoy. Además, todos estos ataques son casi dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres. De acuerdo con mis estadísticas,se los encuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay que agregar sin embargo que, en toda una serie de estos enfermos, los calambres y convulsiones ya habían aparecido durante la infancia y ciertamente permanece difícil saber si se los puede ligar a trastornos psíquicos. En fin, se observó muy frecuentemente tam- bién en este cuadro calambres y parálisis de tipo histérico, afonías, contra cturas localiza das, embotamientos súbitos, etc. En muchos seguimientos encontramos movimientos anormales incesantes de tipo coreicos para los cuales elegí el término de “ataxia atetósica” que las caracteriza, creo, bastante bien. En dos ca so s, se pudo poner en evidencia, en el curso de un estado de embotamiento apático, reales trastornos de la serie afásica. Los enfermos eran incapaces de reconocer y denominar los objetos que uno les presen taba, aunque fuesen capaces de hablar y que, aparentem ente, se entregaban al mayor trabajo posible para suministrar las respuestas a las preguntas presentadas. Retomando el examen, no obtuvimos más que errores en la denominación. El trastorno había desaparecido, por otra parte, algunas horas después. Generalmente, los reflejos ósteo-tendinosos son, de manera muy significativa, exagerados; igualmente es frecuente encontrar una argumentación de la excitabilidad muscular y nerviosa. Habitualmente las pupilas están claramente dilatadas, en particular en el curso de los estados de agitación; se observa a veces desigualdades pupilares bastante marca das pero variables, así como un desorden bulbar. Se encuentr a también,

en medio de los fenómenos muy esparcidos, trastornos vaso-motores, una cianosis, edemas circunscriptos, un dermografismo con todos los grados posibles; en algunos ca sos, se observa una transpiración excesiva. En numerosos casos, la secreción saliv ar pa rece aum entar . Es así que pude recoger en uno de mis enfermos 375 cm 3 de saliva en el espacio de seis horas. La actividad cardíaca está sometida a grandes variaciones, unas veces amenguada, otras relativamente acelerada, lo más habitual es débil e irregular. La temperatura del cuerpo es frecuentemente algo baja; una vez la vi descender a 33,8º C. En las mujeres las menstruacion es son habitualmente inexistentes o muy irregulares. Pude observar con mucha frecuencia un aumento difuso del volumen de la tiroides, aumento que –en ciertos ca sos– por otra parte desapareciósin más razón que la instalación de la enfermedad, o aun se modificó de manera espectacular en el curso de la evolución de la afección. Algunos casos presentaban una exoftalmia y un temblor. Para fi- nalizar, debo agregar que constatamos en muchos seguimientos una espesura mixedematosa de la piel, en particular la de la cara, en los otros miembros de la familia. Desgraciadamente , estos datos no pueden ser explotados más allá de la medida del hecho de la frecuencia de las manifestacione s de cretinismo en nuestro país. Estados anémicos son igualmente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria en un solo caso, y, en otro, una poliuria. El sueño de los enfermos está profundamente trastornado a todo lo largo de la evolución de la enfermedad, incluso mientras están aparentemente calmos. La alimentación puede ir de la anorexia total hasta la más grande bulimia. El peso marca en general un rápido doblegamiento, a menudo muy neto, que puede llegar a un enflaquecimiento extremo, incluso si los aportes alimentarios son ampliamente suficientes. Más tarde, se constata, al contrario un aumento de peso extremadamente rápido, aunque nuestros enfermos presentan rápidamente un aspecto agravado y entumecido.

Capítul o IV Diagnóstic diferencial

o

parálisis general pueden aparecer toda clase de sig nos catatónicos: accesos de catalepsia, mutismo (d), verbigeraciones y estereotipias. Hay que decir también que todos estos signos no son tan marcados ni numerosos en la parálisis general. Aquí, el déficit simple (Unfähigkeit) y el aspecto veleidoso son más visibles que el lunatismo y la distractividad del catatónico. La declinación del espíritu (Geistiger Verfall) es habitualmente más rápida y más masiva en el curso de la pará- lisis general. Por último, aquí los des órdenes se manifiestan, ante todo, en la comprensión, la orientación, la memoria y la capacidad de aten- ción, mientras que contra toda previsión, en la demencia precoz estos elementos quedan pre- servados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecenmás temprano. La instalación de un manierismo persistente refleja la eventualidad de una demencia precoz bastante probable, mientras que una disartria,* acompañada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinación de los movimientos, está seguramente más bien del lado de un diagnóstico de parálisis general. Es frecuente confundir los estadosde confusión que aparecenal inicio de la enfermedad con los estados de amentia. Pero, en la medida en que se acepta distinguir las psicosis de agotamiento y las psicosis reaccionalesde la demencia precoz, que es de una naturaleza fundamentalmente diferente, hace necesariodar aquí todo su peso a la presencia de un negativismo y de estereotipias. En general, el automatismo de comando (Befehlsautomatie), incluso si no está totalmente ausente, está mucho menos desarrollado en la amentia propiamente dicha. Los enfermos igualmente se comportan de manera más natural y espontánea, se muestran menos lunáticos y bizarros (c) que en la demencia precoz. Además, la elaboración de las percepciones y especialmente la atención y la orientación están mucho más comprometidas en la amentia. Por otra parte, los enfermos son incapaces, más allá de su buena voluntad, de resolver problemas intelectuales que impliquen varias secuencias lógicas o

Queda aún una cuestión en suspen so: la demencia precoz, tal como yo la concibo, ¿ e s ? Si se adhiere una entidad mórbida homogénea a mi concepción, los casos de demencia precoz representan del 14% al 15% de las adm isiones a los asilos de alienados, de los cuales del 5% al 6% se reparten entre las formas catatónicas y hebefrénicas, los 8% a 10% restante se refieren a las formas paranoides. Es muy probable que estemos aquí en relación con diferentes modalidades evolutivas mórbidas que tengan el mismo punto de partida, constituido por lesiones o desórdenes al nivel de ciertas regiones cerebrales. A pesar de todo, no estamos aún hoy en condiciones de trazar los límites nítidos en el interior de estos diversos cuadros clínicos; en efecto, siempre existen formas de pasaje entre cada uno de estos grupos clínicos. También queremos renunciar totalmente a toda tentación de ir más lejos en una diferenciación precisa entre las formas hebefrénicas, catatónicas y paranoides. Por el contrario es fundamental, más aún sobre el plano científico que sobre el clínico, diferenciar la demencia precoz de otras enfermedades mentalescon pronóstico relativamente favorable. Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las formas hebefrénicasde evolución lenta de los estados neurasténicos. Los signos de debilidad mental, el aspecto insensato de quejas hipocondríacas, la ausencia de la capacidad del juicio, la indiferencia con respecto a la actitud tranquilizadora del médico, la actitud alelada, la ausencia de mejoría durante los momentos de alivio y por fin, manifestaciones más o menos evidentes de automatismosde comando y de negativismo, adquieren ahora todo su valor. Incluso la existencia de alucinaciones sensoriales y de actos impulsivos aparece a favor de la demencia precoz. El diagnóstico entre la demencia precoz y la parálisis general puede transformarse en extremadamente difícil cuando los signos somáticos, característicosde esta última, faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestacionespsíquicas * Dificultadpara pueden asemejarse mucho, en tanto que en la

articularpalabras

concentrarse sobre sus más simples conocimien- realizaciones rápidas y adaptadas, están más netatos, ya que constantementepierden el hilo con- mente a favor de la catatonia. En la epilepsia, es ductor de sus pensamientos y se dispersan en más bien un humor ansioso o eufórico que reminiscencias que no guardan ningún lazo en- aparece con toda evidencia en primer plano; en la tre ellas; por el contrario, frente a una única pre- catatonia no es tanto impulsivo como dominado gunta pueden dar una respuesta inmediata y adap- por las ideas y las impresiones delirantes, que tada. Opuestamente, los enfermos que padecen siempre terminan por translucirse en el discurso y de demencia precoz no dan ninguna respuesta o los ac tos. Ésta es la causa por la que se ve más a bien dan una respuesta totalmente aberrante, menudo cometer a los epilépticos actos de mientras que son capaces de sorprendernos con violencia y de agresión o fuga, mientras que los una narración coherente, una observación catatónicos se dedican, más bien, a actos apabullante por su exactitud y su lógica, e inclu- aberrantes o extravagantes y asocia- dos a so de realizar performances intelectuales de alto estereotipias. Evidentemente, es la anamne- sia y nivel y de mostrarnos hasta qué punto dominan luego la evolución ulterior que en general ciertas cuestiones de historia o de geografía. Ade- permiten esclarecer el diagnóstico. más, se constata en el curso de la amentia una Lo que muestra un máximo de dificultades es variabilidad muy marcada del humor, que se la distinción entre el inicio de una demencia premodifica aparentemente sin razón: bruscamente coz y el primer acceso depresivo de una locura los enfermos, se ponen a llorar y quejarse de una maníaco-depresiva. La instalación precoz de alucimanera muy tocante, luego, al momento, se vuel- naciones múltiples y de ideas delirantes insensatas, ven excitados y coléricos, antes de echarse nue- debe siempre hacer sospechar una catatonia. Es vamente reír y a cantar alegremente. Contraria- característico que el humor del catatónico sea indemente, lo que en general impacta de golpe en la pendiente del contenido de sus representaciones demencia precoz, es la falta evidente de una real delirantes; no participa en lo más mínimo de los participación afectiva, tanto como el embotamien- eventos que lo rodean, no saluda a sus prójimos to y la indiferencia. Así es como se ve a los enfer- cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero mos aquejados de amentia seguir con intensa aten- es capaz de tirarse golosamente sobre todo lo ción todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso que le llevan. Por el contrario, en las depresiones aunque no lo comprendan muy bien, mientras que circula- res (circuläre Depressione), nunca faltan los enfermos aquejados de demencia precoz, sólo la ansiedad y una profunda tristeza interior. parecen participar bizarramente muy poco res- Además, en estos casos, las visitas pueden pecto de lo que sin embargo percibieron y com- desencadenar ex- plosiones pasionales de una prendieron perfectamente. Concluyamos recordan- excepcional intensidad y casi siempre ejercen do que raramente se encuentra en el origen de la una influencia considerable sobre el estado de demencia precoz un estado de agotamiento, mien- estos enfermos, frecuentemente en un sentido tras que éste precede siempre a la amentia. desfavorable. A posteriori, debo decir que llegué a conPor fin, es esencial no confundir el negatifundir los estados de inicio catatónicos con los vismo de los catatónicoscon la reticencia ansioestados epilépticos. Esta confusión estuvo más sa y la inhibición que se encuentra en la locura facilitada cuando un acceso convulsivo apareció maníaco-depresiva (manisch-depressive Irresein). antes. El diagnóstico diferencial encuentra aún En el primer caso, toda tentativa de movilización otra dificultad cuando se trata de distinguir el física se topa con una resistenciacérea, mientras negativismo de los catatónicos y la reticencia que simples manipulaciones dolorosas e incluso ansiosa de los epilépticos. En principio, las per- de gravesamenazas(tales como una aguja en un cepciones y la orientación están más perturba- ojo) no conducen a reacciones notables. Finaldas en el curso de las crisis epilépticas que en las mente, esta resistencia puede por sí misma o catatónicas. Además, la existencia de respuestas por intermedio de una solicitación prudente, aberrantes a preguntas simples y, paradojalmente, transformarse repentinamente en automatismos de comando (Befehlsautomatie). En el segundo caso, al contrario, la resistencia surge desde el momento

en que aparece una amenaza; además, los miembros que han sido desplazados no vuelven jamás exactamente a su posición anterior con la misma obstinación invencible. Si uno se aproxima a los enfermos de manera amenazante,expresan enérgicamente sus temores, gritan, intentan evitarnos, se resisten por el mismo temor. Por oposición, el catatónico estuporoso, en general, sólo se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo si se lo invita a ello. Mientras actúa, no lo hace con la lentitud de los maníaco-depresivos,sino más bien con una increíble rapidez, mientras que los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento (como levantar el brazo o incluso sólo contar en voz alta) sólo pueden efectuarlo muy lentamente y con una evidente reticencia. Seguramente puede suceder que algunos gestos que se les encomendó los rechacen totalmente, pero en este caso es porque el temor o una fuerte inhibición se los ha impedido; pero uno constata normalmente el esbozo de movimientos comandados (tales como discretos movimientos de los labios o sobresaltos de los dedos) especialmente cuando la inhibición es vencida progresivamente por palabras enérgicas. Inversamente en los catatónicos, el impulso inicial puede interrumpirse rápidamente, ser efectuado al revés, y mientras que se le prolongan los estímulos verbales, transformarse en lo contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos maníacodepresivos pueden faltar los signos fundamentales de la inhibición psico-motriz, lo que los vuelve aparentemente muy similares a los estados de estupor catatónico. En todos los ca so s, es la existencia de un humor alegre, de una atención activa en medio de un desorden relativamente importante del pensamiento, así como de un comportamiento bien adaptado aunque expansivo en el maníaco, lo que debería distinguirse fácilmente de la euforia ingenua o la indiferencia del catatónico cuyas acciones son totalmente desordenadas. La existencia de trastornos somáticos permi- te, en una primera aproximación, eliminar los estados de estupor paralítico. Además, las perturbaciones de la conciencia y de las percepciones son habitualmente más profundas, y la memoria y la atención están mucho más afectadas. Al respecto, las ma nifes tac ion es de la serie catatónica están, en el conjunto, mucho menos

acentuadas . Es así como el negativismo aparente termina siempre por ceder al cabo de un momen- to, y se limita en general a un mutismo (d), a un rechazo de responder a lo que se le solicita y a rechazar la alimentación. Lo que se podría clasi- ficar de actos impulsivos, se resume de hecho en algunos movimientos estereotipados aislados, y en la parálisis general sólo se encuentran va- gos índices de manierismo, respuestas inadaptadas y una confusión de lenguaje. Del mismo modo, es muy importante diferenciar los accesos maníacos (maniscche Anfälle) de los estados de excitación que pueden sobrevenir en el curso de la demencia precoz, y especialmente de la catatonia. Los maníacos son menos lúcidos que los catatónicos, que pueden, incluso en un estado de furor intenso, estar muy conscientes de lo que los rodea. Al contrario, en el curso de los estados de excitación maníaca graves, se encuentra un desorden considerable de las percepciones, del pensamiento y de la orientación. Paradojalmen-te, el discurso de los catatónicos está mucho más a menudo desprovisto de sentido, incluso cuando la excitación es mínima, mientras que los maníacos conservan, incluso en caso de agitación extrema, un mínimo de coherencia en sus desarrollos del pensamiento. A lo que se agrega el hecho que en la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex- presiones, rozando a veces la verbigeración, mientras que en el discurso de los maníacos, incluso si es confuso, se puede encontrar cierta secuencia lógica. Del mismo modo, las asonan- cias extrañas y monomórficas entre ciertas síla- bas están a favor de la catatonia. La atención de los catatónicos se vuelca muy poco hacia el exterior, aunque sus posibilidades de aprehensión estén conservadas.Inversamente, el maníaco percibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero cualquier cosa puede despertar su interés. S e dirige espontáneamente al médico al que, por otra parte, somete a una andanada de frases, mientras que el catatónico agitado lo ignora y se contenta con proseguir sus gesticulacionesimpulsivas, y sólo con considerables esfuerzos uno puede obtener de él respuestasmás o menos sensatas. Por fin, en la manía, el humor es exaltado, alegre o colérico, mientras que es tonto, pueril, turbulento o indiferente en la catatonia.

Igualmente hay que aceptar que las gesticulaciones del catatónico no tienen ningún objetivo, mientras que la imperiosa necesidad de acción del maníaco tiene en su conjunto una significación que está en relación con el entorno. En el primer caso, los movimientos son monomórficos, ya que se repiten indefinidamente de la misma manera, en tanto que en la segunda eventualidad, están en función de las impresiones de momento, de las ideas o de los afectos, si bien adquieren, sin cesar, nuevas formas. Es por esto que la necesidad de gesticulación (BewegungsDrang) de los catatónicos se limita a un espacio restringido, una parte de la cama por ejemplo, mientras que el maníaco busca en todas partes una ocasión de agitarse: corre en todos los sentidos, interpela a los otros enfermos, persigue al médico a cada instante y se esfuerza por poner todo al revés. Hay que agregar que en la catatonia, los gestos tienen un carácter compulsivo y afectado, que muestran un marcado manierismo así como actos impulsivos, lo que se opone al comportamiento natural, sano y mucho más comprensible del maníaco. En otros términos, en la manía las percepciones, el pensamiento, la orientación, están relativamente más trastorna das que en la catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el comportamiento y especialmente el lenguaje están alterados, a causa del proceso patológico, de manera bien específica. Los estadosseveros de excitación en el paralítico pueden parecer, de muy cerca, ciertos estados catatónicos. Más allá de la anamnesis, del instante de aparición de la enfermedad y de los signos somáticos de la parálisis general, hay que dar toda su importancia a la profunda confusión (Benommenheit) en la que se encuentra el paralítico en el curso de semejantesestados. En efecto, al revés de lo que pasa con el catatónico, la aprehensión, la atención, el pensamiento y la orientación están aquí profundamente alterados. Algunos accesos de excitación de los catatónicos parecen muy cercanos a ciertos estados histéricos, especialmentecuando se acompañan de diversas contracturas. Para llegar a un diagnóstico diferencial, es necesarioantes que nada, dar todo su valor a la debilidad mental del catatónico, a la incoherencia del curso de su pensamiento, a la

ausencia de sus capacidadesde juicio, al carácter extraño de sus intuiciones y de sus asociaciones de ideas, a su aspecto ato ntado así como a la monotonía y a la ausencia de objetivos de sus actos. A cada uno de estos síntomas se oponen punto por punto la astucia y la inteligencia de la histérica, su variabilidad de humor y su sensibilidad, su malicia calculada y su obstinación planificada. Además, la existencia de ideas delirantes y de alucinaciones intensas, facilitarán el diagnóstico de catatonia así como la evolución ulterior. Las numerosas formaciones delirantes que aparecen en el curso de la demencia precoz dan lugar a menudo al diagnóstico de paranoia. La mayoría de los ca sos, que otros alienistas clasifican así, per- tenecen según pienso, a los cuadros clínicos que describí más arriba –pienso, ciertamente, en las formas paranoides– . Sostengo esta concepción se- gún mi experiencia, que muestra que estos estados evolucionan siempre, en un período relativamente corto, hacia una simple debilidad de espíritu sin formaciones delirantes claramente marcadas, o bien hacia una confusión en el curso de la cual no se puede hablar en lo más mínimo de la existencia de un “sistema” ni de una continuidad en el interior de las ideas delirantes. En estas fases se encuentran ya los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva, en el curso de los años, mientras que aquí esto se produce a menudo en pocos meses, paralelamente a un humor excepcionalmente triste o ansioso, o aun –y esto es con frecuencia– brutal- mente, por la instalación de múltiples ilusiones sensoriales. De todas maneras, éstas juegan un rol mayor en la demencia precoz, mientras que están enteramente a menudo en un segundo plano en la paranoia con relación a las interpretaciones y las intuiciones delirantes. La debilidad de espíritu que se inmiscuye muy rápidamente, se traduce por el aspecto absurdo de las ideas delirantes que en seguida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfermos no muestran para nada ninguna oposición, no experimentan ninguna necesidad de hacer corresponder su delirio con la visión del mundo que hasta ese momento tenían, el curso de su pensamiento es confuso e incoherente. En la paranoia, al contrario, el delirio se presenta como una explicación

y una interpretación mórbidas de acontecimientos reales. Los enfermos sienten las contradicciones respecto a sus otras experiencias y se desprenden de los argumentos contrarios por un particular trabajo ideativo. La co-existencia en sí mismos de pensamientos patológicos y de pensamientos sanos, permanece inalterable hasta el final. En la demencia precoz, las ideas delirantes, desde luego, desaparecen de múltiples maneras o son reemplazadas por otras. En el paranoico el núcleo del delirio siempre queda igual; simplemente, con el curso de los años, otras ideas delirantes pueden llegar a ajustarse en el prolongamiento propio de este núcleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto renuncie a sus concepciones delirantes anteriores. El comportamiento exterior, tanto como las facultades mentales quedan, por lo común, rápidamente alteradas en la demencia precoz, frecuentemente se instalan tanto manifestacionesde estereotipia como de manierismos, e incluso a veces, hacia el final, desórdenestotales del lenguaje, llegando incluso a neologismos. El paranoico, al contrario, conserva exteriormente el aspecto de un sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente capaz de alcanzar buenas performances en algunas áreas, incluso aunque siempre tenga un pequeño deterioro de las facultadesmentales.Jamás presenta signos de catatonia y conserva siempre el orden de sus pensamientos y de sus actos. En la demencia precoz se encuentran variaciones del estado mórbido, aparentemente sin motivos, excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de estupor, períodos de remisión total; mientras que la paranoia evoluciona siempre de manera uni-

forme, solamente con discretos cambios en los que el tipo y la duración, de hecho están en estrecha relación con el delirio, sólo aparece algún relajamiento cuando el tinte pasional de lo vivido se en- torpece, pero nunca por un abandono del delirio.

Los estados terminales de la demencia precoz se pueden prestar a confusión con la imbecilidad (Imbecillität). Seguramente, mientras que aún se puedan poner en evidencia índices de buenas capacidades intelectuales anteriores, de las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las manifestacionesde tipo catatónico, la distinción se vuelve fácil. Por el contrario, puede volverse difícil mientras no se tenga ningún elemento de la anamnesis o bien cuando uno se encuentra frente a un simple debilitamiento mental (Schawachsinn),o aun frente a cierto grado de debilidad mental (gelstige Schwäche) que exista desde la infancia y que sólo mostró un agravamiento por el procesó hebefrénico. En el con junto, es la relación que hay entre estos datos anteriores y las capacidadesintelectuales actuales, que puede ayudarnos en la comprensión exacta de cada uno de los casos.Cuando se comprueba que el enfermo había adquirido, anteriormente, conocimientos y capacidadesde realización de las que parece actualmente totalmente desprovisto, se tratará, por lo tanto, de que un proceso mórbido destructor se ha introducido en la vida mental. Son, habitualmente, los boletines escolares, las redacciones, informes anteriores que nos dan ocasión, a posteriori, de poner en evidencia una regresión, más o menos destacada, de las capacidadesintelectuales.

Traducción: Marcelo Mar otta. Equipo de traducción: Lucila Anesi, Néstor Bolomo, Irene Gómez, Marcelo Marotta

N OTAS 1.La traductor a eligió aquí traducir por un neologismo el difícil concepto de Verblödung. El traductor del texto de Bleuler (cf. tomo 3) eligió otra opción que se explica en una nota. NOTAS

TRADUC

DE L

TOR

(a) S e mantuvo entre corchetesel término en francés,puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la jerga psiquiátrica. (b) se agregó entre corchetes este término, que no figuraba en el original, para lograr una comprensión más adecuada del texto. (c) S e mantuvo este término, cuya traducción correcta al castellano es: “Valiente, esforzado, denodado, // Generoso, apuesto, galán”. En la expresión psiquiátrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepción francesaque es la de: “raro, curioso, anormal, insólito, singular, etc.”. (d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses consultados, decidimos traducirlo por “mutismo”, según se desprende del contenido del texto.

Kraepelin Demencia Precoz - La Psicosis Irreversible

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