Hemodialisa 1. Definisi Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan
dan
dibantu
pelaksanaannya
oleh
semacam
mesin
(Lumenta,
1992).Hemodialisa sebagai terapi yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa merupakan metodepengobatan yang sudah dipakai secara luas dan rutin dalam program penanggulangan gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik (Smelter, 2!!1). Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanen. Sehelai membran sintetik yang semiper semipermia miable ble mengga mengganti ntikan kan glomer glomerulu uluss serta serta tubulu tubuluss renal renal dan bekerja bekerja sebagai "ilter bagi ginjal yang terganggu "ungsinya itu bagi penderita gagal ginjal ginjal kronis kronis,, hemodi hemodialis alisaa akan akan mencega mencegah h kematia kematian. n. #amun #amun demiki demikian, an, hemodialisa tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal (Smelter, 2!!1). 1. Indi Indika kasi si hemo hemodi dial alis isis is
$ndi $ndika kasi si H% dibe dibeda daka kan n menj menjad adii H% emer emerge genc ncy yatau atau H% sege segera ra dan dan H% kronik.Hemodialis segera adalah H% yang harus segera dilakukan. &. $ndikasi hemodialisis segera antara lain (%aurgirdas et al.,2!!') 1) ega egaa ata tan n ginja ginjall a) linis linis** keadaan keadaan uremi uremik k berat, berat, o+erh o+erhidr idrasi asi b) ligouria (produksi urine -2!! ml12 ml12 jam) c) &nuria &nuria (prod (produks uksii urine urine -/! -/! ml12 ml12 jam) jam) d) Hipe Hiperk rkale alemi miaa (teru (teruta tama ma jika jika terja terjadi di peru peruba baha han n 0, 0, biasa biasany nyaa 34,/ 34,/ mmoll ) e) &sidosis &sidosis berat berat ( pH -',1 -',1 atau bikarbonat bikarbonat -12 me5l) ") 6rem 6remia ia ( 76# 76# 31/! 31/! mgd mgdL) L) g) 0nse" 0nse"al alop opati ati urem uremik ikum um h) #europ #europati atimio miopat patii uremiku uremikum m i) 8eri 8erika kard rdit itis is ure uremi miku kum m j) %isnatremia berat (#a 314! atau -11/ mmolL) mmolL) k) Hip Hiperte erterm rmia ia 2) eracunan eracunan akut (alkoho (alkohol, l, obatobatan obatobatan)) yang bisa meleati meleati membran membran dialisis. dialisis.
7. $ndikasi Hemodialisis ronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. :enurut %;$ dialisis dimulai jika <= -1/ mlmnt. eadaan pasien yang mempunyai <= -1/mlmenit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di baah ini (%aurgirdas et al.,2!!')* a) <= -1/ mlmenit, tergantung gejala klinis b) ejala uremia meliputi> lethargy, anoreksia, nausea, mual dan muntah. c) &danya malnutrisi atau hilangnya massa otot. d) Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. e) omplikasi metabolik yang re"rakter. 2. Prinsip yang Mendasari Hemodialisa ?ujuan hemodialisa adalah untuk mengambil atat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan.&da tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa yaitu di"usi, osmosis dan ultra"iltrasi. ?oksin dan at limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses di"usi dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisat yang konsentrasinya rendah. &ir yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. 8engeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan* dengan kata lain, air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). radien ini dapar ditingkatkan melalui penambahan tekanan negati" yang dikenal dengan ultra"iltrasi pada mesin dialisis.?ekanan negati" diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan mem"asilitasi pengeluaran air. arena pasien tidak dapat mengekskresikan air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai iso+olemia(keseimbangan cairan ) (Smelter, 2!!1). 3. Prinsip dan cara kerja hemodialisis Hemodialisis terdiri dari @ kompartemen* 1) kompartemen darah, 2) kompartemen cairan pencuci (dialisat), dan @) ginjal buatan (dialiser). %arah dikeluarkan dari pembuluh darah +ena dengan kecepatan aliran tertentu, kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. Setelah terjadi proses dialisis, darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik,
selanjutnya beredar di dalam tubuh. 8roses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (%aurgirdas et al.,2!!'). 8rinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan (kompartemen darah) akan berubah
dengan
(kompartemen
cara
dialisat)
memaparkan melalui
larutan
membran
ini
dengan
larutan
semipermeabel
lain
(dialiser).
8erpindahan solutemeleati membran disebut sebagai osmosis.8erpindahan ini terjadi melalui mekanisme di"usi dan 6<. %i"usi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak, utra"iltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara kon+eksi,artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air meleati porus membran. 8erpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik, akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi
larutan (%aurgirdas
et al.,2!!'). 8ada
mekanisme 6< kon+eksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (%aurgirdas et al.,2!!'). 4. Penatalaksanaan Jangka Panjang Pasien yang Menjalani Hemodialisa a. %iet
%iet merupakan "aktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa mengingat adanya e"ek uremia. &pabila ginjal tidak mampu mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersi"at asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun. ejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolekti" dikenal dengan gejala uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul.%iet rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala. 8enumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongesti" serta edema paru.%engan demikian pembatasan cairan juga merupakan bagian dari resep diet untuk pasien ini.%engan penggunaan hemodialisa yang e"ekti", asupan makanan pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya memerlukan beberapa penyesuaian atau pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium dan cairan.
b. :asalah airan 8embatasan asupan cairan sampai 1 liter perhari sangat penting karena meminimalkan resiko kelebihan cairan antar sesi hemodialisa. Aumlah cairan yang tidak seimbang dapat menyebabkan terjadinya edema paru ataupun hipertensi pada 2@ orang pasien hemodialisa.etidakseimbangan cairan juga dapat menyebabkan terjadinya hipertropi pada +entrikel kiri.7eberapa laporan menyatakan baha pembatasancairan pada pasien hemodialisa sangat dipengaruhi oleh perubahan musim dan masamasa tertentu dalam hidupnya. Aumlah asupan cairan pasien baik cairan yang diminum langsung ataupun yang dikandung oleh makanan dapat dikaji secara langsung dengan mengukur kenaikan berat badan antar sesi hemodialisa ($nterdialytic eight gain$%B) (Belch, 2!!4) c. 8ertimbangan medikasi 7anyak
obat
yang
diekskresikan
seluruhnya
atau
sebagian
melalui
ginjal.&pabila seseorang pasien menjalani dialisis, semua jenis obat dan dosisnya harus die+aluasi dengan cermat.?erapi antihipertensi yang sering merupakan bagian dari susunan terapi dialisis, merupakan salah satu contoh dimana komunikasi, pendidikan dan e+aluasi dapat memberikan hasil yang berbeda. . !omplikasi
omplikasi terapi dialisisi sendiri dapat mencakup halhal berikut> a) Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan b) 0mboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem +askuler pasien. c) #yeri dada dapat terjadi karena p2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh. d) 8ruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit e) angguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral
dan
muncul
sebagai
serangan
kejang.
omplikasi
kemungkinan terjadi lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat. ") ram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat g) meninggalkan ruang ekstrasel.
ini
h) :ual dan muntah merupakan peristia yang sering terjadi ". Pendidikan Pasien ?ujuan untuk mempersiapkan pemulangan pasien dialisis dari rumah sakit sering menjadi tantangan yang menarik. 8enyakit tersebut dan terapi yang dilakukannya akan mempengaruhi setiap aspek dalam kehidupan klien. 7iasanya pasien tidak memahami sepenuhnya dampak dialisis dan kebutuhan untuk
mempelajarinya
mungkin baru disadari lama sesudah
pasien
dipulangkan dari rumah sakit. 8asien hemodialisa yang akan memulai terapi memerlukan pengajaran tentang topiktopik berikut* =asional dan tujuan terapi dialisis, hubungan antara obatobat yang diresepkan dengan dialisis, e"ek samping obat dan pedoman kapan diberikan, peraatan akses +askuler> pencegahan, pendeteksian dan penatalaksanaan komplikasi yang berkaitan dengan akses +askuler, dasar pemikiran untuk diet dan pembatasan cairan> konsekuensi akibat kegagalan dalam mematuhi pembatasan ini, pedoman pencegahan dan pendeteksian kelebihan cairan, strategi untuk pendeteksian, penatalaksanaan dan pengurangan gejala pruritus, neuropati serta gejalagejala lainnya, penatalaksanaan komplikasi dialisis yang lain dan e"ek samping terapi,
strategi
untuk
menangani
dan
mengurangi
kecemasan
serta
ketergantungan pasien sendiri dan anggota keluarga mereka, pilihan lain yang tersedia buat pasien, pengaturan "inansial untuk dialisis, strategi untuk mempertahankan kemandirian dan mengatasi kecemasan anggota keluarga.
#)*%D*( ,P'(*#I,%*- P(,#'D$( P'(**)*% P(' H'M,DI*-I#* P#I! $%I&'(#I)* # J'M+'( P(,#'D$( )')*P
1
%, D,!$M' % )*%//*)'(+I) P'%/'()I*%
%, ('&I#I
H*-*M*%
2
)$J$*%
Hemodialisa dilakukan untuk mengambil at at nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan
@
I%DI!*#I
8asien dengan gagal ginjal baik akut maupun kronik dengan tanda kadar kreatinin serum diatas 4 mgdl pada lakilaki, Cmgdl pada perempuan, dan <= C mldetik.
C
!,%)(* I%DI!*#I
/
P'(#I*P*% P*#I'%
4
P'(#I*P*% *-*)
Hipotensi yang tidak responsi" terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. 1. 8astikan identitas klien 2. aji kondisi klien (lakukan anamnesis) 3. 7eritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya tindakan yg dilakukan Aaga pri+acy klien 4. 1. %ialyser ginjal buatan 2. &D blood line 3. &D "istulaabocath 4. $n"use set Spuit * /! cc. / cc, dll > insulin 5. Heparin inj 6. Eylocain (anestesi local) 7. #al !,9F 8. ain kasa steril 9. %uk steril 10. 11. Sarung tangan steril 12. 7ak kecil steril 13. :angkuk kecil steril 14. lem 8lester 15. %esin"ektan (alcohol G bethadine) 16. elas ukur 17. ?imbangan 77 18.
'
0*(* +'!'(J*
DI)')*P!*% ,-'H
8eraatan pre hemodialisa dilakukan sebelum pasien menjalani hemodialisa.
1. uci tangan 2. Letakkan dialyser pada holder, dengan posisi merah diatas 3. Hubungkan ujung putih pada &7L dengan dialyser ujung merah 4. Hubungkan ujung putih D7L dengan dialyser ujung biru, ujung biru D7L dihubungkan dengan alat penampung 5. Letakkan posisi dialyser terbalik, yaitu tanda merah berada di baah dan biru diatas
)'!%I! D*% P(,#'D$( H'M,DI*-I#* PemasanganPnksidan!anlasi P#I! $%I&'(#I) *# J'M+'( P(,#'D$( )')*P
1
%, D,!$M' % )*%//* - )'(+I) P'%/'()I*%
%, ('&I#I
2
)$J$*%
@ C /
I%DI!*#I !,%)(* I%DI!*#I P'(#I*P*% P*#I'% 1.
4
P'(#I*P*% *-*)
'
P'(#I*P*% P'(**)
H*-*M*%
DI)')*P!*% ,-'H
Suatu tindakan memasukkan jarum &D
?imbang berat badan 2. bser+asi tandatanda +ital dan anamnesis 3. =aba desiran pada cimino apakah lancar 4. ?entukan daerah tusukan untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin 5. ?entukan pembuluh darah +ena lain untuk masuknya darah dari mesin ke tubuh pasien 6. 7eritahu pasien baha tindakan akan dimulai 7. Letakkan perlak di baah tangan pasien 8. %ekatkan alatalat yang akan digunakan 1. 1 buahbakinstrumenbesar, yang terdiridari * a. @ buah mangkok kecil 1) 1 untuk tempat #aL 2) 1 untuktempat7etadine 3) 1 untuk&lkohol 2!F b. &rteriklem 2. 1 spuit 2! cc 3. 1 spuit 1! cc 4. 1 spuit 1 cc 5. assa / lembar (secukupnya) 6. $8S sarungtangan 7. Lidocain !,/ cc (bilaperlu) 8. 8lester 9. :asker 10. 1 buahgelasukur math can 11. 2 buah &D
#)*%D*( ,P'(*#I,%*- P(,#'D$( P'(**)*% I%)(* H'M,DI*-I#* P#I! $%I&'(#I) *# J'M+'( P(,#'D$( )')*P
%, ('&I#I
1
%, D,!$M' % )*%//* - )'(+I) P'%/'()I*%
H*-*M*%
2
)$J$*%
Hemodialisa dilakukan untuk mengambil atat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan
@
I%DI!*#I
8asien dengan gagal ginjal baik akut maupun kronik dengan tanda kadar kreatinin serum diatas 4 mgdl pada lakilaki, Cmgdl pada perempuan, dan <= C mldetik.
C
!,%)(* I%DI!*#I
Hipotensi yang tidak responsi" terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik.
/
P'(#I*P*% P*#I'%
DI)')*P!*% ,-'H
8eraatan intra hemodialisa dilakukan saat pasien menjalani hemodialisa. 8eraatan ini meliputi pemantauan kondisi pasien, mesin H%, dan lain lain selama prosedur.
Sarana hubungan sirkulasi akses sirkulasi •
%engan internal &D shunt "istula cimino 1. 8asien sebelumnya dianjurkan cuci lengan I tangan ?eknik aseptic G antiseptic * bethadine G alcohol 2. &nestesi local (lidocain inj, procain inj) @. 8unksi +ena (outlet). %engan &D "istula no .1C sd .14 abocath, "iksasi, tutup dengan kasa steril.
C. 7erikan bolus heparin inj (dosis aal) /. 8unksi inlet ("istula), "iksasi, tutup dengan kassa steril %engan eksternal &D shunt (Schibner)
•
1. %esin"ektan 2. lem kanula arteri I +ena @. 7olus heparin inj (dosis aal) ?anpa 1 I 2 ("emora dll)
•
1. %esin"ektan 2. &nestesi local @. 8unksi outlet +ena (salah satu +ena yang besar, biasanya di lengan). C. 7olus heparin inj (dosis aal) /.
P'(#I*P*% *-*)
1. 2. @.
%ialyser ginjal buatan &D blood line &D "istulaabocath
'
0*(* +'!'(J*
H*- *%/ P'(-$ DIP'(H*)I!*%
C. $n"use set /. Spuit * /! cc. / cc, dll > insulin 4. Heparin inj '. Eylocain (anestesi local) J. #al !,9F 9. ain kasa steril 1!. %uk steril 11. Sarung tangan steril 12. 7ak kecil steril 1@. :angkuk kecil steril 1C. lem 1/. 8lester 14. %esin"ektan (alcohol G bethadine) 1'. elas ukur 1J.
J
H*#I-
9
D,!$M'%)*#I
3. 7ekas punksi "emoral lebih lama, setelah perdarahan berhenti, ditekan kembali dengan bantal pasir 4. 7ekas punksi arteri penekanan harus tepat, lebih lama . :emakai teknik aseptik dan antiseptik 1. 0+aluasi respon klien 2. 7erikan rein"orcement positi" @. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya C. :engakhiri kegiatan dengan baik 1. atat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan 2. atat hasil tindakan (respon subjekti" dan objekti") di dalam catatan @. %okumentasikan tindakan dalam bentuk S&8
#)*%D*( ,P'(*#I,%*- P(,#'D$( P'(**)*% P,#) H'M,DI*-I#* P#I! $%I&'(#I) *# J'M+'( P(,#'D$( )')*P
%, ('&I#I
1
%, D,!$M' % )*%//* - )'(+I) P'%/'()I*%
H*-*M*%
2
)$J$*%
Hemodialisa dilakukan untuk mengambil atat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan.
@
I%DI!*#I
8asien dengan gagal ginjal baik akut maupun kronik dengan tanda kadar kreatinin serum diatas 4 mgdl pada lakilaki, Cmgdl pada perempuan, dan <= C mldetik.
C
!,%)(* I%DI!*#I
Hipotensi yang tidak responsi" terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik.
/
P'(#I*P*% P*#I'%
4
P'(#I*P*% *-*)
'
0*(* +'!'(J*
1. 8astikan identitas klien 2. aji kondisi klien (lakukan anamnesis) @. 7eritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya serangkaian tindakan yg dilakukan C. Aaga pri+acy klien 1. ain kasa gaas steril 2. 8lester @. Derband gulung C. &lkohol bethadin /. &ntibiotik poder (nebacetin cicatrin) 4. 7antal pasir (112 keram) * pada punksi "emoral 1. 1./ menit sebelum hemodialisis berakhir ;b diturunkan sekitar 1!!ccm 6<= K ! 2. 6kur ?%, nadi @. 7lood pump stop C. 6jung &7L diklem, jarum inlet dicabut , bekas punksi inlet ditekan dengan kassa steril yang diberi betadine. /. Hubungkan ujung &7L dengan in"us set 4. %arah dimasukkan ke dalam tubuh dengan do
DI)')*P!*% ,-'H
8eraatan post hemodialisa dilakukan setelah pasien menjalani hemodialisa.
H*- *%/ P'(-$ DIP'(H*)I!*%
P'%DIDI!*% P*#I'%
dorong dengan #al sambil 5b dijalankan 1!! mlm (masukkan #al * 2!1!!cc) '. Setelah darah masuk ke tubuh blood pump stop. 6jung D7L diklem. J. Aarum outlet dicabut, bekas punksi inlet I outlet ditekan dengan kassa steril yang diberi bethadine 9. 7ila perdarahan pada punksi sudah berhenti, bubuhi bekas punksi inlet I outlet dengan antibiotik poder, lalu tutup dengan kain kassaband aid lalu pasang +erband. 1!. 6kur ??D * ?%. #, S, 8 11. ?imbang 77 (kalau memungkinkan) 12. $si "ormulir hemodialisis 1. airan pendorongpembilas (#al) sesuai dengan kebutuhan, kalau perlu di dorong dengan udara (harus hatihati) 2. ?ekan bekas punksi dengan @ jari sekitar 1! menit 3. 7ekas punksi "emoral lebih lama, setelah perdarahan berhenti, ditekan kembali dengan bantal pasir 4. 7ekas punksi arteri penekanan harus tepat, lebih lama . :emakai teknik aseptik dan antiseptik 1. =asional dan tujuan terapi dialisis 2. Hubungan antara obatobat yang diresepkan dan dialisis @. 0"ek samping obat dan pedoman kapan harus memberitahukan dokter mengenai e"ek samping tersebut C. 8eraatan akses +askuler* pencegahan, pendeteksian dan penatalaksanaan komplikasi yang berkaitan dengan akses +askuler /. %asar pemikiran untuk diet dan pembatasan cairan* konsekuensi akibat kegagalan dalam mematuhi pembatasan ini 4. 8edoman pencegahan dan pendeteksian kelebihan muatan cairan '. Strategi untuk pendeteksian, penatalaksanaan dan pengurangan gejala pruritus, neuropati serta gejalagejala lainnya. J. 8enatalaksanaan komplikasi dialisis yang lain dan e"ek samping terapi (dialisis, diet yang membatasi, obatobatan) 9. Strategi untuk mengangani atau mengurangi kecemasan serta ketergantungan pasien sendiri dan anggota keluarga mereka. 1!. 8ilihan lain yang tersedia bagi pasien 11. 8engaturan "inansial untuk dialisis* strategi untuk mengidenti"ikasi dan mendapatkan sumber sumber.
J
H*#I-
9
D,!$M'%)*#I
12. Strategi untuk mempertahankan kemandirian dan mengatasi kecemasan anggota keluarga. 1. 0+aluasi respon klien 2. 7erikan rein"orcement positi" @. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya C. :engakhiri kegiatan dengan baik
1. atat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan 2. atat hasil tindakan (respon subjekti" dan objekti") di dalam catatan @. %okumentasikan tindakan dalam bentuk S&8
D*5)*( P$#)*!*
7runner and Suddart. 2!!1. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 0disi J. 0ditor* Suanne . Smelter, 7renda . 7are. Aakarta* 0. oier, 7 (dkk). (199/). Fundamental of Nursing: Conceps process and Practise. =edood ity* &ddison Besley Lumenta, #ico, &, dkk. (1992). Penakit !injal . 8enerbit 8?. 78 unung :ulia. 8otter && I 8erry, & (199@). Fundamental of Nursing Concept" Process and Practice. ?hird 0dition. St. Louis* :osby ear 7ook Smelter, Suanne . I 7renda . 7are. (2!!2). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: 7runner I Suddarth. 0. Aakarta Sudoyo, &ru B, dkk, (2!!4), Buku Ajar #lmu Penakit $alam %ilid # $$$, 0disi $D, 8usat 8enerbitan %epartemen $lmu 8enyakit %alam