Contoh-1: Pemberitahuan Penerimaan Bantuan Dana Hibah
Kop Surat Sekolah/Madrasah ………………, ………………… 2015 Nomor : Lampir Lampiran an : Perih erihal al :
1 ( satu satu ) berka berkas s Pembe emberi rita tahu huan an pene peneri rima maan an Bant Bantua uan n Dana Dana Hiba Hibah h
th! "epala Dinas Pen#i#ikan Pen#i#ikan Pro$insi %a&a Barat %l!
D'! 'aiman 'aiman No! Ban#un*
+ehubun*an #en*an pelaksanaan pemberian bantuan #ana hibah Pemban*unan 'uan* "elas "elas Baru ('"B) +-.-.+" +-.-.+" /ahun -n**aran -n**aran 2015, 2015, #en*an #en*an ini kami kami beritahuk beritahukan an #en*an #en*an hormat hormat bah&a bah&a #ana #ana bantua bantuan n Pemban* emban*una unan n 'uan* uan* "elas elas Baru Baru ('"B) ('"B) untuk untuk sekolah kami +-.-.+" …………!! "abupaten."ota "abupaten."ota !!!!!!!!!!!!!!!!!!!, sebesar 'p! ………! (…………………) telah kami terima pa#a tan**al ………………… Bersama Bersama ini kami kami lampirka lampirkan n otokop otokopii sal#o sal#o rekenin* rekenin* sekolah. sekolah.ma#ra ma#rasah sah kami kami seba*ai seba*ai bukti penerimaan #ana bantuan #imaksu#! +elanutna kami akan se*era melaksanakan ke*ia ke*iatan tan pemban pemban*un *unan an 'uan* uan* "elas elas Baru Baru ('"B) ('"B) sesuai sesuai #en*an #en*an batas batas &aktu &aktu an* an* #itetapkan #alam Naskah Peranian Hibah Daerah! Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami uapkan terima kasih! Penan**un*a&ab "e*iatan "epala +-.-.+" ……………………………………
…………………… nama elas …!!………………… N3P! ………………………………………………
/embusan, /embusan, th : 1! "epala "epala Dinas Dinas Pen#i# Pen#i#ikan ikan "abupa "abupaten." ten."ota ota …………!!4 …………!!4 2! "epala "epala "antor "antor "ement "ementerian erian -*ama "abupat "abupaten." en."ota ota ……………! ……………!
%uklak Pemb! '"B '"B +P./s, +P./s, +-.-, #an +" 2015
1
Contoh-2: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan RKB
Kop Surat Sekolah/Madrasah BERITA BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU TP!RKB" SMA/MA/SMK ########## N' : ………………………………!! Pa#a hari ini ……! tan**al …………! bulan ………!! tahun #ua ribu #ua belas, kami an* bertan#a tan*an #i ba&ah ini, melalui orum musa&arah pemilihan #an pembentukan /im Pelaksana Pelaksana Pemban*unan 'uan* 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" ……! Bertempat #i ……!! an* #iha#iri oleh pihak sekolah, komite sekolah, &akil &ali muri# #an an**ota masarakat sebanak …!! (………) oran*, (#atar ha#ir terlampir) #en*an ini menatakan bah&a /im Pelaksana Pemban*unan Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" …………………!! telah #ipili #ipilih h sear seara a musa& musa&ara arah h #en* #en*an an penuh penuh tan** tan**un* un* a&ab a&ab serta serta tanpa tanpa tekan tekanan an #ari #ari pihak pihak manapun! Dari hasil musa&arah tersebut, #itetapkan bah&a : No
N a m a
%abatan
6nsur Dari
/an#a /an*an
1
2
7
8
5
1!
Penan**un*a&ab
+ekolah ("ep!+ekolah)
2!
"etua
+ekolah (9uru /etap)
7!
+ekretaris
akil ali uri#
8!
Ben#ahara
+ekolah (9uru)
5!
Penan**un*a&ab /eknis /eknis
akil akil ali ali uri uri# atau atau 6nsur 6nsur asa asarak rakat at (an* (an* pun puna a pe;n pe;n* *alam alaman an #i bi#an* ban*unan)
!
-n**ota
6nsu 6nsurr +ek +ekolah olah,, "omit omite e +ekolah, #an asarakat
+elanutna, kami an* bertan#a tan*an selaku penan**un*a&ab ke*iatan pemban*unan ruan* kelas baru ('"B) +-.-.+" ……………………………… #en*an ini menatakan : 1!
+an**up +an**up untuk untuk melaksanaka melaksanakan n pemban*una pemban*unan n ruan* kelas kelas baru ('"B) ('"B) sesuai #en*an #en*an ketentua ketentuan n #alam Petun Petunuk uk Pelaksana elaksanaan an Pemban Pemban*un *unan an 'uan* "elas "elas Baru ('"B) +-.-.+ +-.-.+" " +&asta, +&asta, ekanis ekanisme me Penai Penairan ran #an pelapora pelaporan n melalui melalui Bantuan Bantuan #ana hibah -PBD %a&a Barat /ahun /ahun -n**aran 2015, #an men**alan* partisipasi masarakat #alam ran*ka pemban*unan sarana prasarana pen#i#ikan4 2! Bertan Bertan**u **un* n* a&ab a&ab terha# terha#ap ap pelak pelaksan sanaan aan pemba pemban* n*un unan an ruan* ruan* kelas elas baru baru ('"B) ('"B) seara seara tran transp spar aran an #en* #en*an an memb member erik ikan an ino inorm rmas asii sea seara ra terb terbuk uka a mela melalu luii rapa rapatt #an #an papa papan n pen*umuman baik seara insi#entil maupun berkala4 7! /i#ak i#ak memb member erik ikan an kepa# epa#a a piha pihak k mana manapu pun n #an #an ti#a ti#ak k men* men**u *una nak kan uan* uan* bant bantua uan n pemban*unan ruan* kelas baru ('"B) #i luar ketentuan an* berlaku! Demikian berita aara ini #ibuat untuk #apat #iper*unakan #iper*unakan seba*aimana mestina! Penan**un*a&ab "e*iatan "epala +-.-.+" …………………………………… +etempel Dan /#tan*an
……………………
%uklak Pemb! '"B '"B +P./s, +P./s, +-.-, #an +" 2015
nama elas
…!!…………………
2
Contoh-2: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan RKB
Kop Surat Sekolah/Madrasah BERITA BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU TP!RKB" SMA/MA/SMK ########## N' : ………………………………!! Pa#a hari ini ……! tan**al …………! bulan ………!! tahun #ua ribu #ua belas, kami an* bertan#a tan*an #i ba&ah ini, melalui orum musa&arah pemilihan #an pembentukan /im Pelaksana Pelaksana Pemban*unan 'uan* 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" ……! Bertempat #i ……!! an* #iha#iri oleh pihak sekolah, komite sekolah, &akil &ali muri# #an an**ota masarakat sebanak …!! (………) oran*, (#atar ha#ir terlampir) #en*an ini menatakan bah&a /im Pelaksana Pemban*unan Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" …………………!! telah #ipili #ipilih h sear seara a musa& musa&ara arah h #en* #en*an an penuh penuh tan** tan**un* un* a&ab a&ab serta serta tanpa tanpa tekan tekanan an #ari #ari pihak pihak manapun! Dari hasil musa&arah tersebut, #itetapkan bah&a : No
N a m a
%abatan
6nsur Dari
/an#a /an*an
1
2
7
8
5
1!
Penan**un*a&ab
+ekolah ("ep!+ekolah)
2!
"etua
+ekolah (9uru /etap)
7!
+ekretaris
akil ali uri#
8!
Ben#ahara
+ekolah (9uru)
5!
Penan**un*a&ab /eknis /eknis
akil akil ali ali uri uri# atau atau 6nsur 6nsur asa asarak rakat at (an* (an* pun puna a pe;n pe;n* *alam alaman an #i bi#an* ban*unan)
!
-n**ota
6nsu 6nsurr +ek +ekolah olah,, "omit omite e +ekolah, #an asarakat
+elanutna, kami an* bertan#a tan*an selaku penan**un*a&ab ke*iatan pemban*unan ruan* kelas baru ('"B) +-.-.+" ……………………………… #en*an ini menatakan : 1!
+an**up +an**up untuk untuk melaksanaka melaksanakan n pemban*una pemban*unan n ruan* kelas kelas baru ('"B) ('"B) sesuai #en*an #en*an ketentua ketentuan n #alam Petun Petunuk uk Pelaksana elaksanaan an Pemban Pemban*un *unan an 'uan* "elas "elas Baru ('"B) +-.-.+ +-.-.+" " +&asta, +&asta, ekanis ekanisme me Penai Penairan ran #an pelapora pelaporan n melalui melalui Bantuan Bantuan #ana hibah -PBD %a&a Barat /ahun /ahun -n**aran 2015, #an men**alan* partisipasi masarakat #alam ran*ka pemban*unan sarana prasarana pen#i#ikan4 2! Bertan Bertan**u **un* n* a&ab a&ab terha# terha#ap ap pelak pelaksan sanaan aan pemba pemban* n*un unan an ruan* ruan* kelas elas baru baru ('"B) ('"B) seara seara tran transp spar aran an #en* #en*an an memb member erik ikan an ino inorm rmas asii sea seara ra terb terbuk uka a mela melalu luii rapa rapatt #an #an papa papan n pen*umuman baik seara insi#entil maupun berkala4 7! /i#ak i#ak memb member erik ikan an kepa# epa#a a piha pihak k mana manapu pun n #an #an ti#a ti#ak k men* men**u *una nak kan uan* uan* bant bantua uan n pemban*unan ruan* kelas baru ('"B) #i luar ketentuan an* berlaku! Demikian berita aara ini #ibuat untuk #apat #iper*unakan #iper*unakan seba*aimana mestina! Penan**un*a&ab "e*iatan "epala +-.-.+" …………………………………… +etempel Dan /#tan*an
……………………
%uklak Pemb! '"B '"B +P./s, +P./s, +-.-, #an +" 2015
nama elas
…!!…………………
2
N3P! ………………………………………………
Contoh- : !K Tim Pelaksana Pembangunan RKB
Kop Surat Sekolah/Madrasah KEPUTUSAN KEPALA SMA/MA/SMK ########## SMA/MA/SMK ########## N' : ………………………………!! /
a! Bah& Bah&a a #ala #alam m ran*k ran*ka a menin menin*k *kat atk kan mutu mutu pen pen#i #i#i #ik kan #i tin tin*k *kat at +ek +ekolah olah enen*ah -tas (+-.+"). a#rasah -liah(-) #iperlukan ruan* kelas4 b! Bah&a untuk memenuhi memenuhi rasionalisasi rasionalisasi umlah rombon*an rombon*an belaar #iperlukan #iperlukan ruan* kelas baru4 ! Bah&a Bah&a untuk memenuh memenuhii #aa tampun* #an pen*emb pen*emban*a an*an n #i masa an* akan akan #atin* #iperlukan tambahan ruan* kelas baru4 #! Bah&a Bah&a pelak pelaksan sanaan aan pemba pemban*u n*unan nan ruan* ruan* kelas kelas baru baru ('"B) ('"B) #ilak #ilakuk ukan an seara seara s&akelola oleh /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 e! Bah&a Bah&a nama;nama nama;nama an* terantum terantum #alam lampiran keputus keputusan an ini #ipan#an* #ipan#an* mampu untuk melaksanakan tu*as #imaksu#! Me$(%$(at : a! 6n#an*; 6n#an*;un#a un#an* n* Nomor Nomor 20 /ahun /ahun 2007 2007 tentan* tentan* +istem +istem Pen#i# Pen#i#ikan ikan Nasional Nasional44 b! Perat eratur uran an Pemer emerin inta tah h Nomo Nomorr 1= /ahun ahun 2005 2005 tent tentan an* * +tan +tan#a #arr Nasi Nasion onal al Pen#i#ikan4 ! Peratur Peraturan an Daerah Pro$insi Pro$insi %a&a Barat Nomor 1= /ahun /ahun 2012 tentan* tentan* -n**aran -n**aran Pen#apatan #an Belana Daerah /ahun -n**aran 20154 #! Peratur eraturan an 9ube 9ubern rnur ur Pro$i Pro$insi nsi %a&a %a&a Barat Barat Nomor Nomor 8 /ahun ahun 2012 2012 /an**al an**al 1> Desember 2012 tentan* Penabaran -n**aran Pen#apatan #an Belana Daerah /ahun /ahun -n**aran -n**aran 20154 e! Petun etunuk uk Pelaksa elaksanaa naan n Pemban* emban*un unan an 'uan* uan* "elas elas Baru Baru ('"B) ('"B) +P. +P.ts ts Dan +-.-.+" +-.-.+" +&asta ekanisme ekanisme Penairan #an pelaporan melalui Bantuan #ana hibah -PBD %a&a Barat /ahun -n**aran 20154 ! Berita Berita -ara -ara Pemilih Pemilihan an #an Pembe Pembentukan ntukan /im Pelaksan Pelaksana a Pemban Pemban*una *unan n 'uan* 'uan* "elas elas Baru Baru ('"B) ('"B) +-. +-.-.+ -.+" " …… ………… …………… ………!! Nomor Nomor …… …………… …………! …! /an**al an**al ……………!
MEMUTUSKAN Me$etapka$ : Pertama ertama : en*a en*an*k n*kat at an* an* namana namana ter terant antum um #alam #alam kolom kolom #ua #ua #en*an #en*an unsur unsur #alam #alam kolo kolom m ti*a ti*a #an abata abatan n #alam #alam kolom olom 8 lampir lampiran an keputu eputusan san ini seba* seba*ai ai /im /im Pelaks elaksana ana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 "e#ua e#ua : /u*as u*as /im /im Pela Pelaks ksan ana a Pemba emban* n*un unan an 'uan 'uan* * "ela "elas s Baru ('"B ('"B)) a#ala a#alah h meren merena ana naka kan, n, men*or*a men*or*anisas nisasikan ikan,, melaksan melaksanakan akan,, men*a&a men*a&asi, si, memperta mempertan** n**un* un*a&ab a&abkan kan,, #an mela melapo pork rkan an hasi hasill pela pelaks ksan anaa aan n pemb pemban an*u *una nan n ruan ruan* * kelas elas baru baru ('"B ('"B), ), baik baik pelaksanaan ke*iatan, perkemban*an ?sik maupun keuan*an4 "eti*a eti*a : "e*iat e*iatan an pem pemban ban*un *unan an ruan* ruan* kela kelas s baru baru ('"B ('"B)) #ibi #ibiaa aaii melal melalui ui #ana #ana -PBD -PBD %a&a %a&a Barat Barat /ahun /ahun -n**aran -n**aran 20154 "eempa eempatt : "eputu eputusan san ini mulai berlak berlaku u seak seak tan** tan**al al #iteta #itetapk pkan an #an berakh berakhir ir setelah setelah seluruh seluruh ke*iata ke*iatan n pemban* pemban*unan unan ruan* ruan* kelas kelas baru ('"B) ('"B) untuk untuk +P./ +P./s s +&asta +&asta ini selesai selesai #ilaksanakan4 "elim elima a : -pab -pabil ila a #ik #ikemu# emu#ia ian n hari hari ter#a ter#apa patt kekel ekelir irua uan n #ala #alam m keput eputus usan an ini, ini, akan akan #ia#a #ia#ak kan perbaikan seba*aimana mestina! Ditetapkan #i #i : ……………………………………… Pa#a /an**al /an**al :!!!!!……………………… :!!!!!……………………… 2015 "epala +-.-.+" ………………………………………………
%uklak Pemb! '"B '"B +P./s, +P./s, +-.-, #an +" 2015
7
+etempel Dan /#tan*an
………………………… nama elas N3P! ……………………………………
La&p%ra$ Surat Keputusa$ Kepala SMA/MA/SMK ######))) Nomor /an**al
: :
…………………………………………………………!!
……………………………………………………!!
SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" SMA/MA/SMK #####################))
No
N a m a
%abatan
6nsur Dari
1
2
7
8
1!
Penan**un*a&ab
+ekolah ("ep!+ekolah)
2!
"etua
+ekolah (9uru /etap)
7!
+ekretaris
akil ali uri#
8!
Ben#ahara
+ekolah (9uru)
5!
Penan**un*a&ab /eknis
!
-n**ota
6nsur +ekolah
@!
-n**ota
6nsur +ekolah
>!
-n**ota
6nsur "omite +ekolah
=!
-n**ota
6nsur asarakat
akil ali uri# atau 6nsur asarakat (an* puna pen*alaman #i bi#an* ban*unan)
"epala +-.-.+" ………………………………………………
+etempel Dan /#tan*an
………………………… nama elas N3P! ………………………………
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
8
Contoh-" : #a$oran %ingguan dan Kema&uan 'isik
Kop Surat Sekolah/Madrasah Nomor : Lampiran : Perihal :
……………!, ……………!! 2015 1 ( satu ) berkas Laporan in**uan Pen**unaan Dana #an "emauan Aisik 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" /ahun 2015
th! "epala Dinas Pen#i#ikan Pro$insi %a&a Barat %l!
D'! 'aiman No! Ban#un*
Bersama ini kami sampaikan laporan min**uan realisasi pen**unaan #ana #an kemauan ?sik Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" /ahun -n**aran 2015 +-.-.+" an* telah #ilaksanakan #i ………………………………!! "abupaten."ota !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! +eara rini laporan min**u ke ………! kami tuan*kan #alam Lampiran! Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk #i*unakan seba*aimana mestina!
Penan**un*a&ab "e*iatan "epala +-.-.+" ……………………………………
…………………… nama elas N3P! ……………………………
/embusan, th : 1! "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota …………!!4 2! "epala "antor "ementerian -*ama "abupaten."ota ……………!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
5
Contoh-( : #am$iran #a$oran %ingguan dan Kema&uan 'isik
LAP*RAN MINGGUAN Pekeraan : Pemban*unan '"B Nama +ekolah : …………………………………! Lokasi : %l! ………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Desa …………………!! "e! !!!!!!!!!!!!!!! "ab."ota ……………… Pro$ %a&a Barat
No
6raian Pekeraan )
(1)
(2)
in**u ke : …………………!! /an**al : …!!… s.# ………! Bulan : …………………… Dana #iterima tan**al : ………………!! Besar Dana : 'p! ………………………
Prestasi Pekeraan Prestasi Pekeraan Prestasi Pek! Bobot in**u Lalu () in**u 3ni () "umulati () Colume +atuan Pekeraan Prestasi 'erata Prestasi 'erata Prestasi 'erata (7)
(8)
(5)
()
().100E(5)
(>)
(>).100E(5)
()F(>)
(@)F(=)
%umlah %umlah #ana an* #i*unakan s!#! min**u ini (min**u ke !! …)
'p!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
………………!!, …………………!! 2015 Me$(etahu% +
Me$,etu-u% +
D%'uat oleh +
"epala +-.-.+" ………………
"etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
Pelaksana /eknis,
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
…!!…………nama elas ……!! ……… …………………………………… ……
Contoh-) : #a$oran Bulanan dan Kema&uan 'isik
Kop Surat Sekolah/Madrasah Nomor Lampiran Lampiran Perihal
: : : :
……………!, ……………!! 2015 1 ( satu ) berkas 1 ( satu ) berkas Laporan Bulanan Pen**unaan Dana #an "emauan Aisik Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" /ahun 2015
th! "epala Dinas Pen#i#ikan Pro$insi %a&a Barat %l!
D'! 'aiman No! Ban#un*
Bersama ini kami sampaikan laporan bulanan realisasi pen**unaan #ana #an kemauan ?sik Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" /ahun -n**aran 2015 an* telah #ilaksanakan #i +-.-.+" ………………………………!! "abupaten."ota !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! +eara rini laporan bulan ke ………! "ami tuan*kan #alam Lampiran! Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk #i*unakan seba*aimana mestina!
Penan**un*a&ab "e*iatan "epala +-.-.+" ……………………………………
…………………… nama elas …!!………………… N3P! ………………………………………………
/embusan, th : 1! "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota …………!!4 2! "epala "antor "ementerian -*ama "abupaten."ota ……………!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
@
Contoh-* : #am$iran #a$oran Bulanan dan Kema&uan 'isik
LAP*RAN BULANAN Pekeraan : Pemban*unan '"B Bulan ke : ………………!! Nama +ekolah : …………………………………! /an**al : …!!… s.# ………! Lokasi : %l! ……………………… Bulan : …………… Desa …………………… "e! !!!!!!!!!!!!! Dana #iterima tan**al : ………………!! "ab."ota ……………… Pro$ %a&a Barat Besar Dana : 'p! ……………………… No
6raian Pekeraan )
Colume
(1)
(2)
(7)
Prestasi Pekeraan Prestasi Pekeraan Prestasi Pek! Bobot Bulan Lalu () Bulan 3ni () "umulati () +atuan Pekeraan Prestasi 'erata Prestasi 'erata Prestasi 'erata (8)
(5)
()
().100E(5)
(>)
(>).100E(5)
()F(>)
(@)F(=)
%umlah %umlah #ana an* #i*unakan s!#! bulan ini (bulan ke………) :
'p! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
………………!!, …………………!! 2015 Me$(etahu% + "epala +-.-.+" ………………
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
Me$,etu-u% +
D%'uat oleh +
"etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
Pelaksana /eknis,
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
…!!…………nama elas ……!! ……… …………………………………… ……
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
>
Contoh-+ : #am$iran #a$oran Bulanan
.*T* PERKEMBANGAN BULANAN PEKERAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU Nama sekolah : +-.-.+" ………………………… : …………………!
"abupaten."ota
-lamat
Pro$insi :
: ……………!………………………… %a&a Barat ………………………………………!
"eamatan
"emauan ?sik :
: ……………!…………………………
!!!!!!!!
Catatan : ,b&ek oto meli$uti &enis $eker&aan. antara lain: $ek/ $ondasi. $ek/ ata$. $ek/ beton. dll/
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
=
Contoh-0 : #a$oran Akhir Pelaksanaan Peker&aan
Kop Surat Sekolah/Madrasah LAP*RAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" SMA/MA/SMK TAHUN !012
"epa#a th! 9ubernur %a&a Barat u!p "epala Dinas Pen#i#ikan Pro$insi %a&a Barat %ln! D'! 'aiman No! , Ban#un*
an* bertan#atan*an #i ba&ah ini: Nama
:
……………………………………………!……………………………
%abatan
:
"epala +-.-.+" ………………………………………………!!
:
……………………………………………!……………………………
Nama +ekolah -lamat +ekolah
:
……………………………………………!……………………………
……………………………………………!……………………………
Bersama ini kami melaporkan bah&a: 1! +eluruh pekeraan pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) /ahun -n**aran 2015 seba*aimana terantum #alam Naskah Peranian Hibah Daerah (NPHD) telah selesai 100 sesuai #en*an spesi?kasi an* #itentukan! 2! Laporan hasil penelesaian ?sik #an laporan pen**unaan #ana seba*aimana terlampir! Demikian laporan akhir ini kami buat untuk #apat #iper*unakan seba*aimana mestina! …………………………, ………………………!! 2015 Me$(etahu% + "etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
"epala +-.-.+" ………………………!!,
!!……!……… nama elas ………!!…!! N3P! …………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!!…!! N3P! …………………………………!!
/embusan, th : 1! "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota …………!!4
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
10
2! "epala "antor "ementerian -*ama "abupaten."ota ……………!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
11
Contoh-1 : #am$iran #a$oran Akhir
LAP*RAN PEN3ELESAIAN .ISIK RUANG KELAS BARU No I 1 2 2 8 5 II 1 2 7 8 5 @ > III 1 2 7 8 5 #) … …!
%enis Pekeraan
Col
+at
Bobot
/in*kat Penelesaian
"et!
####### ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ####### ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………!!! ####### ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ####### ………………… …………………
UMLAH /otal prestasi pekeraan sampai #en*an tan**al ……!!…………… sebesar ………!
………………!!, …………………!! 2015 Me$(etahu% + "epala +-.-.+" ………………
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
Me$,etu-u% +
D%'uat oleh +
"etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
Pelaksana /eknis,
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
…!!…………nama elas ……!! ……… …………………………………… ……
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
12
Contoh-11 : #a$oran Penggunaan Dana. #a$oran Pa&ak
LAP*RAN PENGGUNAAN DANA u&lah Da$a 3a$( D%ter%&a Rp"
u&lah Da$a 3a$( D%(u$aka$ Rp"
1
S%sa Da$a Rp"
2
" 1-23
LAP*RAN PAAK Pa-ak ,a$( d%setor Rp"
e$%s Pa-ak 1
2
PPN PPh pasal 21 PPh pasal 22 %6L-H …………………………, ………………………!! 2015 "etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
"epala +-.-.+" ………………………!!,
/#!tan*an G +tempel
!!……!……… nama elas ………!!…!! N3P! …………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!!…!! N3P! …………………………………!!
en*etahui : "etua aasan ………………………! /#!tan*an G +tempel
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………………………………………!!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
17
Contoh-12 : #am$iran #a$oran Akhir
.*T* PERKEMBANGAN PEKERAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB"
A/ -
605
A4al 05
A/
Ke&a-ua$ 705
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
A/ B
Ke&a-ua$
A/ D
Akh%r 1005
18
Contoh-1 : !istimatika Pen4usunan Dokumen Administrasi Pelaksanaan Pemb/ RKB
SISTIMATIKA PEN3USUNAN D*KUMEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU "-/- P! Laporan -khir B-B 33 D6"6
P<'H-/3-N :
D"6
Contoh-1" : 5ad6al Pelaksanaan Peker&aan
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
15
AD8AL PELAKSANAAN PEKERAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" Nama +ekolah.a#rasah
:
+-.-.+"
………………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! -lamat +ekolah
: …………………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
Desa
: …………………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
"eamatan
: …………………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
"abupaten."ota
: …………………………………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
Pro$insi
: %a&a Barat B6L-N
No
3
6'-3-N P<"<'%--N 1
3 33 333 3C C C3 C33 C333 3I I I3 I33 I333
2
7
33 8
1
2
7
333 8
1
2
7
8
Pekeraan Persiapan Pekeraan *alian #an uru*an Pekeraan Pon#asi Pekeraan Din#in* Pekeraan Beton Pek! "usen Daun Pintu.%en#ela Pek! Pen**antun*an.Pen*uni."aa Pekeraan Pen*eetan Pekeraan Penutup Lantai Pekeraan 3nstalasi Listrik Pekeraan -tap."ap #an Plaon# Pekeraan +anitasi Pekeraan ?nisin* G Perapihan …………………………, ………………………!! 2015
"etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
Pelaksana /eknis ………………………!!,
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
1
!!……!……… nama elas ………!!…!! N3P! …………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………!!…………………………………!!
Me$(etahu%/Me$,etu-u% + "epala +-.-.+" …………………………! /#!tan*an G +tempel
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………………………………………!!
Contoh-1( : Cur7a 8!9
CUR9E :S;
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
1@
Contoh-1) : Buku Kas mum %ingguan
BUKU KAS TUNAI PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" TAHUN ANGGARAN !012 Bula$ ke + ########))
+ekolah.a#rasah : "ab."ota -lamat
No
…………!…………………!!!!!!!! : ………………………
: ………………………!……………! %a&a Barat 6raian
/*l.bl.thn
No! Bukti
01;0@;2015
01.'"B.201 5
1
Pen*ambilan #ari Bank
2
+emen
02.'"B.201 5
7
Paku
02.'"B.201 5
8
"a&at
02.'"B.201 5
Pro$insi
:
Penerimaan
Pen*eluaran
'p
'p
>5!000!000,;
#ll
%umlah Bulan ini %umlah Bulan lalu %umlah s!#! Bulan lalu
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
1>
Pa#a hari ini ……………… /an**al …………………… Buku "as 6mum #itutup #en*an kea#aan.posisi Buku seba*ai berikut : +al#o Buku "as 6mum :
'p! ………………………!! (/erbilan*)
………………!!, …………………!! 2015 Me$(etahu% + "epala +-.-.+" ………………
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
D%setu-u% + "etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
D%susu$ oleh + Ben#ahara /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
…!!…………nama elas ……!! ……… N3P! …………………………………
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
1=
Contoh-1* : Buku Kas mum Bulanan
BUKU KAS UMUM PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" TAHUN ANGGARAN !012 Bula$ ke + ########))
+ekolah.a#rasah : "ab."ota -lamat
…………!…………………!!!!!!!! : ………………………
: ………………………!……………! %a&a Barat
No
6raian
/*l.bl.thn
Pro$insi
No! Bukti
:
Penerimaa n
Pen*eluar an
'p
'p
1
Diterima !!!!!!!!!!!!!
01;0@; 2015
01.'"B.20 15
>5!000!00 0,;
2
Belana Bahan Ban*unan +emen #ll, /B! !!!!!!!!!
01;0@; 2015
02.!!!!!!
2!000!000, ;
7
Pembaaran 6pah "era /ukan* #an La#en an! Puan, #kk 15 oran*
01;0@; 2015
07.!!!!!!
7!500!000, ;
8
Pembelian Pasir. Batu. Bata erah, an! /B!!!!!!!! atau an! Peroran*an #i lampirkan ktp penual
01;0@; 2015
08.!!!!!!
1!000!000, ;
%umlah Bulan ini %umlah Bulan lalu %umlah s!#! Bulan lalu Pa#a hari ini ……………… /an**al …………………… Buku "as 6mum #itutup #en*an kea#aan.posisi Buku seba*ai berikut : +al#o Buku "as 6mum : 'p! ………………………!! (/erbilan*) /er#iri #ari : ; +al#o bank : 'p! ………………………!! ;
+al#o "as /unai
:
'p! ………………………!!
………………!!, …………………!! 2015 Me$(etahu% + "epala +-.-.+" ………………
D%setu-u% + "etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
D%susu$ oleh + Ben#ahara /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
20
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!! …!! N3P! …………………………………!!
…!!…………nama elas ……!! ……… N3P! …………………………………
Contoh-1+ : Pa$an ;normasi Kegiatan
C*NT*H IN.*RMASI NAMA KEGIATAN B-N/6-N H3B-H P<B-N96N-N '6-N9 "
N-- "<93-/-N
:
L"-+3 "<93-/-N
:
P
:
N3L-3 "<93-/-N
:
'p! ………………………………………!! ……………………………!
+6B<' D-N- P<<'3N/-H
:
-PBD /-H6N -N99-'-N 2015
N3L-3 D-N- +-D--+-'-"-/
:
'p! ……………………………………!! ………………………………
:
………………… s!#! …!…………
%-N9"- -"/6 "<93-/-N
+-.-.+" ……………………!!
…………………………………! /3 P
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
21
Contoh-10 : Berita Acara Perubahan Peker&aan
B<'3/- --'- P<'6B-H-N P<"<'%--N P<B-N96N-N '6-N9 "
Pa#a hari ini ………………… bertan#atan*an #iba&ah ini, 1! Nama
bulan
………………!
tahun
……………!!,
kami
an*
:
…………………………………………………………………………………………………………… %abatan : "etua /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) /ahun -n**aran 2015 +-.-.+" ……!! -lamat : +-.-.+" …………… "ab."ota ………… Pro$insi %a&a Barat Ber#asarkan +urat "eputuan "epala +-.-.+" ……………!! Nomor ………! /an**al ……!! tentan* Penetapan /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" ………… /ahun -n**aran 2015, #alam hal ini bertin#ak untuk #an atas nama Pemerintah Daerah Pro$insi %a&a Barat yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2! Nama
:
…………………………………………………………………………………………………………… %abatan : Pelaksana /eknis Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" …!! /ahun -n**aran 2015 -lamat : +-.-.+" ……………"ab."ota …………Pro$insi %a&a Barat -lamat 'umah : …………………………………………………………………………………………………………… Ber#asarkan +urat /u*as Pelaksana /eknis Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) Nomor …………!! tan**al …………!!, #alam hal ini bertin#ak untuk #an atas nama ………………………………!) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA! Ber#asarkan hasil e$aluasi surat permohonan P3H-" "
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
22
P3H-" "
P3H-" P<'/-"etua /im Pelaksana Pemban*unan '"B,
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………!!…………………………………!!
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………!!…………………………………!!
Catatan : ) Diisi sesuai #en*an nama pelaksana teknis!
Contoh-2 : #am$iran Berita Acara Perubahan Peker&aan
Lampiran :
B-! Perubahan Pekeraan Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" ………………………… /ahun -n**aran 2015 Nomor /an**al
: :
………………………… …………………………
Lama No
%enis Pekeraan
Colume
Baru Biaa ('p)
Colume
Biaa ('p)
"eteran*an
1 2 7 8 5 @ > = 10 #st
%6L-H
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
27
!………………, ……………………! 2015 Pelaksana /eknis,
!!……!……… nama elas ………!!…!!
Contoh 21-#embar Pengesahan Pro$osal Pencairan
Kop Surat Sekolah/Madrasah LEMBAR PENGESAHAN P<'HN-N B-N/6-N D-N- H3B-H P<B-N96N-N '6-N9 "
+-.-.+" %alan "abupaten."ota
:
……!!……………………………………!!
:
……!!……………………………………!!
:
……!!……………………………………!!
Melalu% + B-N/6-N D-N- H3B-H 96B<'N6' %-- B-'-/ P<'6B-H-N -PBD /-H6N -N99-'-N 2015
………………,
…………………!! 2015
"epala +-.-.+" …………………………! ……………………!……………………,
…………………………………………!! …………………………………………!!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
28
en*etahui : "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota …!……………………,
…………………………………………!! N3P! …………………………………!! Contoh-22 : Permohonan Pencairan Taha$-1
Kop Surat Sekolah/Madrasah Nomor Lampiran Perihal
: : :
………………………!!, !!!!!!!!!!!!!!!!! 2015 …………………………! 1 (satu) berkas Permohonan Penairan Bantuan Dana Hibah '"B +-.-.+" +&asta
"epa#a th 9ubernur %a&a Barat %ln Dipone*oro No! 22 B-ND6N9
Bah&a ber#asarkan Peraturan 9ubernur Pro$insi %a&a Barat Nomor 8 /ahun 2012 /an**al 1> Desember 2012 tentan* Penabaran -n**aran Pen#apatan #an Belana Daerah /ahun -n**aran 2015, bah&a sekolah kami +-.-.+" ………… "abupaten."ota ………! men#apat bantuan hibah sebanak 2 ruan* kelas baru ('"B) #en*an nilai sebesar 'p! 1@0!000!000,00 (+eratus /uuh Puluh %uta 'upiah)! +ehubun*an hal tersebut, bersama ini kami men*aukan permohonan penairan #ana tahap;1 Belana Hibah Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +-.-.+" ………… "abupaten."ota ………! berupa uan* sebesar 'p! >5!000!000,00 (Delapan Puluh Lima %uta 'upiah), #en*an rinian seba*ai berikut : No!
6 r a i a n
%umlah ('p!)
1
2
7
1!
Belana Baran* #an %asa
2!
Belana Pe*a&ai u&lah +
+eba*ai bahan pertimban*an, kami sampaikan persaratan penairan belana hibah #imaksu#, seba*ai berikut : 1! Lembar Pen*esahan, #itan#atan*ani "epala +ekolah #an #iketahui oleh "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota setempat4 2! Naskah Peranian Hibah Daerah (NPHD)4 7! +" /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 8! +urat Pernataan /an**un* %a&ab4 5! "&itansi ran*kap 8 bermeterai ukup4 ! Aotoop 'ekenin* Bank atas nama +ekolah an* masih berlaku4 @! Potoop "artu /an#a Pen#u#uk ("/P) "epala +ekolah4 >! '-B 50 /ahap;1 ('p!>5!000!000,00)4 Demikian kami sampaikan, atas perkenan #an bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
25
Hormat kami Pemohon,
……………………………………!! N3P! ……………………………!!
Contoh-2 : Permohonan Pencairan Taha$-2
Kop Surat Sekolah/Madrasah Nomor Lampiran Perihal
: : :
………………………!!, …………………………! 1 (satu) berkas Permohonan Penairan Bantuan Dana Hibah '"B +-.-.+" +&asta
………………………! 2015
"epa#a th 9ubernur %a&a Barat %ln Dipone*oro No! 22 B-ND6N9
Bah&a ber#asarkan Peraturan 9ubernur Pro$insi %a&a Barat Nomor 8 /ahun 2012 /an**al 1> Desember 2012 tentan* Penabaran -n**aran Pen#apatan #an Belana Daerah /ahun -n**aran 2015, bah&a sekolah kami +-.-.+" ………… "abupaten."ota ………! men#apat bantuan hibah sebanak … (…!) ruan* kelas baru ('"B) #en*an nilai sebesar 'p! 1@0!000!000,00 (+eratus /uuh Puluh %uta 'upiah)! Dana tahap;1 telah kami terima #an telah #irealisasikan seba*aimana '-B #an oto;oto terlampir! +ehubun*an hal tersebut maka untuk penelesaian pemban*unan selanutna, bersama ini kami men*aukan permohonan penairan #ana untuk tahap;2 Belana Hibah Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) +P./s ………… "abupaten."ota ………! berupa uan* sebesar 'p! >5!000!000,00 (Delapan Puluh Lima %uta 'upiah), #en*an rinian seba*ai berikut : No!
6 r a i a n
%umlah ('p!)
1
2
7
1!
Belana Baran* #an %asa
2!
Belana Pe*a&ai u&lah +
+eba*ai bahan pertimban*an, kami sampaikan persaratan penairan belana hibah #imaksu#, seba*ai berikut : 1! Lembar Pen*esahan, #itan#atan*ani "epala +ekolah #an #iketahui oleh "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota setempat) 2! Naskah Peranian Hibah Daerah (NPHD)4 7! +" /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 8! +urat Pernataan /an**un* %a&ab4 5! "&itansi ran*kap 8 bermeterai ukup4 ! Aotoop 'ekenin* Bank atas nama +ekolah an* masih berlaku4 @! Potoop "artu /an#a Pen#u#uk ("/P) "epala +ekolah4 >! '-B 50 /ahap;2 ('p!>5!000!000,00)4 =! Laporan pertan**un* a&aban pelaksanaan tahap;1(Pro*ress Aisik, "euan*an, Aoto Dokumentasi)!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
2
Demikian kami sampaikan, atas perkenan #an bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih! Hormat kami Pemohon,
……………………………………!! N3P! ……………………………!!
Contoh-2" : !truktur ,rganisasi
Kop Surat Sekolah/Madrasah STRUKTUR *RGANISASI 3A3ASAN #################### -lamat
: %alan …………………………………………………………!!
Pembina.Penasehat
:
………………………………………………………………
"etua
:
………………………………………………………………
akil "etua
:
………………………………………………………………
Dst
:
………………………………………………………………
Dst
:
………………………………………………………………
STRUKTUR *RGANISASI SMA/MA/SMK #############) -lamat
: %alan …………………………………………………………!!
"epala +ekolah
:
………………………………………………………………
akasek Bi#an* ………
:
………………………………………………………………
akasek Bi#an* ………
:
………………………………………………………………
akasek Bi#an* ………
:
………………………………………………………………
"epala /ata 6saha
:
………………………………………………………………
Ben#ahara
:
………………………………………………………………
Dst
:
………………………………………………………………
STRUKTUR *RGANISASI TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RKB" SMA/MA/SMK #################) -lamat
: %alan …………………………………………………………!!
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
2@
Penan**un*a&ab
:
………………………………………………………………
"etua
:
………………………………………………………………
+ekretaris
:
………………………………………………………………
Ben#ahara
:
………………………………………………………………
Pelaksana /eknis
:
………………………………………………………………
-n**ota
:
……………………………………………………………… La&p%rka$ SK Pa$%t%a Pe&'a$(u$a$ RKB"
Contoh-2( : !urat Pern4ataan Tanggung&a6ab
Kop Surat Sekolah/Madrasah SURAT PERN3ATAAN KESANGGUPAN MEN3ELESAIKAN PEKERAAN
an* bertan#a tan*an #i ba&ah ini : Nama N3P! %abatan -lamat +ekolah %alan Desa."elurahan "eamatan "abupaten."ota Pro$insi "o#e Pos /elepon
: : : : : : : : : : :
%a&a Barat
Den*an ini, "ami menatakan hal;hal seba*ai berikut : 1! +etuu untuk menerima bantuan #ana hibah sebesar 'p! >5!000!000,00 (Delapan Puluh Lima %uta 'upiah) an* akan #iper*unakan untuk pemban*unan ruan* kelas baru ('"B)4 2! +an**up #an akan melaksanakan pemban*unan ruan* kelas baru ('"B) sesuai #en*an Pan#uan Pelaksanaan Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) -PBD /ahun -n**aran 20154 7! +an**up menin*katkan #aa tampun* sis&a #i sekolah kami4 8! +an**up menelesaikan pekeraan pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B) #en*an stan#ar pembakuan #an kualitas an* #itetapkan4 5! Berse#ia #ituntut seara hukum sesuai peraturan perun#an*;un#an*an an* berlaku ika kami ti#ak mematuhi ketentuan;ketentuan an* berlaku untuk ini! Demikian surat pernataan ini kami buat #en*an sa#ar #an penuh rasa tan**un* a&ab!
………………!!, ……………………! 2015 an* membuat pernataan "epala +-.-.+" ……………………,
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
2>
……………………………………!! N3P! ……………………………!!
Contoh-2) : !istematika Pen4usunan Permohonan Pencairan
DA.TAR ISI KATA PENGANTAR (Ditandatangani oleh Ke$ala !ekolah) PERM*H*NAN PENCAIRAN BANTUAN DANA HIBAH RKB SMA/MA/SMK S8ASTA (Ditandatangani oleh Ke$ala !ekolah) LEMBAR PENGESAHAN< (ditandatangani Ke$ala !ekolah Kabu$aten
dan
diketahui
oleh
Ke$ala
Dinas
Pendidikan
PENDAHULUAN LATAR BELAKANG#) DST) PENUTUP (Ditandatangani oleh Ke$ala !ekolah) LAMPIRAN=LAMPIRAN pe!"h"nan"
+
Sesuaikan
dengan
tahap
A) TAHAP=1 1! Lembar Pen*esahan, #itan#atan*ani "epala +ekolah #an #iketahui oleh "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota setempat4 2! Naskah Peranian Hibah Daerah (NPHD)4 7! +" /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 8! +urat Pernataan "esan**upan enelesaikan Pekeraan4 5! "&itansi ran*kap 8 bermeterai ukup4 ! Aotoop 'ekenin* Bank atas nama +ekolah an* masih berlaku4 @! Potoop "artu /an#a Pen#u#uk ("/P) "epala +ekolah4 >! '-B 50 /ahap;1 ('p! >5!000!000,00)4 B) TAHAP=! 1! Lembar Pen*esahan, #itan#atan*ani "epala +ekolah #an #iketahui oleh "epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota setempat) 2! Naskah Peranian Hibah Daerah (NPHD)4 7! +" /im Pelaksana Pemban*unan 'uan* "elas Baru ('"B)4 8! +urat Pernataan "esan**upan enelesaikan Pekeraan4 5! "&itansi ran*kap 8 bermeterai ukup4 ! Aotoop 'ekenin* Bank atas nama +ekolah an* masih berlaku4 @! Potoop "artu /an#a Pen#u#uk ("/P) "epala +ekolah4 >! '-B 50 /ahap;2 ('p! >5!000!000,00)4
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
2=
=! Laporan pertan**un*a&aban pelaksanaan tahap;1 JPro*ress Aisik #an "euan*an, serta Aoto;oto Dokumentasi (0 ; 70 ; @0, #an 100)K!
atatan : ; ;
+eluruh #okumen permohonan penairan #i atas #isusun rapih #an #iili# se#erhana! Dibuat ran*kap 7 (-sli #ituukan kepa#a 9ubernur Pro$insi %a&a Barat, 1 otoop tembusan untuk Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota setempat, #an 1 berkas untuk arsip sekolah)!
Contoh-2 : Berita Acara !erah Terima Aset =egara
Kop Surat Sekolah/Madrasah B<'3/- --'- +<'-H /<'3- -+ N<9-'- B<'6P- B-'-N9 +
Pa#a hari ini ………………… bulan ………………! tahun Dua 'ibu /i*a Belas, bertempat #i 'uan* 'apat "antor Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota ……………………! %alan …………………!! telah #ilaksanakan serah terima Baran* 3n$entaris Ne*ara, antara : 1! Nama N3P %abatan -lamat
: : : :
…………………………………………………………… !…………………………………………………………… "epala +-.-.+" ……!! +-.-.+" …………… "ab."ota ………… Pro$insi %a&a Barat
yang selanjutnya !enyeahkan$
disebut
PIHAK
PERTAMA
#sebagai
pihak
yang
2! Nama : …………………………………………………………… N3P : !………………………………………………………… %abatan : "epala Bi#an*.+ub !!!!!!! …………………………………………………………………! Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota ………………………! Pro$insi %a&a Barat! -lamat : %alan …………!!………………!! "ab."ota …………………!! Pro$insi %a&a Barat yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA #sebagai pihak yang !enei!a$! P3H-" P<'/-- menerahkan kepa#a P3H-" "
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
70
P3H-" "
P3H-" P<'/--,
!!……!……… nama elas ………!!…!! …………!!…………………………………!!
……………!… nama elas ………!!…!! …………!!…………………………………!!
Me$(etahu% + "epala Dinas Pen#i#ikan Pro$insi %a&a Barat,
"epala Dinas Pen#i#ikan "abupaten."ota ………………………,
Pro!Dr!H!oh!ahu#in arkasi, P!!……!……… nama elas ………!!…!! Pembina 6tama a#a …………!!…………………………………!! N3P! 1=5@0>0@ 1=>01 1 001 …………!!…………………………………!! Contoh-21 : #am$iran Berita Acara !erah Terima Aset =egara
Lampiran : Berita -ara +erah /erima -set Ne*ara, Berupa Ban*unan 'uan* "elas! Nomor /an**al
: :
……………………………… ………………………………
D-A/-' -+ N<9-'+-.-.+" …………………………………………… "-B6P-/
No
Nama Baran*
%umlah
"onstruks i
Luas
"et!
1
2
"
(
)
2 (Dua) '"B
Permanen
Luas 1(satu) '"B : > E = m2 M @2 m2 F +elasar 2 E = m2 M 1> m2! (@2 F 1>m2 M =0 m2) Luas seluruhna : =0m2 E 2 M 1>0 m2!
"on#isi baik #an baru!
1!
Ban*una 'uan* "elas Baru ('"B)
………………!!, ……………………! 2015 "epala +-.-.+" ……………………,
%uklak Pemb! '"B +P./s, +-.-, #an +" 2015
71