A. FODMAP La sindrome del colon irritabile (IBS) è caratterizzata da una serie di disturbi cronici o ricorrenti molto soggettivi. La maggior parte dei pazienti con sindrome del colon irritabile ha sintomi che compromettono lo svolgimento delle normali attività quotidiane. L’equipe australiana con a capo la dottoressa Sue Shepherd della Monash University, studia dal 2001 una dieta che permetta una diminuzione dei disturbi: la low FODMAPs diet, con ottimi risultati scientifici. Cosa sono i FODMAPs? FODMAP è la sigla di Fermentabili Oligo-, Di- e Mono-saccaridi e Polioli sono una serie di carboidrati a corta catena: lattosio, fruttani, fruttosio, galattani e polialcoli; vengono assorbiti scarsamente nell’intestino tenue, sono capaci di richiamare e trattenere liquidi nell’intestino crasso e sono un terreno favorevole per la flora batterica intestinale. I FODMAPs sarebbero in grado, visto le loro proprietà, di aumentare l’intensità dei sintomi della IBS. I FODMAPs non hanno niente a che fare con il glutine, è solo una coincidenza che sia contenuto in alcuni cibi che sono ricchi di FODMAP come grano, segale e orzo.La low FODMAPs diet si basa sulla possibilità di ridurre i sintomi e di ottenere e quindi mantenere un benessere intestinale. Nella prima fase, si eliminano i cibi ricchi di FODMAPs - FASE DI ELIMINAZIONE TOTALE dei cibi con gradi quantità di FODMAP (almeno 6-8 settimane)- e gradualmente si reintroducono - CHALLENGE TEST (5 settimane). Il risultato è capire quali cibi e in che quantità sono accettati dal nostro intestino, senza avere ulteriori disturbi intestinali. Qui di seguito la lista degli alimenti permessi e quelli vietati nella prima fase: CEREALI permessi
CEREALI NON permessi
Amaranto
Grano (pasta di grano, germe di grano, grano germogliato, proteine di grano, noodles di grano o uova, cracker di grano, crusca di frumento) Farina bianca e farina integrale (pane bianco, pane integrale, pane multi cereali, biscotti, torte, pasticcini vari, barrette ai cereali, gnocchi di farina bianca, spätzli) Farine varie (farina di ceci, farina di lenticchie, farina di piselli, farina di soia) Farro (pasta di farro) Segale (pasta di segale, pane di segale)
Avena (fiocchi di avena, farina di avena, porridge di avena, crusca di avena) Grano saraceno (farina di grano saraceno, tagliatelle di grano saraceno) Miglio (chicchi di miglio, miglio da cuocere, polpette di miglio) Quinoa (quinoa da bollire, polpette di quinoa, quinoa in insalata, pasta di quinoa) Riso (riso bianco, riso selvaggio, riso integrale, cracker di riso, noodles di riso, crusca di riso, pasta di riso, farina di riso) Mais (pasta di mais, cracker di mais, chips di mais, polenta, popcorn, farina di mais) Patate (fecola di patate, chips di patate naturali) Sorgo Tapioca (farina di tapioca) Cibi senza glutine (farina, pasta, pane, biscotti, snack. Attenzione agli ingredienti di snack e biscotti: alcuni contengono high fodmap, testare tolleranza individuale) Pane al 100% farro (testare tolleranza individuale) Farina di castagne
Orzo (orzo in grani, risotto di orzo) Kamut (pasta al kamut) Cous cous Semolina Bulgur
LEGUMI permessi Tempeh Tofu
LEGUMI NON permessi Ceci Lenticchie Fagioli (borlotti, neri, rossi) Fagioli di soia Fagiolini bianchi Fagioli bianchi da insalata Fagioli adzuki Fave
VERDURA permessi * porzioni piccole
VERDURA NON permessi (*=problemi con grandi porzioni) Cipolle in polvere Aglio Aglio in polvere Asparagi Barbabietole* Carciofi Cavolfiore Cavolini di bruxelles (1/2 cup) Cavolo cappuccio Cicoria Cipolla (bianca, rossa, in polvere) Crauti Finocchio* Funghi Porri Radicchio Scalogno Topinambur Verza Fagiolini foglie di tarassaco Legumi e lenticchie Piselli (taccole…)*
Broccoli (1/2 cup) Carota Cavolo cinese* Cetriolini sott’aceto Costa Crescione Erba cipollina, parte verde Finocchio (1/2 cup) Fagiolini Indivia Lattuga (iceberg, romana) Mais dolce (1/2 pannocchia) Melanzane Olive Patata Peperoncino rosso Peperone rosso Peperone verde* Piselli verdi (1/3 cup) Pomodoro fresco Rapa* Rapanelli
Salsa di pomodoro (3 cucchiai da tavola) Sedano (1 gamba) Spinaci cotti Zucca (1/4 cup) Zucchina gialla Zucchine verdi ERBE AROMATICHE permesse Alga nori Basilico Origano Prezzemolo Rosmarino Timo Germogli di bambù Germogli di alfa alfa
ERBE AROMATICHE NON permesse Aglio in polvere Cipolla in polvere
FRUTTA permessi Ananas Arancia Banana matura Clementina Fragole Kiwi Lamponi Limone Melograno Mirtilli rossi Mirtilli* Papaya Pompelmo Rabarbaro Succo di arancio Succo di limone Succo di mirtilli* Succo di pompelmo Uva Melone arancione
Porzione 1 fetta 1 media 1 media 2 medie 1 mano 2 1 mano
FRUTTA SECCA E SEMI permessi Mandorle Nocciole Noci Arachidi Semi (pinoli, girasole, zucca)
Porzione 10 pz 10 pz 1 piccola mano 1 piccola mano 1 piccola mano
Pochi grani 1 mano 1 mano 1 media 1 media 1 dl 0,5 dl 0,5 dl 1 dl 1 mano 1 fetta
FRUTTA NON permessi Albicocche Anguria Avocado Caki Ciliegie Fichi Litchi Mango Mele More Nespole Pere Pesche Prugne Succhi di frutta concentrati Susine Tamarillo
FRUTTA SECCA SEMI NON permessi Frutta secca Pistacchio Semi di lino Anacardi
CARNE permessi Manzo Agnello Lecitina di soia Maiale Pesce tutti i tipi Pollo Tacchino Tofu Uova Pancetta
CARNE NON permessi
LATTE permessi Cottage cheese senza lattosio Burro Formaggi duri senza lattosio Gelato alla soia Kefir Latte senza lattosio Yogurt senza lattosio
LATTE NON permessi Latte e Yogurt con lattosio Formaggi duri e molli con lattosio Gelati e budini con lattosio Latte condensato Latte e Yogurt di soia Latte in polvere Yogurt di riso
GRASSI e CONDIMENTI permessi Cocco Margarina Marmellata (piccole quantità) Mayonnese Olio di ogni tipo Sciroppo di acero Senape Salsa di soia / Tamari (salsa cinese)
GRASSI e CONDIMENTI NON permessi Miele Sciroppo di agave Sciroppo di mais Condimenti vari e brodi già pronti Mix di verdure in polvere (possono contenere aglio o cipolla) Salse pronte per insalata Sciroppo glucosio-fruttosio (HFCS)
EXTRA e BEVANDE permessi Aceto Caffè (1 tazza al giorno) Cioccolato nero Latte di avena Latte di quinoa Latte di riso Latte di mandorle Pepe nero Sorbetto con frutta permessa Tè nero, verde, menta Vino rosso e bianco
EXTRA e BEVANDE NON permessi Birra Alcol Caffè di orzo e cicoria Gomme da masticare sugar-free Succo di pera Succo di mela Succo di mango
ADDITIVI permessi amido alimentare modificato amido di frumento amido di mais Amido resistente Aspartame bicarbonato di sodio carragenina destrosio estratto di malto glucosio gomma di guar lecitina di soia Lievito per torte lievito in polvere maltodextrina maltosio olio di soia e salsa di soia pectina polvere di cocco saccarina saccarosio sale sciroppo di riso sucralosio zucchero a velo/bianco/di bacca/ di barbabietola/ di canna/ greggio/invertito/semolato/superfino
ADDITIVI NON permessi FOS (frutto oligosaccaridi) Fruttosio fruttosio cristallino Glicerina (glicerol) Inulina Isomalto Lactitolo Lattulosio Maltitolo Mannitolo Miso Polydextrose (polidestrosio) Sciroppo di agave sciroppo di riso integrale Sciroppo glucosio-fruttosio (HFCS) Sorbitolo Succo di frutta concentrato (ogni tipo) Xylitol
ADDITIVI PERMESSI (leggere le etichette) regolatori di acidità agente anti agglomerante antischiuma antiossidanti agenti di carica coloranti fissativi colore emulsionanti enzimi agenti di resistenza sapori esaltatori di sapidità agenti schiumogeni gelificanti agenti di rivestimento sali minerali conservanti Propellenti/ stabilizzatori/ dolcificanti/ addensanti
ADDITIVI NON permessi (leggere le etichette) Isomalto Lactitolo Lattulosio Maltitolo Mannitolo Xylitol Polydextrose (polidestrosio) Sorbitolo In genere gli ingredienti che terminano in OL (tranne erythritol)
B. FODMAP Sempre più frequentemente molti soggetti riferiscono una serie di sintomi come il dolore addominale, l’aumento del gas intestinale, il meteorismo specie all’assunzione di alcuni cibi, distensione addominale dopo i pasti eccessiva rispetto all’introduzione alimentare e un’alterata disfunzione della motilità addominale che si manifesta con diarrea e stipsi alternati. Spesso i farmaci danno uno scarso sollievo a questi sintomi e i soggetti colpiti da questa sintomatologia iniziano ad escludere una serie di alimenti pensando di essere intolleranti. Finalmente un po’ di chiarezza, supportata da studi scientifici e seri, sembra farsi strada con FODMAPs Diet. FODMAPs è un acronimo che significa Oligo e Monosaccaridi fermentabili e polioli, questo termine è stato coniato da dei ricercatori che teorizzano che i cibi che contengono queste forme di carboidrati esacerbano i sintomi di alcuni disordini digestivi come il colon irritabile (IBS) e le SIBO (small intestine bacteria overgrowth). Un gruppo di ricercatori australiani hanno proposto una teoria riguardante l’uso di una dieta FOMAPs per i soggetti che soffrono di ipersensibilità viscerale e disfunzioni di motilità. Questi ricercatori hanno identificato che i carboidrati a catena corta contenuti in molti alimenti, posso essere poco assorbiti dal piccolo intestino e rapidamente fermentati dai batteri intestinali nell’ileo e nel colon prossimale. I sintomi sono dovuti alla distensione dell’intestino in due modi: attraverso un alto volume di liquidi trattenuti dovuta al processo di osmosi ed a un aumento della produzione dei gas. I ricercatori hanno condotto numerosi studi per supportare tale teoria e stanno valutando di misurare l’acqua trattenuta e dei gas prodotto con il breath test all’idrogeno. L’aumento della distensione addominale è dovuto ai cibi ad elevato apporto di FODMAPs; sintomi: dolore addominale aumento del gas intestinale meteorismo distensione addominale alterata disfunzione della motilità addominale che si manifesta con diarrea e stipsi La teoria del FODMAP è che limitando tali cibi si dovrebbero ridurre i sintomi e questo dovrebbe accadere nei ¾ dei pazienti. Evitare cibi con lattosio, fruttosio, fruttani (catene di fruttosio contenuto in molti alimenti come farina, cipolla, aglio), galattani (nel legumi cone fagioli e lenticchie) polioli (contenuti in alcuni frutti, verdure, dolcificanti, gomme da masticare).
1) CIBI CHE SI POSSONO CONSUMARE CON UNA DIETA A BASSO APPORTO DI FODMAPs Pesce Pollo e Tacchino Uova Carne di vitello Formaggi a pasta dura; nella tabella sotto il dettaglio di frutta, verdura, cereali, prodotti caseari: FRUTTA Banana Mirtillo Fragole Lampone Uva Melone bianco e giallo Pompelmo Kiwi Limone/Lime Arancia Ananas Frutto della passione
VERDURA Carote Piselli Zucca Cavolo cinese Sedano Broccoli Peperoncino Lattuga Olive/ Spinaci Patate Pomodori Zucchini Spezie/ Erbe aromatiche
CEREALI Pane e altri cereali senza glutine Riso Polenta Avena Quinoa Tapioca Noccioline
PRODOTTI CAESEARI Latte senza lattosio Latte di riso Latte e yogurt di soia (controllare additivi!) Yogurt senza lattosio Yogurt greco Gelati sorbetti senza lattosio
ALTRO Tofu Dolcificanti: zucchero e tutti i dolcificanti che non finiscono per ol Aspartame
2) CIBI CHE NON SI POSSONO CONSUMARE CON UNA DIETA A BASSO APPORTO DI FODMAPs FRUTTA Frutta ad elevato quantitativo di fruttosio: Mela/ Pera Anguria Mango Frutta con polioli: Albicocche Avocado Ciliege Pesche prugne Caco Succhi frutta
VERDURA Carciofi Asparagi Cavoletti di brussels Cavolfiore Funghi Mais Cipolle Scalogno porro Aglio Cicoria Melanzane/Finocchio
CEREALI Pane e Prodotti da forno Biscotti pasta couscous LEGUMI Lenticchie Fagioli Fagioli di Soia ceci
PRODOTTI CAESEARI Latte di mucca Latte di capra Yogurt Gelati Formaggi freschi Mascarpone ricotta Panna
POLIOLI
Dolcificanti che contengono sorbitolo Mannitolo maltitolo xylitolo Miele Agave
3) TEST Per stabilire la tolleranza a questi componenti dietetici è necessario eliminare i cibi ad elevato contenuto di FODMAPs per 6-8 settimane e poi gradualmente reintrodurli per identificare il cibo a cui si è intolleranti. E’ consigliabile reintrodurre ogni cibo per 4 giorni con un periodo di break tra un cibo e l’altro. Il goal è identificare l’inizio a cui si è in grado di consumare dei cibi che contengono FODMAP senza avere i sintomi. Dopo la prima settimana di sospensione dovrebbe esserci un miglioramento della sintomatologia quando si reintroduce un alimento test se ricompaiono i sintomi non provare un altro alimento per 2 settimane. I cibi test sono: 1. per i polioli (mannitolo e sorbitolo): 2-4 albicocche disidratate e ½ tazza di funghi; 2. per il lattosio (disaccaride): ½ tazza di latte (250g) o 200 g di yogurt; 3. per il fruttosio (monosaccaride): 1/2 mango o 2 cucchiaini di miele 4. per i fruttani (oligosaccaride): 2 fette di pane o 1 tazza di pasta 5. per i galattani: ½ tazza di lenticchie o ceci
A five week program for the reintroduction phase is outlined in Table 3. Each week a carbohydrate type is trialled, which includes three doses of the FODMAP- containing food, separated by a symptom monitoring day between each dose. FODMAP reactivity is dose dependent, and due to individual variability in tolerance, some people may be able to tolerate all three doses, while others may react after only the first dose. For some individuals with particularly low or high tolerances, the serving sizes below can be adjusted to better define tolerance levels. If symptoms are experienced following a challenge, these should be allowed to resolve before the next challenge is commenced. It is recommended to continue to avoid all FODMAPs (with the exception of the food being tested) for the duration of the five week reintroduction phase, even if a particular FODMAP appears to be well tolerated. This is to ensure that there are no residual additive effects of any other FODMAP class on the one being tested 24
Week 1. Mannitol and sorbitol (polyols)
Week 2. Lactose (disaccharide)
Week 3. Fructose (monosaccharide) Week 4. Fructans (oligosaccharide)
Week 5. Galactans (oligosaccharide)
Table 3. The reintroduction phase of the low FODMAP diet Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday ½ cup of Monitor ½ cup of Monitor ½ cup of mushrooms, symptoms mushrooms, symptoms mushrooms, 4 dried 4 dried 4 dried apricots and apricots and apricots and monitor monitor monitor symptoms symptoms symptoms 250mL of milk or 200g of yogurt and monitor symptoms 2 tsp of honey and monitor symptoms 2 slices of wholemeal wheat bread and monitor symptoms ½ cup of lentils or legumes and monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
250mL of milk or 200g of yogurt and monitor symptoms 2 tsp of honey and monitor symptoms 2 slices of wholemeal wheat bread and monitor symptoms ½ cup of lentils or legumes and monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
250mL of milk or 200g of yogurt and monitor symptoms 2 tsp of honey and monitor symptoms 2 slices of wholemeal wheat bread and monitor symptoms ½ cup of lentils or legumes and monitor symptoms
Saturday Monitor symptoms
Sunday Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Monitor symptoms
Trialdiet dietphase phase 4) Trial After the five week trial, it is recommended to consume all the well-tolerated FODMAP classes at intended After the five week trial, it is recommended to consume all the well-tolerated FODMAP classes at intended dietary levels for one week to determine the tolerance of the FODMAP combination. Symptoms should dietary levelstoforbe onemonitored week to determine the tolerance the FODMAP combination. continue closely during this trial of week. If there is a return ofSymptoms symptomsshould then it is continue to be monitored closely during this trialgroups week. Ifagain thereuntil is a return of symptoms thencombination it is recommended to eliminate these FODMAP symptoms resolve. The of FODMAPs should then bethese reintroduced at groups a loweragain dose.until symptoms resolve. The combination of recommended to eliminate FODMAP FODMAPs should then be reintroduced at a lower dose. Maintenance phase If specific FODMAP intolerances are identified during the re-introduction phase, it is recommended to 5) Maintenance phase continue to avoid or significantly restrict the problematic FODMAPs in the general diet. Table 1 provides a list If specific FODMAP intolerances are identified re-introduction phase,avoidance. it is recommended to of the foods grouped by FODMAP type to be during used asthe a reference for continued
continue to avoid or significantly restrict the problematic FODMAPs in the general diet. Table 1 provides a Otherwise, the six reintroduction phase the for person can integrate back into their diet list of the foodsonce grouped byweek FODMAP type to be usedisascomplete, a reference continued avoidance. the FODMAP groups deemed to be well tolerated, at the relevant dose. If symptoms remain controlled, the Otherwise, once the six week reintroduction phase is complete, the person can integrate back into their individual may wish to consider testing their tolerance at higher doses or frequencies of consumption. diet the FODMAP groups deemed to be well tolerated, at the relevant dose. If symptoms remain controlled, the individual may wish to consider testing their tolerance at higher doses or frequencies of consumption.
RESEARCH AND SCIENTIFIC EVIDENCE In 2006, Gibson and Shepherd published the first research trial of a low FODMAP diet for patients with IBS. 62 IBS sufferers demonstrating fructose malabsorption with hydrogen breath testing were provided with dietary guidance to avoid fructose and fructans. The IBS symptoms of each participant were recorded via telephone interview 2 to 40 months later (median duration 14 months) and response was measured by subjective self-assessment using a scale of -10 to +10; where 0 = pre-treatment symptoms, 10 = complete improvement and -10 = complete worsening. An improvement in symptoms by five points was classified as a response. The results found that 74% of all patients improved in all abdominal symptoms and further analysis found those who adhered most completely (77% of participants) had a significantly greater 25 responses than those who were less compliant (see Figure 3).
Many alternative foods can be consumed whilst following a low FODMAP diet. Table 2 provides a list of suitable foods which can be enjoyed. Table 2. Suggested alternative foods that can be consumed on a low FODMAP diet
Fruit
Vegetables
Cereals Nuts Milk products Sweeteners Meat and protein
19, 20.
Banana, blueberries, grapefruit, grapes, honeydew melon, kiwifruit, lemons, limes, mandarins, oranges, passionfruit, pawpaw, pineapple, raspberries, rock melon, tomatoes Alfalfa, bamboo shoots, bean sprouts, bok choy, carrot, cabbage (common), capsicum, choko, choy sum, eggplant, green beans, lettuce, chives, parsnip, potato, pumpkin, radish, silver beet, spring onion (green only), squash, zucchini Gluten-free products, spelt, corn, oats, polenta, quinoa, rice (<1 handful daily) macadamias, peanuts, pecans, pine nuts, pumpkin seeds, sesame seeds, sunflower seeds, walnuts Milk: lactose-free cows’ milk, rice milk Cheese: most, e.g., brie, camembert, cheddar, fetta Other dairy products: butter, yoghurt (lactose-free), dairy free gelati, sorbet Sugar (sucrose), glucose, maple syrup, golden syrup, stevia, sucralose Meat, poultry, eggs, tofu, tempeh
REINTRODUCING FODMAP-CONTAINING FOODS It is not generally recommended that people follow a low FODMAP diet for life; restricting dietary intake of a wide array of foods should generally be avoided if possible to reduce the risk of nutrient deficiencies. As discussed, FODMAPs are a normal part of the diet and have benefits for health, such as providing fibre and prebiotics for gastrointestinal health. A low FODMAP diet can be used in a similar fashion to other food elimination/rechallenge programs. That is, strict adherence to the diet for a period of time should be followed by systematic reintroduction of food groups one-by-one, to identify which foods can be tolerated in modest amounts. A suggested protocol is as follows. Elimination phase In the elimination phase, a person should follow the low FODMAP diet with strict elimination of all highFODMAP foods for at least 6 weeks. Relevant symptoms should be monitored and recorded on a daily basis, to track any benefits from the dietary program. IBS sufferers should also take 20 billion CFU/day of Lactobacillus plantarum 299v. A significant reduction in IBS symptoms would usually be expected within 1-6 weeks.
