KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU NIFAS DENGAN PEMENUHAN GIZI IBU NIFAS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUREULAK TIMUR KABUPATEN KABUPATEN ACEH ACE H TIMUR T IMUR TAHUN TAHUN 2015 2 015
Nama Pee!"#"
$
A. INDENTITAS RESPONDEN Nomor Kode responden
:
Tanggal Wawancara
:
Inisial Responden
:
Umur
:
Agama
:
Peer!aan
:
Alama"
:
Pendidian
:
A% #enu Seim$ang
N&
% + / '
)
2
3
Je"' H"(a)a
#aan pagi nasi %&' porsi (%') gr* ian,daging. % porsi sedang(- gram* "empe + po"ong sedang (%') gram*& sa0ur % mango $ua1 % po"ong sedang. #aan selingan& susu % gelas dan $ua1 % po"ong sedang. #aan siang nasi / porsi (/ gram* dengan lau& sa0ur dan $ua1& ser"a dengan pagi. Selingan : susu % gelas dan $ua1 % po"ong sedang #aan malam nasi +&' porsi (+%- gram*
4
dengan lau& sa0ur dan $ua1 sama
%
dengan pagi,siang. Selingan : susu % gelas
Pe"un!u pengisian uesioner %. 5acala1 Se"iap Per"an0aan Dengan Teli"i
Peme*+a N*#,"'" A(a T"(a- A(a
+. 5erila1 Tanda Silang (6* Pada 7awa$an 8ang Sesuai Dengan Penge"a1uan Anda /. Kuesioner 8ang Suda1 Diisi Diem$alian Kepada Peneli"i -. Terima Kasi1 A"as Ker!asaman0a Dan Kesediaan0a #en!adi Responden B.
Pe)e#a+*a I.* N"/a' Te#a) Peme*+a N*#,"'" Se!ama Ma'a N"/a'
%. 5erapa 1aria1 laman0a masa ni9as a. ) minggu , -+ 1ari $. ' minggu , /' 1ari c. - minggu , +3 1ari +.5erapa gelasa1 dalam se1ari i$u 1arus minum selama masa ni9as a. ) ; % gelas,1ari $. < ' gelas,1ari c. 3 ; %+ gelas,1ari /. 5agaimana !enis maanan 0ang 1arus i$u maan pada masa ni9as a. #aanan "ida mengandung =a" gi=i 0ang di$u"u1an "u$u1 $. Semua maanan 0ang mengandung >i"amin c. #aanan 0ang mengandung ar$o1idra"& pro"ein& lema& mineral& >i"amin dan air secara seim$ang. -. #engapa pada i$u ni9as 1arus memaan maanan 0ang mengandung =a" gi=i a. Agar memenu1i e$u"u1an energi& pro"ein dan ar$o1idra" selama i$u men0usui $. Agar ana pin"ar c. Agar i$u dapa" selalu men0usui $a0in0a '. #anaa1 !enis maanan di$awa1 ini 0ang $an0a mengandung ar$o1idra"
a. nasi& !agung& sagu $. ian& "elur& daging c sawi& daun u$i& $a0am& wor"el ). Dimanaa1 sum$er =a" pro"ein "erdapa" a. ian& "elur& daging $. sawi& daun u$i& $a0am& wor"el c. nasi& !agung& sagu 2. #engapa >i"amin A sanga" di$u"u1an i$u pada masa ni9as a. Un"u meninga"an da0a "a1an "u$u1 i$u dan $ali"a agar "er1indar dari pen0ai" eurangan >i"amin A $. U"u meng1indari dari "e"anus. c. U"u men!arangan e1amilan i$u. 3. Apaa1 ai$a" $uru $agi i$u ni9as $ila eurangan >i"amin A selama ni9as a. Dapa" menurunan andungan >i"amin A pada ASI se1ingga dapa" men0e$a$an $a0i eurangan >i"amin A $. 5a0i 0ang dila1iran aan se1a" c. 5a0i 0ang dila1iran aan sering rewel dan menangis 4. $agaimana "anda ; "anda urang dara1 0ang "er!adi pada masa ni9as a. 5erunang ; unang& lesu& lema1& lela1 $. #ual& mun"a1& demam c. Sai" ulu 1a"i& n0eri pada pinggang& sering $uang air ecil %. 5agaiman cara mencega1 "er!adin0a urang dara1 selama i$u ni9as a. Selama ni9as& i$u dilarang maanan ian dan sa0ur ? sa0uran $. Selama ni9as& i$u 1arus mengonsumsi maanan 0ang $ergi=i
c. I$u ni9as dilarang menger!aan peer!aan 0ang $era"
C.
No % + /
-
'
)
2
S"-a
Pern0a"aan
SS
S
RR
TS
STS
Selama masa ni9as i$u 1arus mengonsumsi maanan 0ang $ergi=i
Tam$a1an =a" $esi sanga" pen"ing dalam masa men0usui #enu maanan seim$ang 0ang 1arus dionsumsi adala1 porsi cuup dan "era"ur& "ida "erlalu asin& pedas a"au $erlema& "ida mengandung alo1ol& nio"in& ser"a $a1an pengawe" a"au pewarna @a" gi=i se$agai sum$er ar$o1idra" "erdiri dari $eras& sagu& !agung& "epung "erigu dan u$i. Keurangan gi=i pada i$u ni9as menim$ulan gangguan ese1a"an pada i$u dan $a0in0a. I$u ni9as "ida memerluan nu"risi dan cairan un"u pemuli1an ondisi ese1a"an se"ela1 mela1iran& cadangan "enaga ser"a un"u memenu1i produsi air susu. Selama masa ni9as i$u "ida di1arusan
#aan anea ragam maanan 3 5erian ASI sa!a sampai $a0i $erusia $ulan dan sesuda1n0a $erian #aanan pendamping ASI I$u "ida dian!uran un"u minum se"iap 4 se1a$is men0usui. % #enu seim$ang adala1 menu 0ang "erdiri dari sa"u !enis maanan sa!a Ke"
: SS S RR
Sanga" Se"u!u Se"u!u Ragu ; Ragu
STS TS
Sanga" Tida Se"u!u Tida Se"u!u
TABEL SCORE
No %.
Baria$el 8ang Di"eli"i Penge"a1uan
No Uru" Per"an0aan %
Score a $ c +
Ren"ang ( ; +*
Score
+ / ' ) 2 3 4 %
No +
Baria$el 8ang Di"eli"i Siap
No Uru" Per"an0aan % + / ' ) 2 3 4 %
+ + + + + +
+
+ +
? 5ai 5ila Sor %) ? + ? Cuup 5ila Sor %+ ? %? Kurang 5ila Sor %
Score SS
S
RR
TS
STS
' ' ' ' ' % % % % %
+ + + + +
/ / / / / / / / / /
+ + + + + -
% % % % % ' ' ' ' '
Ren"ang
? Posi"i9 ( ' F* 5ila sore ' ? Nega"i9 (' F* 5ila Sore '
FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN Informed Consent
8ang $er"anda "angan di $awa1 ini sa0a :
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
#en0a"aan $a1wa : 1.
Tela1 mendapa"an pen!elasan "en"ang GPemenu1an Nu"risi Selama #asa
Ni9asH. +. Tela1 di $erian esempa"an un"u $er"an0a dan mendapa"an !awa$an 3.
"er$ua dari peneli"i. #ema1ami prosedur peneli"ian 0ang aan dilauan& "u!uan& man9aa"& dan emunginan dampa $uru 0ang "eradi dari peneli"ian 0ang dilauan.
Dengan per"im$angan di a"as& dengan ini sa0a memu"usan "anpa pasaan dari pi1a manapun !uga& $a1wa sa0a .e,'e("a3#"(a- .e,'e("a $erpar"isipasi men!adi responden dalam peneli"ian ini. Demiian pern0a"aan ini sa0a $ua" un"u dapa" digunaan seperlun0a.
Peureula Timur& +%8ang mem$ua" pern0a"aan
Nama dan Tanda Tangan 4&,e# 6a) #"(a- e,!*
LEMBARAN KONSUL PROPOSAL NAMA MAHASISWA
$ LISA MAIDA
NIM
$ 11%7%200
PENGUJI I
$ Ne,'% M% Ya+6a8 S%Ke8 MARS
JUDUL PROPOSAL
$ Gam.a,a S&'"a! B*(a6a (a U'"a I.* Te,+a(a Pe)e#a+*a Te#a) Peme*+a N*#,"'" Pa(a
I.* N"/a' D" W"!a6a+ Ke,9a P*'-e'ma' La)'a Ba,& Ta+* 201:
N&
Ta))a!
Ma#e," B"m.")a
Ta(a Ta)a
DAFTAR PUSTAKA
Alma"sier& Suni"a& +%. Prinsip Dasar Ilmu Gizi& 7aar"a PT. Jramedia Pus"aa U"ama : Arisman& +). Gizi dalam Daur Kehidupan& 7aar"a. Rinea Cip"a Am$arwa"i& +%& Asuhan Ke$idanan Ni9as. 8og0aar"a: #i"ra Cendiia Am$arwa"i& d& +4& Asuhan Kebidanan Nifas& 5uu Kese1a"an& 7aar"a
Anne& +%/& Pengaruh Status Gizi pada ibu menyusui(diases April +%-* Di"i RI& +%%& Standar Kompetensi Bidan Indonesia (Re>isi No>em$er +%%* Dep Kes RI & +%+& Survey Demografi Dan Kesehatan Indonesia (SDKI* & +%/& Risesdas +%/ Dines Pro>insi Ace1& +%+& Pro9il Kese1a"an Ace1 Dinas Kese1a"an Ko"a angsa& +%/& Gizi!KIA Enda1 #arlina& +%+& Tinga" Penge"a1uan I$u Ten"ang Ji=i I$u Ni9as R5 Pusesmas Ke$arama" Karangan0a Lurloc& E.5& +)& Perembangan Suatu Pendeatan Sepan"ang Rentang Kehidupan& Erlangga& 7aar"a Lardiwino"o& +%%& Kategori #mur (diases April +%-* Lera Landia& +%/& Lu$ungan Duungan Sosial Keluarga Dengan Pola Pan"ang #aan I$u Ni9as Diwila0a1 Ker!a Pusesmas Ku"a 5aro Ka$upa"en Ace1 5esar Ta1un +%/ Inda1& +%/& Tinga" Penge"a1uan I$u Ni9as Ten"ang Ji=i #asa Ni9as Di RSUD Pandan Arang 5o0olali& STIKes Kusuma Lusada 7aa& +4& Kehamilan Resio $inggi% Artiel Kesehatan& (diases "anggal ++ April +%-* usa&We$.Id& +%/& Gizi Pada Ibu Nifas& (diases "anggal ++ April +%-*
#ans!or& Ari9& d& +2& Kapita Seleta Kedoteran& #edia Aesculapius MK?UI& 7aar"a #oc1"ar& Rus"am& +%& Sinopsis &bstetri 7ilid I& ECJ& 7aar"a #ard1i0a1& +%& Gambaran Pengetahuan Ibu $entang Nutrisi 'asa Nifas Di Desa 'argosari Ke(amatan Patebon Kabupaten Kendal No"oadmo!o& S& +2& 'etodelogi Penelitian 7aar"a
Kesehatan& Rinea Cip"a&
Na9sia1& +%/& Pelun(uran Ren(ana Asi Nasional Per(epatan Penurunan AKI tahun )*+,-)*+. /RAN PP AKI0% Prawiro1ard!o& S& +3& Buu A(uan Nasional 'aternal dan Neonatal & 85PSP& 7aar"a
Pelayanan
Kesehatan
Pro>erawa"i. +4& Buu A"ar Gizi #ntu Kebidanan& 8og0aar"a& Nu1a #edia Purwan"i& +%+& Gambaran $ingat Pengetahuan Ibu Nifas $entang Gizi Ibu Nifas Di RS#D Simo Boyolali% Suraarta Pusesmas angsa 5aro& da"a KIA dan Ji=i Pusesmas +%/ ; +%amaria1& +%%& A"i>i"as Se1ari?Lari& Pola #aan Dan Perilau Pencarian Pengo$a"an I$u Lamil Dan Ni9as Suu Kamoro& Papua Ri0adi& +)& Gizi dan Kesehatan Keluarga. Ed e?+. 7aar"a: Uni>ersi"as Ter$ua. Su1ard!o& +2& Berbagai 1ara Pendidian Gizi& 5umi Asara & +%+& Berbagai 1ara Pendidian Gizi& 5umi Asara Sai9udin& A$dul 5ari& D& +3& Buu A(uan Nasional Pelayanan Kesehatan 'aternal dan Neonatal% 8a0asan 5idan Pus"aa Sarwono Prawiro1ard!o& 7aar"a & +3& Buu A(uan Nasional Pelayanan Kesehatan 'aternal dan Neonatal & Edisi Ce"aan II& 8a0asan 5idan Pus"aa Sarwono Prawiro1ard!o& 7aar"a & +2& Buu Panduan Pratis Pelayanan Kesehatan 'aternal dan Neonatal & 8a0asan 5idan Pus"aa Sarwono Prawiro1ard!o& 7aar"a
War0ana& +%& Gizi Reprodusi% 8og0aar"a WLO& +%/& 'aternal And Reprodu(tive 2ealth 8o9a& +%/& Gizi Pada Ibu 'enyusui& diundu1 "gl +% April +%1""p:,,asi.$logsome.com& +)& Ke$u"u1an?dasar?i$u?ni9as?PT#?).pd9 diundu1 "gl +% April +%-