Kuisioner Asma

LAMPIRAN 1. SURAT PERSETUJUAN KUESIONER

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin : laki-laki laki-laki / perempuan Alamat

:

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

HUBUNGAN HUBUNGA N ANTARA ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA DENGAN TINGKA TINGK AT KONTROL KONTR OL ASMA DI POLIKLINIK ASMA ASM A RUMAH SAKIT PERSAHABATAN PERSAHABATAN JAKARTA JAKARTA

Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya, saya mengetahui dan mempunyai kebebasan untuk bersedia atau t idak. Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan spesimen saya dipakai sebagai sampel penelitian dan dapat memberikan tambahan informasi yang dibutuhkan. Jakarta,

Mengetahui

Peneliti LAMPIRAN LAMPIRAN 2. KUESIONER PENELITIAN

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

Yang menyetujui

Penderita

Lembaran Kuesioner Penelitian

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA DI POLIKLINIK ASMA RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA

Nomor kuesioner

:

No. rekam medik

:

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Berat Badan

:

IMT

:

Etnik

:

Alamat

:

Dilengkapi oleh

:

Tanggal

:

APE

:

L/P Tinggi Badan :

1. Pekerjaan Anda? a. Pegawai Negeri b. Pegawai Swasta c. Wiraswasta d. Buruh e. Pelajar f. Pensiun g. Tidak bekerja 2. Pendidikan terakhir Anda? a. Tidak sekolah b. SD


(Lanjutan)

c. d. e. f.

SLTP SLTA Diploma Sarjana

Klasifikasi Asma

3. Seberapa seringkah Anda mengalami gejala asma? a. Kurang dari 1 kali/minggu b. Lebih dari 1 kali/minggu, tetapi kurang dari 1 kali/hari c. Setiap hari, tetapi hanya 1 kali/hari d. Lebih dari 1 kali/hari 4. Seberapa seringkah Anda mengalami serangan asma yang membuat Anda terbangun di malam hari? a. Kurang dari 2 kali/bulan b. Lebih dari 2 kali/bulan c. Lebih dari 1 kali/minggu d. Setiap hari 5. Menurut Anda, apakah penyakit asma mengganggu/membatasi aktivitas Anda sehari-hari? a. Ya b. Tidak

yang

Anda

alami

Lama Menderita Penyakit Asma

6. Sudah berapa lama Anda menderita penyakit asma?.........tahun Asma terkontrol ( Asthma

) Contr ol T est

7. Dalam 4 minggu terakhir, berapa kali asma mengganggu Anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, sekolah, atau di rumah? a. Selalu b. Sering c. Kadang d. Jarang e. Tidak pernah (Lanjutan) 8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami sesak napas? a. Lebih dari 1 kali sehari b. 1 kali sehari


c. 3-6 kali seminggu d. 1-2 kali seminggu e. Tidak pernah 9. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma Anda (mengi, batuk, sesak napas, nyeri dada, rasa sesak atau tertekan di dada) menyebabkan Anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya? a. 4 kali atau lebih seminggu b. 2-3 kali dalam seminggu c. Satu kali seminggu d. 1-2 kali e. Tidak pernah 10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda menggunakan obat semprot atau obat tablet/sirup untuk melegakan pernapasan? a. 3 kali atau lebih sehari b. 1-2 kali sehari c. 2-3 kali seminggu d. 1 kali seminggu atau kurang e. Tidak pernah 11. Bagaimana Anda menilai sendiri tingkat control asma dalam 4 minggu terakhir? a. Tidak terkontrol b. Kurang terkontrol c. Cukup terkontrol d. Terkontrol dengan baik e. Sangat terkontrol Kebiasaan merokok

12. Apakah Anda pernah merokok? a. Pernah b. Tidak pernah (langsung lanjutkan ke nomor 22) 13. Jika Anda pernah merokok, berapa batang se hari? …………… batang/hari Sudah berapa lama Anda merokok?............... tahun


(Lanjutan) Pengetahuan mengenai asma Beri tanda (V) pada kolom: B jika pernyataan Benar S jika pernyataan Salah, atau R jika Anda Ragu-ragu

PERTANYAAN

1 2

JAWABAN B S R

Jika tidak diobati, asma akan sembuh sendiri Asma adalah penyakit yang dapat disebabkan oleh perasaan gugup 3 Asma adalah masalah pernapasan yang dipicu oleh emosi yang berlebihan Selama serangan atau ketika asma Anda kumat, maka …………… 4 .............otot saluran napas menebal dan salurannya menyempit 5 .............banyak lender yang dihasilkan di saluran napas 6 .............dinding saluran napas membengkak 7 .............perubahan di saluran napas menyebabkan udara sulit keluar dari paru-paru 8 .............saluran napas menutup 9 .............perubahan di saluran napas menyebabkan udara sulit masuk ke paru-paru 10 Obat-obatan asma akan menormalkan kembali saluran napas dan tidak ada kerusakan permanen yang terjadi 11 Obat-obatan asma bisa menimbulkan ketagihan (adiksi) jika diminum terus-menerus 12 Obat-obatan asma tidak akan bekerja dengan baik jika anda menggunakan semuanya pada waktu yang sama 13 Walaupun tidak bisa disembuhkan, asma biasanya bisa dikontrol dengan cara meminum obat yang tepat 14 Efek samping obat yang dihirup lebih sedikit dibandingkan obat yang diminum (tablet), karena obat yang diminum tidak diserap tubuh 15 Obat cair atau tablet kerjanya sama cepatnya dengan obat yang dihirup 16 Jika Anda sedang pilek, maka sebaiknya menambah jumlah obat asma yang dihirup 17 Cara seorang dokter yang paling baik untuk memeriksa seberapa parah asma Anda adalah melalui mendengarkan suara napas Anda dengan stetoskop 18 Memeriksa jumlah udara dalam pernapasan Anda dengan alat spirometer adalah cara pemeriksaan paling akurat untuk menilai seberapa berat asma 19 Umumnya kematian akibat asma dapat dicegah


(Lanjutan) 20

Jika seseorang meninggal akibat asma, artinya serangan asmanya terjadi sedemikian cepat sehingga tidak sempat untuk memulai pengobatan 21 Anda dapat mengurangi serangan asma apabila Anda berusaha mencari tahu dan mengindari penyebab asma Anda 22 Ketika asma sudah terkontrol dengan obat, maka sulit untuk timbul serangan asma lagi Ketika Anda mengetahui akan terkena hal yang membuat asma Anda kumat, maka…………… 24 .............Saya harus minum obat sebelum kena hal/pemicu tersebut 25 .............Saya harus menunggu sampai ada gejala, baru kemudian minum obat 26 Olahraga teratur seperti berenang dapat menyembuhkan asma 27 Olahraga dapat membantu Anda tetap sehat dan lebih mampu menghadapi asma 28 Olahraga sampai Anda sulit bernapas dapat menyebabkan kerusakan pada jantung atau paru 29 Anda sebaiknya tidak berolahraga jika akhirnya kadang malah menyebabkan asma Anda kumat 30 Meminum obat asma 10 menit sebelum olahraga dapat menghindarkan Anda dari serangan asma ketika berolahraga 31 Beberapa obat asma dapat digunakan ketika berolahraga, jika Anda sedang asma 32 Hanya dokter yang boleh memanggil ambulans atau mengirim Anda ke rumah sakit


LAMPIRAN 3. DATA INDUK PASIEN

No.

1

Sex

Usia

Gol usia

Pend.

Derajat Asma

Skor ACT

Tkt kontrol

perempuan

26

dewasa

S1

ringan

19

tidak terkontrol

AGKQ

67,7 % laki-laki

2

47

dewasa

SMP

sedang

20

56

lanjut

S1

berat

14

36

dewasa

SMA

berat

8

21

dewasa

SMA

sedang

20

40

dewasa

SMA

sedang

17

77

lanjut

SMA

berat

9

46

dewasa

D3

ringan

13

48

dewasa

SMA

sedang

11

65

lanjut

SMA

sedang

18

47

dewasa

S1

berat

16

83,9 %

tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya

terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya tidak

terkontrol

29

dewasa

S1

ringan

20

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya tidak ya ya ya

terkontrol

58,1 %

tidak 48

dewasa

SMP

berat

19

67,7 % perempuan

17

19

67,7 %

laki-laki 16

berat

51,6 %

perempuan 15

S1

77,4 %

laki-laki 14

dewasa

71,0 %

perempuan 13

41

61,3 %

perempuan 12

6

ya

ya

perempuan 11

ringan

54,8 %

laki-laki 10

SMA

77,4 %

laki-laki 9

dewasa

64,5 %

laki-laki 8

39

tidak terkontrol

ya

ya

perempuan 7

10

74,2 % laki-laki

6

berat

80,6 % perempuan

5

SMA

51,6 % laki-laki

4

lanjut

38,7 % perempuan

3

58

Obat Kontroller

60

lanjut

51,6 %


SMA

berat

10


ya tidak

(Lanjutan) perempuan 18

lanjut

43

SMA

dewasa

26

SMP

dewasa

79

SMA

lanjut

33

SD

dewasa

35

S1

dewasa

71

D3

lanjut

44

SMP

dewasa

56

S1

lanjut

31

dewasa

61,3 %

berat

21

ya

terkontrol

berat

14

sedang

10

sedang

12

ringan

20

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

N/A N/A ya

terkontrol

ringan

18

berat

12

ringan

11

S1

berat

25


ya tidak ya

terkontrol

25

tidak sekolah

sedang

S1

ringan

dewasa

10 20

tidak terkontrol

tidak

terkontrol

45,2 %

tidak 24

dewasa

SMP

ringan

20

terkontrol

45,2 %

tidak 65

lanjut

SD

berat

19

41,9 % 42

dewasa

SMA

berat

9

25,8 % perempuan

35

67

tidak terkontrol

ya

ya

perempuan 34

8

54,8 %

laki-laki 33

sedang

77,4 %

perempuan 32

SMA

51,6 %

perempuan 31

dewasa

64,5 %

perempuan 30

42

tidak terkontrol

N/A

perempuan 29

12

45,2 %

perempuan 28

sedang

58,1 %

perempuan 27

SD

54,8 %

perempuan 26

lanjut

51,6 %

perempuan 25

63

ya

perempuan 24

terkontrol

67,7 %

perempuan 23

21

54,8 %

perempuan 22

sedang

58,1 %

laki-laki 21

SD

ya

laki-laki 20

lanjut

67,7 % laki-laki

19

57

54

dewasa

61,3 %


SD

berat

16


ya tidak ya

(Lanjutan) laki-laki 36

lanjut

45

S1

dewasa

54

SMP

dewasa

34

SMA

dewasa

70

lanjut

46

SMA

berat berat sedang berat

tidak sekolah

berat

SD

berat

dewasa

49

dewasa

45

SD

dewasa

64

D3

lanjut

68

lanjut

41,9 %

9 11 17 17 20

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya ya ya

terkontrol ya

21

berat

20

sedang

20

SMA

berat

17

40

tidak sekolah

sedang

SMA

berat

dewasa

20

terkontrol terkontrol terkontrol

58

lanjut

D3

12

berat

19

67,7 % 35

dewasa

S1

tidak terkontrol

ya

terkontrol N/A

67,7 %

ringan

20


ya ya

terkontrol

51,6 %

tidak 55

dewasa

SMA

berat

11

48,4 % perempuan

53

56

54,8 %

perempuan 52

terkontrol

ya

perempuan 51

20

48,4 %

perempuan 50

berat

ya

N/A

laki-laki 49

SD

61,3 %

perempuan 48

dewasa

tidak terkontrol

ya

ya

perempuan 47

11

tidak terkontrol

29,0 %

laki-laki 46

46

61,3 %

perempuan 45

sedang

45,2 %

perempuan 44

SMP

80,6 %

perempuan 43

remaja

64,5 %

perempuan 42

17

54,8 %

laki-laki 41

19

ya

laki-laki 40

berat

61,3 % laki-laki

39

SMA

51,6 % perempuan

38

dewasa

61,3 % perempuan

37

53

73

lanjut

51,6 %


SMA

sedang

20

tidak terkontrol

ya

terkontrol N/A

(Lanjutan) laki-laki 54

54,8 %

66

61, 3 %

67

61, 3 %

perempuan perempuan

19

31

dewasa

S1

ringan

15

74

lanjut

SD

berat

25

47

dewasa

S1

berat

8

17

remaja

SMP

ringan

14

36

dewasa

SMP

sedang

17

18

remaja

SMA

sedang

11

56

lanjut

S1

berat

6

52

dewasa

D3

berat

13

38 68

dewasa lanjut

D3 SMP

sedang berat

9 20

60 55

lanjut dewasa

SD SMP

berat sedang

13 17

51,6 % laki-laki


ya ya tidak

terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya tidak ya ya ya ya ya

terkontrol

55

dewasa

S1

sedang

25


ya N/A

terkontrol

45,2 %

ya laki-laki

55

dewasa

SD

berat

14

67,7 % laki-laki

71

ringan

tidak terkontrol

ya

perempuan

70

SMP

83,9 %

65

69

lanjut

54,8 %

perempuan

68

64

54,8 %

perempuan 64

15

64,5 %

perempuan 63

sedang

51,6 %

perempuan 62

SMA

58,1 %

laki-laki 61

dewasa

ya

ya

perempuan 60

48

tidak terkontrol

32,3% perempuan

59

11

38,7 % perempuan

58

berat

38,7 % perempuan

57

S1

61,3 % perempuan

56

lanjut

54,8 % laki-laki

55

66

48

dewasa

58,1 %


SMA

ringan

17


ya tidak


lanjut

SMA

berat

16

49

dewasa

SD

sedang

14

44

dewasa

68

tidak sekolah

berat

D3

sedang

lanjut

16 14

23

dewasa

SMA

sedang

21

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

46

dewasa

SD

berat

15

46

dewasa

SMA

berat

9

44

dewasa

SMA

ringan

17

22

dewasa

S1

ringan

12

52

dewasa

D3

sedang

12

52

dewasa

SMA

sedang

22

36

dewasa

D3

sedang

9

67,7 % 49

dewasa

S1

berat

17

51,6 %

ya tidak ya ya

terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya tidak tidak ya

terkontrol

15

remaja

SMP

sedang

25


ya ya

terkontrol

54,8 % 64,5 %

ya

ya

ya perempuan

89

terkontrol

71,0 %

laki-laki 88

66

48,4 %

perempuan 87

17

48,3 %

perempuan 86

berat

54,8 %

laki-laki 85

SMP

71,0 %

laki-laki 84

remaja

67,7 %

perempuan 83

25

ya

ya

laki-laki 82

ringan

tidak terkontrol

29,0 %

perempuan 81

S1

54,8 %

laki-laki 80

17

51,6 %

perempuan 79

dewasa

67,7 %

laki-laki 78

49

67,7 %

perempuan 77

17

41,9 %

laki-laki 76

sedang

tidak

laki-laki 75

SMP

51,6 % perempuan

74

dewasa

67,7 % perempuan

73

22

46

dewasa

tidak sekolah


sedang

17

tidak terkontrol

ya


S1

sedang

19

17

remaja

SMP

ringan

16

44

dewasa

S1

berat

17

66

lanjut

SMA

berat

14

33

dewasa

SMA

berat

10

76

lanjut

SMP

berat

20

37

dewasa

SD

berat

7

59

lanjut

SMA

sedang

19

47

dewasa

SMP

berat

9

50

dewasa

SMA

berat

22

35

dewasa

SMA

berat

13

47

dewasa

D3

ringan

15

83,9% 41

dewasa

S1

ringan

16

45,2 % 43

dewasa

71,0 % perempuan

107

dewasa

67,7 %

perempuan 106

52

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya ya ya ya ya ya

terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya ya

terkontrol ya

laki-laki 105

15

64,5 %

laki-laki 104

sedang

64,5 %

laki-laki 103

D3

29,0 %

laki-laki 102

dewasa

41,9 %

laki-laki 101

36

tidak terkontrol

ya

tidak

perempuan 100

12

tidak terkontrol

45,2 % perempuan

99

sedang

67,7 % perempuan

98

SMA

58,1 % perempuan

97

dewasa

58,1 % perempuan

96

41

51,6 % perempuan

95

11

61,3 % laki-laki

94

berat

61,3 % perempuan

93

SMA

61,3 % perempuan

92

dewasa

58,1% perempuan

91

28

44

tidak sekolah

berat

SD

berat

dewasa

61,0 %


11 11

tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol

ya ya ya ya ya

LAMPIRAN 4. CURICULLUM VITAE

IDENTITAS PRIBADI Nama

: Masbimoro Waliyy Ediworo

NPM

: 0105001073

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tempat/Tanggal lahir

: Jakarta, 26 Juni 1988

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Nipah gang VII No. 4 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Telepon

: (021) 725 2114

Email

: [email protected]

Website

: www.youtube.com/Bimo165

RIWAYAT PENDIDIKAN Nama Institusi

Lama belajar

Kelulusan / jurusan

Fakultas Kedokteran

2005-2010

- / kedokteran umum

Universitas Indonesia

(sebagai Dokter umum)

SMA Negeri 8

2002-2005

2005 / IPA

SLTPI Al-Azhar Syifa

2000-2002

2002

Budi SDS Cenderawasih II

1993-1995, 1997-

2000

Carnegie Elemetary

2000

-

School

1995-1997

RIWAYAT ORGANISASI Tahun

Organisasi

Posisi / Tanggung jawab

2008

Bakti Sosial FKUI 2008

Anggota Divisi

angkatan 2005

Transportasi, Akomodasi,


(Lanjutan)

Perlengkapan.

2007-

Tae Kwon Do FKUI

Anggota Divisi Publikasi

2007-2008

Tae Kwon Do FKUI

Ketua Umum

2006-2007

Pacemaker angkatan 2005

Ketua Divisi Insidental

2005

Bakti Sosial FKUI 2005

Ketua Divisi Bazaar

sekarang

angkatan 2005 2003/4-

Emotional Spiritual Quotient

sekarang

ESQ Way 165

2003-2004

Perwakilan Kelas (PK) OSIS

Wakil Koord. Angkatan 15

Ketua Komisi I

SMA 8 2002-2003

Perwakilan Kelas (PK) OSIS SMA 8


Anggota Komisi VII

Kuisioner Asma

Recommend Documents