Kuesioner Anemia

KUESIONER  FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA REMAJA PUTRI DI SMA BUSTANUL ULUM

Kode Responden : Tanggal Wawancara : Identitas Responden

1)Nama : 2)Umur : 3) Kelas : 4)Alamat : Kecamatan : Petn!" pen#isian "esione

%$1. Bacala petun!u" peng#s#an "ues#oner  2. $e%elum $e%elum men!awa men!awa% % pertan& pertan&aan' aan' terle% terle%# # daulu daulu #s#la #s#la #dent# #dent#tas tas anda dengan dengan leng"ap. 3. Bacala mas#ng(mas#ng pertan&aan dengan tel#t#. 4. awa%la pertan&aan dengan runtut dan !elas. *. Ber#la tanda l#ng"aran pada !awa%an &ang pal#ng tepat dan sesua# dengan "eadaan anda se%enarn&a. +. awa% awa%la la 

semua emua pert pertan an& &aan aan

tanpa anpa ada ada

&ang ang

terl erlewat ewat"a "an n

,"ec ,"ecua ual# l# ada ada

 pengecual#an). -. B#la "urang !elas tan&a"an langsung pada pewawancara. . $elamat meng#s# dan ter#ma "as#.

1. Apa"a anda suda mengalam# menstruas#/ a. $uda  %. Belum 2. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan n&er# perut se%ela atas &ang d#serta# rasa mual atau n&er# n &er# ulu at#/

a. 0a  %. T#da"  3. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan n&er# lam%ung'  per#' panas dan sa"#t pada perut serta rasa perut "osong dan lapar/ a.0a  %. T#da"  4. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan %uang a#r %esar  &ang ser#ng ,le%# dar# 3 "al# sear#)' aeces ca#r dan %erlend#r/ a.0a  %. T#da"  *. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "e#langan dara &ang terlalu %an&a" ,m#sal a"#%at trauma atau "ecela"aan)/ a.0a  %. T#da"  +. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan rasa gatal &ang e%at pada anus ,%#asan&a pada malam ar#)& nasu ma"an %er"urang dan %erat %adan menurun/ a.0a  %. T#da"  -. Apa"a anda ser#ng demam dan mengg#g#l/ a.0a  %. T#da"  . Apa"a anda santr# / a.0a  %. T#da"  . Apa"a anda seorang atlet/ a. 0a ,$e%ut"an....................................)  %. T#da" 

a' Pen#eta(an Tentan# Ane)ia

1. Apa"a #tu anem#a/ 1. t#da" tau 2. ara renda 3. Kurang dara 4. Rendan&a "adar 5% dalam dara d#%awa "adar normal 11. Apa sala satu pen&e%a% seseorang dapat mender#ta anem#a/ 1. T#da" tau 2. Kurang ma"an sa&uran #!au 3. Kurang ma"an 4. Kurang ma"an ma"anan "a&a 6at %es# 12. Kenapa rema!a putr# dan #%u am#l ser#ng mender#ta anem#a/ 1. t#da" tau 2. Karena a#d set#ap %ulan 3. Kurang meng"onsums# ma"anan "a&a %es# 4. Ke%utuan wan#ta dan #%u am#l le%# t#ngg# dar# pr#a *. awa%an No. 2(4 13. Apa"a tanda(tanda anem#a/ 1. T#da" tau 2. 7esu 3. 7ema 4. 7et# *. 7ela +. 7ala# -. *7 14. $#apa &ang ser#ng mender#ta anem#a/

1. T#da" Tau 2. Rema!a putra 3. Bal#ta 4. Rema!a 8utr#9Wan#ta Us#a su%ur  *. rang tua +. No 3(+ 1*. Baga#mana cara mencega seseorang agar t#da" mender#ta anem#a/ 1. T#da" Tau 2. Ban&a" meng"onsums# ma"anan prote#n ewan# 3.Ban&a" ma"an sa&uran #!au 4.;#num ta%let tam%a dara *.Ban&a" ma"an sa&uran #!au dan prote#n ewan# +.;en!awa% No 2( 4 1+. Apa &ang dapat mengganggu pen&erapan 6at %es# dalam tu%u/ 1. T#da" tau 2. <#tam#n =' a#r !eru"  3. Te 4. Kop# *. $usu +. ;en!awa% No 3(* 1-. Baan ma"anan "a&a 6at %es# &ang le%# muda d#serap tu%u/ 1. t#da" tau 2. ag#ng' #"an 3. Kang"ung' %a&am' tempe' tau 1. 8en&a"#t apa &ang dapat men&e%a%"an ter!ad#n&a anem#a/ 1. T#da" tau 2. emam' emo#l#a 3. cac#ngan

*' Kons)si +at Besi

1. >ormul#r Recall 1?24 am 8etun!u" peng#s#an: ( Tan&a"an dan catat semua ma"anan' %ua' snac" &ang responden "onsums# ,ma"an) dan m#numan &ang d#m#num selama sear# %#la antara ar# terse%ut responden %erpuasa ma"a tan&a"an "onsums# pada ar# se%elum responden  %erpuasa. ( Kemud#an tan&a"an !en#s %aan ma"anan &ang men&usun masa"an9ma"anan terse%ut ,conto: nama masa"an sa&ur sop' %aan ma"anan pen&usun: wortel' "entang' "u%#s. Nama m#numan te man#s' %aan pen&usun gula pas#r dll). ( Tan&a"an dan catat se%erapa %an&a" responden meng"onsums#n&a dalam u"uran ruma tangga : sendo"' p#r#ng' %ut#r' potong' gelas dll ,conto: nas# se%an&a" 1 p#r#ng' tempe 1 potong' gula 1 sendo" ma"an). ( Tan&a"an secara deta#l dan leng"ap !angan sampa# ada &ang terlewat"an.

,' Ke*iasaan Ma"an penn!an#.

2. Berapa "al# re"uens# ma"an dalam sear#/ 1. 1 "al# sear# 1. 2 "al# sear# 2. 3 "al# sear# 21. Apa"a ada pantangan teradap ma"anan tertentu/ 1. 0a' ,se%ut"an............................ ............................) 2. t#da"  22. Apa"a anda mela"u"an d#et penurunan %erat %adan9untu" men!aga %entu" tu%u agar tetap langs#ng/ 1. 0a' se%ut"an caran&a.............................................. 2. T#da"  23. Apa"a anda set#ap ar# meng"onsums# %ua "a&a <#tam#n = ,!eru"' nanas dll)/ 1. T#da" ,7an!ut"an "e pertan&aan No. 2*). 2. 0a 24. Apa"a anda set#ap ar# meng"onsums# sa&uran #!au/ 1. T#da"  2. 0a 2*. Apa"a anda set#ap ar# meng"onsums# prote#n ewan#/ 1. T#da"  2. 0a

d' Stats Gi/i

2+. 5as#l pengu"uran : Berat Badan :

Kg

T#ngg# Badan :

=m @ ;eter  

;T @

Kr#ter#a : 1. Kurus : ;T  1'* 2. Normal : ;T C1'* D 2*' 3. Eemu" : ;T C 2*'

e' A"ti0itas Fisi" 

2-. Recall A"t#F#tas 8etun!u" peng#s#an : ( Tan&a"an dan catat a"t#F#tas sear#(ar# responden dar# %angun t#dur sampa# t#dur  "em%al# dan lama a"t#F#tas &ang d#la"u"an responden , #s# datar d#%awa) ( B#la !en#s a"t#F#tas &ang tercantum d#%awa "urang leng"ap' maon d#leng"ap#

1' Menst$asi

2. Apa"a "et#"a d#la"u"an pemer#"saan 5% anda sedang menstruas#/ 1. T#da"  2. 0a 2. Baga#mana re"uens# menstruas# anda/ 1.2(3 %ulan se"al# 2.$e%ulan dua "al# 3.$e%ulan se"al# 3. Berapa ar# lama menstruas# anda/ 1. G 3 ar# 2. C- ar# 3. 3(- ar#

#' Ke!adian Ane)ia

5as#l pemer#"saan 5%:

gH

Keterangan : 1. Anem#a : 5% G 12 g H 2. T#da" anem#a : 5% I 12 g H