ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN ICP MONITORING
Mata Kuliah: Keperawatan Kriti II !ailitat"r: Erna Dwi W#$ S#Kep#$N#$M#Kep Diuun Oleh: KELOMPOK % KELAS A&'
Adzan Fa Fachrurrozi
131211131005
Mar’atus Sholihah
131211131009
Ayu Ayu Dyah P.H P.H
131211131025 131211131 025
Wini Daayanti H
13121113102!
Ardhiana "o#i W
131211131103
"urul $aadhani %
131211133013
Aulia Faridatul &
131211133021
'ntan Pria D
131211133029
Maria ($ Mar)aun*
131211133033
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS !AKULTAS KEPER KEP ERAW AWA ATAN UNI(ERSITAS AIRLANGGA SURA)A*A +,'-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
42
KATA PENGANTAR PENG ANTAR
D+n*a D+n*an n +a +an,a n,at-a t-an n )u,i )u,i syu-u syu-urr -+hadi -+hadirat rat Alla Allah h SW SW atas atas s+*al s+*alaa li)ahan /+r-ah dan rahat yan* di/+ri-an s+hin**a s+/uah a-alah /+r,udul Asuhan +)+raatan li+n d+n*an raua +)ala di &nit 4aat Darurat dan 'P Monitorin*6 ini da)at t+rs+l+sai-an. Dala +nyusun a-alah ini t+ntunya /+r/a*ai ha/atan t+lah dialai. 7l+h 7l+h -ar+na -ar+na itu itu t+rs+ t+rs+l+s l+sai ai-a -anny nnyaa a-a a-alah lah ini ini /u-an /u-an s+ata s+ata8 8ata ata -ar+na -ar+na -+a)uan indi#idual /+la-a +lain-an -ar+na adanya du-un*an dan /antuan dari )iha-8)iha- t+r-ait. S+hu/un*an d+n*an hal t+rs+/ut d+n*an -+tulusan hati disa)ai-an uca)an t+ria -asih -+)ada 1. (rna (rna Di Di W. S.+ S.+). )." "s. s.M M. .+) +) s+las+la-u u P:MA P:MA +)+ra +)+raa atan tan rit ritis is '' dan ;asilitator -+lo)o- -ai. 2. $+-an $+-an8r+ 8r+-an -an ahas ahasis isaa Fa-ul Fa-ulta tass +)+ +)+ra raat atan an &ni#+ &ni#+rsi rsitas tas Airlan irlan**a **a dan -+)ada s+ua )iha- yan* tida- da)at dis+/ut-an satu8)+rsatu. Dala )+nyusunannya disadari /aha )+n*+tahuan dan )+n*alaan yan* diili-i asih san*at t+r/atas ol+h -ar+na itu -riti- dan saran yan* -onstru-ti; san*at san*at dihara)dihara)-an an d+i d+i -+s+)u -+s+)urnaa rnaan n a-alah a-alah /+ri-utn /+ri-utnya. ya. Dan a-hir a-hir -ata -ata s+o*a a-alah ini da)at +/+ri an;aat untu- -ita s+ua.
Sura/aya 23 Mar+t 201<
P+nulis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
KATA PENGANTAR PENG ANTAR
D+n*a D+n*an n +a +an,a n,at-a t-an n )u,i )u,i syu-u syu-urr -+hadi -+hadirat rat Alla Allah h SW SW atas atas s+*al s+*alaa li)ahan /+r-ah dan rahat yan* di/+ri-an s+hin**a s+/uah a-alah /+r,udul Asuhan +)+raatan li+n d+n*an raua +)ala di &nit 4aat Darurat dan 'P Monitorin*6 ini da)at t+rs+l+sai-an. Dala +nyusun a-alah ini t+ntunya /+r/a*ai ha/atan t+lah dialai. 7l+h 7l+h -ar+na -ar+na itu itu t+rs+ t+rs+l+s l+sai ai-a -anny nnyaa a-a a-alah lah ini ini /u-an /u-an s+ata s+ata8 8ata ata -ar+na -ar+na -+a)uan indi#idual /+la-a +lain-an -ar+na adanya du-un*an dan /antuan dari )iha-8)iha- t+r-ait. S+hu/un*an d+n*an hal t+rs+/ut d+n*an -+tulusan hati disa)ai-an uca)an t+ria -asih -+)ada 1. (rna (rna Di Di W. S.+ S.+). )." "s. s.M M. .+) +) s+las+la-u u P:MA P:MA +)+ra +)+raa atan tan rit ritis is '' dan ;asilitator -+lo)o- -ai. 2. $+-an $+-an8r+ 8r+-an -an ahas ahasis isaa Fa-ul Fa-ulta tass +)+ +)+ra raat atan an &ni#+ &ni#+rsi rsitas tas Airlan irlan**a **a dan -+)ada s+ua )iha- yan* tida- da)at dis+/ut-an satu8)+rsatu. Dala )+nyusunannya disadari /aha )+n*+tahuan dan )+n*alaan yan* diili-i asih san*at t+r/atas ol+h -ar+na itu -riti- dan saran yan* -onstru-ti; san*at san*at dihara)dihara)-an an d+i d+i -+s+)u -+s+)urnaa rnaan n a-alah a-alah /+ri-utn /+ri-utnya. ya. Dan a-hir a-hir -ata -ata s+o*a a-alah ini da)at +/+ri an;aat untu- -ita s+ua.
Sura/aya 23 Mar+t 201<
P+nulis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
DA!TAR ISI
Halaan :udul ............................................ ................................................................... .............................................. .......................................i ................i ata P+n*antar .............................................. ..................................................................... ..........................................................ii ...................................ii Da;tar 'si ............................................ ................................................................... .............................................. ...........................................iii ....................iii =A= 1 P("DAH&>&A" 1.1 >atar =+la-an* ............................................. ...................................................................................1 ......................................1 1.2 $uusan Masalah Masalah ......................... ................................................ .....................................................2 ..............................2 1.3 u,uan ............................................. .................................................................... ....................................... ............................ ............ 3 1.? Man;aat ........................................... .................................................................. ............................................... ........................ ....? =A= 2 '":A&A" P&SAA P&SAA
2.1 Anatoi Fisiolo*i +)ala ........................................... .................................................................. ....................... 5 2.2 raua +)ala ............................ ................................................... .....................................................10 ..............................10 2.3 D+;inisi raua raua +)ala ........................... ................................................................... ........................................ 11 2.? Ar+a ......................... ................................................ ............................................... ..................................................12 ..........................12 2.5 (tiolo*i ................................ ....................................................... .............................................. ......................................12 ...............12 2.< Mani;+stasi linis ........................................... ............................................................................ ................................. 13 2.! lasi;i-asi ........................................... .................................................................. ..................................... ......................1 ........13 3 2.@ Pato;isiolo*i ............................................ .....................................................................................22 .........................................22 2.9 W7 ........................................... .................................................................. ................................................... ............................ ..2< 2.10.............................................. 2.10......................................................................P++ri-saan ........................P++ri-saan Dia*nosti........................................... .................................................................. .............................................. .........................................2@ ..................2@ 2.11..................................................................................P+natala-sanaan ........................................... .................................................................. .............................................. .........................................31 ..................31 2.12.............................................. 2.12..................................................................... ................................................Pro*nosis .........................Pro*nosis ........................................... .................................................................. .............................................. .........................................3@ ..................3@ 2.13.............................................. 2.13....................................................................................Moni ......................................Moni torin* 'P ........................................... .................................................................. .............................................. .........................................39 ..................39 2.1?...............................................................Asuhan +)+raatan &u ........................................... .................................................................. .............................................. .........................................53 ..................53 =A= 3 AS&HA" (P($AWA (P($AWAA" AS&S .............................. ............................. !0 =A= ? P("&&P
?.1 +si)ulan ............................................ .................................................................................... ........................................ .....@? .....@ ? ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
?.2 Saran .................................... ........................................................... .............................................. .........................................@? ..................@? DAFA$ P&SAA ...............................................................................................@5
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
)A) ' PENDAHULUAN
'#' Latar )ela.an/
+,adian c+d+ra -+)ala di /ui ini di)+r-ira-an )+rtaa -ali t+r,adi )ada s+-itar ,uta tahun yan* lalu di/u-ti-an d+n*an dit+u-annya -+rusa-an tulan* t+n*-ora- )ada )+ndahulu anusia yan* s+-aran* dinaa-an Australo)ith+cus a;ricanus. +rusa-an yan* dit+u-an yaitu t+rda)at dua *aris ;ra-tur /+rd+-atan di da+rah )ost+rior tulan* t+n*-ora- yan* s+suai d+n*an -ondilus tulan* hu+rus antilo) yan* dit+u-an /+rd+-atan dan didu*a s+/a*ai alat yan* di*una-an untu- +/unuh dari arah /+la-an*. +d+ra8c+d+ra s+)+rti t+rs+/ut ,u*a dit+u-an )ada hoinid yan* sudah /+r,alan t+*a- )ada Hoo +r+ctus s+)+rti yan* /+rasal dari :aa l+/ih dari 300.000 tahun laluB P+-in* l+/ih dari 100.000 tahun laluB dan "+and+rthal l+/ih dari ?0.000 tahun laluB $os+ F. 200
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
,a
)+rtaa.
'A='
200?B.
ondisi
)+nd+rita
s+)+rti
ini
da)at
+ni/ul-an *an**uan -+sadaran. Dala -aitannya d+n*an *an**uan -+sadaran ini untu- +nilai di*una-an +tod+ *las*o coa scal+ 4SB. 4las*o coa scal+ 4SB +ru)a-an instru+n standar yan* da)at di*una-an untu- +n*u-ur tin*-at -+sadaran )asi+n traua -+)ala. 4las*o coa scal+ 4SB +ru)a-an salah satu -o)on+n yan* di*una-an s+/a*ai acuan )+n*o/atan dan dasar )+/uatan -+)utusan -linis uu untu- )asi+n. S+lain udah dila-u-an 4S ,u*a +ili-i )+ranan )+ntin* dala +)r+di-si risi-o -+atian di aal traua. Dari 4S da)at di)+rol+h in;orasi yan* +;+-ti; +n*+nai )asi+n traua -+)ala. S+suai -lasi;i-asinya yaitu )+nd+rita yan* a)u +/u-a -+dua atanya s+cara s)ontan +atuhi )+rintah dan /+rori+ntasi +)unyai nilai 4S. M+nurut =runn+r E Suddarth’s 200?B +-anan intracranial 'B adalah t+-anan yan* t+r,adi dala ruan* atau ron**a t+n*-ora-. $on**a ota- +ru)a-an ruan* t+rtutu) yan* t+rdiri atas darah dan )+/uluh darah cairan c+r+/ros)inalis dan ,arin*an ota- d+n*an -o)osisi #olu+ r+lati#+ -onstan. +-anan intra-ranial noral /+r-isar antara 0810 H* atau 0813< H27 )ada oran* d+asa. +-anan intracranial /ayi adalah ?08100 H27 308!5 H*B. Pada -+adaan noral ' rata8rata tida- /ol+h +l+/ihi 10 H*. ' yan* +l+/ihi 15 H* harus dicari )+ny+/a/nya dan )+rlu diaasi l+/ih lan,ut. Pada uunya onitorin* ' diindi-asi-an )ada s+ua )asi+n yan* -oa d+n*an cid+ra -+)ala dan d+n*an )asi+n d+n*an )+nurunan status n+urolo*i d+n*an scan a/noral. u*as
-ita
s+/a*ai
)+raat
adalah
da)at
+la-u-an
asuhan
-+)+raatan -li+n d+n*an traua -+)ala yaitu +antau a*ar tida- t+r,adi in;+-si dan +la-u-an )+raatan.
'#+ Ru0uan Maalah
1. =a*aiana anatoi dan ;isiolo*i dari -+)ala 2. =a*aiana as)+- ;isiolo*is dari traua -+)ala 3. A)a d+;inisi traua -+)ala
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
?. A)a sa,a ar+a yan* t+r-+na )ada traua -+)ala 5. =a*aiana +tiolo*i traua -+)ala <. A)a an;+stasi -linis traua -+)ala !. A)a sa,a -lasi;i-asi traua -+)ala @. =a*aiana )ato;isiolo*i traua -+)ala 9. =a*aia W7 traua -+)ala 10. A)a sa,a )++ri-saan dia*nostic untu- traua -+)ala 11. A)a sa,a -o)li-asi yan* /isa diti/ul-an dari traua -+)ala 12. =a*aiana )+natala-sanaan traua -+)ala 13. =a*aiana )ro*nosis traua -+)ala 1?. =a*aiana -ons+) onitorin* 'P 15. =a*aiana -ons+) asuhan -+)+raatan traua -+)ala
'#% Tu1uan
1.3.1
u,uan uu Mahasisa a)u +ahai t+ntan* asuhan -+)+raatan traua -+)ala di unit *aat darurat.
1.3.2
u,uan -husus 1. M+n*+tahui anatoi dan ;isiolo*i dari -+)ala. 2. M+n*+tahui as)+- ;isiolo*is dari traua -+)ala. 3. M+n*+tahui d+;inisi traua -+)ala. ?. M+n*+tahui ar+a yan* t+r-+na )ada traua -+)ala. 5. M+n*+tahui +tiolo*i traua -+)ala. <. M+n*+tahui an;+stasi -linis traua -+)ala. !. M+n*+tahui -lasi;i-asi traua -+)ala. @. M+n*+tahui )ato;isiolo*i traua -+)ala. 9. M+n*+tahui W7 traua -+)ala. 10. M+n*+tahui )++ri-saan dia*nostic untu- traua -+)ala. 11. M+n*+tahui -o)li-asi yan* /isa diti/ul-an dari traua -+)ala. 12. M+n*+tahui )+natala-sanaan traua -+)ala. 13. M+n*+tahui )ro*nosis traua -+)ala. 1?. M+n*+tahui -ons+) onitorin* 'P.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
15. M+n*+tahui -ons+) asuhan -+)+raatan traua -+)ala.
'#2 Man3aat
Ada)un an;aat yan* in*in dica)ai d+n*an adanya a-alah ini adalah s+/a*ai /+ri-ut 1. Mahasisa Mahasisa a)u +n,+las-an dan +ahai anatoi dan ;isiolo*i dari -+)ala as)+- ;isiolo*is d+;inisi traua -+)ala ar+a yan* t+r-+na )ada traua -+)ala +tiolo*i traua -+)ala an;+stasi -linis traua -+)ala -lasi;i-asi traua -+)ala )ato;isiolo*i traua -+)ala W7 traua -+)ala )++ri-saan dia*nostic untu- traua -+)ala -o)li-asi yan* /isa diti/ul-an dari traua -+)ala )+natala-sanaan traua -+)ala dan )ro*nosis traua -+)ala. S+rta da)at +n+ra)-an asuhan -+)+raatan )ada -li+n d+n*an traua -+)ala -hususnya )ada -li+n. 2.
Dos+n Ma-alah ini da)at di,adi-an tolo- u-ur s+,auh ana ahasisa a)u +n*+r,a-an tu*as yan* di/+ri-an ol+h dos+n dan s+/a*ai /ahan )+rti/an*an dos+n dala +nilai ahasisa.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)A) + TIN4AUAN PUSTAKA
+#' Anat"0i !ii"l"/i Kepala
a. ulit +)ala ulit -+)ala +ili-i 5 la)isan yan* dis+/ut d+n*an SA>P yaituG skin atau
-ulitconnective
)+nya/un* aponeurosis atau galea
tissue atau aponeurotika loose
,arin*an conective
tissue atau ,arin*an )+nun,an* lon**ar dan pericranium.
Su/+r *a/ar www.annehira.coB
/. +n*-ora- +n*-ora- adalah tulan* -+ran*-a -+)ala yan* disusun +n,adi dua /a*ian yaitu craniu t+rdiri dari atas d+la)an tulan* dan -+ran*-a a,ah yan* t+rdiri dari atas 1? tulan*. $on**a t+n*-ora- +)unyai )+ru-aan atas yan* di-+nal s+/a*ai -u/ah t+n*-ora- licin )ada )+ru-aan luar dan )ada )+ru-aan dala ditandai d+n*an *ili8*ili dan l+-u-an su)aya da)at s+suai d+n*an ota- dan )+/uluh darah. +n*-ora- di/+ntu- ol+h *a/un*an /+/+ra)a tulan* yan* disa/un* ol+h sutura. Sutura di/+ntu- )l+h s+la)is ti)is ,arin*an ;i/rosa yan* +n*uncin
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)irin*an tulan* yan* /+r*+ri*i. Sutura +n*alai osi;i-asi s+t+lah uur 35 tahun. Fun*si t+n*-ora- 1B M+lindun*i ota- dan indra )+n*lihatan dan )+nd+n*aran 2B S+/a*ai t+)at +l+-atnya otot yan* /+-+r,a )ada -+la)a 3B S+/a*ai t+)at )+nyan**a *i*i ulan* t+n*-ora- t+rdiri dari os ;rontal+ os )ari+tal+ d+tra dan sinistra os occi)ital os t+)oral d+tra dan sinistra os +thoidal+ os s)h+noidal+ ailla andi/ula os ozy*oaticu d+tra dan sinistra os )alatinu d+tra dan sinistra os nasal+ d+tra dan sinistra os lacrial+ d+tra dan sinistra #o+r dan concha d+tra dan sinistra.
Su/+r *a/ar www.annehira.coB
P+ru-aan /aah ron**a di-+nal s+/*aia dasar t+n*-ora- atau basis kranii. P+ru-aan ini dit+/usi /anya- lu/an* su)aya da)at dilalui s+ra/ut sara; dan )+/uluh darah.
c. M+nin*+s
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
M+nin*+s adalah la)isan )+lindun* ota- t+rdiri dari ran*-a tulan* /a*ian luar dan ti*a la)isan ,arin*an i-at. >a)isan +nin*+al t+rdiri dari )ia at+r la)isan ara-noid dan dura at+r.
Su/+r *a/ar www.annehira.coB
1. Pia Mat+r Pia at+r adalah la)isan t+rdala yan* halus dan ti)is s+rta +l+-at +rat )ada ota-. >a)isan ini +n*andun* /anya- )+/uluh darah untu- +nsu)lai ,arin*an sara;. Pia +t+r +ru)a-an +/ran #as-ular dan /+rhu/un*an d+n*an )+ru-aan luar ota- dan +dulla s)inalis. 2. >a)isan Ara-noid >a)isan ara-noid t+rl+ta- di /a*ian +-st+rnal )ia at+r dan +n*andun* s+di-it )+/uluh darah. M+ili-i ruan* su/ara-noid yan* /+r;un*si untu- +isah-an la)isan ara-noid dari )ia +t+r dan +n*andun* cairan s+r+/ros)inalis )+/uluh darah s+rta ,arin*an )+n*hu/un* s+)+rti s+la)ut yan* +)+rtahan-an )osisi ara-noid t+rhada) )ia +t+r di /aahnya. Ada ,u*a /+r-as -+cil ,arin*an ara-noid #ili ara-nois +non,ol -+ dala sinus #+na duralB dura at+r. 3. Dura Mat+r Dura at+r +ru)a-an la)isan t+rluar yan* t+/al dan t+rdiri dari dua la)isan. >a)isan ini /iasanya t+rus /+rsa/un*an t+ta)i t+r)utus )ada /+/+ra)a sisi s)+si;i-. +dua la)isan t+rs+/ut antara lain
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
a. >a)isan P+riost+al >uar >a)isan )+riost+al luar )ada dura at+r +l+-at di )+ru-aan dala -raniu dan /+r)+ran s+/a*ai )+riost+u dala tulan* t+n*-ora-. /. >a)isan M+nin*+al Dala >a)isan +nin*+al dala )ada dura at+r t+rtana sa)ai -+dala ;isura ota- dan t+rli)at -+/ali -+ arahnya untu- +/+ntu- /a*ian8 /a*ian /+ri-ut 1B Fal-s s+r+/ru Fal-s s+r+/ru t+rl+ta- dala ;isura lon*itudinal antar h+is;+r s+r+/ral. =a*ian ini +l+-at )ada -rista *alli tulan* +toid. 2B Fal-s s+r+/+lu Fal-s s+r+/+lu +/+ntu- /a*ian )+rt+n*ahan antar h+is;+r s+r+/+lar. 3B +ntoriu ss+r+/+lu M+ru)a-an )+isah s+r+/ru dari s+r+/+lu ?B S+la dia;ra*a =a*ian yan* +an,an* di atas s+la tursi-a tulan* yan* +/un*-us -+l+n,ar hi)o;isis. c. Pada /+/+ra)a r+*ia -+dua la)isan ini di)isah-an ol+h )+/uluh darah /+sa sinus #+na yan* +n*alir-an darah -+luar dari ota-. d. $uan* Su/dural $uan* su/dural +ru)a-an ruan* yan* +isah-an dura at+r dari ara-nois )ada r+*ia -ranial dan +dulla s)inalis. +. $uan* ()idural $uan* +)idural adalah ruan* )ot+nsial antara )+riost+al luar dan la)isan +nin*+al dala )ada dura a+r di r+*ia +dulla s)inalis.
d. airan S+r+/ros)inalis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
airan s+r+/ros)inalis adalah cairan yan* +n*+lilin*i ruan* su/ara-noid di s+-itar ota- dan +dulla s)inalis. airan ini ,u*a +n*isi #+ntri-+l dala ota-. 1. o)osisi airan s+r+/ros)inalis +ny+ru)ai )lasa darah dan cairan int+rstisial t+ta)i hanya +n*andun* s+di-it )rot+in. :ulah totalnya -ira8-ira 120 l d+n*an t+-anan <08150 H27 +n*andun* 2008300 * )rot+inIl dan s+-itar 2@8?? ol *lu-osaIl. :ulah ini da)at /+ru/ah ,i-a t+r,adi )+nya-it.
2. Produ-si airan s+r+/ros)inalis dihasil-an ol+h a. Pl+-sus -oroid Pl+-sus -oroid adalah ,arin*8,arin* -a)ilar /+r/+ntu- /un*a -ol yan* +non,ol dari )ia at+r -+ dala dua #+ntri-+l ota-. /. S+-r+si ol+h s+l8s+l +)+ndial S+-r+si ol+h s+l8s+l +)+ndial yan* +n*itari )+/uluh darah s+r+/ral dan +la)isi -anal s+ntral +dulla s)nalis. 3. Sir-ulasi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
Su/+r *a/ar www.annehira.coB
Sir-ulasi
cairan /+r*+ra-
dari #+ntri-+l
lat+ral
+lalui
;ora+n
int+r#+ntri-ular MunroB +nu,u #+ntri-+l -+ti*a ota- t+)at cairan s+a-in /anya- -ar+na dita/ah-an ol+h )l+-sus -oroid #+ntri-+l -+ti*a. Pada #+ntri-+l -+ti*a cairan +n*alir +lalui a-uadu-tus s+r+/rall Syl#iusB +nu,u #+ntri-+l -++)at t+)at cairan dita/ah-an -+/ali dari )l+-sus -oroid. airan -+udian dir+a/sor)si di #illi ara-noid *ranulasiB -+ dala sinus #+na )ada dura at+r dan -+/ali -+ aliran darah t+)at asal )rodu-si cairan t+rs+/ut. $+a/sor)si cairan s+r+/ros)inalis /+rlan*sun* s+c+)at )rodu-sinya dan hanya +nyisa-an s+-itar 125 l )ada sir-ulasi. $+a/sor)si noral /+rada di /aah t+-anan rin*an yaitu 10 H* sa)ai 20 H*. :i-a ada ha/atan saat r+a/sor)si /+rlan*sun* a-a cairan a-an /+rta/ah dan -+adaan intra cranial a-an s+a-in /+sar. ?. Fun*si Fun*si cairan s+r+/ros)inalis adalah s+/a*ai /antalan air untu- ,arin*an luna- ota- dan +dulla s)inalis +dia )+rtu-aran nutri+n dan zat /uan*an antara darah dan ota- s+rta +dulla s)inalis. Fun*si lain dari cairan s+r+/ros)inalis adalah untu- +)+rtahan-an t+-anan di dala t+n*-ora- -onstan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+#+ Trau0a Kepala
1. +-anan intracranial =+r/a*ai )ros+s )ataolo*i )ada ota- da)at +nin*-at-an t+-anan intracranial yan* s+lan,utnya da)at +n**an**u ;un*si ota- yan* a-hirnya /+rda)a- /uru- t+rhada) )+nd+rita. +-anan intracranial yan* tin**i da)at +ni/ul-aan -ons+-+nsi yan* +n**an**u ;un*si ota-. ' "oral -ira8-ira s+/+sar 10 H* ' l+/ih tin**i dari 20H* dian**a) tida- noral. S+a-in tin**i ' s+t++lah c+d+ra -+)ala s+a-in /uru- )ro*nosisnya A+rican coll+*+ o; sur*+on 199!B 2. Hu-u Monro+8+lli+ ons+) utaa Jolu+ intra-ranial adalah s+lalu -onstan -ar+na si;at dasar dari tulan* t+n*-oran* yan* tida- +lasti-. Jolu+ intra-ranial JicB
adalah
saa
d+n*an
,ulah
total
#olu+
-o)on+n8
-o)on+nnya yaitu #olu+ ,arin*an ota- J /rB #olu+ cairan s+r+/ros)inal J cs;B dan #olu+ darah J/lB. Jic K J /rL J cs; L J /l A+rican coll+*+ o; sur*+on 199!B 3. +-anan P+r;usi ota- +-anan )+r;usi ota- +ru)a-an s+lisih antara t+-anan art+ri rata8rata +an art+rial )r+sur+B d+n*an t+-anan inttra-ranial. A)a/ila nilai P7 -uran* dari !0H* a-an +/+ri-an )ro*nosa yan* /uru- /a*i )+nd+rita.A+rican coll+*+ o; sur*+on199!B ?. Aliran darah ota- AD7B AD7 noral -ira8-ira 50 lI100 *r ,arin*an ota- )+r+nit. =ila AD7 +nurun sa)ai 20825lI100 *rI+nit a-a a-ti#itas ((4 a-an +n*hilan*. A)a/ila AD7 s+/+sar 5lI100 *rI+nit a-a s+l8s+l ota- a-an +n*alai -+atian dan -+rusa-an yan* +n+ta) A+rican coll+*+ o; sur*+on 199!B.
+#% De3inii Trau0a Kepala
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+d+ra -+)ala adalah suatu *an**uan trauati- dari ;un*si ota- yan* dis+rtai atau tan)a dis+rtai )+rdarahan int+rstitial dala su/stansi ota- tan)a dii-uti t+r)utusnya -ontinuitas ota- MuttaCin 200@B. M+nurut =rain 'n,ury Assosiation o; A+rica 200<. +d+ra -+)ala adalah suatu -+rusa-an )ada -+)ala /u-an /+rsi;at con*+nital atau)un d+*+n+rati#+ t+ta)i dis+/a/-an s+ran*anI/+nturan ;isi- dari luar yan* da)at +n*uran*i atau +n*u/ah -+sadaran yan* ana +ni/ul-an -+rusa-an -+a)uan -o*niti; dan ;un*si ;isi-. +d+ra -+)ala atau traua -+)ala adalah *an**uan ;un*si noral ota- -ar+na traua /ai- traua tu)ul au)un traua ta,a. D+;isit n+urolo*is t+r,adi -ar+na ro/+-nya su/stansia al/a is-+ia dan )+n*aruh assa -ar+na h+ora*i* s+rta +d+a c+r+/lal dis+-itar ,arin*an ota- =.=atticaca 200@B.
+#2 Area
a.
P+rdarahan ()idural H+atoa ()iduralB S+t+lah t+r,adi c+d+ra -+)ala rin*an darah t+r-u)ul diruan* +)idural +-straduralB diantara t+n*-ora- dan dura+t+r. Pada -+adaan ini dia-i/at-an -ar+na t+r,adinya ;ra-tur di tulan* t+n*-ora- yan* s+rin* +ny+/a/-an art+ri +nin*+al t+n*ah )utus atau rusa- las+rasiB. Diana art+ri ini /+rada diantara dura+t+r dan t+n*-ora- yan* +nu,u /a*ian ti)is tulan* t+)oral. M+n*a-i/at-an h+ora*i- s+hin**a t+r,adi )+n+-anan )ada otot. P+natala-sanaan untu- h+atoa +)idural harus di)+rti/an*-an s+/a*ai -+adaan darurat yan* +-stri. inda-an yan* dila-u-an t+rdiri dari +/uat lu/an* tulan* t+n*-ora- /urrB +n*an*-at /+-uan dan +n*ontrol titi- )+ndarahan.
/.
P+rdarahan Su/dural P+rdarahan su/dural +ru)a-an )+n*u)ulan darah )ada ruan* diantara dura+t+r dan dasar ota- yan* )ada -+adaan noral diisi ol+h cairan. H+atoa su/dural )alin* s+rin* t+r,adi -ar+na traua t+ta)i da)at ,u*a t+r,adi a-i/at -+c+nd+run*an )+ndarahan yan* s+rius dan an+urisa. H+atoa su/dural l+/ih s+rin* t+r,adi )ada #+na dan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+ru)a-an
a-i/at
dari )utusnya
)+/uluh
darah
-+cil
yan*
+n,+/atani ruan* su/dural. H+atoa su/dural /isa t+r,adi a-ut su/a-ut dan -ronis. +r*antun* )ada u-uran )+/uluh darah yan* t+r-+na dan ,ulah )+ndarahan yan* t+r,adi.
+#5 Eti"l"/i
M+nurut Brain Injury Association of America )+ny+/a/ utaa traua -+)ala t+r,adi -ar+na )asi+n )+rnah t+r,atuh s+/anya- 2@ -+c+la-aan lalu lintas s+/anya- 20 -ar+na dis+/a/-an -+c+la-aan s+cara uu s+/anya- 19 dan -+-+rasan s+/anya- 11 dan a-i/at l+da-an di +dan )+ran* +ru)a-an )+ny+/a/ utaa traua -+)ala >an*lois $utland8=ron hoas 200
+c+la-aan lalu lintas :+nis /+nda ta,aItu)ulB :atuh Pu-ulan +,atuhan /+nda +c+la-aan -+r,a atau industri +d+ra lahir
@. >u-a t+/a-
+#- Mani3etai Klini
anda dan *+,ala traua -+)ala da)at di-+lo)o--an dala 3 -at+*ori utaa Ho;;an +t. al. 199
anda dan *+,ala ;isi-Isoati- ny+ri -+)ala dizzin+ss naus+a #oitus
2.
anda dan *+,ala -o*niti; *an**uan +ori *an**uan )+rhatian dan /+r;i-ir -o)l+-s
3.
anda dan *+,ala +osionalI-+)ri/adian -+c+asan irita/ilitas M+nurur $+issn+r 2009B *+,ala -linis traua -+)ala /+rat adalah s+/a*ai /+ri-ut 1. Si)to atau tanda8tanda cardinal yan* +nun,u--an )+nin*-atan di ota- +nurun atau +nin*-at. 2. P+ru/ahan u-uran )u)il aniso-oriaB.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
3. riad
ushin*
d+nyut
,antun*
+nurun
hi)+rt+nsi
d+)r+si
)+rna;asanB. ?. A)a/ila +nin*-atnya t+-anan intra-ranial t+rda)at )+r*+ra-an atau )osisi a/noral +-striitas. 5. +r,adi ?@ ,a s+t+lah traua nilai 4S 9 +#6 Klai3i.ai
+d+ra -+)ala da)at di-lasi;i-asi-an dala /+r/a*ai as)+- yan* s+cara d+s-ri)si da)at di-+lo)o--an /+rdasar +-anis+ or;olo*i dan /+ratnya c+d+ra -+)ala 'A=' 200?B. 1. =+rdasar-an +-anis+ c+d+ra -+)ala di-+lo)o--an +n,adi dua yaitu a. +d+ra +)ala u)ul +d+ra -+)ala tu)ul /iasanya /+r-aitan d+n*an -+c+la-aan lalu lintas ,atuhI)u-ulan /+nda tu)ul.Pada c+d+ra tu)ul t+r,adi a-s+l+rasi dan d+c+l+rasi yan* +ny+/a/-an ota- /+r*+ra- didala ron**a -ranial dan +la-u-an -onta- )ada )rotu/+ras tulan* t+n*-ora-. /. +d+ra +/us +d+ra t+/us dis+/a/-an ol+h lu-a t+/a- atau tusu-an. 2. =+rdasar-an or;olo*i c+d+ra -+)ala +d+ra -+)ala da)at t+r,adi diar+a tulan* t+n*-ora- yan* +li)uti a. >as+rasi ulit +)ala >as+rasi -ulit -+)ala s+rin* dida)at-an )ada )asi+n c+d+ra -+)ala. ulit -+)alaIscal) t+rdiri dari lia la)isan d+n*an a-roni SA>PB yaitu s-in conn+cti#+ tissu+ dan )+ri-ranii. Diantara *al+a a)on+urosis dan )+riost+u t+rda)at ,arin*an i-at lon**ar yan* +un*-in-an -ulit /+r*+ra- t+rhada) tulan*.Pada ;ra-tur tulan* -+)ala s+rin* t+r,adi ro/+-an )ada la)isan ini.>a)isan ini /anya- +n*andun* )+/uluh darah dan ,arin*an i-at lon**ar a-a )+rlu-aan yan* t+r,adi da)at +n*a-i/at-an )+rdarahan yan* cu-u) /anya-. /. Fra-tur ulan* +)ala Fra-tur tulan* t+n*-ora- /+rdasar-an )ada *aris ;ra-tur di/a*i +n,adi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
1B Fra-tur lini+r Fra-tur lini+r +ru)a-an ;ra-tur d+n*an /+ntu- *aris tun**al atau st+llata )ada tulan* t+n*-ora- yan* +n*+nai s+luruh -+t+/alan tulan* -+)ala. Fra-tur l+ni+r da)at t+r,adi ,i-a *aya lan*sun* yan* /+-+r,a )ada tulan* -+)ala cu-u) /+sar t+ta)i tida- +ny+/a/-an tulan* -+)ala /+ndin* dan tida- t+rda)at ;ra*+n ;ra-tur yan* asu- -+dala ron**a intra-ranial. 2B Fra-tur diastasis Fra-tur diastasis adalah ,+nis ;ra-tur yan* t+r,adi )ada sutura tula* t+n*-ora- yan* +n*a/a/-an )+l+/aran sutura8sutura tulan*-+)ala.:+nis ;ra-tur ini s+rin* t+r,adi )ada /ayi dan /alita -ar+na sutura8sutura /+lu +nyatu d+n*an +rat. Fra-tur diastasis )ada usia d+asa s+rin* t+r,adi )ada sutura la/doid dan da)at +n*a-i/at-an t+r,adinya h+atu +)idural. 3B Fra-tur -oinuti; Fra-tur -oinuti; adalah ,+nis ;ra-tur tulan* -+)ala yan* +ili-i l+/ih dari satu ;ra*+n dala satu ar+a ;ra-tur. ?B Fra-tur i)r+si Fra-tur i)r+si tulan* -+)ala t+r,adi a-i/at /+nturan d+n*an t+na*a /+sar yan* lan*sun* +n*+nai tulan* -+)ala dan )ada ar+a yan* -+cal.Fra-tur i)r+si )ada tulan* -+)ala da)at +ny+/a/-an )+n+-anan atau las+rasi )ada dur+at+r dan ,arin*an ota- ;ra-tur i)r+si dian**a) /+ra-na t+r,adi ,i-a ta/ula +-st+rna s+*+n yan* i)r+si asu- di/aah ta/ula int+rna s+*+n tulan* yan* s+hat. 5B Fra-tur /asis -ranii Fra-tur /asis -ranii adalah suatu ;ra-tur lini+r yan* t+r,adi )ada dasar tulan* t+n*-ora- ;ra-tur ini s+rin*-ali di+rtai d+n*an ro/+-an
)ada
dura+t+r
yan*
+r+-at
+rat
)ada
dasar
t+n*-ora-.Fra-tur /asis -ranii /+rdasar-an l+ta- anatoi di /a*i +n,adi ;ra-tur ;ossa ant+rior ;ra-tur ;ossa +dia dan ;ra-tur ;ossa )ost+rior.S+cara anatoi ada )+r/+daan stru-tur di da+rah /asis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
-ranii dan tulan* -al;aria.Dura+t+r da+rah /asis -rani l+/ih ti)is di/andin*-an da+rah -al;aria dan dura+t+r da+rah /asis +l+-at l+/ih +rat )ada tulan* di/andin*-an da+rah -al;aria.S+hin**a /ila t+r,adi
;ra-tur
dura+t+r.Hal
da+rah ini
/asis
da)at
da)at
+ny+/a/-an
+ny+/a/-an
-+/ocoran
ro/+-an cairan
c+r+/ros)inal yan* +ni/ul-an r+si-o t+r,adinya in;+-si s+la)ut ota- +nin*itisB.Pada )++ri-saan -linis
da)at dit+u-an
rhinorrh+a dan raccon +y+s si*n ;ra-tur /asis -ranii ;ossa ant+riorB atau ottorh+a dan /atl+’s si*n ;ra-tur /asis -ranii ;ossa +diaB. ondisi ini ,u*ada)at +ny+/a/-an l+si sara; -ranial yan* )alin*
s+rin*
t+r,adi
adalah
*an**uan
sara;
)+nciuan
"ol;actoriusB. Sara; a,ah ".;acialisB dan sara; )+nd+n*aran ".#+sti/ulo-o-hl+arisB. P+nan*anan dari ;ra-tur /asis -ranii +li)uti )+nc+*ahan )+nin*-atan t+-anan intra-ranial yan* +ndada- isalnya d+n*an +nc+*ah /atu- +n*+,an dan a-anan yan* tida- +ny+/a/-an s+/+lit. :a*a -+/+rsihan s+-itar lu/an* hidun* dan t+lin*a ,i-a )+rlu dila-u-an ta)on st+ril
-onsultasi
otorrh+aIotoliCuorrh+a.
ahli Pada
/loodyIotorrh+aIotoliCuorrh+a
HB
)ada
)+nd+rita )+nd+rita
tanda
d+n*an tidur
/loodyI tanda8tanda
d+n*an
)osisi
t+rl+ntan* dan -+)ala irin* -+ )osisi yan* s+hat. c. +d+ra +)ala di Ar+a 'ntra-ranial. Di-lasi;i-asi-an +n,adi c+d+ra ota- ;o-al dan c+d+ra ota- di;us yaitu 1B +d+ra ota- ;o-al yan* +li)uti aB P+rdarahan +)idural atau +)idural h+atoa (DHB ()idural h+ato (DHB adalah adanya darah di ruan* +)idural yitu ruan* )ot+nsial antara ta/ula int+rna tulan* t+n*-ora-
dan
dura+t+r.
()idural
h+ato
da)at
+ni/ul-an )+nurunan -+sadaran adanya int+r#al lusid s+laa /+/+ra)a ,a dan -+udian t+r,adi d+;isit n+orolo*is /+ru)a h+i)ar+sis -ontralat+ral dan *+latasi )u)il itsilat+ral.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
4+,ala lain yan* diti/ul-an antara lain sa-it -+)ala untah -+,an* dan h+i)ar+sis. /B P+rdarahan su/dural a-ut atau su/dural h+ato SDHB a-ut P+rdarahan su/dural a-ut adalah t+r-u)ulnya darah di ruan* su/dural yan* t+r,adi a-ut <83 hariB.P+rdarahan ini t+r,adi a-i/at
ro/+-nya
c+r+/ri.P+rdarahan
#+na8#+na su/dural
-+cil
di)+ru-aan
/iasanya
+nutu)i
-ort+-s s+luruh
h+is;ir ota-.=iasanya -+rusa-an ota- di/aahnya l+/ih /+rat dan)ro*nosisnya ,auh l+/ih /uru- di/andin* )ada )+rdarahan +)idural. cB P+rdarahan su/dural -roni- atau SDH -roni- Su/dural h+ato -roni- adalah t+r-u)ulnya darah diruan* su/dural l+/ih dari 3 in**u s+t+lah traua.Su/dural h+ato -roni- diaali dari SDH a-ut d+n*an ,ulah darah yan* s+di-it. Darah di ruan* su/dural a-an +icu t+r,adinya in;laasi s+hin**a a-an t+r/+ntu- /+-uan darah atau clot yan* /+rsi;at ta)onad+. Dala /+/+ra)a hari a-an t+r,adi in;asi ;i/ro/last -+ dala clot dan +/+ntu- nou+/ran )ada la)isan
dala
-ort+-sB
dan
la)isan
luar
dura+t+rB.
P+/+ntu-an n+o+/ran t+rs+/ut a-an di i-uti d+n*an )+/+ntu-an -a)il+r /aru dan t+r,adi ;i/rinoliti- s+hin**a t+r,adi )ros+s d+*radasi atau li-o+;a-si /+-uan darah s+hin**a t+ra-uulasinya cairan hi)+rtonis yan* dila)isi +/ran s+i )+r+a/+l. :i-a -+adaan ini t+r,adi a-a a-an +nari- li-uor diluar +/ran asu- -+dala +/ran s+hin**a cairan su/dural /+rta/ah
/anya-.
4+,ala
-linis
yan*
da)at
diti/ul-an ol+h SDH -ronis antara lain sa-it -+)ala /in*un* -+sulitan /+r/ahasa dan *+,ala yan* +ny+ru)ai 'A transi+nt isch+ic attac-B.disa)in* itu da)at t+r,adi d+;isit n+orolo*i yan* /+r;ariasi s+)+rti -+l+ahan otori- dan -+,an* dB P+rdarahan intra c+r+/ral atau intrac+r+/ral h+ato 'HB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
'ntra c+r+/ral h+ato adalah ar+a )+rdarahan yan* hoo*+n dan -on;lu+n yan* t+rda)at didala )ar+n-i ota-. 'ntra c+r+/ral h+ato /u-an dis+/a/-an ol+h /+nturan antara )ar+n-i ota- d+n*an tulan* t+n*-ora- t+ta)i dis+/a/-an ol+h *aya
a-s+l+rasi
dan
d+s+l+rasi
a-i/at
traua
yan*
+ny+/a/-an )+cahnya )+/uluh darah yan* t+rl+ta- l+/ih dala yaitu di )ar+n-i ota- atau )+/uluh darah -orti-al dan su/-orti-al. 4+,ala -linis yan* diti/ul-an ol+h 'H antara lain adanya)+nurunan -+sadaran. D+ra,at )+nurunan -+sadarannya di)+n*aruhi ol+h +-anis+ dan +n+r*i dari traua yan* dialai. +B P+rdarahan su/arahnoit trauati-a SAHB P+rdarahan su/arahnoit dia-i/at-an ol+h )+cahnya )+/uluh darah -orti-al /ai- art+ri au)un #+na dala ,ulah t+rt+ntu a-i/at traua da)at +asu-i ruan* su/arahnoit dan dis+/ut s+/a*ai
)+rdarahan
su/arahnoit
PSAB.>uasnya
PSA
+n**a/ar-an luasnya -+rusa-an )+/uluh darah ,u*a +n**a/ar-an /uru-na )ro*nosa. PSA yan* luas a-an +icu
t+r,adinya
#asos)as+
)+/uluh
darah
dan
+ny+/a/-an is-+ia a-ut luas d+n*an ani;+stasi +d+a c+r+/ri. 2B +d+ra ota- di;us +d+ra -+)ala di;us adalah t+rinolo*i yan* +nun,u--an -ondisi )ar+n-i ota- s+t+lah t+r,adinya traua. +r,adinya c+d+ra -+)ala di;us dis+/a/-an -ar+na *aya a-s+l+rasi dan d+s+larasi *aya rotasi dan translasi yan* +ny+/a/-an /+r*+s+rnya )ar+n-i ota- dari
)+ru-aan
t+rhada)
)ar+n-i
yan*
s+/+lah
dala.
Fasos)as+ luas )+/uluh darah di-ar+na-an adanya )+rdarahan su/arahnoit trauati-a yan* +ny+/a/-an t+rh+ntinya sir-ulasi di)ar+n-i ota- d+n*an ani;+stasi is-+ia yan* luas +d+a ota- luas dis+/a/-an -ar+na hi)o-sia a-i/at r+n,atan sist+i- /+rani;+stasi s+/a*ai c+d+ra -+)ala di;us.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
aB +d+ra a-son di;us di;us+ a-sonal in,uryB Di;us aonal in,ury adalah -+adaan diana s+ra/ut su/-orti-al yan* +n*hu/un*-an inti )+ru-aan ota- d+n*an inti )ro;unda ota- s+ra/ut )roy+-siB au)un s+ra/ut yan* +n*hu/un*-an inti8inti
dala satu h+is;+r asosiasiB
dans+ra/ut yan* +n*h/un*-an inti8inti )+ru-aan -+dua h+is;+r -oisuraB +n*alai -+rusa-an. +rusa-an s+,+nis ini l+/ih dis+/a/-an -ar+na *aya rotasi antara initi )ro;unda d+n*an inti )+ru-aan. /B ontsuio c+r+/ri ontusio c+r+/ri adalah -+rusa-an )ar+n-ial ota- yan* dis+/a/-an -ar+na +;+- *aya a-s+l+rasi dan d+s+l+rasi. M+-anis+ lain yan* +n,adi )+ny+/a/ -ontosio c+r+/ri adalah adanya *aya cou) dan count+rcou) diana hal t+rs+/ut +nun,u--an /+sarnya *aya yan* san**u) +rusa- stru-tur )ar+n-i ota- yan* t+rlindun* /+*itu -uat ol+h tulan* dan cairan ota- yan* /+*itu -o)a-. >o-asi -ontusio yan* /+*itu -has
adalah
-+rusa-an
,arin*an
)ar+n-i
ota-
yan*
/+rlaanan d+n*an arah datan*nya *aya yan* +n*+nai -+)ala. cB (d+a c+r+/ri (d+a c+r+/ri t+r,adi -ar+na *an**uan #as-ul+r a-i/at traua -+)ala.Pada +d+a c+r+/ri tida- ta)a- adanya -+rusa-an )ar+n-i ota- naun t+rlihat )+ndoron*an h+/at )ada da+rah yan* +n*alai +d+a.(d+a ota- /ilat+ral l+/ih dis+/a/-an -ar+na +)isod+ hi)o-sia yan* uunya di-ar+na-an adanya r+n,atan hi)o#ol+i-. dB 's-+ia c+r+/ri 's-+ia c+r+/ri t+r,adi -ar+na su)lai aliran darah -+ /a*ian ota-
/+r-uran*
atau
t+rh+nti.+,adian
is-+ia
c+r+/ri
/+rlan*sun* laa -roni- )ro*r+si;B dan dis+/a/-an -ar+na )+nya-it d+*+n+rati; )+/uluh darah ota-.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+d+ra -+)ala yan* sudah di urai-an di atas +nurut :udi-h Middl+ton200!B a-an +ni/ul-an *an**uan n+urolo*is I tanda8tanda s+suai d+n*an ar+a atau t+)at l+sinya yan* +li)uti a. >o/us ;rontal atau /a*ian d+)an -+)ala d+n*an tanda8tanda adanya *an**uan )+r*+ra-an /a*ian tu/uh -+lu)uhanB 1. +tida-a)uan untu- +l-u-an *+ra-an ruit yan* di )+rlu-an untu- +ny+l+sai-an tu*as yan* +ili-i lan*-ah8 2. 3. ?. 5. <. !. @.
lan*-ah s+)+rti +/uat -o)i +hilan*an s)ontanitas dala /+rint+ra-si d+n*an oran* lain +hilan*an ;l+-si/ilitas dala /+r)i-ir +tida-a)uan ;o-us )ada tu*as P+ru/ahan -ondisi -+,iaan udah +osionalB P+ru/ahan dala )+rila-u sosial P+ru/ahan dala )+rsonalitas +tida-a)uan dala /+r)i-ir -+hilan*an +oryB
/. >o/us )ari+tal d+-at /a*ian /+la-an* dan atas dari -+)ala 1. +tida-a)uan untu- +n*hadir-an l+/ih dari satu o/y+- )ada a-tu yan* /+rsaaan 2. +tida-a)uan untu- +/+ri naa s+/uah o/y+- anoiaB 3. +tida-a)uan untu- +lo-alisasi -ata8-ata dala tulisan a*ra)hiaB ?. 4an**uan dala +/aca al+iaB 5. +sulitan +n**a/ar o/y+- <. +sulitan +/+da-an -iri dan -anan !. +sulitan +n*+r,a-an at+ati-a dyscalculiaB @. P+nurunan -+sadaran )ada /a*ian tu/uh t+rt+ntu danIar+a dis+-itar a)ra-siaB yan* +icu -+sulitan dala )+raatan diri 9. +tida-a)uan ;o-us )ada )+rhatian ;isualI)+n*lihatan c. >o/us o-si)ital ar+a )alin* /+la-an* di /+la-an* -+)ala 1. 4an**uan )ada )+n*lihatan *an**uan la)an* )andan*B 2. +sulitan +lo-alisasi o/y+- di lin*-un*an 3. +sulitan +n*+nali arna a-nosia arnaB ?. +ri)tanya halusinasi 5. 'lusi #isual8-+tida-a-uratan dala +lihat o/y+- <. =uta -ata8-+tida-a)uan +n*+nali -ata !. +sulitan +n*+nali o/y+- yan* /+r*a/ar @. +tida-a)uan +n*+nali *+ra-an dari o/y+-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
9. +sulitan +/aca dan +nulis 10. +sulitan -oordinasi ata dan tan*an d. >o/us t+)oral sisi -+)ala di atas t+lin*a 1. +sulitan +n*+nali a,ah )roso)ro*nosiaB 2. +sulitan +ahai uca)an a;asia+rnic-+B 3. 4an**uan )+rhatian s+l+-ti; )ada a)a yan* dilihat dan did+n*ar ?. +sulitan id+nti;i-asi dan #+r/alisai o/y+- 5. Hilan* in*atan ,an*-a )+nd+- <. 4an**uan +ori ,an*-a )an,an* !. P+nurunan dan )+nin*-atan -+t+rtari-an )ada o+rila-u s+-sual @. +tida-a)uan +n*-at+*ori-an ony+- -at+*orisasiB 9. +rusa-an lo/us -anan da)at +ny+/a/-an )+/icaraan yan* )+rsist+n 10. P+nin*-atan )+rila-u a*r+si; +. =atan* ota- dala di ota- 1. P+nurunan -a)asitas #ital dala /+rna)as )+ntin* dala /+r)idato 2. M+n+lan a-anan dan air dys;a*iaB 3. +sulitan dala or*anisasiI)+rs+)si t+rhada) lin*-un*an ?. Masalah dala -+s+i/an*an dan *+ra-an 5. Sa-it -+)ala dan ual #+rti*oB <. +sulitan tidur insonia a)n+a saat tidurB ;. +r+/+llu dasar ota- 1. +hilan*an -+a)uan untu- +n*-oordinasi *+ra-an halus 2. +hilan*an -+a)uan /+r,alan 3. +tida-a)uan +raih o/y+- ?. =+r*+tar tr+orsB 5. Sa-it -+)ala #+rti*oB <. +tida-a)uan +/uat *+ra-an c+)at 3. lasi;i-asi c+d+ra -+)ala /+rdasar-an /+ratnya +d+ra -+)ala /+rdasar-an /+ratnya c+d+ra +nurut Mans,o+r 2000B da)at
di-lasi;i-asi-an
)+nilaiannya
/+rdasar-an
s-or
4S
dan
di-+lo)o--an +n,adi a. +d+ra -+)ala rin*an d+n*an nilai 4S 1? N 15. 1B Pasi+n sadar +nuruti )+rintah ta)i disori+ntasi. 2B ida- ada -+hilan*an -+sadaran 3B ida- ada into-si-asi al-ohol atau o/at t+rlaran* ?B Pasi+n da)at +n*+luh ny+ri -+)ala dan )usin* 5B Pasi+n da)at +nd+rita las+rasi h+atoa -ulit -+)ala
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
2B Muntah 3B anda -+un*-inan ;ra-tur craniu tanda =attl+ ata ra/un h+oti)anu otor+a atau rinor+a cairan s+r+/ro s)inalB ?B +,an* c. +d+ra -+)ala /+rat d+n*an nilai 4S saa atau -uran* dari @. 1B P+nurunan -+sadaran sacara )ro*r+si; 2B anda n+orolo*is ;o-al 3B +d+ra -+)ala )+n+trasi atau t+ra/a ;ra-tur d+)r+si craniu +#7 Pat"3ii"l"/i
M+nurut Harsono 2005B )ato;isiolo*is dari c+d+ra -+)ala di/a*i dala )ros+s )ri+r dan )ros+s s+-und+r. +rusa-an yan* t+r,adi dian**a) -ar+na *aya ;isi-a yan* /+r-aitan d+n*an suatu traua yan* r+lati#+ /aru t+r,adi dan /+rsi;at irr+#+rsi/l+ untu- s+/a*ian /+sar da+rah ota-. 1B Pros+s Pri+r Pros+s )ri+r ti/ul lan*sun* )ada saat traua t+r,adi. +d+ra )ri+r /iasanya ;o-al )+rdarahan -onusiB dan di;us ,+,as a-son di;usB. Pros+s ini adalah -+rusa-an ota- taha) aal yan* dia-i/at-an ol+h /+nturan +-ani- )ada -+)ala d+ra,at -+rusa-an t+r*antun* )ada -uat dan arah /+nturan -ondisi -+)ala yan* /+r*+ra- dia )+rc+)atan dan )+rla/atan *+ra- -+)ala. Pros+s
)ri+r
+ny+/a/-an
;ra-tur
t+n*-ora-
)+rdarahan
s+*+ra
intra-ranial ro/+-an atau r+*an*an s+ra/ut sara; dan -+atian lan*sun* )ada da+rah yan* t+r-+na. 2B Pros+s S+-und+r +rusa-an s+-und+r ti/ul /+/+ra)a a-tu s+t+lah traua +nyusul -+rusa-an )ri+r. Da)at di/a*i +n,adi )+ny+/a/ sist+i- dari intra-ranial. Dari /+r/a*ai *an**uan sist+i- hi)o-sia dan hi)ot+nsi +ru)a-an *an**uan yan* )alin* /+rarti. Hi)ot+nsi +nurunnya t+-anan )+r;usi ota- s+hin**a +n*a-i/at-an t+r,adinya is-+i dan in;ar- ota-. raua sara; )ros+s )ri+r atau s+-und+r a-an +ni/ul-an *+,ala8*+,ala n+urolo*is yan* t+r*antun* lo-asi -+rusa-an. +rusa-an sist+ sara; otori- yan* /+r)usat di/a*ian /+la-an* lo/us ;rontalis a-an +n*a-i/at-an -+lu)uhan )ada sisi lain. 4+,ala8*+,ala -+rusa-an lo/us8lo/us lainnya /aru a-an dit+ui s+t+lah )+nd+rita sadar. Pada -+rusa-an lo/us o-si)ital a-an du,u)ai *an*uan s+nsi/ilitas -ulit )ada sisi yan* /+rlaanan. Pada lo/us
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
;rontalis +n*a-i/at-an ti/ulnya s+)+rti di,u)ai )ada +)il+)si lo/us t+)oralis. +lainan +ta/olis+ yan* di,u)ai )ada )+nd+rita c+d+ra -+)ala dis+/a/-an adanya -+rusa-an di da+rah hi)otalaus. +rusa-an di/a*ian d+)an hi)otalaus a-an t+r,adi hi)+rt+ri. >+si di r+*io o)ti-a /+ra-i/at ti/ulnya +d+a )aru -ar+na -ontra-si sist+ #+na. $+t+nsi air natriu dan -lor yan* t+r,adi )ada hari )+rtaa s+t+lah traua ta)a-nya dis+/a/-an ol+h t+rl+)asnya horon ADH dari da+rah /+la-an* hi)otalaus yan* /+rhu/un*an d+n*an hi)o;isis. S+t+lah -uran* l+/ih 5 hari natriu dan -lor a-an di-+luar-an
+lalui
urin+
dala
,ulah /+rl+/ihan s+hin**a
-+s+i/an*annya +n,adi n+*ati;. S+dan*-an traua -+)ala /+rdasar-an ar+a yaitu 1. ousio s+r+/ri oosio s+r+/ri adalah suatu -+rusa-an s++ntara ;un*si n+urolo*i yan* dis+/a/-an ol+h /+nturan )ada -+)ala. =iasanya tida- +rusa- stru-tur t+ta)i +ny+/a/-an hilan*nya in*atan s+/+lu dan s+sudah cid+ra l+su ual dan untah. =iasanya da)at -+/ali )ada ;un*si yan* noral. S+t+lah -oosio a-an ti/ul sindroa /+ru)a sa-it -+)ala )usin* -+tida-a)uan untu- -ons+ntrasi /+ru)a in**u s+t+lah -+,adian. 2. ontusio s+r+/ri =+nturan da)at +ny+/a/-an )+ru/ahan dari stru-tur dari )+ru-aan ota- yan* +n*a-i/at-an )+rdarahan dan -+atian ,arin*an d+n*anItan)a +d+a. ontusio da)at /+ru)a co)u atau contracou) in,ury. D+;isit n+urolo*i s+rius da)at t+r,adi. 4+,ala8*+,ala t+r*antun* )ada luasnya -+rusa-an. 3. H+atoa ()idural H+atoa +)idural adalah )+rdarahan yan* +nu,u -+ ruan* antara t+n*-ora- dan dura+t+r. ondisi ini t+r,adi -ar+na las+rasi dari art+ri +nin*+a +dia. 4a/aran -lini- -lasi- yan* t+rlihat /+ru)a hilan*nya -+sadaran d+n*an dii-uti )+rio+ ;laccid tin*-at -+sadaran d+n*an c+)at +nurun con;usion sa)ai d+n*an -oa. :i-a tida- ditan*ani a-an +ny+/a/-an -+atian. ?. H+atoa Su/dural
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
H+atoa su/dural adalah )+rdarahan art+ri atau #+na dura+t+r dan arachnoid. H+atoa su/dural a-ut da)at ti/ul dala a-tu ?@ ,a d+n*an *+,ala8*+,ala /+ru)a sa-it -+)ala +n*antu- a*itasi /in*un* dan dilatasi dan ;i-sasi )u)il i)silat+ral. &ntu- h+atoa su/a-ut su/dural *+,ala8*+,alanya saa d+n*an yan* a-ut t+ta)i /+r-+/an* l+/ih la/at yaitu 2 hari sa)ai 2 in**u. H+atoa su/dural -roni- a-i/at traua -+cil da)at /+r-+/an* l+/ih laa la*i. 5. H+atoa 'ntra +r+/ral H+atoa Intracerebral adalah )+rdarahan yan* +nu,u -+ ,arin*an s+r+/ral. =iasanya t+r,adi a-i/at cid+ra lan*sun* dan s+rin* dida)at )ada lo/us ;rontal atau t+)oral. 4+,ala8*+,alanya +li)uti sa-it -+)ala +nurunnya -+sadaran h+i)l+*ia -ontralat+ral dan dilatasi )u)il i)silat+ral. <. H+atoa Su/ Arachnoid H+atoa subarachnoid h+atoa yan* t+r,adi a-i/at traua +s-i)un )+/+ntu-an h+atoa ,aran*. anda dan *+,ala8*+,alanya +li)uti -a-u -udu- sa-it -+)ala +nurunnya tin*-at -+sadaran h+i)ar+sis dan i)silat+ral dilatasi )u)il.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+#', Pe0eri.aan Dia/n"ti.
P++ri-saan dia*nosti- yan* di)+rlu-an )ada -li+n d+n*an traua -+)ala +li)uti 1. Scan d+n*an tan)a -ontrasB P++ri-saan Scan -+)ala +ru)a-an *old standard /a*i )asi+n d+n*an traua -+)ala. =+rdasar-an *a/aran Scan -+)ala da)at di-+tahui adanya *a/aran a/noral yan* s+rin* +ny+rtai )asi+n traua -+)ala Fr+nch 19@!B. D+n*an 8Scan isi -+)ala s+cara anatois a-an ta)a- d+n*an ,+las. Pada traua -a)itis ;ra-tur )+rdarahan dan +d+a a-an ta)a- d+n*an ,+las /ai- /+ntu- au)un u-urannya Sastrodinin*rat 2009B. 'ndi-asi )++ri-saan 8Scan )ada -asus traua -+)ala diantaranya a. S+cara -linis d+n*an )+nilaian 4S dida)at-an -lasi;i-asi traua -+)ala /. c. d. +. ;.
s+dan* sa)ai /+rat raua -+)ala rin*an dis+rtai ;ra-tur t+n*-ora- Adanya -+curi*aan t+r,adinya ;ra-tur /asis -ranii Adanya d+;isit n+urolo*i s+)+rti -+,an* dan )+nurunan -+sadaran Dis+rtai d+n*an sa-it -+)ala yan* h+/at Adanya tanda8tanda )+nin*-atan t+-anan intra-ranial atau h+rniasi ,arin*an
ota- *. +suliran dala +n*+liinasi -+un*-inan )+rdarahan intras+r+/ral iran 2009B
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
2. M$' Saa d+n*an Scan d+n*an atau tan)a -ontras. M+n**una-an +dan a*n+t -uat dan ;r+-u+nsi radio. P+ncitraan )ada M$' /+r*una untu- +ndia*nosis adanya tuor in;ar- dan -+lainan )+/uluh darah
3. An*io*ra;i s+r+/ral M+nun,u--an -+lainan sir-ulasi s+r+/ral s+)+rti )+r*+s+ran ,arin*an ota- a-i/at +d+a )+rdarahan traua. Di*una-an untu- +n*id+nti;i-asi dan +n+ntu-an -+lainan s+r+/ral #as-ul+r ?. ((4 (l+-tro+ns+;alo*raB &ntu- +)+rlihat-an -+/+radaan atau /+r-+/an*nya *+lo/an* )atolo*is. ((4 +n*u-ur a-ti;itas listri- la)isan su)+r;isial -ort+-s s+r+/ri +lalui +l+-troda yan* di)asan* di luar t+n*-ora- )asi+n. 5. Foto ront*+n untu- +nd+t+-si )+ru/ahan stru-tur tulan* ;ra-turB )+ru/ahan stru-tur *aris )+rdarahanI+daB ;ra*+n tulan* <. P( untu- +nd+t+-si )+ru/ahan a-ti#itas +ta/olis+ ota- !. P++ri-saan FS lu/al )un*si. Da)at dila-u-an ,i-a dicuri*ai adanya )+rdarahan su/ara-noid @. adar +l+-trolit untu-
+n*or+-si
-+s+i/an*an
+l+-trolit
s+/a*ai
)+nin*-atan t+-anan intra-ranial 9. S-rinin* to-silo*i untu- +nd+t+-si )+n*aruh o/at s+hin**a +ny+/a/-an )+nurunan -+sadaran 10. Analiss 4as Darah A4DB +ru)a-an salah satu t+s dia*nosti- untu- +n+ntu-an status r+s)irasi atau #+ntilasi )asi+n. Status r+s)irasi yan* da)at di*a/ar-an +lalui )++ri-saan A4D adalah status o-si*+nasi dan status
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
asa /asa. Adanya )+rasalahan )ada #+ntilasi dicuri*ai da)at +ny+/a/-an adanya )+nin*-atan '. Pe0eri.aan Neur"l"/i
Dila-u-an s+*+ra s+t+lah status cardio#ascular )+nd+rita sta/il )++ri-saan t+rdiri dari a. 4S /. $+;l+- cahaya )u)il c. 4+ra-an /ola ata d. +s -alori dan $+;l+- -orn+a ol+h ahli /+dah syara; +. San*at )+ntin* +la-u-an )++ri-saan inin+urilo*is s+/+lu )+nd+rita dila-u-an s+dasi atau )aralisis ;. ida- dian,ur-an )+n**unaan o/at )aralisis yan* ,an*-a )an,an* *. 4una-an or;in d+n*an dosis -+cil ? N < * B 'J h. >a-u-an )+i,itan )ada -u-u atau )a)ila a+ untu- +)+rol+h r+s)on otori- /ila ti/ul r+s)on otori- yan* /+r#ariasi nilai r+)on otori- yan* t+r/ai- i.
atat r+s)on t+r/ai- I t+r/uru- untu- +n*+tahui )+r-+/an*an )+nd+rita
,.
atat r+s)on otori- dari +tr+itas -anan dan -iri s+cara t+r)isah
-. atat nilai 4S dan r+a-si )u)il untu- +nd+t+-si -+sta/ilan atau )+r/uru-an )asi+n.
+#'' Penatala.anaan Trau0a Kepala
'ndi#idu traua -+)ala diasusi-an d+n*an traua +dula s+r#i-alis dari t+)at -+c+la-aan )asi+n di)indah-an d+n*an )rinsi) -+)ala dan l+h+r di)+rtahan-an s+,a,ar. ra-si rin*an harus di)+rtahan-an )ada -+)ala dan -olar s+r#i-al. Di)asan* dan di)+rtahan-an sa)ai sinar O +dula s+r#i-al dida)at-an dan di-+thui /aha tida- ada traua +dula s)inalis s+r#i-al. P+natala-sanaan )ada traua -+)ala +ili-i )rinsi) )+nan*anan untu- +onitor t+-anan intra-ranial )asi+n. +ra)i +di-a +ntosa di*una-an untu- +nurun-an o+d+ ota- /ila t+rda)at o+d+ )ada *a/aran )ro;il Scan )ada )asi+n. P+nurunan a-ti;itas ota- ,u*a di/utuh-an dala )rinsi) )+natala-sanaan )ada traua -+)ala
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
a*ar da)at +nurun-an hantaran o-si*+n d+n*an indu-si -oa. Pasi+n yan* +n*alai -+,an* di/+ri-an t+ra)i )ro;ila-sis. A# Terapi N"n Operati3
+ra)i non o)+rati; )ada )asi+n traua -+)ala ditu,u-an untu- 1. +n*ontrol ;isiolo*i dan su/strat s+l ota- s+rta +nc+*ah -+un*-inan 2. 3. ?. 5.
t+r,adinya t+-anan tin**i intra-ranial +nc+*ah dan +n*o/ati +d+a ota- d+n*an cara hi)+rosolar diur+ti- +inialisir t+r,adinya -+rusa-an s+-und+r +n*o/ati si)to a-i/at traua -+)ala atau ota- +nc+*ah dan +n*o/ati -o)li-asi traua -+)ala isal adanya -+,an* in;+-si d+n*an +/+ri-an anti8-on#ulsan dan anti/iotic '# Terapi !ar0a."l"/i +ra)i ;ara-olo*i +n**una-an
cairan
intra#+na
ditu,u-an
untu-
+)+rtahan-an status cairan dan +n*hindari d+hidrasi. =ila dit+u-an )+nin*-atan
t+-anan
intracranial
yan*
r+;ra-t+r
tan)a
traua
di;us
autor+*ulasi/ai- dan ;un*si -ardio#as-ular ad+-uat )asi+n /isa di/+ri-an /ar/iturat. M+-anis+ -+r,a /ar/iturat adalah d+n*an +n+-an +ta/olis+ s+r+/ral +nurun-an aliran darah -+ ota- dan #olu+ darah s+r+/ral +ru/ah tonus #as-ul+r +nahan radi-al /+/as dari )+ro-sidasi li)id +n*a-i/at-an su)r+si /urst. ur+shi dan Suar+z +nun,u--an )+n**unaan salin+ hi)+rtonis +;+-ti; )ada n+uro traua d+n*an hasil )+n*-+rutan ota- s+hin**a +nurun-an t+-anan intra-ranial +)+rtahan-an #olu+ intra#as-ular #olu+. D+n*an a-s+s #+na s+ntral di/+ri-an "al 3 !5 ccI,a d+n*an l 50 as+tat 50 tar*+t natriu 1?58150 d+n*an onitor )++ri-saan natriu s+tia) ?8< ,a. S+t+lah tar*+t t+rca)ai dilan,ut-an d+n*an "al ;isiolo*is sa)ai ?85 hari. A#
Cairan Intra8ena
airan intra #+na di/+ri-an s+cu-u)nya untu- r+susitasi )+nd+rita a*ar t+ta) noro#ol+i- P+rlu di)+rhati-an untu- tida- +/+ri-an cairan /+rl+/ih P+n**unaan
cairan
yan*
+n*andun*
*lucosa
da)at
+ny+/a/-an
hy)+r*li-+ia yan* /+ra-i/at /uru- )ada ota- yan*n c+d+ra airan yan* dian,ur-an untu- r+susitasi adalah "al 09 atau $l
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
adar
"atriu
harus
di)+rtahan-an
dala
/atas
noral
-+adaan
hy)onatr+ia +ni/ul-an od+a ota- dan harus dic+*ah dan dio/ati s+cara a*r+si* )#
H9per8entilai
inda-an
hy)+r#+ntilasi harus dila-u-an s+cara hati8hati HJ da)at
+nurun-an P72 s+hin**a +ny+/a/-an #aso-onstri-si )+/uluh darah ota- HJ yan* laa dan c+)at +ny+/a/-an is-+ia ota- -ar+na )+r;usi ota- +nurun P72 25 H* HJ harus dic+*ah P+rtahan-an l+#+l P72 )ada 25 N 30 H* /ila ' tin**i. C#
Manit"l
Dosis 1 *raI-* == /olus 'J 'ndi-asi )+nd+rita -oa yan* s+ula r+a-si cahaya )u)ilnya noral -+udian t+r,adi dilatasi )u)il d+n*an atau tan)a h+i)ar+sis Dosis tin**i tida- /ol+h di/+ri-an )ada )+nd+rita hy)ot+nsi -ar+na a-an +)+r/+rat hy)o#ol+ia D#
!ur"e0i
Di/+ri-an /+rsaaan d+n*an anitol untu- +nurun-an ' dan a-an +nin*-at-an diur+sis Dosis 03 N 05 *I-* == 'J
E#
Ster"i
St+roid tida- /+ran;aat Pada )asi+n c+d+ra -+)ala tida- dian,ur-an !#
)ar;iturat
=+ran;aat untu- +nurun-an ' ida- /ol+h di/+ri-an /ila t+rda)at hy)ot+nsi dan ;as+ a-ut r+susitasi -ar+na /ar/iturat da)at +nurun-an t+-anan darah G#
Anti<"n8ulaan
P+n**unaan anticon#ulsan )ro;ila-sisi tida- /+ran;aat untu- +nc+*aah t+r,adinya +)il+)si )asca traua
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
Ph+no/ar/ital E Ph+nytoin s+rin* di)a-ai dala ;as+ a-ut hin**a in**u -+ ' 7/at lain diaz+)a dan loraz+)a
+# Terapi Pre8eni Ke1an/ Pada -+,an* aal da)at +nc+*ah traua l+/ih lan,ut )+nin*-atan '
)+n*hantaran dan -onsusi o-si*+n )+l+)asan n+uro transit+r yan* da)at +nc+*ah /+r-+/an*nya -+,an* ons+t la/at +nc+*ah +;+- -indlin*B. P+/+rian t+ra)i )ro;ila-sis d+n*an ;+nitoin -ar/aaz+)in +;+-ti; )ada in**u )+rtaa.Fa-tor8;a-tor t+r-ait yan* harus di+#aluasi )ada t+ra)i )r+#+nsi -+,an* adalah -ondisi )asi+n yan* hi)o*li-+i *an**uan +l+-trolit dan in;+-si.
%# Terapi Nutrii Dala 2 in**u )+rtaa )asi+n +n*alai hi)+r+ta/oli- -+hilan*an
-uran* l+/ih 15 /+rat /adan tu/uh )+r in**u. P+nurunan /+rat /adan +l+/ihi 30 a-an +nin*-at-an ortalitas. di/+ri-an -+/utuhan +ta/olis istirahat d+n*an 1?0 -aloriI hari d+n*an ;orula /+risi )rot+in 15 di/+ri-an s+laa ! hari. Pilihan +nt+ral ;++din* da)at +nc+*ah -+,adian hi)+r*li-+i dan in;+-si.
)# Terapi Operati3
+ra)i o)+rati; t+rutaa diindi-asi-an untu- -asus 1. raua -ranios+r+/ral t+rtutu) a. Fra-tur i)r+si d+)r+ss+d ;ractur+B /. P+rdarahan +)idural h+atoa +)idural I (DHB d+n*an #olu+ )+rdarahan l+/ih dari 30 >I?? > danIatau )+r*+s+ran *aris t+n*ah l+/ih dari 3 atau -o)r+siIo/lit+rasi sist+rna /asalis c. P+rdarahan su/dural h+atoa su/dural I SDHB d+n*an )+ndoron*an *aris t+n*ah l+/ih dari 3 atau -o)r+siIo/lit+rasi sist+rna /asalis d. P+rdarahan intras+r+/ral /+sar yan* +ny+/a/-an )ro*r+si#itas -+lainan n+urolo*i- atau h+rniasi 2. raua -ranios+r+/ral t+r/u-a a. P+rlu-aan -ranios+r+/ral d+n*an dit+u-annya lu-a -ulit ;ra-tur ulti)+l dura yan* ro/+- dis+rtai las+rasi ota- /. Liqquorrhea yan* tida- /+rh+nti l+/ih dari 1? hari c. Pneumoencephali
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
d. Corpus alienum +. >u-a t+/a-
'# Penan/anan Trau0a Kepala Rin/an Pasi+n d+n*an Scan noral da)at -+luar dari &4D d+n*an
)+rin*atan a)a/ila +n*antu- atau sulit /an*un /an*un-an s+tia) 2 ,aB ual dan untah -+,an* )+rdarahanI-+luar cairan dari hidun* atau t+lin*a ny+ri -+)ala h+/at -+l+ahanI*an**uan s+nsi/ilitas )ada +-striitas /in*un* dan tin*-ah la-u an+h )u)il aniso-or )+n*lihatan do/+lI*an**uan #isus nadi yan* t+rlalu c+)atIt+rlalu )+lan )ola na;as yan* a/noral +# Penan/anan Trau0a Kepala Sean/ P+nan*anan traua -+)ala s+dan* s+rin* -ali t+rla/at +nda)at
)+nan*anan -ar+na *+,ala yan* ti/ul s+rin* tida- di-+nali. 4+,ala t+r/anya- antara lain udah lu)a +n*antu- ny+ri -+)ala *an**uan -ons+ntrasi dan dizzin+ss. P+natala-sanaan utaanya ditu,u-an )ada )+natala-sanaan *+,ala strat+*i -o)+nsasi dan odi;i-asi lin*-un*an t+ra)i icara dan o-u)asiB untu- dis;un*si -o*niti; dan )si-o +du-asi. %# Penan/anan Trau0a Kepala )erat =CK)> Dia*nosis dan )+nan*anan traua -+)ala /+rat harus dila-u-an
s+c+)at un*-in. 'ndi-asi int+r#+nsi /+dah s+*+ra. :i-a ada indi-asi harus s+*+ra di-onsul-an untu- tinda-an o)+rasi. P+natala-sanaan = s+harusnya dila-u-an di unit raat int+nsi;. =+ri-ut ini )+nan*anan dasar )ada = a. /. c. d. +. ;. *.
P+nilaian ulan* ,alan na;as Monitor J P+natala-sanaan cairan "utrisi +ra)i ;ara-olo*i Monitorin* t+)+ratur suhu tu/uh P+asan*an alat onitor t+-anan intra-ranial )ada )asi+n d+n*an 4S 2
Pri0ar9 Sur8e9
1. Airay Da+rah tulan* s+r#i-al harus diio/ilisasi dala )osisi n+tral +n**una-an stiffneck collar head block dan dii-at )ada alas yan* -a-u )ada -+curi*aan ;ra-tur s+r#i-al.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
2. =r+athin* M+a-sial-an o-si*+nasi dan #+ntilasi. P+rna)asan dinilai d+n*an +n*hitun* la,u )+rna)asan +)+rhati-an -+si+trisan *+ra-an dindin* dada )+n**unaan otot8otot )+rna)asan ta/ahan dan aus-ultasi /unyi na)as di -+dua a-sila. 3. Sir-ulasi irculationB $+susitasi cairan intra#+na yaitu cairan isotonic s+)+rti $in*+r >a-tat atau "oral Salin 20 lI-*==B ,i-a )asi+n syo- trans;us+ darah 108 15 lI-*== harus di)+rti/an*-an. ?. D+;isit "+urolo*is Disa/ilityB Status n+urolo*is dinilai d+n*an +nilai tin*-at -+sadaran u-uran dan r+a-si )u)il. in*-at -+sadaran da)at di-lasi;i-asi-an +n**un-an 4S. Ana- d+n*an -+lainan n+urolo*is yan* /+rat s+)+rti ana- d+n*an nilai 4S Q @ harus diintu/asi. Hi)+r#+ntilasi +nurun-an )72 d+n*an sasaran 358?0 H* s+hin**a t+r,adi
#aso-ontri-si
)+/uluh
darah
di ota-
yan*
+nurun-an aliran darah -+ ota- dan +nurun-an t+-anan intracranial. P+n**unaan anitol da)at +nurun-an t+-anan intracranial. 5. ontrol )+a)aranIlin*-un*an ()osur+B S+ua )a-aian harus dil+)as-an s+hin**a s+ua lu-a da)at t+rlihat. Ana-8ana- s+rin* datin* d+n*an -+adaan hi)ot+ria rin*an -ar+na )+ru-aan tu/uh +r+-a l+/ih luas. Pasi+n da)at dihan*at-an d+n*an alat )+ancar )anas s+liut han*at au)un )+/+rian cairan intra#+na yan* t+lah dihan*at-an sa)ai 390B D+anto et al 2009B.
Se<"nar9 Sur8e9
7/s+r#asi -+tat )+ntin* )ada ,a8,a )+rtaa s+,a- -+,adian c+d+ra. =ila t+lah di)asti-an )+nd+rita $ tida- +ili-i asalah d+n*an ,alan na)as )+rna)asan
dan sir-ulasi darah a-a tinda-an s+lan,utnya
adalah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)+nan*anan lu-a yan* dalai a-i/at cid+ra dis+rtai o/s+r#asi tanda #ital dan d+;icit n+urolo*is. S+lain itu )+a-aian )+nyan**a l+h+r diindi-asi-an ,i-a a. /. c. d. +.
+d+ra -+)ala /+rat t+rda)at ;ra-tur -la#i-ula dan ,+,as di l+h+r "y+ri )ada l+h+r atau -+-a-uan )ada l+h+r $asa /aal )ada l+n*an 4an**uan -+s+i/an*n atau /+r,alan +l+ahan uu. =ila s+t+lah 2? ,a tida- dit+u-an -alainan n+urolo*is /+ru)a a. P+nurunan -+sadaran +nurut s-ala -oa 4las*oB dari o/s+r#asi /. c. d. +. ;. *.
aal 4an**uan daya in*at "y+ri -+)ala h+/at Mual dan untah +lainan n+urolo*is ;o-al )u)il aniso-or r+;l+ )atolo*isB Fra-tur +lalui ;oto -+)ala au)un scan A/norlitas anatoi ota- /+rdasar-an scan.
Ma-a )+nd+rita da)at +nin**al-an ruah sa-it dan +lan,ut-an )+raatannya di ruah. "aun /ila tanda8tanda di atas dit+u-an )ada o/s+r#asi 2? ,a )+rtaa )+nd+rita harus diraat di ruah sa-it dan o/s+r#asi -+tat. Status cid+ra -+)ala yan* dialai +n,adi c+d+ra -+)ala s+dan* atau /+rat d+n*an )+nan*anan yan* /+r/+da. :ara- antara ruah dan ruah sa-it ,u*a )+rlu di)+rti/an*-an s+/+lu )+nd+rita diizin-an )ulan* s+hin**a /ila t+r,adi )+ru/ahan -+adaan )+nd+rita da)at lan*sun* di/aa -+/ali -+ ruah sa-it. =ila )ada scan -+)ala dit+u-an h+ato +)idural (DHB atau h+ato su/dural SDHB a-a indi-asi /+dah adalah a.
/.
'ndi-asi /+dah )ada )+rdarahan +)idural (DHB 1. (DH sitoati- 2. (DH asitoati- a-ut /+ru-uran )alin* t+/al 1 c (DH yan* l+/ih /+sar dari)ada ini a-an sulit dir+so)siB 3. (DH )ada )asi+n )+diatric. 'ndi-asi /+dah )ada )+rdarahan su/dural SDHB 1. SDH sitoati- 2. SDH d+n*an -+t+/alan 1 c )ada d+asa atau 5 )ada )+diatric D+anto et al 2009B.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
Al/"rit0a Penatala.anaan Ciera Kepala
+#'+
Pr"/n"i Pro*nosis )ada traua -+)ala +n*acu )ada tin*-at -+)arahan yan*
dialai. "ilai 4S saat )asi+n )+rtaa -ali datan* -+ ruah sa-it +ili-i nilai )ro*nosis yan* /+sar. "ilai 4S antara 38? +ili-i tin*-at ortalitas hin**a @5 s+dan*-an nilai 4S diatas 12 +ili-i nilai ortalitas 5810.
+#'%
M"nit"rin/ ICP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
K"nep M"nit"rin/ ICP
+-anan intra-ranial 'B adalah t+-anan atau hu/un*an #olu+ di antara -raniu dan isi -u/ah -raniu yan* noralnya /+-isar antara 10815 H* atau s+tara d+n*an 13<820?H27. Jolu+ -raniu t+rdiri atas darah ,arin*an ota- dan cairan s+r+/ros)inal SSB =atticaca 200@B. M+nurut =runn+r E Suddarth’s 200?B +-anan intracranial 'B adalah t+-anan yan* t+r,adi dala ruan* atau ron**a t+n*-ora-. $on**a ota- +ru)a-an ruan* t+rtutu) yan* t+rdiri atas darah dan )+/uluh darah cairan c+r+/ros)inalis dan ,arin*an ota- d+n*an -o)osisi #olu+ r+lati#+ -onstan. :i-a t+r,adi )+nin*-atan salah satu atau l+/ih dari -o)on+n t+rs+/utn a-a s+cara ;isiolo*is a-an t+r,adi )ros+s -o)+nsasi a*ar #olu+ ota- t+ta) -onstan. +-anan intra-ranial 'B did+;inis-an s+/a*ai t+-anan dala ron**a -ranial dan /iasanya diu-ur s+/a*ai t+-anan dala #+ntri-+l lat+ral ota- :oanna =++c-l+r 200
noral
adalah
0815
H*.
"ilai
diatas
15
H*
di)+rti/an*-an s+/a*ai hi)+rt+nsi intra-ranial atau )+nin*-atan t+-anan intra-ranial. +-anan intra-ranial di)+n*aruhi ol+h ti*a ;a-tor yaitu ota- s+-itar @0 dari #olu+ totalB cairan s+r+/ros)inal s+-itar 10B dan darah s+-itar 10B :oanna =++c-l+r 200
t+-anan
intracranial
1B
4an**uan
cairan
s+r+/ros)inal SSB s+)+rti o/stru-si aliran di luar au)un di dala syst+ #+ntri-+l -+lainan )ada )l+-sus -oroid dan *an**uan )+ny+ra)an SS 2B
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
P+nin*-atan #olu+ ota- s+)+rti +d+a ota- di;us dan +d+a ota- s+t+)at 3B P+nin*-atan #olu+ darah ota- dan ?B Pros+s d+sa- ruan* P+doan P+layanan M+dis 'DA' 2011B. P+nin*-atan t+-anan intra-ranial +ru)a-an )+nin*-atan SS l+/ih dari 15 H*. Fa-tor yan* ++n*aruhi -+a)uan tu/uh untu- da)at +nsta/il-an t+-anan intra-ranial adalah t+-anan darah sist+i- #+ntilasi dan o-si*+n ,ulah +ta/oli- dan -+/utuhan o-si*+n d+a a-ti#itas )+ru/ahanB #asos)as+ ar+a s+r+/ral dan saturasi o-si*+n s+rta h+ato-rit. +tida-a)uan
+n*atur
dan
+nsta/il-an
t+-anan
intra-ranial
dia-i/at-an ol+h )+nin*-atan ' s+/a*ai a-i/at dari traua -+)ala +d+a s+r+/ral a/s+s dan in;+-si l+si dan /+dah intra-ranial. P+nin*-atan t+-anan intra-ranial ++rlu-an )+nan*anan darurat dan t+ra)i =atticaca 200@B. P+nin*-atan t+-anan intra-ranial da)at +ru)a-an da)a- l+si assa ;o-al atau suatu )ros+s di;usi. 4+,ala dan tanda )+nin*-atan t+-anan intra-ranial t+rdiri dari ny+ri -+)ala ual dan untah l+tar*ia di)lo)ia a-i/at )ar+sis sara; -+8
+#itt 2000B. M+nurut 'sa+l 2000B &ntu- +ahai t+-anan intra-ranial )+rlu )+ahaan +n*+nai a)a yan* dis+/ut t+-anan intra-ranial noral dan )+nin*-atan intra-ranial. 1
+-anan intra-ranial noral +-anan intra-ranial noral /+r-isar antara 0810 H* atau 0813< H27 )ada oran* d+asa. +-anan intracranial /ayi adalah ?08100 H27 308!5 H*B. Pada -+adaan noral ' rata8rata tida- /ol+h +l+/ihi 10 H*. ' yan* +l+/ihi 15 H* harus dicari )+ny+/a/nya dan )+rlu diaasi l+/ih lan,ut.
2
P+nin*-atan ' +-anan intra-ranial 208?0 H* dian**a) s+/a*ai ' yan* tin**i dan /ila +nca)ai ?0 H* atau l+/ih dis+/ut s+/a*ai hi)+rt+nsi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
intra-ranial yan* /+rat. Para ahli +ny+tu,ui /aha ' +l+/ihi 25 H* ++rlu-an tinda-an s+*+ra untu- +n*atasinya. Salah satu hal yan* )+ntin* dala ' adalah t+-anan )+r;usi s+r+/ralIc+r+/ral )+r;usion )r+ssur+ PPB. PP adalah ,ulah aliran darah dari sir-ulasi sist+i- yan* di)+rlu-an untu- +/+ri o-si*+n dan *lu-osa yan* ad+-uat untu- +ta/olis+ ota- =lac-EHa-s 2005B. PP dihasil-an dari t+-anan art+ri sist+i- rata8rata di-uran*i t+-anan intra-ranial d+n*an ruus PP K MAP N 'P. PP noral /+rada )ada r+ntan* 508100 H* McRuillan 2009B. MAP adalah rata8rata t+-anan s+laa si-lus -ardia-. MAP K +-anan Sistoli- L 2O t+-anan diastoli- di/a*i 3. :i-a PP diatas 100 H* a-a )ot+nsial t+r,adi )+nin*-atan '. :i-a -uran* dari <0 H* aliran darah -+ ota- tida- ad+-uat s+hin**a hi)o-sia dan -+atian s+l ota- da)at t+r,adi Morton +t.al 2005B. :i-a MAP dan 'P saa /+rarti
tida- ada PP dan )+r;usi s+r+/ral
/+rh+nti s+hin**a )+ntin* untu- +)+rtahan-an -ontrol 'P dan MAP =lac-EHa-s 2005B. Monitorin* ' )alin* s+rin* dila-u-an )ada traua -+)ala d+n*an situasi ha/ura, Jinc+nt 200
%# Ini.ai ICP M"nit"rin/
Pada uunya onitorin* ' diindi-asi-an )ada s+ua )asi+n yan* -oa d+n*an cid+ra -+)ala dan d+n*an )asi+n d+n*an )+nurunan status n+urolo*i d+n*an scan a/noral. P+doan =F =rain raua FoundationB 200! +r+-o+ndasi-an /aha ' harus di)antau )ada s+ua c+d+ra -+)ala /+rat 4las*o oa Scal+I4S 38@ s+t+lah r+susitasiB dan hasil scan -+)ala a/noral +nun,u--an h+atoa -ontusio )+/+n*-a-an h+rniasi danIatau )+n+-anan sint+rna /asalisB l+#+l '''B '
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
,u*a s+/ai-nya di)antau )ada )asi+n cid+ra -+)ala /+rat d+n*an scan -+)ala noral ,i-a dii-uti dua atau l+/ih -rit+ria antara lain usia ?0 tahun si-a) otori- dan t+-anan darah sistoli- 90 H*.
'ndi-asi raua
8 8
rit+ria dan rasio 4S -uran* dari atau saa d+n*an @ ida- a)u +n*i-uti )++ri-saan n+urolo*is atau ++rlu-an s+dasi
P+rdarahan intracranial
8
atau an+st+si +ti-a t+r,adi a-an
"+i)lasa intracranial
)+rdarahan
+ny+/a/-an
)+/+dahan 8
+-s)ansi
int+r#+nsi
onitorin*
da)at
+ny+dian in;orasi s+*+ra. Mana,++n ' s+cara uu Pasi+n yan* t+r,adi +d+a ota- s+laa o)+rasi
r+s+-si
atau
)+nutu)an
onitorin* da)at /+r*una )ada )+riod+ )+rio)+rati;. $+s+-si AJM
Pasca o)+rasi AJM
+ny+/a/-an
r+distri/usi aliran darah dan s+rin* +d+a )as-a o)+rasi +/utuh-an )+ulihan yan* /+rtahan dan s+rin* s+dasi )as-a o)+rasi 2# K"ntraini.ai ICP M"nit"rin/ ida- ada -ontraindi-asi a/solut untu- +antau ' hanya ada
/+/+ra)a -ontraindi-asi r+lati; yaitu onntraindi-asi oa*ulo)ati
+t+ran*an 8 oa*ulo)ati da)at +nin*-at-an r+si-o )+rdarahan )ada )+asan*an )+antauan ' tro/osit 100.000I2B s+/ai-nya )asi+n di-or+-si -oa*ulo)atinya t+rl+/ih dahulu s+/+lu di)asan* onitor. 8 =ila +un*-in-an )+antauan ' sa)ai 'nt+rnational "oralit+d $atio '"$B Protro/in i+ PB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
'unosu)r+si
4a/aran -linis yan* tidar+l+#an
dan Partial hro/o)lastin i+ PB t+r-or+-si '"$ 1? dan P 135 d+ti-B. 8 Pada -asus ++r*+ncy da)at di/+ri-an Fr+sh Froz+n Plasa FFPB dan #itain . 8Pasi+n d+n*an *an**uan iunolo*i +)unya r+si-o l+/ih tin**i untut+r,adinya in;+-si. 8 S+harusnya tida- di*una-an )ada )asi+n d+n*an )ro*nosis tida- da)at /+rtahan nonsur#i#a/l+B.
5# Wa.tu Pe0aan/an an Perawatan
Su/+r htt)IIdoctorstoc-.)hotosh+lt+r.coIia*+I'00002u<.'h$$PM
&ntu- a-tu )+asan*an 'P onitorin* /+r#ariasi t+r*antun* dari -+adaan asin*8asin* )asi+n. =iasanya 58! hari.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
P+raatan 'P onitorin* saa d+n*an )+raatan lu-a )ost o). u,uan dari )+raatan 'P onitorin* adalah untu- +nc+*ah t+r,adinya in;+-si dan untu- +/+ri-an -+nyaanan )ada )asi+n.
-# Nilai N"r0al M+nurut icunursin* 2010B nilai noral 'P adalah
D+asa noral 10 N 15 H* Ana- 30 N !.5 H* =ayi 15 8<0 H* "+/orn 0! N 15 H* M+nurut Sin*hi E iari 2009B -isaran nilai t+-anan intra-ranial intracranial pressure!ICP B noral /+r#ariasi s+suai d+n*an usia. "ilai noral adalah -uran* dari 10 saa)i 15 H* untu- d+asa dan tua dan ana- yan* l+/ih /+sar ana-8ana- yan* l+/ih uda 3 sa)ai ! H* untu- /ayi 15 sa)ai < H*. 'P da)at /+rnilai su/8atos;+r6 )ada /ayi /aru lahir. =atas noral yan* /iasa di*una-an adalah 5 sa)ai 15 H*. Data )+diatri- saat ini +ndu-un* 'P 20 H* s+/a*ai a/an* /atas untu- +nd+;inisi-an hi)+rt+nsi intra-ranial yan* +/utuh-an )+n*o/atan. "ilai 'P l+/ih /+sar dari ?0 H yan* /+r-+la,utan +nun,u--an hi)+rt+nsi intra-ranial /+rat yan* +n*anca nyaa.
6# Interpretai Hail ICP M"nit"rin/# aB i)+ "aveform t+-anan intra-ranial
+rlihat adanya #ariasi dala r+-aan )+n*u-ura 'P noral yan* /+rasal dari d+nyutan -+cil yan* ditransisi-an dari t+-anan darah sist+i- -+ ron**a intra-ranial astilo d-- 200@B Dala +la-u-an )++ri-saan dasar a)a-ah sinyal 'P /+nar8/+nar r+)r+s+ntati; t+rhada) t+-anan intra-ranial do-t+r harus +asti-an /aha t+rda)at -ur#a t+-anan /+rosilasi d+n*an )+nurunan )ro*r+s;i dari notch+ P1 P2 dan P3 yan* +nun,u--an )ro)a*asi dari )ulsasi t+-anan ,antun* .
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
4a/ar 2.1 ur#a t+-anan /+rosilasi d+n*an )+nurunan )ro*r+si; dari notch+ P1 P2 P3
/B #aveform )atolo*is Analisis -ur#a t+-anan l+/ih lan,ut ,u*a da)at di*una-an d+n*an +n*id+nti;i-asi *+lo/an* >und/+r* A dan =. 4+lo/an* A ,u*a di-+nal s+/a*ai *+lo/an* plateauB yan* ditandai d+n*an )+nin*-atan dan )+nurunan yan* c+)at )ada t+-anan sa)ai nilai 508100 H* dan /+rlan*sun* dari 5 sa)ai 20 +nit d+n*an durasinya yan* /+r#ariasi. M+r+-a adalah tanda dari *an**uan autor+*ulasi s+r+/ral yan* l+/ih )arah. 4+lo/an* = yan* /+rosilasi s+cara riti- uncul d+n*an ;r+-u+nsi 1I2 82 -ali )+r+nit dan da)at +n,adi tanda dis;un*si s+r+/ral $a/o+l d-- 2011B. D+n*an +nin*-atnya 'P a-an t+r,adi )+nurunan co)lianc+ ota- )ulsasi art+ro +n,adi l+/ih ,+las dan -o)on+n #+na +n*hilan*. Wa#+;or )atolo*is t+rasu- >und/+r* ti)+ A = dan . 4+lo/an* >und/+r* A atau *+o/an* )lat+au adalah +l+#asi 'P -+ nilai yan* l+/ih tin**i dari 50 H* /+rlan*sun* s+laa 5 sa)ai 20 +nit. 4+lo/an* ini dis+rtai d+n*an )+nin*-atan siultan dari MAP t+ta)i tida- ,+las di)ahai a)a-ah )+ru/ahan MAP adalah s+/a*ai )+ny+/a/ atau +;+-. 4+lo/an* >und/+r* = atau )ulsasi t+-anan +ili-i a)litudo 50 H* dan t+r,adi s+tia) 30 d+ti- sa)ai 2 +nit. 4+lo/an* >und/+r* +ili-i a)litudo 20 H* dan ;r+-u+nsi ? sa)ai @ -ali )+r +nit da)at t+rlihat )aa a#+;or 'P noral a-an t+ta)i
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
a)litudo *+lo/an* yan* tin**i da)at tu)an* tindih d+n*an *+lo/an* )lat+au astillo 200@B. 7# Pr"eur Pe0eri.aan Tanpa Tranuer
M+tod+ )+n*u-uran 'P non8in#asi; t+rlihat +n**iur-an yaitu dilihat dari -o)li-asi yan* da)at dihindari dala )+asan*an +tod+ in#asi; yan* da)at +ny+/a/-an )+rdarahan dan in;+-si. a. $ranscranial %oppler <rasonography DB +-ni- D +n**una-an &S4 untu- aalnya +n*u-ur -+c+)atan aliran darah )ada art+ri s+r+/ri +dia. $asio s+lisih antara -+c+)atan aliran sistoli- dan diastoli- di/a*i d+n*an -+c+)atan aliran rata8rata dis+/ut Pulsatility Inde' P'B P' K -+c+)atan aliran sistoli- 8 -+c+)atan aliran diastoli-B I -+c+)atan aliran rata8rata /. $ympanic (embrane %isplacement MDB +-ni- ini +n*a/il -+untun*an dari hu/un*an anatois SF dan )+rili;
+lalui
saluran
)+rili;ati-.
Stiulasi
r+;l+-s
sta)+dial
+ny+/a/-an *+ra-an dari +/ran ti)ani yan* t+r/u-ti /+r-or+lasi d+n*an 'P. Sta)+s /+rsandar )ada oval "indo" yan* ditutu)i ol+h +/ran. M+/ran ini ;l+-si/+l artinya t+-anan cairan dala -o-l+a +)+n*aruhi )osisi +/ran dan sta)+s s+rta /a*aiana +r+-a /+r*+ra-. Sara; o)ti- adalah /a*ian dari sist+ sara; )usat dan -ar+na itu di-+lilin*i ol+h s+lu/un* dural. Antara s+lu/un* dan "hite matter t+rda)at ruan* su/ara-noid s+/+sar 01802 yan* /+rhu/un*an d+n*an ruan* su/ara-noid yan* +li)uti ota-. c. (agnetic )esonance Imaging M$'B E Computeri*e $omography B D+n*an +n**una-an motion sensitive ()I )ulsasi art+ri #+na dan aliran-+luar8asu- SF dari -raniu s+laa si-lus ,antun* diu-ur. P+ru/ahan #olu+ -+cil s+-itar 1 >B s+laa si-lus ,antun* dit+u-an dan dihitun* dari net transcranial C+, dan blood volumetric flo" rates dan )+ru/ahan /+ri-ut )ada t+-anan di)+r-ira-an dari -+c+)atan SF. -lastance inde' dida)at-an dari rasio t+-anan t+rhada) )+ru/ahan #olu+ dan /+r-or+lasi d+n*an /ai- d+n*an hasil )+n*u-uran 'P s+cara in#asi; $2 K 0.9<5 ) 0005B.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
d. Fundus-o)i dan )a)ill+d+a Pa)ill+d+a atau /+n*-a-nya optic disc -ar+na )+nin*-atan 'P da)at di#isualisasi-an d+n*an ;undus-o)i dan dinilai +n**una-an S-ala Frisn +n,adi 5 -at+*ori t+r*antun* )ada tanda8tanda t+r*an**u a'oplasmic transport . +. =ioar-+rG 'nt+rl+u-in8< +d+ra ota- trauatis traumatic brain injuryI ='B +ru)a-an )+ny+/a/ utaa or/iditas dan -+atian di antara )+ndudu- si)il dan ilit+r. Pada aal c+d+ra t+r,adi s+,ulah )+ristia s+lul+r dan ol+-ul+r yan* +n*arah -+ )+n*+/an*an )ros+s s+-und+r yan* san*at +)+n*aruhi )ro*nosis. :i-a tida- di,a*a di/aah 20 H* )+nin*-atan 'P da)at +ny+/a/-an )+r;usi s+r+/ral yan* /uru- h+rniasi ota- dan -+atian. 'd+nti;i-asi /ioar-+r )ro*nosti- yan* da)at +)r+di-si )asi+n /+rada )ada risi-o +n*+/an*-an )+nin*-atan 'P a-an +/antu dala +n*+lola )asi+n =' /+rat. ;. +s Jolu+ +-anan +s yan* a-an +nun,u--an diana ' noral adalah ' yan* aan. Hu/un*an #olu+8t+-anan dit+ntu-an ol+h compliance atau elastance ron**a intra-ranial. D+ra,at compliance yan* tin**i yaitu l+/ih /anya- yan* da)at di/+ri-an -+ron**a intra-ranial dita)a--an /ila )+ru/ahan #olu+ yan* /+sar /+ra-i/at s+di-it )+ru/ahan t+-anan. -lastance -+/ali-an
compliance adalah
tin**i /ila s+di-it )+ru/ahan #olu+
/+ra-i/at )+ru/ahan t+-anan yan* /+sar. +adaan ini l+/ih )ada /a*ian yan*
#+rti-al dari -ur#a
#olu+8t+-anan diana
da)at
di-ata-an
/aha compliance ron**a intra-ranial adalah r+ndah dan elastancenya tin**i. Mill+r t+lah +n+ntu-an r+s)ons #olu+8t+-anan P)!olume/ Pressure
)esponseB s+/a*ai )+n*u-ur
intra#+ntri-ul+r atau )+nin**ian
s+*+ra
elatance s+r+/ral. 'n,+-si
su/dural 1 l cairan s+laa satu d+ti- dan t+-anan
dicatat.
Dit+u-an
/aha
r+s)onsnya
+nin*-at )aral+l d+n*an '. Pada oran* noral P) 082 H*Il. "ilai 38? H*Il s+rin* t+r,adi s+t+lah o)+rasi c+d+ra -+)ala dan nilai 10820 /iasanya +nun,u--an adanya l+si assa. Pada )+n**unaan -lini-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
t+s ini uunya aan
naun s+di-itnya #olu+ yan* di*una-an
+ny+/a/-an -+sulitan )+n*u-uran )+na/ahan ' -hususnya )ada )asi+n d+n*an *aris dasar yan* /+r;lu-tuasi atau a)litudo d+nyutnya l+/ar. :u*a )+nyunti-an tun**al +na/ah -+un*-inan
-+salahan
art+;a- hin**a harus diulan* /+/+ra)a -ali. Disa)in* itu hasil t+s ini tida-
s+rin* +ny+/a/-an )+ru/ahan )+n*+lolaan )asi+n disa)in*
risi-o in;+-si yan* harus di)i-ir-an. Mararou +)+r-+nal-an 'nd+-s +-anan8Jolu+ PI
!Pressure/olume Inde'B s+/a*ai cara lain
+n*u-ur compliance. S+di-it cairan disunti--an dan 'J dit+ntu-an d+n*an +n*hitun* #olu+ dala l yan* di)+rlu-anuntu- +nai--an ' 10 -ali t+-anan s+ula. S+cara -linis ia dihitun* /+rdasar ;orula
P(I ? 8"lu0e@=l"/ P '@ P +>
Diana P 1 adalah ' inisial dan P 2 adalah ' a-hir s+t+lah s+/a*ai contoh )+nyunti-an 1 l cairan. PI noral adalah 2< L ? lG nilai 13 atau -uran* +nun,u--an compliance intra-ranial yan* t+r*an**u. +-ni- ini t+lah di-+/an*-an untu- +n*u-ur tin*-at )+/+ntu-an SS tahanan outflo" dan t+-anan #as-ul+r. 'ni +un*-in-an )+n*u-uran -ontri/usi r+lati; -o)on+n SS dan #as-ul+r t+rhada) ' dala -+adaan noral atau )atolo*is.
ara uta-hir +n*u-ur compliance
d+n*an +n*analisis *+lo/an* '
-ini
dala )+n+litian diana
+un*-in-an )+rin*atan adanya d+-o)+nsasi tan)a )+rlu +nyunti-an cairan
# Pr"eur Pe0eri.aan en/an Tranuer M+nurut Ari; 2000B )+antauan 'P da)at /+ru)a t+ni- in#asi; dan
+ili-i /+/+ra)a r+si-o yan* t+r-ait. 'ndi-asi )+antauan 'P s+/a*ai /+ri-ut 1. rit+ria n+urolo*is c+d+ra -+)ala /+rat 4SK@B 2. Hasil scan a/noral )ada saat asu- -ontusio +d+a s+r+/ral h+atoa d+n*an atau tan)a )+r*+s+ran *aris t+n*ah 5 t+rda)at -o)r+si sist+i- atau tida-B.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
3. Hasil t scan noral t+ta)i +ili-i l+/ih dari 2 ;a-tor r+si-o /+ri-ut yaitu usia ?0 tahun +nun,u--an )ostur d+s+r+/rasi atau d+-orti-asi )ada )++ri-saan otori- unilat+ral atau /ilat+ralB t+-anan darah 90 H*. =+rdasar-an )ros+dur yan* harus dila-u-an t+rda)at 2 +tod+ )+n*u-uran
'P
+n**una-an
transdus+r
dan tan)a +n**una-an
transdus+r. M+tod+ )+n*u-uran 'P in#asi; atau +n**una-an transdus+r. P+n*u-uran 'P da)at dila-u-an di /+r/a*ai lo-asi anatoi intra-ranial intra#+nticular intra)ar+n-ial +)idural su/dural dan su/arachnoid. Pada )asi+n d+n*an aliran SF yan* t+r/u-aIt+rhu/un* dala -ondisi t+rt+ntu 'P da)at dinilai +lalui )un*si lu/al. 1B Drainas+ +-st+rnal #+ntri-+l P+antauan in#asi; +n**una-an t+-ni- (JD diana -at+t+r dit+)at-an -+ salah satu #+ntri-+l +lalui /urr8hol+. +-ni- ini ,u*a da)at di*una-an untu- drainas+ dari SF dan )+/+rian intratra-+al isal )+/+rian anti/ioti- dala -asus #+ntri-ulitis. +r*antun* )ada u-uran #+ntri-+l )+n+)atan (JD un*-in sulit t+rutaa )ada )asi+n uda d+n*an sist+ #+ntri-+l san*at s+)it. Pada oran*tua s+rin*-ali sist+ #+ntri-+l +l+/ar -ar+na atro;i yan* t+r-ait usia. +salahan )+n+)atan -at+t+r da)at +n*a-i/at-an cid+ra )ada stru-tur ota- yan* )+ntin* isal *an*lia /asal talaus -a)sula it+rna dan /ah-an )+n+trasi )ada #+ntri-+l -+ti*a Ari; 2000B. 2B Alat )+antau icrotransdus+r M+ru)a-an )+ran*-at )+antau 'P yan* +n**una-an )+ran*-at s+rat o)ti- )+ran*-at strain *au*+ dan s+nsor )n+uati-. P+ran*-at s+rat o)ti- s+)+rti caino 'P onitor +ntransisi-an cahaya +lalui s+rat o)ti- +nu,u c+rin dis)lac+a/l+. +ti-a transdus+r di*+ra--an ol+h )+ru/ahan 'P t+r,adi r+sist+nsi dan 'P da)at dihitun*. Pn+uatic s+nsor +n**una-an /alon -+cil di u,un* distal -at+t+r untu- +nd+t+-si )+ru/ahan
t+-anan
dan
+un*-in-an
)+n*u-uran
-uantitati;
)+nin*-atan '. 'P icrotransdus+r yan* )alin* /anya- di*una-an
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
adlah 'P intra)r+n-ial /iasanya dit+)at-an di da+rah ;rntal t+)at )ada -+dalaan s+-itar 2 c =asu-i 2003B. M+nurut Harsono 2000B ada 3 -+lo)o- +tod+ )+n*u-uran ' 1B ()idural )+nanaan s+nsor t+-anan atau )+n+)atan transdus+r lan*sun* di atas )+ru-aan dura. P+n*u-uran ' +-stradural d+n*an cara ini 182 H* l+/ih tin**i dari t+-anan intradura. +ru*ian utaa adalah asalah t+-ni- transdus+r harus /+tul8/+tul rata t+rhada) dura s+dan*-an nyatanya s+rin*-ali )+ru-aan dura dan ta/ula dala tida- rata. 2B Su/dural +asan* sto)coc- yan* diisi salin+ )ada ron**a su/dural +lalui lu/an* )ada -raniu. Sto)coc- ini dihu/un*-an d+n*an transdus+r +lalui )i)a intra#+na /+risi salin+. +untun*annya t+rl+ta- )ada -+s+d+rhanaan untu- +nca)ai ron**a su/dural r+si-o )+rdarahan +ru*iannya
dan
in;+-si
da)at
l+/ih
r+ndah
dari
#+ntri-ulus.
adalah adanya )+nyu/atan /ila ota- /+n*-a-
)+laca-an ron**a su/dural tida- da)at dila-u-an )ada t+-anan tin**i /aut su/dural c+nd+run* +/aca l+/ih r+ndah di/andin*-an -at+t+r #+ntri-ular. 3B 'ntra#+ntri-ul+r )+n**unaan #+ntri-ulostoi untu- +n*+luar-an cairan SF untu- studi dia*nosti- +ru)a-an )ros+dur n+urosur*ical yan* laa naun )alin* da)at di)+rcaya untu- +n*u-ur '. +untun*annya )+n*u-uran ini dida)at dari ron**a /+risi cairan -ualitas )+ncatatan san*at tin**i )+ru/ahan t+-anan yan* c+)at da)at di-+tahui adanya ,alur -+ #+ntri-+l da)at untu- +n*alir-an SF dala +nn*uran*i ' dan ,u*a /isa untu- +n*u-ur co)lianc+ ota-. +ru*iannya yaitu ota- harus di)un*si +un*-ina-an )+rdarahan dan in;+-si )ada ota- yan* /+n*-a- atau /+r*+s+r sulit +n+ntu-an lo-asi #+ntri-+l lat+ral. Sist+ id+al untu- +n*u-ur ' harus a-urat aan /a*i )asi+n )+n**unaannya s+d+rhana dan urah. ' /+r#ariasi luas dari +nit -+ +nit t+rutaa /ila ia +nin**i hin**a )+antauan tun**al +lalui )un*si lu/al atau -anul #+ntri-+l +ni/ul-an -+salahan. ar+nanya )+rlu +ncatat ' s+cara sina/un*. S+ua cara untu- +ncatat ' saat ini
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
/+rdasar )ada -on#+rsi t+-anan +n,adi sinyal listri- yan* sina/un* da)at dita)il-an )ada chat r+cord+r atau )ada layar. +/anya-an alat )+n*aat yan* t+rs+dia saat ini sist+nya /+rdasar-an atas )+n*hu/un* antara ron**a intra-ranial dan transdus+r snsiti; t+-anan +-st+rnal yan* di/a*i atas 2 sist+ -o)lin* Harsono 2000B 1B o)lin* cairan at+t+r yan* /+ron**a dihu/un*-an d+n*an #+ntri-+l lat+ral atau ron**a su/dural. Sist+ disi d+n*an cairan isotoni- dan dihu/un*-an d+n*an transdus+r yan* +ru/ah t+-anan hidrauli- +n,adi sinyal listri-. 2B o)lin* non cairan -o)on+n )+ny+nsor t+-anan dari transdus+r dil+ta--an lan*sun* )ada ota- dan +nc+*ah )+n**unaan -olo cairan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
ALGORITMA PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+#'2 Auhan
Keperawatan U0u0 Pen/.a1ian
1
P+n*-a,ian )ri+r M+nurut
$a/
a/rani
200!
)+n*-a,ian
)ri+r
dala
asuhan
-+*aatdaruratan +li)uti a
Airay a,i ada tida-nya su/atan )ada ,alan na;as )asi+n. > K Look I >ihat *+ra-an na;as atau )+n*+/an*an dada adanya r+tra-si s+la i*a arna u-osaI-ulit dan -+sadaran > K ListenID+n*ar aliran udara )+rna;asan F
K ,eel I$asa-an
adanya
aliran
udara
)+rna;asan
d+n*an
+n**una-an )i)i )+raat /
=r+athin* a,i ada atau tida-nya -+lainan )ada )+rna;asan isalnya dis)n+a ta-i)n+a /radi)n+a atau)un s+sa-. a,i ,u*a -+dalaan na;as )asi+n.
c
irculation a,i ada tida-nya )+nin*-atan t+-anan darah -+lainan d+ta- ,antun* isalnya ta-i-ardi /radi-ardi. a,i ,u*a ada tida-nya sianosis dan ca)ilarr+;il. a,i ,u*a -ondisi a-ral dan nadi )asi+n.
d
Disa/ility a,i ada tida-nya )+nurunan -+sadaran -+hilan*an s+nsasi dan r+;l+-s )u)il aniso-or dan nilai 4S. M+nilai -+sadaran d+n*an c+)ata)a-ah sadar hanya r+s)on t+rhada) ny+ri atau atau saa s+-ali
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
tida- sadar. ida- dian,ur-an +n*u-ur 4S. Ada)un cara yan* cu-u) ,+las dan c+)at d+n*an +tod+ AJP&. a /
A K Al+rt or/an sadar ,i-a tida- sadar lan,ut -+ )oin J J K J+r/al o/alah +an**il8an**il -or/an d+n*an /+r/icara -+ras di t+lin*a -or/an )ada taha) ini ,an*an s+rta-an d+n*an +n**oyan* atau +ny+ntuh )asi+n ,i-a tida- +r+s)on lan,ut -+ P. P K Pain o/alah /+ri ran*san* ny+ri )ada )asi+n yan* )alin*
c
udah adalah +n+-an /a*ian )utih dari -u-u tan*an di )an*-al -u-uB s+lain itu da)at ,u*a d+n*an +n+-an /a*ian t+n*ah tulan* dada st+rnuB dan ,u*a ar+al diatas ata su)ra or/italB. & K &nr+s)onsi#+ S+t+lah di/+ri ran*san* ny+ri ta)i )asi+n
d
asih tida- /+r+a-si a-a )asi+n /+rada dala -+adaan unr+s)onsi#+.
M+nurut Arif (ansjoer. -t all. 0111 )+nilaian 4S /++rdasar-an )ada tin*-at -+)arahan cid+ra 1
id+ra -+)ala rin*anIinor -+lo)o- r+si-o r+ndahB iri
2
a
S-or s-ala -oa 4las*lo 15 sadar )+nuhat+nti;dan
/ c d +
ori+ntati;B ida- ada -+hilan*an -+sadaranisalnya -on-usiB ida- ada into-si-asi al-ohaolatau o/at t+rlaran* Pasi+n da)at +n*+luh ny+ri -+)ala dan )usin* Pasi+n da)at +nd+rita a/rasilas+rasiatau h+atoa -ulit
-+)ala ; ida- adanya -rit+ria c+d+ra s+dan*8/+rat. id+ra -+)ala s+dan* -+lo)o- r+si-o s+dan*B d+n*an ciri a S-or s-ala -oa *las*o 981? -on;usi l+tar*i atau stu)orB / on-usi c An+sia )asca traua d Muntah + anda -+un*-inan ;ra-tur -raniu tanda /attl+ata ra/unh+oti)anuotorh+a
3
atau
rinorh+a
cairan
s+r+/ros)inalB. id+ra -+)ala /+rat -+lo)o- r+si-o /+ratB d+n*an ciri a S-or s-ala -oa *las*lo 38@ -oaB / P+nurunan d+ra,at -+sadaran s+cara )ro*r+si;
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
c anda n+urolo*is ;o-al d id+ra -+)ala )+n+trasi atau t+ra/a ;ra-tur d+)r+si-raniu. ()osur+ o; +t+ritas
+
M+n*-a,i ada tida-nya )+nin*-atan suhu )ada )asi+n.
2
P+n*-a,ian s+-und+r Data )+n*-a,ian s+cara uu t+r*antun* )ada ti)+ lo-asi dan -+)arahan c+d+ra dan un*-in di)+rlu-an ol+h c+d+ra ta/ahan )ada or*an8or*an #ital (arilyn - %oengoes. 01112 1
A-ti#itasI 'stirahat 4+,ala
M+rasa l+ah l+lah -a-u hilan* -+s+i/an*an.
anda
a P+ru/ahan -+s+hatan l+tar*i / H+i)aras+ Cuadr+)+l*ia c Ata-sia cara /+r,alan ta- t+*a) d Masalah dala -+s+i/an*an + +d+ra trauaB orto)+di ; +hilan*an tonus otot otot s)asti- 2 Sir-ulasi 4+,ala a / 3
P+ru/ahan darah atau noral hi)+rt+nsiB P+ru/ahan ;r+-u+nsi ,antun* /radi-ardia ta-i-ardia yan* dis+lin*i
/radi-ardia disritiaB. 'nt+*ritas (*o 4+,ala
P+ru/ahan tin*-ah la-u atau -+)ri/adian t+nan* atau
draatis anda
+as udah t+rsin**un* d+liriu a*itasi /in*un*
d+)r+si dan i)ulsi;. ?
(liinasi 4+,ala
'n-ont+n+nsia -andun* -+ihI usus atau +n*alai
*n**uan ;un*si. 5
Ma-ananI cairan 4+,ala
Mual untah dan +n*alai )+ru/ahan s+l+ra
anda
Muntah un*-in )roy+-tilB dan *an**uan
+n+lan
/atu- air liur -+luar dis;a*iaB. <
"+uros+nsori
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
4+,ala
+hilan*an -+sadaran
s++ntara an+sia s+)utar
-+,adian #+rti*o sin-o)+ tinitus -+hilan*an )+nd+n*aran ;in*-in* /aal )ada +-str+itas anda
a P+ru/ahan -+sadaran /isa sa)ai -oa / P+ru/ahan status +ntal c P+ru/ahan )u)il r+s)on t+rhada) cahaya si+triB d Wa,ah tida- si+tri + 4+n**aan l+ah tida- s+i/an* ; $+;l+-s t+ndon dala tida- ada atau l+ah * A)ra-sia h+i)ar+s+ Ruadr+)l+*ia ! "y+riI +nyaanan 4+,ala
Sa-it -+)ala d+n*an int+nsitas dan lo-asi yan* /+r/+da
/iasanya -oa anda
Wa,ah +ny+rin*ai r+s)on +nari- )ada ran*an*an ny+ri
yan* h+/at *+lisah tida- /isa /+ristirahat +rintih. @
P+rna)asan anda a
P+ru/ahan )ola na;as a)n+a yan* dis+lin*i ol+h hi)+r#+ntilasiB.
"a;as /+r/unyi stridor t+rd+sa- / $on-i +n*i )ositi; 9 +aanan
a / c d
4+,ala
raua /aruI traua -ar+na -+c+la-aan
anda
Fra-turI dislo-asi 4an**uan )+n*lihatan 4an**uan -o*niti; 4an**uan r+ntan* *+ra- tonus otot hilan* -+-utan s+cara uu
+n*alai )aralisis + D+a *an**uan dala r+*ulasi suhu tu/uh 10 'nt+ra-si Sosial anda
A;asia otori- atau s+nsori- /icara tan)a arti /icara /+rulan*8
ulan*.
Dia/n"a .eperawatan
Dia*nosa -+)+raatan yan* un*-in uncul )ada )asi+n d+n*an traua -+)ala antara lain 1. "y+ri /.d t+r)utusnya -ontinuitas ,arin*an ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
2. 3. ?. 5. <. !. @.
$+si-o 'n;+-si /.d t+r/u-anya )ort d+ +ntr+ -uan asu- Hi)+rt+ri /.d -+rusa-an hi)otalaus Ha/atan Mo/ilitas ;isi- /.d tan*an E tun*-ai -a-u $+si-o -+tida-+;+-ti;an )+r;usi ,arin*an s+r+/ral /.d +d+a ota- $+si-o -+rusa-an int+*ritas /.d io/ilisasi +tida-+;+-ti;an )ola na;as /.d +d+a )aru 7 +nurun airan -uran* dari -+/utuhan /.d ual untah
"o 1
"A"DA "y+ri a-ut 000132B /.d
"7 ontrol "y+ri 1<05B
"' Adinistrasi Anal*+si-
t+r)utusnya -ontinuitas
rit+ria hasil
2210B
,arin*an
"y+ri dila)or-an
a. ++ri-sa )+rintah +dis
t+r-+ndali
untu- o/at dosis dan ;r+-u+nsi anal*+si- yan* dir+s+)-an. /. ++ri-sa riayat al+r*i o/at. c. +ilih anal*+si- atau -o/inasi anal*+si- yan* t+)at -+ti-a l+/ih dari satu yan* dir+s+)-an. d. +ilih rut+ 'J dari)ada 'M untu- s+rin* ny+ri o/at in,+-si /ila un*-in +. +)+rti/an*-an )+n**unaan in;us -ontinu /ai- s+ndiri atau /+rsaa d+n*an o)ioid /olus untu+)+rtahan-an tin*-at s+ru ;. +n*+#aluasi +;+-ti#itas anal*+si- )ada int+r#al yan* s+rin* rutin s+t+lah s+tia) adinistrasi t+ta)i t+rutaa s+t+lah dosis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
aal ,u*a +n*aati untu- tanda8tanda dan t+r,adinya tanda +;+- tadiin*in-an 2
$+si-o 'n;+-si 0000?B
ontrol $+si-o )ros+s
/.d t+r/u-anya )ort d+
in;+-si 192?B
+ntr+ -uan asu-
rit+ria Hasil li+n t+r/+/as dari in;+-siT
Prot+-si 'n;+-si <550B a. /atasi ,ulah )+n*un,un* /. +/+ri-an )+raatan untu- da+rah +d+a c. +)roosi-an asu)an *izi yan* cu-u) d. +)+rtahan-an as+)sis untu- )asi+n /+risi-o +. +onitor ,ulah utla- *ranulosit s+l darah )utih dan hasil di;+r+nsial ;. +la)or-an -ultur )ositi; untu- )+rsonil
3
Hi)+rt+ria 0000!B /.d
ontrol r+si-o
)+n*+ndalian in;+-si P+raatan Hi)+rt+ria
-+rusa-an hi)otalaus
Hi)+rt+ri 1922B
3!@
rit+ria hasil Suhu tu/uh dala r+ntan* noral 3<58 3!5UB "adi dan $$ dala
a. M+asti-an na)as )at+n /. Monitor tanda8tanda #ital c. M+asan* -at+t+r /+r-+ih d. Monitor urin out)ut +. Monitor =4A ;. Monitor suhu tu/uh
r+ntan* noral "adi 90I+nit ?
Ha/atan Mo/ilitas
$$ 20I+nit Mo/ilitas 020@B
M+ni*-at-an latihan 0200B
;isi- 000@5B /.d tan*an
rit+ria Hasil
a. a,i ha/atan untu-
E tun*-ai -a-u
+s+i/an*an
latihan /. M+ndoron* indi#idu
+/ai- Pasi+n a)u /+r*+ra-
untu- +ulai atau
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
dan /+r,alan d+n*an usaha
+lan,ut-an latihan c. M+/antu indi#idu untu- +n+ta)-an tu,uan ,an*-a )+nd+- dan ,an*-a )an,an* untu- )ro*ra latihan d. 'nstru-si-an indi#idu dala t+-ni- untu+n*hindari c+d+ra saat /+rolahra*a +. Monitor r+s)ons )asi+n +n*+nai )ro*ra
5
$+si-o -+tida-+;+-ti;an
Status "+urolo*i
latihan +nai-an )+r;usi s+r+/ral
)+r;usi ,arin*an s+r+/ral
+sadaran 0912B
2550B
00201B /.d +d+a ota- rit+ria hasil
a. P+rtahan-an -+)ala dan
"ilai 4S +nin*-at yaitu 12815B P+rdarahan t+ratasi +sadaran +/aiyaitu co)os +ntis anda8tanda #ital noral
l+h+r t+ta) )osisi datar )osisi su)inasiB /. Monitor tanda8tanda )+ndarahan c. Monitor status n+urolo*i d. Hitun* dan onitor t+-anan )+r;usi s+r+/ral +. Monitor ' dan n+urolo*i untu- a-ti#itas
D 120I@0 H* " 90I+nit $$ 20I+nit S 3!U
)+raatan ;. Monitor t+-anan art+ri rata8rata *. Monitor t+-anan -ardio#as-ular h. Monitor status r+s)irasi i. Monitor ;actor )+n+ntu dari trans)ort o-si*+n -+ ,arin*an s+)+rti Pao2 ,.
Sa72 dan H/ s+rta 72 Monitor hasil la/oratoriu untu-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)+ru/ahan o-si*+nasi dan )+ru/ahan asa /asa -. Monitor inta-+ dan out)ut Monitor t+-anan intra-raniu 2590B a. Hindari t+-anan ;alsa;ah an+u#+r suction laa +n*+dan /atu- t+rus +n+rusB /. =+ri-an o-si*+n s+suai )+n*o/atan diatas c. >a-u-an tinda-an /+dr+st total d. Minial-an stiulasi dari luar +. Monitor Jital Si*n s+rta
<
$+si-o -+rusa-an
ol+ransi a-ti#itas
tin*-at -+sadaran ;. Monitor tanda8tanda ' +ra)i a-ti#itas ?310B
int+*ritas 000?!B /.d
0005B
a. M+/uat lin*-un*an
io/ilisasi
rit+ria hasil Pasi+n a)u +la-u-an -+*iatan s+hari8hari AD>B Ma)u /+r/icara
yan* aan /a*i *+ra-an otot /+sar t+rus +n+rus /. M+/+ri-an a-ti#itas otori- untu- +r+da-an -+t+*an*an otot
sa/il +la-u-an !
+tida-+;+-ti;an )ola
a-ti#itas Status r+s)iratori- Pola
Monitorin* $+s)irasi 3350B
na;as 00032B /.d
na;as 0?10B
a. Monitor rat+ rit+ dan
+d+a )aru
rit+ria hasil
usaha dala /+rna)as /. P+rhati-an )+r*+ra-an
$$ noral 20I+nit
dada -+si+trisan )+n**unaan otot as+soris dan r+tra-si otot
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
int+rcostals dan su)ra-la#i-ular c. Monitor l+#+l saturasi @
airan -uran* dari
+s+i/an*an cairan
o-si*+n Mana,++n cairan ?120B
-+/utuhan 0002!B /.d
0<01B
a. Hitun* /+rat cairan yan*
ual untah
rit+ria hasil ur*or -ulit +/ai- M+/ran u-osa l+/a/ anda8tanda #ital noral D 120I@0 H* " 90I+nit
ada di dia)+rs ,i-a +n**una-an /. atat inta-+ dan out)ut c. Monitor status nutrisi d. =+ri-an cairan ,i-a di/utuh-an +. Monitor r+s)on )asi+n t+rhada) t+ra)i cairanI+l+-trolit
$$ 20I+nit S 3!U
Inter8eni .eperawatan an rai"nal
1. +tida-+;+-ti;an )+r;usi ,arin*an /+rhu/un*an d+n*an +d+a s+r+/ral )+nin*-atan ' u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan s+laa 12? ,a dihara)-an )asi+n da)at +)+rtahan-an tin*-at -+sadaran rit+ria hasil a. "ilai 4S +nin*-at yaitu 12 /. +sadaran +/ai- yaitu co)os +ntis c. anda8tanda #ital noral D 120I@0Mh* " 90 I+nit $$ 2? I+nit S 3!
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
'nt+r#+nsi 1 (#aluasi nilai 4S -li+n
2.
Pantau J -li+n
$asional 1. +n+ntu-an status n+urolo*is
2. )+ru/ahan J +ndada- da)at +n+ntu-an )+nin*-atan ' dan traua /atan* ota-
3.
P+rtahan-an -+)ala dan l+h+r t+ta)
3. -+)ala yan* tida- )osisi n+tral da)at
)osisi datar )osisi su)inasiB ?. (#aluasi -+adaan )u)il u-uran
+n+-an :JP aliran darah -+ ota- ?.
untu- +n+ntu-an a)a-ah /atan* ota-
-+ta,aan -+saaan antara -iri dan
asih /ai- dan asih ada r+s)ons
-anan dan r+a-si t+rhada) ran*san*an
t+rhada) cahaya atau tida-.
cahaya 5. ola/orasi dala )+/+rian o/at s+suai indi-asi <.
An,ur-an )ada -+luar*a untu- /atasi )+n*un,un*
5. &ntu- +/antu )ros+s )+ny+/uhan <. +/+ri-an lin*-un*an nyaan untu+n*hindari -+t+*an*an da)at +)+rtahan-an -ita t+r,adinya )+nin*-atan ' !. M+/+ri-an ad+-uat 72 dala darah dan
!. P+/+rian t+ra)i 72 dan )+n*hisa)an l+ndir @. >a-u-an )+asan* "4 9. >a-u-an )+asan*an -at+t+r
aliran -+ ota- @. &ntu- +n*uran*i adanya t+-anan ' 9. &ntu- ++nuhi AD> dan +n*+tahui -+s+i/an*an cairan.
2. +tida-+;+-ti;an )ola na;as /+rhu/un*an d+n*an -+l+ahan otot )+rna;asan )+n**unaan otot a-s+sori u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan s+laa 12? ,a dihara)-an )asi+n da)at +nun,u--an na;as l+/ih +;+-ti; rit+ria hasil a. /. c. d.
ida- ada )+n**unaan otot /antu )+rna;asan. ida- sianosis $ 3 d+ti- $$ 2?I+nit
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
+. ;.
ida- t+r)asan* o-si*+n S+cr+t dan l+ndir /+r-uran*
1
'nt+r#+nsi P+rtahan-an -+)ala dan l+h+r t+ta) )osisi
2
datar atau t+n*ah )osisi su)inasiB. 7/s+r#asi ;un*si )+rna;asan catat
1
$asional +)ala yan* tida- )osisi n+tral da)at
2
+n+-an :JP aliran darah -+ ota- Distr+s )+rna;asan dan )+ru/ahan )ada
;r+-u+nsi )+rna;asan dis)n+a atau
tanda #ital da)at t+r,adi s+/a*ai a-i/at
)+ru/ahan tanda8tanda #ital.
str+ss ;isiolo*is dan ny+ri atau da)at +nun,u--an t+r,adinya syo3
3
(#aluasi )+r*+ra-an dindin* dada dan
?
aus-ultasi /unyinya =+ri-an t+ra)i 72 s+/anya- 3 lit+r
s+hu/un*an d+n*an hi)o-sia S+/a*ai )+doan -+lancaran )ola
)+rna;asan ? M+/+ri-an ad+-uat 72 dala darah 5
dan aliran -+ ota- S+/a*ai alat /antu su)aya ,alan na)as tida- t+rtutu)
5
P+asan*an *ud+l+ dan la-u-an )+n*hisa)an l+ndir
3.
+tida-+;+-ti;an /+rsihan ,alan na;as /+rhu/un*an d+n*an o/stru-si ,alan na;as )+nin*-atan ,ulah s+-r+t. u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan s+laa 12? ,a dihara)-an )asi+n da)at +)+rtahan-an ,alan na;as )at+n d+n*an /unyi na;as /+rsihI,+las d+n*an -rit+ria hasil a. ida- ada /unyi na;as ta/ahan /. ida- ada )+nu)u--n s+cr+t c. ida- ada s+sa- na;as 'nt+r#+nsi 1. Aus-ultasi /unyi na;as. atat adanya
$asional 1. =+/+ra)a d+ra,at
/unyi na;as ta/ahan is. M+n*i
s)as+ /ron-us t+r,adi
ronchi -r+-+ls
d+n*an o/stru-si ,alan na;as dan da)atItadiani;+stasi-an adanya
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
/unyi na;as ad#+ntisius is )+ny+/aran -r+-+ls 2. Pantau ;r+-u+nsi )+rna;asan
/asah /unyi na;as r+du) d+n*an +-s)irasi +n*i ataau tida- ada /unyi na;as
3. atat adanya dis)n+a *+lisah ansi+tas
2. a-i)n+a /iasanya ada
distr+s )+rna;asan )+n**unaan otot /antu
)ada /+/+ra)a d+ra,at. P+rna;asan da)at +la/at dan ;r+-u+nsi
?. =+ri-an )osisi yan* nyaan
+-s)irasi +an,an* di/andin*-an ins)irasi
5 . P+rtahan-an )olusi lin*-un*an iniu
3. Dis;un*si )+rna;asan adalah #aria/l+ yan* t+r*antun* )ada taha)
< . Doron* atau /antu latihan na;as a/do+n atau /i/ir
)ros+s -ronis s+lain )ros+s a-ut yan* +ni/ul-an )+raatan di $S
!. 7/s+r#asi -ara-t+risti- /atu- is +n+ta) /atu- )+nd+- /asah /antu tinda-an untu- +)+r/ai-i -++;+-ti;an u)aya /atu- @. in*-at-an asu-an cairan 3000 lIhari s+suai tol+ransi ,antun* 9. =+ri-an o/at s+suai indi-asi
?. P+nin**ian -+)ala t+)at tidur +)+rudah )ros+s )+rna;asan 5. P+nc+tus ti)+ r+a-si al+r*i )+rna;asan yan* da)at +ntri*+r +)isod+ a-ut
10. =+ri-an hudi;i-si ta/ahan is n+/ulizar ultrani- huidi;i+r a+rosol ruan*an
<. M+/+ri-an )asi+n /+/+ra)a cara untu+n*atasi dan +n*ontrol dis)n+a dan +nurun-an ,+/a-an
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
udara !. =atu- )alin* +;+-ti; )ada )osisi dudu- tin**i atau -+)ala di/aah s+t+lah )+r-usi dada
@. Hidrasi +/antu +nurun-an -+-+ntalan s+-r+t +)+rudah )+n*+luaran. 9. M+/antu +)+rc+)at )ros+s )+ny+/uhan 10. +l+/a/an +nurun-an -+-+ntalan s+-r+t dan +nc+*ah )+/+ntu-an ucosa t+/al )ada /ron-us.
?.
D+#isit #olu+ cairan /+rhu/un*an d+n*an adanya r+t+nsi natriu dan air u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan 12? ,a -+/utuhan cairan -li+n t+r)+nuhi rit+ria Hasil status cairan in)ut8out)utB s+i/an* dan ad+-uat tur*or -ulit /ai- +/ran u-osa l+/a/ Inter8eni =+ri-an cairan s+suai indi-asi Mn+c+*ah
Rai"nal t+r,adinya
do-t+r
hi)o#ol+i-
a,i J tur*or -ulit
status cairan )asi+n S+/a*ai )ara+t+r
syo-
dan +)+r/ai-i yan*
+n*indi-asi-an )+ru/ahan status Monitor inta-+ out)ut cairan
cairan. 7ut)ut
yan*
l+/ih
/anya-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
dari)ada inta-+ +n*indi-asi-an adanya -+tida-s+i/an*an cairan Pantau -+s+i/an*an cairan
-uran* dari -+/utuhan tu/uh. +rusa-an otada)at +n*hasil-an dis;un*si horonal
P++ri-saan s+rial +l+-trolit
dan +ta/olic Hal ini da)at dihu/un*-an d+n*an
darah atau urin+ dan osolaritas
*an**uan
r+*ulasi
$+t+nsi
natriu
/+/+ra)a
hari
di+r+sis
natriu.
natriu.
da)at dii-uti
t+r,adi d+n*an
P+nin*-atan
l+tar*i -on;usi dan -+,an* a-i/at (#aluasi +l+-trolit.
-+tida-s+i/an*an +l+-trolit. Fun*si +l+-trolit di+#aluasi d+n*an
+antau
+l+-trolit
*lu-osa s+ru s+rta inta-+ dan out)ut 5.
"y+ri a-ut /+rhu/un*an d+n*an t+r)utusnya -ontinuitas ,arin*an a-i/at traua u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan 12? ,a ny+ri yan* dirasa-an -li+n /+r-uran* rit+ria Hasil s-ala ny+ri 183 )asi+n tida- +rin*is -+sa-itan $$ 1<8 22I+nit " <08100I+nit D 110I90H*
Inter8eni Rai"nal ola/orasi )+/+rian anal*+tiM+nurun-an s-ala ny+ri P+rtahan-an io/ilisasi /a*ian yan* sa-it +n*hilan*-an ny+ri dan
+nc+*ah
d+n*an tirah /arin*
-+salahan )osisi tulan*I t+*an*an ,arin*an
>a-u-an dan aasi latihan r+ntan* *+ra-
yan* c+d+ra +)+rtahan-an
a-ti;I)asi;
yan*
(#aluasi
-+luhan
sa-it
dan
-+-uatanIo/ilitas +udah-an
otot
r+solusi
in;laasi )ada ,arin*an yan* c+d+ra ny+riI-+tida-nyaanan +)+n*aruhi )ilihanI)+n*aasan
)+rhati-an lo-asi dan -ara-t+risti- t+rasu- -++;+-ti;an int+r#+nsi. in*-at ansi+tas da)at int+nsitas s-ala 0810B. P+rhati-an )+tun,u- +)+n*aruhi )+rs+)siI r+a-si t+rhada)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
ny+ri non#+r/al )+ru/ahan )ada tanda #ital ny+ri dan +osiI )+rila-uB <.
$+si-o in;+-si /+rhu/un*an d+n*an adanya lu-a t+r/u-a di -+)ala u,uan S+t+lah dila-u-an tinda-an -+)+raatan 12? ,a r+si-o in;+-si tida- t+r,adi rit+ria Hasil tida- ada ny+ri -++rahan /+n*-a- dan /au )ada lu-a
Inter8eni Rai"nal 7/s+r#asi -ulit untu- adanya iritasi atau )+n atau -aat tida- harus diasu--an
ro/+-an -ontinuitas
+laui -ulit yan* t+rin;+-si -++rahan atau
a/rasi da)at +ni/ul-an in;+-si tulan*B =+ri-an )+raatan )+nI-aat st+ril s+suai da)at +nc+*ah -ontainasi silan* dan )roto-ol dan latihan +ncuci tan*an -+un*-inan in;+-si ola/orasi untu- )++ri-saan la/oratoriu an+ia da)at t+r,adi )ada ost+oi+litis >(D hitun* darah l+n*-a)B ola/orasi )+/+rian anti/iotic
l+u-ositosis /iasanya ada d+n*an )ros+s anti/ioti- s)+-tru luas da)at di*una-an s+cara )ro;ila-sis atau da)at ditu,u-an )ada i-roor*anis+ -husus.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)A) % ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Kau
n.W /+rusia 35 tahun di/aa -+ '4D $S&D Su-aa,u )ada tan**al 1? ;+/ruari 201< )u-ul 19.30 W'= a-i/at -+c+la-aan lalu lintas )asi+n +n*alai )+nurunan -+sadaran. +rda)at h+atoa di -+)ala dan -r+)itasi )ada )aha /a*ian -iri s+)+r+)at +dial sinistra.
anda8tanda #ital "adi 10? I+nit
+) 3@0 $$ 29 Int D 100I<0 H*. 4S K ( 2 J 2 M 3 4S K !B Pen/.a1ian
a
/
'd+ntitas Pasi+n "aa
n. W
&ur
35 tahun
:+nis -+lain
>a-i8la-i
P+ndidi-an
SMA
P+-+r,aan
aryaan
Status )+r-ainan
M+ni-ah
A*aa
'sla 'sla
Su-u
:aa
Alaat
Puro-+rto
+luhan utaa Pasi+n datan* -+ $S&D Su-aa,u 1? F+/ruari 201< -ar+na -+c+la-aan otor )asi+n +n*alai )+nurunan -+sadaran. +rda)at h+atoa di -+)ala dan -r+)itasi )ada )aha /a*ian -iri s+)+r+)at +dial sinistra
c
$iayat +s+hatan Masa >alu P+nya-it yan* )+rnah dialai li+n tida- )+rnah +n*alai )+nya-it yan* /+rat hanya ;lu dan d+a /iasa. $iayat M$S 8B $iayat DM 8B sa-it ,antun* 8B asa 8B hi)+rt+nsi 8B Al+r*i $iayat al+r*i t+rhada) a-anan o/at dan /+nda lain 8B +/iasaan +ro-o-I-o)iI al-oholIlain8lain yan* +ru*i-an -+s+hatanB
¬
+/iasaan +ro-o- 8B inu -o)i 8B inu al-ohol 8B d
$iayat -+s+hatan s+-aran*
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
Pasi+n di/aa -+ '4D )ada tanal 1? ;+/riari 201< )u-ul 19.30 W'=. Pasi+n /+rta/ra-an d+n*an -+ndaraan /+rotor dan +n*alai )+nurunan -+sadaran t+rda)at h+atoa di -+)ala dan -r+)itasi )ada )aha /a*ian -iri s+)+r+)at +dial sinistra. Saat ins)+-si t+rlihat -+luar darah dari ulut t+lin*a dan hidun* )asi+n. +
Priary sur#+y 1 Airay t+rda)at su/atan ,alan na;as /+ru)a darah dan l+ndir. 2 =r+athin* >oo- adanya )+n*+/an*an dindin* dada .;r+-u+nsi 32 I+nit >ist+n t+rd+n*ar suara na;as stidor. F++l 3
;
t+rasa h+/usan na;as t+rlihat otot /antu )+rna;asan
irculation
A-ral
din*in-ulit
)ucatt+rda)at
)+rdarahan
di
t+lin*ahidun*ulut $ 3 d+ti- a-ral din*in ? Disa/ility 4S ! (2M3J2B dan -+sadaran so)or. S+condary sur#+y +sadaran
So)or
&
:+l+-
4S
!
J
"adi 10? I+nit +) 3@0 $$ 29 Int D
100I<0 H*. 4S K ( 2 J 2 M3 4S K !B *
P++ri-saan ;isi- S+t+lah +la-u-an anan+sis yan* +n*arah )ada -+luhan8-+luhan
)++ri-saan ;isi- san*at /+r*una untu- +ndu-un* data dari )+n*-a,ian anan+sis. P++ri-saan ;isi- s+/ai-nya dila-u-an s+cara )+r syst+ =18=
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
P+ru/ahan )ada syst+ )+rna)asan /+r*antun* )ada *radasi dari )+ru/ahan ,arin*an s+r+/ral a-i/at traua -+)ala. Pada /+/+ra)a -+adaan hasil dari )++ri-saan ;isi- syst+ ini a-an dida)at-an hasil s+)+rti /aah ini. 1. 'ns)+-si dida)at-an -li+n /atu- )+nin*-atan )rodu-si s)utu s+sana)as )+n**unanaan otot /antu na)as dan )+nin*-atan ;r+-u+nsi )+rna)asa. (-s)ansi dada dinilai )+nuhI tida- )+nuh dan -+si+trisanya. Pada o/s+r#asi +-s)ansi dada ,u*a )+rlu dinilai r+tra-si dari otot8otot int+r-ostal su/st+rnal )+rna)asan a/do+n dan r+s)irasi )arado r+tra-si a/do+n saat ins)irasiB. Pola na)as )arado-sal da)at t+r,adi ,i-a otot8otot int+r-ostal tida- a)u +n**+ra--an dindin* dada. 2. Pada )al)asi ;r+itus +nurun di/andin*-an d+n*an sisi yan* lain a-an dida)at-an ,i-a +li/at-an traua )ada ron**a tora-. 3. Pada )+r-usi adanya suara r+du) sa)ai )+-a- )ada -+adaan +li/at-an traua )ada tora-Ih+atora-s. ?. Pada aus-ultasi /unyi na)as ta/ahan s+)+rti na)as /+r/unyi stridor ron-hi )ada -li+n d+n*an )+nin*-atan )rodu-si s+cr+t dan -+a)uan /atu- yan* +nurun yan* s+rin* dida)at-an )ada -li+n c+d+ra -+)ala d+n*an )+nurunan tin*-at -+sadaran -oa. 5. Pada -li+n c+d+ra -+)ala /+rat dan sudah t+r,adi dis;un*si )usat )+rna)asan -li+n /iasanya t+r)asan* ( d+n*an #+ntilator dan /iasanya -li+n diraat diruan* )+raatan int+nsi; sa)ai -ondisi -li+n +n,adi sta/il. P+n*-a,ian -li+n c+d+ra -+)ala /+rat d+n*an )+asan*an #+ntilator s+cara -o)r+h+nsi; +ru)a-an ,alur -+)+raatan -ritis. Pada -li+n d+n*an tin*-at -+sadaran co)os+ntis )+n*-a,ian )ada ins)+-si )+rna)asan tida- ada -+laianan. Pal)asi tora-s dida)at-an ta-til ;r+itus s+i/an* -anan dan -iri. Aus-ultasi tida- dida)at-an /unyi na)as ta/ahan.
)+ =)l"">
P+n*-a,ian )ada syst+ -ardio#as-ular dida)at-an r+n,atan syo- hi)o#ol+i-B yan* s+rin* t+r,adi )ada -li+n c+d+ra -+)ala s+dan* dan /+rat. Hasil )++ri-saan -ardio#as-ular -li+n c+d+ra -+)ala )ada /+/+ra)a -+adaan da)at dit+u-an t+-anan darah noral atau /+ru/ah nadi /radi-ardi ta-i-ardia dan aritia. Fr+-u+nsi nadi c+)at dan l+ah /+rhu/un*an d+n*an ho+ostasis tu/uh dala
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
u)aya +ny+i/an*-an -+/utuhan o-si*+n )+ri;+r. "adi /radi-ardia +ru)a-an tanda dari )+ru/ahan )+r;usi ,arin*an ota-. ulit -+lihatan )ucat +nun,u--an adanya )+nurunan -adar h+o*lo/in dala darah. Hi)ot+nsi +nanda-an adanya )+ru/ahan )+r;usi ,arin*an dan tanda8tanda aal dari syo-. Pada /+/+ra)a -+adaan lain a-i/at dari traua -+)ala a-an +ran*san* )+l+)asan antidiur+tihoron+ yan* /+rda)a- )ada -o)+nsasi tu/uh untu- +la-u-an r+t+nsi atau )+n*+luaran *ara dan air ol+h tu/uluh. M+-anis+ ini a-an +nin*-at-an -ons+ntrasi +l+-trolit s+hin**a +/+ri-an risi-o t+r,adinya *an**uan -+s+i/an*an cairan dan +l+-trolit )ada syst+ -ardio#as-ular.
)% =)rain>
+d+ra -+)ala +ny+/a/-an /+r/a*ai d+;isit n+urolo*is t+rutaa a-i/at )+n*aruh )+nin*-atan t+-anan intracranial yan* dis+/a/-an adanya )+rdarahan /ai- /+rsi;at h+ato intras+r+/ral su/dural dan +)idural. P+n*-a,ian =3 =rainB +ru)a-an )++ri-saan ;o-us dan l+/ih l+n*-a) di/andin*-an )+n*-a,ian )ada syst+ lainya. Pengkajian fungsi serebral3 )+n*-a,ian ini +li)uti status +ntal ;un*si int+l+-tual lo/us ;rontal dan h+is;+r. 1. Status +ntal o/s+r#asi )+na)ilan tin*-ah la-u -li+n nilai *aya /icara +-s)r+si a,ah dan a-ti#ititas otori- -li+n. Pada -li+n c+d+ra -+)ala taha) lan,ut /iasanya status +ntal -li+n +n*alai )+ru/ahan. 2. Fun*si int+l+-tual )ada /+/+ra)a -+adaan -li+n c+d+ra -+)ala dida)at-an )+nurunan dala +ori /ai- ,an*-a )+nd+- au)un ,an*-a )an,an*. 3. >o/us ;rontal -+rusa-an ;un*si -o*niti; dan +;+- )si-olo*is dida)at-an ,i-a traua -+)ala +n*a-i/at-an adanya -+rusa-an )ada lo/us ;rontal -a)asitas +ori atau -+rusa-an ;un*si int+l+-tual -orti-al yan* l+/ih tin**i. Dis;un*si ini da)at ditun,u--an dala la)an* )+rhatian t+r/atas -+sulitas dala )+ahaan lu)a dan -uran* oti#asi yan* +ny+/a/-an -li+n ini +n*hada)i asalah ;rustasi dala )ro*ra r+ha/ilitasi +r+-a. Masalah )si-olo*is lain ,u*a uu t+r,adi dan diani;+stasi-an ol+h +osi yan* la/il /+rusuhan ;rustasi d+nda dan -uran* -+r,a saa.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
?. H+is;+r c+d+ra -+)ala h+is;+r -anan dida)at-an h+i)ar+s+ s+/+lah -iri tu/uh )+nilaian /uru- dan +)unyai -+r+ntanan t+rhada) sisi -olat+ral s+hin**a -+un*-inan t+r,atuh -+ sisi yan* /+rlaanan t+rs+/ut. +d+ra -+)ala yan* h+is;+r -iri +n*alai h+i)ar+s+ -anan )+rila-u la/at dan san*at hati8hati -+lainan /idan* )andan* s+/+lah -anan dis;a*ia *lo/al a;asia dan udah ;rustasi.
Pengkajian +araf 4ranial5 )+n*-a,ian ini +li)uti )+n*-a,ian sara; cranial '8O'' 1. Sara; ' Pada /+/+ra)a -+adaan c+d+ra -+)ala di ar+a yan* +rusaanatois dan ;isiolo*is sara; ini -li+n a-an +n*alai -+lainan )ada ;un*si )+nciuanIanosia unilat+ral atau /ilat+ral 2. Sara; '' H+ato )al)+/ra )ada -li+n c+d+ra -+)ala a-an +nurun-an la)an* )andan* dan +n**an**u ;un*si sara; o)ti-us. P+rdarahan di ruan* intracranial t+rutaa h+ora*ia su/ara-noidal da)at dis+rtai d+n*an )+rdarahan di r+tina. Anoali )+/uluh darah di dala ota- da)at /+rani;+stasi ,u*a di ;undus. A-an t+ta)i dari s+*ala aca -+lainan di dala ruan* intracranial t+-anan intracranial da)at dic+rin-an )ada ;undus. 3. Sara; ''' 'J dan J' 4an**uan +n*an*-at -+lo)a- ata t+rutaa )ada -li+n d+n*an traua yan* +rusa- +ron**a or/ita. Pada -asus8-asus traua -+)ala da)at di,u)ai aniso-oria. 4+,ala ini harus dian**a) s+/a*ai tanda s+rius ,i-a idriasis itu tida- /+r+a-si )ada )+nyinaran. anda dini h+rniasi t+ntoriu adalah idriasis yan* tida- /+r+a-si )ada )+nyinaran. Paralisis otot o-ular a-an +nyusul )ada taha) /+ri-utnya. :i-a )ada traua -+)ala t+rda)at aniso-oria /u-an idriasis +lain-an iosis yan* /+r*and+n*an d+n*an )u)il yan* ioti- adalah a/noral. Miosis ini dis+/a/-an ol+h l+si di lo/us ;rontalis i)silat+ral yan* +n*+lola )usat silios)inal. Hilan*nya ;un*si itu /+rarti )usat silios)inal +n,adi tida- a-ti; s+hin**a )u)il tida- /+rdilatasi +lain-an /+r-onstri-si. ?. Sara; J Pada /+/+ra)a -+adaan c+d+ra -+)ala +ny+/a/-an )aralisis sara; tri*+inus dida)at-an )+nurunan -+a)uan -oordinasi *+ra-an +n*unyah.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
5. Sara; J'' P+rs+)si )+n*+ca)an +n*alai )+ru/ahan. <. Sara; J''' P+ru/ahan ;un*si )+nd+n*aran )ada -li+n c+d+ra -+)ala rin*an /iasanya tida- dida)at-an a)a/ila traua yan* t+r,ai tida- +li/at-an sara; #+sti/ulo-o-l+aris. !. Sara; 'O dan O +a)uan +n+lan -uran* /ai- dan -+sulitan +/u-a ulut. @. Sara; O' =ila tida- +li/at-an traua )ada l+h+r o/ilitas -li+n cu-u) /ai- s+rta tida- ada atro;i otot st+rno-l+idoastoid+us dan tra)+zius. 9. Sara; O'' 'ndra )+n*+ca)an +n*alai )+ru/ahan.
Pengkajian system motorik5 Pada ins)+-si uu dida)at-an h+i)l+*ia )aralisis )ada salah satu sisiB -ar+na l+si )ada sisi ota- yan* /+rlaanan. H+i)ar+sis atau -+l+ahan salah satu sisi tu/uh adalah tanda yan* lain. 1. onus otot dida)at-an +nurun sa)ai hilan*. 2. +-uatan otot )ada )+nilaian d+n*an +n**una-an tin*-at -+-uatan otot dida)at-an tin*-at 0. 3. +s+i/an*an dan -oordinasi dida)at-an +n*alai *an**uan -ar+na h+i)ar+s+ dan h+i)l+*ia. Pengkajian )efleks5 )++ri-saan r+;l+r- )ro;unda )+n*+tu-an )ada t+ndon li*a+ntu atau )+riost+u d+ra,at r+;l+-s )ada r+s)ons noral. P++ri-saan r+;l+-s )ato*is )ada ;as+ a-ut r+;l+-s ;isiolo*is sisi yan* lu)uh a-an +n*hilan*. S+t+lah /+/+ra)a hari r+;l+-s ;isiolo*is a-an uncul -+/ali didahului d+n*an r+;l+-s )atolo*is.
Pengkajian +istem +ensorik5 Da)at t+r,adi h+ihi)+st+si. Pada )+rs+)si t+r,ai -+tida-a)uan untu- +n*int+r)r+tasi-an s+nsasi. Dis;un*si )+rs+)si #isual -ar+na *an**uan ,aras s+nsori )ri+r di antara ata dan -ort+-s #isual. 4an**uan hu/un*an #isual8s)asial +nda)at-an hu/un*an dua atau l+/ih o/,+- dala ar+a s)asialB s+rin* t+rlihat )ada -li+n d+n*an h+i)l+*ia -iri. +hilan*an s+nsori-ar+na c+d+ra -+)ala da)at /+ru)a -+rusa-an s+ntuhan rin*an atau un*-in l+/ih /+rat d+n*an -+hilan*an )ro)rios+)si -+a)uan untu- +rasa-an )osisi dan *+ra-an /a*ian tu/uhB s+rrta -+sulitan dala +n*int+r)r+tasi-an stiuli #isual ta-til dan auditorius.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
)2 =)laer>
a,i -+adaan urin+ +li)uti arna ,ulah dan -ara-t+risti- urin+ t+rasu- /+rat ,+nis urin+. P+nurunan ,ulah urin+ dan )+nin*-atan r+t+nsi cairan da)at t+r,ai a-i/at +nurunnya )+r;usi )ada *in,al. S+t+lah c+d+ra -+)ala -li+n un*-in +n*alai in-ontin+nsia urin+ -ar+na -on;usi -+tida-a)uan +n*-ouni-asi-an -+/utuhan dan -+tida-a)uan untu- +n**unan-an syst+ )+r-+ihan -ar+na -+rusa-an control otoril dan )ostural. adan*8 -adan* control s;in*t+r urinarius +-st+rnal hilan* atau /+r-uran*. S+laa )+riod+ ini dila-u-an -at+t+risasi int+ritt+rn d+n*an t+-ni- st+ril. 'n-ontin+nsia urin+ yan* /+rlan,ut +nun,u--an -+rusa-an n+urolo*is luas. )5 =)"wel>
Dida)at-an adanya -+luhan -+sulitan +n+lan na;su a-an +nurun ual dan untah )ada ;as+ a-ut. Mual sa)ai untah dihu/un*-an d+n*an )+nin*-atan )rodu-si asa la/un* s+hin**a +ni/ul-an asalah )++nuhan nutrisi. Pola d+;+-asi /iasanya t+r,adi -onsti)asi a-i/at )+nurunan )+ristalti- usus. Adanya in-ontin+nsia al#i yan* /+rlan,ut +nun,u--an )+nilaian ada tida-nya l+si )ada ulut atau )+ru/ahan )ada lidah da)at +nun,u--an adanya d+hidrasi. P++ri-saan /isin* usus untu- +nilai ada atau tida-nya dan -ualitas /isin* usus harus di-a,i s+/+lu +la-u-an )al)asi a/do+n. =isin* usus +nurun atau hilan* da)at t+r,adi )ada )araliti- il+us dan )+ritonitis. >a-u-an o/s+r#asi /isin* usus s+laa V 2 +nit. P+nurunan otilitas usus da)at t+r,adi a-i/at t+rt+lanya udara yan* /+rasal dari s+-itar slan* +ndotra-+al dan nasotra-+al.
)- =)"ne>
Dis;un*si otori- )alin* uu adalah -+l+ahan )ada s+luruh +-str+itas. a,i arna -ulit suhu -+l+/a)an dan tur*or -ulit. Adanya )+ru/ahan arna -ulitG arna -+/iruan +nun,u--an adanya sianosis u,un* -u-u +-str+itas t+lin*a hidun* /i/ir dan +/ran+ u-osaB. Pucat )ada a,ah dan +/ran+ u-osa da)at /+rhu/un*an d+n*an r+ndahnya -adar ha+o*lo/in atau syo-. Pucat dan sianosis )ada -li+n yan* +n**una-an #+ntilator da)at t+r,adi a-i/at adanya hi)o-s+ia. Warna -++rahan )ada -ulit da)at +nun,u--an adanya d+a dan in;+-si. 'nt+*ritas -ulit untu- +nilai adanya l+si dan d+-u/itus. Adanya -+sulitan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
untu- /+ra-ti#itas -ar+na -+l+ahan -+hilan*an s+nsori atau )aralis+I h+i)l+*ic udah l+lah +ny+/a/-an asalah )ada )ola a-ti#itas dan istirahat. h
i
P++ri-saan P+nun,an* 1 P++ri-saan >a/oratoriu "o :+nis P++ri-saan Hasil "ilai "oral 1 Ha+o*lo/in 9? 2. H+ato-rit 33 3 >+u-osit 21.200 ? ro/osit 19@000 2 P++ri-saan 8 Scan +rda)at +d+a s+r+/ral )ada da+rah -+)ala +ra)i )+n*o/atan 'JFD $> 30 ttsI D+a +tahson 31in,+-si a)ul i#B iticolin 31 a)ulin,+-si i#B Asa transain 31 a)ulin,+-si i#B Jit - 31 a)ul in,+-si i#B +t+rolac 31 a)ul in,+-sii#B +;otai+ 21 *rin,+-si S 8B I 'J at+t+r )olay "4 Suction
Analia Data
"aa n W
"o r+*istrasi
<2
&ur 35 tahun
$uan*an
'4D
"o
Data
(tiolo*i
1
DS
+rusa-an n+uro
+luar*a
uscular
+n*ata-an -li+n t+rlihat s+sa- na)as +luar*a +n*ata-an /unyi
Masalah =+rsihan ,alan na;as tida- +;+-ti;
P+nu)u-an s+-r+si di t+n**oro-an dan ulut
na)as -li+n t+rd+n*ar n*oro- D7 +rda)at /anya- s+-r+t )ada
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
,alan na;as 8
=unyi na)as stridor
8
Fr+- na;as 32Int
8
Suhu +nin*-at
8
li+n ditin**i-an -+)ala
dan di+-st+nsi-an -+)alanya 8 2
"a;as tida- t+ratur.
D7 Suara na;as stridor
raua -+)ala
Pola na;as
+rusa-an )ada tulan*
tida- +;+-ti;
+rda)at su/atan /+ru)a
t+n*-ora-
darah dan l+ndir
P+rdarahan
Pasi+n t+rlihat s+sa- ;r+-u+nsi )+rna;asan 32 I
)ros+s d+sa- ruan* )ada ar+a ota- h+rniasiasi ota- Iota-
DS
t+rd+sa- -+/aah
+luar*a +n*ata-an )asi+n
+lalui t+ntoriu
/+lu sadar
M+n+-an )usat #asootor c+r+/ral )ost+rior "'''s+ra/ut $AS +n+-an untu- )+rtahan-an -+sadaranDH$ )usat na;as t+r*an**u Pola na;as tida- +;+-ti;
3
D 7
raua -+)ala
+tida-+;+-ti
8tin*-at -+sadaran so)or
+rusa-an )ada tulan*
84S !( 2M3J2B
t+n*-ora-
,arin*an
8a-ral din*in
P+rdarahan
c+r+/ral
8$ 3 d+ti-
P+na/ahan #olu+
;an )+r;usi
inta-ranial )ada ca#u DS
s+r+/ral
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
8-+luar*a +n*ata-an )asi+n asih /+lu sadar
)ros+s d+sa- ruan* )ada ar+a ota- -o)r+si )ada #+na s+hin**a t+r,adi sta*nasi aliran darah P+nin*-atan ' P+nurunan aliran darah -+ ota- P+ru/ahan )+r;usi ,arin*an s+r+/ral
Dia/n"a an Inter8eni Keperawatan NANDA
NOC
NIC
)erihan 1alan na3a
Statu pernapaan:
Mana1e0en 1alan napa
tia. e3e.ti3 ;#
1alan napa paten
a
.erua.an
'ndi-ator
neur"8a.ular =
ida- ada d+a
puat pernapaan i
ida- ada c+as
"ta.>
ida- ada ha/atan
=atasan -ara-t+risti-
,alan na)as
ida- adanya /atu-
P+n*+luaran daha-
=unyi na;as yan*
=+/as dari /unyi na)as
+n*untun*-an P+ru/ahan nilai na;as
/
c
d + ;
P+ru/ahan iraa )+rna;asan
*
Sianosis +sulitan /+rsuara P+n*uran*an /unyi na;as Dys)n+a +l+/ihan daha-
h i
M+/u-a ,alan na;as d+n*an cara da*u dian*-at atau rahan* ditin**i-an. M+)osisi-an )asi+n a*ar +nda)at-an #+ntilasi yan* a-sial. M+n*id+nti;i-asi )asi+n /+rdasar-an )+n*hiru)an na;as yan* )ot+nsial )ada ,alan na;as. P+n*hiru)an na;as +lalui ulut atau naso)harin* M+/+ri-an t+ra)i ;isi- )ada dada. M+n*+luar-an s+-r+t d+n*an cara /atu- atau )+ny+dotan. M+ndoron* )+rna)asan yan* dala la/at /ola-8/ali- dan /atu-. M+n*instru-si-an /a*aiana /atu- yan* +;+-ti;. M+nd+n*ar-an /unyi na;as ancatat da+rah yan* an*alai )+nurunan atau ada
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
=atu- yan* tida- +;+-ti; 7rtho)n+a
,
uran* istirahat -
Mata yan* +l+/ar
l n o
tida-nya #+ntilasi dan adanya /unyi ta/ahan. M+la-u-an )+ny+dotan )ada +ndotra-+a atau nasotra-+a. M++ri-sa /ronchodilators d+n*an t+)at. M+n*a,ar-an )asi+n /a*aiana )+n*hiru)an na;as yan* t+)at. M+/+ri-an )+raatan ultrasonic. M+/+ri-an o-si*+n yan* t+)at. M++ri-sa -+adaan )+rna;asan dan o-si*+n.
P"la napa tia. e3e.ti3
Statu pernapaan:
Terapi ".i/en
;# .erua.an
(entilai
a
neur"8a.uler$ ";tru.i
'ndi-ator
tra.e";r"n.ial
Fr+-u+nsi na)as
/
'raa na)as =atasan -ara-t+risti-
+dalaan ins)irasi
"a)as dala
P+n*+/an*an dada
P+ru/ahan *+ra-an dada
si+tris
M+n*a/il )osisi ti*a titi- +nyaanan /+rna)as =radi)n+u
P+n**unaan otot
P+nurunan t+-anan
a-s+sorisIta/ahan
+-s)irasi
tida- ada
P+nurunan t+-anan
Suara na)as ta/ahan
ins)irasi
tida- ada
P+nurunan #+ntilasi
P+nari-an dada tida-
s++nit
ada
P+nurunan -a)asitas #ital
P+n*+rutan /i/ir )ada
Dis)n+u
saat /+rna)as tida- ada
P+nin*-atan dia+t+r
Dis)n+a saat istirahat
ant+rior8)ost+rior
tida- ada
"a)as cu)in* hidun*
Dis)n+a d+n*an
7rto)n+u
)+n*+rahan t+na*a
c d +
;
*
h
i
,
M+ny+dia-an )+ralatan )+/+rian o-si*+n sist+ -+-+/alan. M+/+ri-an o-si*+n ta/ahan s+suai )+tun,udo-t+r. M+n*ontrol aliran o-si*+n. M++ri-sa alat )+ntrans;+ran o-si*+n. M++ri-sa s+cara /+r-ala alat )+/+rian o-si*+n untu+asti-an /aha t+lah s+suai d+n*an r+s+) untu- -ons+ntrasi yan* di/+ri-an. M+n*u/ah t+)at as-+r o-si*+n -a)an sa,a alat t+rs+/ut di)indah-an. M+n*aati tanda8tanda o-si*+n yan* +ny+/a/-an hy)o#+ntilasi M++ri-sa tanda8tanda -+racunan o-si*+n dan )+ny+ra)an at+l+-tasis. M++ri-sa alat )+rna;asan untu- +asti-an -+tida-ca)uran d+n*an usaha )asi+n untu- /+rna;as. M++ri-saI+n*ontrol
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP
Fas+ +-s)irasi yan* laa
tida- adaIhilan*
P+rna)asan pursed/lip P+rna)asan pursed/lip
7rtho)n+a tda-
a-i)n+u
adaIhilan*
P+n**unaan otot8otot /antu untu- /+rna)as /+rna) as
"a)as )+nd+- tidaadaIhilan* Fr+itus tida-
-+c+asan )asi+n yan* +)+n*aruhi t+ra)i o-si*+n. - M++ M++ri ri-s -saa -+r -+rus usaa-an an -uli -ulitt -ar+na )+r*+s+ran alat /antu )+rna;asan. l M+ M+asuasu--a -anI nI +/+ +/+ri ri-a -an n alat alat /antu na;as yan* lain untuu ntu-+nyaanan.
adaIhilan* Suara )+r-usi tidaadaIhilan* Aus-ultasi suara na)as Jolu+ tidal a)asitas #ital Ketia. e3e.ti3an per3ui
Statu
Kenai.an per3ui ere;ral
1arin/an
neur"l"/i:.eaaran
a
ee0a ere;ral$
'ndi-ator
penin/.atan TIK
Fun*si sara;
Fa-tor r+si-o
ontrol )usat otori-
raua -+)ala
Fun*si otori-Is+nsori
uor ota-
sara; ota-
4an**uan ,arin*an ota-
Fun*si otori-Is+nsori sara; ota- s)inal
/ c d +
Fun*si sara; otono +-anan dala cranial
; *
ouni-asi &-uran )u)il
h
$an*san*n )u)il
i ,
4+ra-an )u)il Pola na;as anda8tanda #ital
l
W">B A-ti;itas ota-yan* tat+rlihatB
ons onsul ulta tasi si-a -an n d+n d+n*a *an n dodo-t+ t+rr untu- +n+ntu-an )osisi -+)ala dan onitor r+s)on )asi+n t+rhada) )osisi )o sisi -+)alanya Hindari ;l+-si l+h+r atau ;l+-si ; l+-si )an**ulI lutut yan* / +rl+/ihan =+ri =+ri dan dan on onit itor or +;+ +;+- diur diur+t +tic ic dan -orti-ost+roid =+ri =+ri-a -an n ant antii ny ny+ri +ri t+r t+rs+ s+di diaa Moni Monito torr tand tanda8 a8ta tand ndaa )+ndarahan Moni Monito torr sta statu tuss n+ur n+urol olo* o*ii Hitu Hitun* n* dan dan on onit itor or t+-a t+-ana nan n )+r;usi s+r+/ral Moni Monito torr ' ' dan dan n+u n+uro rolo lo*i *i untu- a-ti#itas )+raatan Moni Monito torr t+t+-an anan an art+ art+ri ri rata rata8r 8rat ataa Monitor t+-anan -ardio#as-ul+r Moni Monito torr stat status us r+s r+s)i )ira rasi si Moni Monito torr ;ac ;acto torr )+n )+n+n +ntu tu dari dari trans)ort o-si*+n -+ ,arin*an s+)+rti Pa72Sa72 dan H/ s+rta 72 Monto Montorr hasi hasill la/or la/orato atori riu u
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
Sa-it -+)ala yan* tat+rlihatB
untu- +ru/ahan o-si*+nasi dan )+ru/ahan asa /asa n Moni Monito torr inta inta-+ -+ dan dan out) out)ut ut M"nit"rin/ te.anan intra.raniu0:
a
/
c d +
; * h
a,i a,i o/s+ o/s+r# r#as asi i +#a +#alu luas asii tand tanda8 a8 tanda )+nurunan )+r;usi s+r+/ral *an**uan +ntal )in*san r+a-si )u)il )+n*lihatan -a/ur ny+ri -+)ala *+ra-an /ola ata. Hindari tinda-an #alsa#a #alsa# a anu;+r suction laa +n*+dan /atu- t+rus +n+rusB. =+ri+ri-an an o-si o-si*+ *+n n s+s s+sua uaii instru-si do-t+r >a-u >a-u-a -an n tind tindaa-an an /+d /+dr+ r+st st tot total al Posi Posisi si-a -an n )as )asi+ i+n n -+)a -+)ala la l+/i l+/ih h tin**i dari /adan 308?0 d+ra,atB Mini Mini al-a al-an n sti stiu ula lasi si dari dari luar luar.. Monit Monitor or Jital Si*n Si*n s+rta s+rta tin*tin*-at at -+sadaran Moni Monito torr tand tanda8 a8ta tand ndaa ' '
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
)A) 2 PENUTUP
2#' Kei0p Kei0pula ulan n +d+ra -+)ala adalah suatu -+rusa-an )ada -+)ala /u-an /+rsi;at con*+nital
atau)un d+*+n+rati#+ t+ta)i dis+/a/-an s+ran*anI/+nturan ;isi- dari luar yan* da)at +n*uran*i +n*uran*i atau +n*u/ah -+sadaran yan* ana +ni/ul-an +ni/ul-an -+rusa-an -+a)uan -o*niti; dan ;un*si ;isi-. Mani;+stasi -linis yan* diti/ul-an diti/ul-an t+r*antun* dari /+rat rin*annya cid+ra. Prinsi) )+natala-sanaan )+natala-sanaan c+d+ra -+)ala adalah +)+r/ai-i )+r;usi ,arin*an s+r+/ral -ar+na or*an ota- san*at s+nsiti; t+rhada) -+/utuhan o-si*+n dan *lu-osa
2#+ 2#+ Sara Saran n P+raat harus +n*o/s+r#asi d+n*an -+tat )asi+n yan* +n*alai traua
-+)al -+)ala. a. =ila =ila tanda tanda8ta 8tanda nda -+*a -+*aat atan an dit+ dit+u-a u-an n )ada )ada o/s+r o/s+r#as #asii 2? ,a )+rtaa )+nd+rita harus diraat di ruah sa-it dan o/s+r#asi -+tat. Status cid+ra -+)ala yan* dialai +n,adi c+d+ra -+)ala s+dan* atau /+rat d+n*an )+nan*anan yan* /+r/+da. / +r/+da.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
DA!TAR PUSTAKA
A+rica A+rican n oll+*+ oll+*+ o; Sur*+o Sur*+on n oit oitt+ t+ on rau raua. a.+d+r +d+raa -+)ala. -+)ala. Dala Dala Ad#an Ad#anc+d c+d rau rauaa >i;+ >i;+ Su))o Su))ort rt ;or Docto Doctors. rs. '-ata '-atan n Ahli hli =+dah =+dah 'ndon+sia 'ndon+sia )+n+r,+ah.(dis )+n+r,+ah.(disii !.oisi !.oisi traua 'A='G 200?.1<@8193. 200?.1<@8193. Mahar Mard,ono E Pri*una Sidharta. 200?. 6eurologi 6eurologi 4linis %asar :a-arta Dian $a-yat. Anon Anoni i. .20 2010 10B. B. 6eurology 6eurology In Critical Care Intracranial Pressure 7ICP2 htt)IIicunursin*.coIc)).ht.. DiaDia-s+ s+ss 2@ F+/r F+/rua uari ri (onitoring . htt)IIicunursin*.coIc)).ht 2015 Pu-ul 21.30 W'= Ari; +t al 2000 4apita 2000 4apita +elekta 4edokteran 8ilid 0 M+dia 0 M+dia A+scula)ius :a-arta. Attaallah AF o;-+ WA S('7" Monitorin* onsid+rations ;or raua and ritical ar+ "+urolo*ical Monitorin* in ritical ar+ #olu+ 2 +d. Wilson W 4rand+ M Hcyt D=. 'n;ora H+alth ar+ "+ %or- 200!. =asu-i (ndro S).=SdrG 2003 (ateri 2003 (ateri Pelatihan 9-L+ 79eneral -mergency Life +upport2 +upport2 i =ri*ad+ Sia*a =+ncana =S=B :o*,a-arta. =att =attica icaca ca Frans Fransisc iscaa =. 200@B 200@B.. Asuhan 4epera"atan Pada 4lien %engan 9angguan +istem Persyarafan. Persyarafan . :a-arta Sal+/a M+di-a. =rain rain
'n,u 'n,ury ry Assoc ssocia iati tion on
o; A+ri +rica ca..
2013 2013..
y)+s )+s
o;
=rain rain
'n,u 'n,ury ry..
Htt)II./iausa.or* dia-s+s 1< Mar+t 201
=runn+r =runn+r E suddart suddarth. h. 200?. Buku Ajar 4epera"atan (edikal Bedah -!: ol.:. ol.:. :a-arta(4. astill astillo o >$ 4o)inath 4o)inath S $o/+rts $o/+rtson on S. 200@B. 200@B. (anagement of intracranial hypertension. hypertension. "+urol lin. MayG2<2B52185?1. D+nis+ D+nis+ M.>. 200!. 200!. +ympathetic +torning After +evere $raumatic Brain Injury. Critical Care 6urse 8ournal 2!. D+ant D+anto o 4+or*+ 4+or*+. . Suono Suono Wita. Wita. :. $iyanto $iyanto =udi. =udi. urana urana %uda. 2009. 2009. Panduan Praktis %iagnosis ; $ata $ata Laksana Penyakit +araf . :a-arta (4. Dolan .:. +tal. 199<. Critical Care 6ursing Clinical (anagement $hrouh the 6ursing Process Process.. Philad+l)hia F.A F.A Da#is o)any.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT GAWAT DARURAT DARURAT DAN MONITORING MONITORIN G ICP
4i/son :ohn. 1990. ,isiologi dan Anatomi (odern untuk Pera"atan. (4 :a-arta Ha;id A 200! Buku Ajar Ilmu Bedah5 edisi kedua :on* W.D. :a-arta )+n+r/it /u-u -+do-t+ran (4 Harsono 2005 4apita +elekta 6eurologi. %o*ya-arta 4ad,ah Mada &niversity Press. Hasan S,ahrir 200? Ilmu Penyakit +araf 6eurologi 4husus :a-arta Dian $a-yat. Huda- E 4allo. 199<. 4epera"atan 4ritis Pendekatan
neurosurgery department in Iasi = latest
developments. $oanian"+urosur*+ry 2012. 'sa+l S. 2000. Peninggian $ekanan Intrakranial. %alam So+to+n**olo S. 'sa+l S. )+nyuntin* =u-u A,ar "+urolo*i A"a-. (disis +82. :a-arta =P 'DA' :a)ardi 's-andar. 200?. Penatalaksanaan Cedera 4epala secara >peratif . Mahar Mard,ono E Pri*una Sidharta. 200?. 6eurologi 4linis %asar :a-arta Dian $a-yat. Musliha. 2010. 4epera"atan 9a"at %arurat.%o*ya-arta"uha M+di-a. MuttaCin Ari;. Pengantar Asuhan 4epera"atan 4lien dengan 9angguan +istem Persarafan. 200@. Sal+/a M+di-a :a-arta MuttaCin Ari;. 2012B. Pengantar Asuhan 4epera"atan 4lien dengan 9angguan +istem Persarafan. :a-artaSal+/a M+di-a. Hal.1<1 Mor*an 4(. Mi-hail MS Murray M:. "+uro)hysiolo*y and An+sth+sia in linical An+sth+siolo*i. ?th +d.&SA 200<. "A"DA "' and "7 tahun 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT DAN MONITORING ICP