LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangandibawah ini Nama
:
No. HP
:
Saya yang telah mendapat penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan memahami tujuan dari penelitian ini, dan peneliti akan menjaga kerahasiaan semua data yang telah saya berikan sebgai responden. Saya bersedia ikut berpartisipasi untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa paksaan dari siapapun.
Jakarta ,
Desember ! !"#
Yang membuat pernyataan
$.........................................%
Kuesioner Penelitian
Pengaruh &aktor'&aktor Yang (empengaruhi Stroke )skemik *erhadap +ualitas Hidup Di SP-D atot Subroto Jakarta Pusat *ahun !"# I.
Lembar obaservasi a!tor"a!tor resi!o stro!e non #emora$i!
". Nama $inisial% . /mur
: :
0. Jenis kelamin : $
% perempuan $
% laki'laki
1. Pekerjaan
:$
% 2ekerja
% *idak bekerja
3. Pendidikan
:$
% tidak sekolah
$
% tidak tamat SD
$
% *amat S(P
$
% S(-
4. Status Perkawinan : $ #. Jenis stroke
$
% menikah
: $ % )skemik
$
% Hemoragi6
"!. +adar gula darah jam P : .............mg5dl
". +adar 9D9
:...........mg5dl
"0. +adar HD9
: ..........mg5dl
% Perguruan tinggi
% 2elum menikah $ % Janda 5 Duda
8. +adar ula Darah sewaktu : ..........mg5dl
:...........mg5dl
% tamat SD
$
7. *ekanan Darah : .................mmHg
"". +olesterol total
$
$
"1. Penyakit jantung : $ % tidak ada
$ % ada
"3. Penyakit D( : $
$ % ada
% tidak ada
"4. iwayat penyakit keluarga : $ % tidak ada II.
Pertanyaan
"
-pakah usia mempengaruhi kejadian stroke -pakah kejadian stroke hanya menimpa padda usia lanjut 13'33 tahun
1
-pakah laki'laki lebih banyak menderita stroke
3
-pakah wanita lebih berisiko terkena stroke
4
Hipertensi merupakan ;aktor penyebab stroke
#
Hipertensi bukan penyebab stroke
7
-nda adalah penderita stroke dengan riwayat hipertensi
8
(inuman beralkohol adalah ;aktor penyebab stroke
"!
-nda mengkonsumsi minuman beralkohol
""
% -da
Lembar !uesioner a!tor"a!tor resi!o stro!e non #emora$i!
No
$
Y-
*)D-+
akan meningkatkan tekanan darah "
(engkonsumsi alkohol akan mnyebabkan kejadian stroke berulang
"0
-pakah merokok dapat meningkatkan resiko kejadian stroke
"1
-nda merupakan perokok pasi;
"3
-nda merupakan perokok akti;
"4
+adar gula yang tinggi dapat menyebabkan stroke
"#
Salah satu penyebab stroke adalah peningkatan gula dalam darah
"7
Diabetes melitus merupakan ;aktir yang dapat mnyebabkan stroke
"8
+adar kolesterol dalam darah yang tinggi adalah ;aktorr penyebab stroke
!
+adar kolesterol anda melebihi batas normal
"
(akanan berlemak merupakan ;aktor utama peningkatan kolesterol
-pkah anda mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi
0
1
2erat badan anda melebihi normal
3
Stroke dapat menurunkan ;ungsi otot
4
Stroke menyebabkan anda kesulitan dalam berakti=itas
#
Sulitnya berakti=itas membuat anda merasa lemah
7
Pola hidup yang tidak sehat akan meningkatkan potensi terserang stroke
8
iwayat penyakit jantung merupakan salah satu ;aktor terjadinya stroke
0!
-nda memiliki riwayat penyakit jantung
0"
-pakah seluruh kebutuhan hidup anda $makan, minum, istirahat, akti;itas, ibadah, dll% terpenuhi
0
Saya sangat pusa dengan kondisi saya saat ini
00
-pakah anda puas dengan kondisi kesehatan saat ini
01
-pakah anda kesulitan dalam
berakti=itas 03
-pakah anda merasa terganggu dengan kesulitan anda dalam akti;itas sehari'hari
04
-pakah adna puas dengan kemampuan adana dalam
0#
melakukan akti=itas sehari'hari -pakah anda membutuhkan obat' obatan dalam menjalankan ;ungsi
07
sehari'hari -pakah anda membutuhkan bantuan petugas $pramuwerdha, perawat% dalam menjalankan ;ungsi harian anda
08
-pakah anda mudah merasa lelah
1!
-pakah anda merasa terganggu dengan rasa lelah anda
1"
-pakah anda memiliki tenaga yang
1
6ukup untuk akti;itas sehari'hari -pakah anda puas dengan tenaga
10
yang anda miliki -pakah anda memiliki kesulitan dalam mobilitas $bergerak,
11
berjalan, berdiri, dll% -pakah kesulitan dalam mobilitas mempengaruhi akti;itas harian
13
anda -pakah anda puas dengan kemampuan mobilitas $ergerak,
14
berjalan, berdiri, dll% anda -pakah anda khawatir dengan sakit dan ketidaknyamanan
1#
-pakah anda mengalami kesulitan untuk mengatasi rasa sakit dan
17
tidak nyaman -pakah sakit dan tidak nyaman mengganggu anda dalam melakukan hal'hal yang anda
18
inginkan -pakah anda memiliki kesulitan
3!
tidur -pakah gangguan atau kesulitan
3"
tidur membuat anda 6emas -nda pusa dengan tidur anda
3
-pakah anda mampu melakukan suatu pekerjaan
30
-pakah anda mampu melakukan
31
tugas yang diberikan -pak anda dengan kemampuan
33
bekerja -pakah anda merasa terganggu
34
dengan penampilan ;isik anda -pakah anda mudah menerima
3#
kondisi tubuh anda -pakah anda merasa puas akan
37
penampilan ;isik anda -pakah saat ini anda merasa 6emas
38
atau khawatir -pakah saat ini anda merasa sedih
4!
atau depresi dengan kondisi anda -pakah perasaan 6emas, sedih, dan depresi mengganggu anda dalam
4"
melakukan akti;itas sehari'hari -pakah anda menikmati hidup anda
4
saat in -pakah anda merasakan hal'hal
40
positi; dalam hidup anda -pakah anda menghargai diri anda
41
-pakah anda merasa nyaman
43
dengan hdiup anda saat ini -pakah anda puas dengan diri
44
anda -pakah saat ini anda mampu
4#
berkonsentrasi dengan baik -pakah anda mampu menyerap
47
in;ormasi baru dengan baik -pakah anda mampu membuat
48
keputusan sendiri -pakah anda puas dengan kemampuan belajar dan
#!
konseentrasi -pakah anda 6ukup bisa memnuhi kebutuhan dasar anda
III.
%&O'OL"BRE(
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal'hal lain dalam hidup anda. Saya akan memba6akan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan p ilihan jawaban. Pili#la# )a*aban +an$ menurut an,a -alin$ sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang mun6ul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
>amkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. +ami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda -a,a em-at min$$u tera!#ir.
Sang Sangat buruk
2iasa'biasa 2uruk saja
at 2aik baik
2agaimana menurut anda ".
kualitas "
0
1
3
hidup anda
Sangat Sangat tdk
*dk 2iasa'biasa (emuas' memuask saja memuas' kan memuaskan an kan Seberapa puas anda terhadap .
kesehatan anda
"
0
1
3
Pertanyaan berikut adalah tentang sebera-a serin$ anda telah mengalami hal' hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
Dlm *dk sama
jumlah Sangat Dlm jumlah Sedikit
sekali 0.
sedang
sering berlebihan
Seberapa jauh rasa sakit ;isik anda men6egah anda dalam berakti=itas sesuai kebutuhan anda
3
1
0
"
3
1
0
"
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
Seberapa sering anda 1.
membutuhkan terapi medis untuk dpt ber;ungsi dlm kehidupan sehari'hari anda Seberapa jauh anda menikmati
3.
hidup anda Seberapa jauh anda merasa hidup
4.
anda berarti Seberapa jauh anda mampu
#.
berkonsentrasi Se6ara umum, seberapa aman anda
7.
rasakan dlm kehidupan anda sehari'hari Seberapa sehat lingkungan dimana
8.
anda
tinggal $berkaitan dgn sarana dan prasarana% Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal'hal berikut ini dalam 1 minggu terakhir
Sepenuhny *dk sama
a Sedikit
sekali
Sedang
Seringkali dialami
-pakah anda memiliki "!. =italitas yg 6ukup untuk berakti=itas sehari -pakah anda dapat
"
0
1
3
"
0
1
3
"". menerima penampilan tubuh anda
-pakah anda memiliki ". 6ukup uang utk memenuhi kebutuhan
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
2aik
Sangat baik
1
3
anda "0.
Seberapa jauh ketersediaan in;ormasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari Seberapa sering anda
"1. memiliki kesempatan untuk bersenang' senang 5rekreasi
Sangat buruk
2iasa'biasa 2uruk saja
Seberapa baik kemampuan "3. anda "
0
dalam bergaul
Sangat tdk *dk 2iasa'biasa (emuaska Sangat memuaska memuaska memuaska n n n n saja Seberapa puaskah anda dg "4. tidur "
0
1
3
"
0
1
3
anda "#.
Seberapa puaskah anda dg kemampuan anda untuk menampilkan akti=itas kehidupan anda sehari'hari
Seberapa puaskah anda "7. dengan kemampuan anda untuk
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
"
0
1
3
bekerja Seberapa puaskah anda "8. terhadap diri anda Seberapa puaskah anda !. dengan hubungan personal 5 sosial anda Seberapa puaskah anda ". dengan kehidupan seksual anda Seberapa puaskah anda . dengan dukungan yg anda peroleh dr teman anda Seberapa puaskah anda 0. dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini Seberapa puaskah anda dgn 1. akses anda pd layanan kesehatan Seberapa puaskah anda 3. dengan transportasi yg hrs anda jalani
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal'hal berikut dalam empat minggu terakhir. *dk pernah Jarang
>ukup
Sangat
sering
sering
0
Selalu
Seberapa sering anda 4. memiliki perasaan negati; seperti ? feeling blue@ $kesepian%, putus asa, 6emas dan depresi
3
1
"
