Kumpulan Laporan kasus Neurologi

PSIKOMOTOR 1

Nama

: Yuti Yutika ka Adnindya

NIM

: 2012730159

Pembi Pembimb mbin ingg : dr. dr. Dja Djati ti ! ". ".

STATUS PASIEN A. IDEN IDENTI TIT TAS • • • • • •

Nama : Ny.  #eni$ %e&amin %e&amin : Perem"uan Perem"uan '$ia : 32 ta(un Pekerjaan : I)* A&amat : +adung Permai! ,ianjur *angga& : 13 e"tember 201-

B. ANAM ANAMNE NESI SIS S • •

%e&u(an 'tama : Nyeri ke"a&a )ia )iayyat Pen Penyyakit akit eka ekara rang ng : / datang dengan ke&u(an nyeri ke"a&a $ejak 3 bu&an $ebe&um ma$uk ruma( $akit dan memberat be&akangan ini. Nyeri ke"a&a dira$akan dira$akan dari ke"a&a bagian be&akang dan tera$a (ingga ke &e(er! "undak dan ke"a&a de"an. )a$a nyeri $e"erti di tu$uk  tu$uk dan ke&u(an datang teru$ meneru$. i&a nyeri timbu& bia$anya "a$ien menba tidur! tidur! namun tidak uku" berkurang. Pa$ien juga mera$akan mera$akan $e"erti ada (ean yang berja&an di ke"a&anya. Pa$ien juga menge&u( kadang di$ertai mua& tan"a munta(. Pu$ing Pu$ing ber"utar! ber"utar! te&inga te&inga berdenging! berdenging! 4t4bia! 4n4bia! "enurunan "enurunan ke$adaran! ke$adaran! dan keja kejang ng di$a di$ang ngka& ka&.. / tida tidakk meng menge& e&u( u( adany adanyaa &ema &ema(( angg anggta ta gera gerak! k! baa& baa& dan dan

•

ke$emutan. A dan A% tidak tidak ada ke&u(an. )iaya ayat Penya nyakit Da(u&u : )iayat (i"erten$i! DM! jantung! dan $trke tidak ada

•

•

•

)iayat Penyakit %e&uarga : *idak ada anggta ke&uarga "a$ien yang menge&u(kan (a& yang $ama. )iayat (i"erten$i di$angka&! riayat diabete$ me&&itu$ "ada ke&uarga tidak di keta(ui &e( "a$ien. )iayat Pengbatan : / tidak mengn$um$i bat a"a"un jika $akit ke"a&a munu& )iayat P$ik$$ia& : Pa$ien mengaku memang be&akangan ini $edang ada ma$a&a( yang di"ikirkan

C. PEMERIKSAAN FISIK

%eadaan 'mum : *am"ak $akit ringan %e$adaran : ,m"$menti$ +, 6M-5 : 15 *anda8tanda ita& *ekanan Dara( : 12070 mm;g Nadi : 76 ka&imenit! regu&ar )e$"ira$i : 20 ka&imenit! regu&ar u(u : A4ebri$ • • • •

tatu$ Interna • • • • • • •

•

:

%e"a&a: Nrme"(a&! de4rmita$ <8= >aja( : imetri$ Mata : %A <88= I <88= ;idung: ekret <8=! e"i$tak$i$ <8= Mu&ut : Muk$a ra& ba$a( ?e(er : #P @ meningkat *(rak$ : Pengembangan dinding dada $imetri$ Pu&m :  kanan  kiri ,r : # III regu&er Abdmen: imetri$! embung! N* <8=! '
tatu$ Neur&gi$ *anda )ang$ang Meningea& • • • • •

%aku kuduk ?a$eCue%ernign rudin$ki IIIIII Patrik %ntra Patrik

:8 : tidak terbata$ : 888 : 88 : BB

•

a&$aa

:8

ara4 rania& •

•

•

•

•

•

N II! III! I! I Pu"i& bu&at i$kr ϕ /D 3mm! )e4&ek$ a(aya BB +M baik ke $ega&a ara( N  )e4&ek$ krnea nrma& en$rik: nrm$te$i Mtrik : @ "are$e N II : imetri$ Mtrik : @ "are$e N IE! E 'u&a di tenga( )e4&ek$ munta( menurun N EI Mtrik : @ "are$e N EII ?ida( di tenga(: @ "are$e

Mtrik

:

5

5

5

5

en$rikegetati4Fung$i ?u(ur

: aikaikaik

)e4&ek$ Fi$i&gi •

*)!%P)!AP)

: BB! BB! BB

)e4&ek$ Pat&gi abin$ki! (addk : 88! 88 ,($tek ign :8 •

D. DIAGNOSIS : Tension Type Heada!e E. TERAPI

) Ibu"r4en tab 600mg N.  G "rn ) Ika&e" tab 250 mg N. EE

G 2 dd 1 tab ) ,a& 12 Amitri"ti&in 12 da in a" N. E G 2 dd 1 a" F. SARAN

8 8 8

)utin minum bat dari dkter dan kntr&. Menjaga "&a makan dengan mengurangi kn$um$i makanan a$in dan guri(. Meng(indari diri dari $tre$$

PSIKOMOTOR "

Nama

: Yutika Adnindya

NIM

: 2012730159

Pembimbing : dr. Djati ! ".

STATUS PASIEN A. IDENTITAS • • • • • •

Nama : An.  #eni$ %e&amin : ?aki8&aki '$ia : 16 ta(un Pekerjaan : Pe&ajar A&amat : Paet! ,ianjur *angga& : 16 e"tember 201-

B. ANAMNESIS • •

%e&u(an 'tama : %ejang )iayat Penyakit ekarang : Pa$ien datang dengan ke&u(an $ering kejang $ejak 5 (ari M)! kejang terjadi $e&uru( badan $ambi& menge&uarkan air &iur. %ejang terjadi $ekitar 3 menit $aat "a$ien $edang bermain P. aat kejang terjadi! "a$ien tidak $adar dan b&a mata $e"erti ter"utar keata$. ete&a( kejang ber(enti! "a$ien mera$a &e&a( namun ma$i( bia$ beraktiita$ $e"erti bia$a. Dua bu&an yang &a&u! "a$ien "erna( menga&ami kejadian $eru"a $aat $edang tidur. Namun kejang ber&ang$ung &ebi( &ama! yaitu 20 menit. *idak ada demam! tidak ada ke&ema(an badan dan tidak ada baa&! A% dan A tidak ada

•

•

•

•

ke&u(an. )iayat Penyakit Da(u&u : %e&u(an yang $ama tidak "erna( dira$akan &e( "a$ien. )iayat kejang dengan demam $aat bayi )iayat Penyakit %e&uarga : *idak ada anggta ke&uarga "a$ien yang menge&u(kan (a& yang $ama. )iayat Pengbatan : Pa$ien be&um mengn$um$i bat a"a"un $emenjak terjadi kejang )iayat P$ik$$ia& : Pa$ien $erang "e&ajar ke&a$ 1 MP! makan teratur dan tidur uku".


%eadaan 'mum : *am"ak $e(at %e$adaran : ,m"$menti$ +, 6M-5 : 15 *anda8tanda ita& *ekanan Dara( : 10070 mm;g Nadi : H0 ka&imenit! regu&ar )e$"ira$i : 1- ka&imenit! regu&ar u(u : 3-!H , tatu$ +enera&i$ Mata : %njungtia anemi$ <8=! $k&era ikterik <8= Mu&ut : tmatiti$ <8= ?e(er : Pembe$aran %+ <8= *(rak$ : entuk dan gerakan dada $imetri$ Paru : uara Paru e$iku&er #antung : # III regu&er Abdmen : Pemerik$aan (e"ar dan &ien tidak di&akukan ktrimita$ : 'dem <8=! ian$i$ <8=! Akra& (angat %re"ita$i "ada "ate&&a $ini$tra tatu$ Neur&gi$ *anda )ang$ang Meningea& %aku kuduk :8 ?a$eCue%ernign : tidak terbata$ rudin$ki IIIIII : 888 ara4 /tak Pu"i& bu&at i$kr ɸ /D 3 mm! ), BB +M : aik ke $ega&a ara( >aja( $imetri$ ?ida( ditenga( Mtrik : 5 5 5 5 en$rikegetati4Fung$i ?u(ur : baik )e4&ek$ Fi$i&gi$ *) : BB %P) : BB AP) : BB )e4&ek$ Pat&gi$ abin$ki : 88 ,(addk : 88 • • • •

• • • • • • • •

• • •

• • • •

• • •

• •

D. DIAGNOSIS : Epi#epsi

. TERAPI

:

4enitin 2  100 mg

F. SARAN •

• •

: %urangi main P dan atur jarak "andangan $aat $edang bermain P  menntn * Makan teratur dan (indari makan makanan yang a$in dan guri( %urangi $tre$$ "ikiran

PSIKOMOTOR $

Nama

: Yutika Adnindya

NIM

: 2012730159



Nama : Ny.* #eni$ %e&amin : Perem"uan '$ia : -0 ta(un Pekerjaan : +uru A&amat : Paet! ,ianjur *angga& : 15 e"tember 201-


%e&u(an 'tama : Nyeri be&akang &utut kanan dan kiri )iayat Penyakit ekarang : Pa$ien datang dengan ke&u(an nyeri be&akang &utut $ebe&a( kanan dan kiri $e"erti ada be&atung yang bergerak di da&am &ututnya $ejak 1 ta(un yang &a&u! nyeri dira$akan bi&a kaki ditekuk dan ak(ir ak(ir ini dira$akan makin memberat. Pada $aat duduk tidak ada nyeri! dan "ada $aat ter&entang nyeri (i&ang! a"abi&a batuk dan ber$in tidak adanya ra$a menja&ar! "ada $aat naik turun tangga mam"u namun

(anya nyeri! tidak ada ke&ema(an badan dan tidak adanya ra$a baa&! tidak ada riayat •

•

jatu( $ebe&umnya. A% dan A tidak ada ke&u(an. )iayat Penyakit Da(u&u : Pa$ien be&um "erna( menga&ami $e"erti ini! (i"erten$i! DM! k&e$ter& di$angka& )iayat Penyakit %e&uarga : *idak ada anggta ke&uarga "a$ien yang menge&u(kan (a& yang $ama. )iayat (i"erten$i dan diabete$ me&&itu$ "ada ke&uarga tidak di keta(ui &e( "a$ien.

•

•

)iayat Pengbatan : Pa$ien mengaku $ering minum bat ka&meta$n untuk mengurangi nyeri )iayat P$ik$$ia& : / menyukai makanan a$in. / jarang ber&a(raga


%eadaan 'mum : *am"ak nyeri ringan %e$adaran : ,m"$menti$! kntak baik +, 6M-5 : 15 *anda8tanda ita& *ekanan Dara( : 120H0 mm;g Nadi : 72 ka&imenit! regu&ar )e$"ira$i : 20 ka&imenit! regu&ar u(u : 3-!6 , tatu$ +enera&i$ Mata : %njungtia anemi$ <8=! $k&era ikterik <8= Mu&ut : tmatiti$ <8= ?e(er : Pembe$aran %+ <8= *(rak$ : entuk dan gerakan dada $imetri$ Paru : uara Paru e$iku&er #antung : # III regu&er Abdmen : Pemerik$aan (e"ar dan &ien tidak di&akukan ktrimita$ : 'dem <8=! ian$i$ <8=! Akra& (angat tatu$ Neur&gi$ *anda )ang$ang Meningea& : *idak di&akukan PartikJ$ $ign :8 %ntra PatrikJ$ : 8 Maneuer 4a&$aa : 8 ara4 /tak Pu"i& bu&at i$kr ɸ /D 3 mm! ), BB +M : aik ke $ega&a ara( >aja( $imetri$ • • • •

• • • • • • • •

• • •

• • •

•

?ida( ditenga(

Mtrik :

5 5 5 5 en$rikegetati4Fung$i ?u(ur : baik )e4&ek$ Fi$i&gi$ *) : BB %P) : BB AP) : BB )e4&ek$ Pat&gi$ abin$ki : 88 ,(addk : 88 • • •

• •

D. DIAGNOSIS : Os%eoa&%!&i%is 'en(e de)%&a

E. TERAPI

:

Na Di&4ena 2  50 mg )anitidine 2  50 mg F.

A)AN er(enti minum bat ka&meta$n *idak b&e( kedinginan )utin ber&a(raga Atur "&a makan dan kurangi makanan a$in dan guri( • • • •

PSIKOMOTOR *

Nama

: Yutika Adnindya

NIM

: 2012730159


STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama #eni$ %e&amin '$ia Pekerjaan A&amat *angga&

: Ny. D : Perem"uan : 51 ta(un : Petani : ,engk&ek ukamanan! ,ianjur : 13 e"tember 201-


%e&u(an utama : Nyeri bkng menja&ar ke "a(a dan tungkai $ebe&a( kiri )iayat "enyakit $ekarang: /$ menge&u( nyeri "unggung menja&ar ke "a(a dan tungkai $ebe&a( kiri $ejak 1 bu&an $ebe&um ma$uk ruma( $akit. 2 minggu M) ke&u(an dira$akan memburuk! nyeri dira$akan teru$8meneru$ $aat beraktiita$! duduk $erta beri$tira(at. %e&u(an tidak di$ertai ra$a baa&. /$ be&um "erna( mengbati ke&u(an! baik ke dkter mau"un minum bat. Namun "a$ien "erna( 2 di"ijat namun $ mera$a makin $akit. )iayat rauma dan mengangkat benda berat tidak ada. Nyeri! mua&! munta( di$angka&. A dan A%

•

•

nrma&. )iayat "enyakit da(u&u )iayat (i"erten$i $ejak H ta(un yang namun tidak teratur minum bat. )iayat "enyakit ke&uarga *idak ada anggta ke&uarga "a$ien yang menge&u(kan (a& yang $ama. )iayat (i"erten$i dan diabete$ me&&itu$ "ada ke&uarga di$angka&.

•

•

)iayat "engbatan Pa$ien be&um berbat atau meminum bat untuk meng(i&angkan ke&u(an yang dia&ami "a$ien. )iayat "$ik$$ia& Pa$ien tidak merkk dan tidak mengkn$um$i a&k(&. Pa$ien $e(ari8(ari bekerja dengan "$tur membungkuk Pa$ien jarang ber&a(raga


%eadaan umum %e$adaran +, *anda8tanda ita& *ekanan dara( Nadi )e$"ira$i • • •

: *am"ak $akit ringan : ,m"$menti$! kntak baik : 65M- K 15 : 160H0 mm;g : H6 menit! regu&ar : 1H menit

•

u(u

tatu$ Interna • • • • • • •

•

: 3-!-L :

tatu$ Neur&gi$ *anda )ang$ang Meningea& • • • • • •

%aku kuduk ?a$eCue%ernign rudin$ki IIIIII Patrik %ntra Patrik a&$aa

:8 : tidak terbata$ : 888 : 88 : BB :8


•

•

•

•

N II! III! I! I Pu"i& bu&at i$kr ϕ /D 3mm! )e4&ek$ a(aya BB +M baik ke $ega&a ara( N  )e4&ek$ krnea nrma& en$rik: nrm$te$i Mtrik : @ "are$e N II : imetri$ Mtrik : @ "are$e N IE! E 'u&a di tenga(: @ "are$e N EI Mtrik : @ "are$e

•

N EII ?ida( di tenga(: @ "are$e

Mtrik

:

5

5

5

5




*)%P)AP)

: BBB

)e4&ek$ Pat&gi •

abin$ki(addk

D. DIAGNOSIS

: 88 : Is!ia#'ia

E. TERAPI

) )enadina tab 50mg N. E G 2 dd 1 tab ) meti&"rdni$&n tab 6 mg N. E G 2 dd 1 tab ) Neur$anbe tab G 2 dd 1 tab ) ,a& 12 Diae"am tab 5mg da in a" N. E G 2 dd 1 a" F. SARAN ;indari $u(u dingin ;indari mengangkat beban yang ter&a&u berat ;indari "$i$i membungkuk yang ter&a&u &ama ;indari naik turun8tangga • • • •

PSIKOMOTOR +

Nama

: Yutika Adnindya

NIM

: 2012730159



Nama : *n. M #eni$ %e&amin : ?aki8&aki '$ia : 60 ta(un Pekerjaan : +uru A&amat : +adung Permai! ,ianjur *angga& : 16 e"tember 201-


%e&u(an 'tama : Nyeri ke"a&a )iayat Penyakit ekarang : / datang ke ruma( $akit dengan ke&u(an $akit ke"a&a yang tera$a $e"erti ditindi( $ejak 2 minggu M)! $akit ke"a&a juga tera$a (ingga ke bagian &e(er dan "undak dengan tera$a ketegangan di daera( $ekitar "undak! baa&8baa& <8=!ke$emutan <8=! ke&ema(an <8=! $akit ke"a&a bertamba( $aat me&akukan aktiita$ dan tdak berkurang $aat dii$tira(atkan! nyeri ke"a&a $emakin berkurang $ejak 1 bu&an &a&u! riayat trauma <8=! kejang <8=! mua& <8=!

•

munta( <8=! 4t4bia <8=. A dan A% &anar. )iayat Penyakit Da(u&u : e&um "erna( menga&ami geja&a yang $ama! ;* <8=! DM <8=

•

•

•

)iayat Penyakit %e&uarga : *idak ada anggta ke&uarga yang memi&iki geja&a yang $ama )iayat Pengbatan : e&um "erna( berbat $ebe&umnya! (anya bat arung )iayat P$ik$$ia& : Pa$ien mengaku $edang ada yang di"ikirkan menganai ma$a&a( "ekerjaannya



tatu$ Interna • • • • • • •

•

:

tatu$ Neur&gi$ *anda )ang$ang Meningea& • • • •

%aku kuduk ?a$eCue%ernign rudin$ki IIIIII Patrik

:8 : tidak terbata$ : 888 : 88

• •

%ntra Patrik a&$aa

: BB :8


•

•

•

•

•

N II! III! I! I Pu"i& bu&at i$kr ϕ /D 3mm! )e4&ek$ a(aya BB +M baik ke $ega&a ara( N  )e4&ek$ krnea nrma& en$rik: nrm$te$i Mtrik : @ "are$e N II : imetri$ Mtrik : @ "are$e N IE! E 'u&a di tenga( )e4&ek$ munta( menurun N EI Mtrik : @ "are$e N EII ?ida( di tenga(: @ "are$e

Mtrik

:

5

5

5

5




*)%P)AP)

: BBB

)e4&ek$ Pat&gi abin$ki(addk ,($tek ign :8 •

: 88

D. DIAGNOSIS : Tension Type Heada!e E. TERAPI

) Ibu"r4en tab 600mg N.  G "rn

) Ika&e" tab 250 mg N. EE G 2 dd 1 tab ) ,a& 12 Amitri"ti&in 12 da in a" N. E G 2 dd 1 a" F. SARAN

8 8 8

)utin minum bat dari dkter dan kntr&. %urangi kn$um$i makanan a$in dan guri(. Meng(indari diri dari $tre$$

PSIKOMOTOR ,

Nama

: Yutika Adnindya

NIM

: 2012730159



Nama #eni$ %e&amin '$ia Pekerjaan A&amat *angga&

: Ny. % : ?aki8&aki : 55 ta(un : +uru : ,ianjur : 16 e"tember 201-

B. ANAMNESIS •

•

%e&u(an 'tama : Nyeri di daera( $ekitar "er$endian &utut kiri )iayat Penyakit ekarang :

Nyeri dira$akan $ejak 1!5 bu&an yang &a&u teta"i memberat $ejak 2 M). Nyeri dira$akan menja&ar dari bkng &a&u ke bagian baa( "a(a $am"ai ke tungkai baa(! di"erberat ketika ja&anduduk dan nyeri berkurang jika berbaring. aa&
•

•

nrma&. )iayat Penyakit Da(u&u : )iayat (i"erten$i! DM! dan $trke di$angka& )iayat Penyakit %e&uarga : *idak ada anggta ke&uarga yang mem"unyai ke&u(an yang $ama *idak ada anggta ke&uarga yang mem"unyai riayat "enyakit (i"erten$i! DM! dan $trke )iayat Pengbatan : e&um "erna( berbat $ebe&umnya



tatu$ Interna

:

• • • • • • •

•

S%a%(s ne(&o#o'is • • •

%e$adaran : ,m"$menti$ %eadaan 'mum : *am"ak $akit ringan )ang$ang meningea& :

• • • • •

8 %aku kuduk ?a$eCue%ernign rudin$ki IIIIII!I PartikJ$ $ign %ntra PatrikJ$ ragard $ign

:8 : tidak terbata$ : 8888 : 8B : 8B : 8B

ara4 tak : 8 Pu"i& bu&at i$kr diameter /D 3 mm3mm! re4&ek$ a(aya BB! 8 +M baik ke$ega&a ara( 8 >aja( : $imetri$ 8 ?ida( : berada ditenga(. 8 Mtrik 5 5 5 5

8 8 8 8

Nrmtnu$! Atr4i <8= en$rik : Nrme$t(e$i. Fung$i egetati4 : aik Fung$i &u(ur : aik )e4&ek$ 4i$i&gi$ : *) : BBBB %P) : BB AP) : BB )e4&ek$ "at&gi$: abin$ky : 88 ,(addk : 88 • • •

8

• •

D. DIAGNOSIS

?P e. radiku&"ati

E. PENATA-AKSANAAN •

%etr&a 2  1 dri"

•

*ramad& 2 1 dri"

•

+aba"entin 1  1 P/

•

i$"irne 1  1 P/

Kumpulan Laporan kasus Neurologi

Recommend Documents