Lapkas Neurologi Ham - Craniopharyngioma

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Latar Belakang Belakang

Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak. Craniopharyngioma adalah tumor otak otak yang yang terl terlet etak ak di area area hipot hipotal alam amus us di atas atas sell sellaa turs tursic ica. a. atau atau bagi bagian an infund infundibu ibulum lum.. Cranio Craniopha pharyn ryngio gioma ma adalah adalah,, tumor tumor kistik kistik yang yang berkal berkalsif sifika ikasi, si, ekstra-aksial, epitel-skuamosa, dan tumbuh dengan lambat yang timbul dari sisasisa duktus craniopharyngeal dan / atau celah Rathke dan menempati bagian (supra) Sellar. 1.2 Tuj Tujuan uan Penulisan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai penyakit Craniopharyngioma. 1.3 Manfaat Manfaat Penulisan Penulisan

Manfaat penulisan laporan ini adalah sebagai sarana untuk mengevaluasi dan mengont mengontrol rol terapi terapi yang yang telah telah diberi diberikan kan kepada kepada pasien pasien dan juga juga menamb menambah ah pengetahuan, wawasan tentang Craniopharyngioma. Dengan mempelajari tentang Cranio Craniopha pharyn ryngio gioma ma yang yang merupa merupakan kan salah salah satu satu penyaki penyakitt penyeb penyebab ab kemati kematian an tert tertin inggi ggi di duni duniaa maup maupun un di Indo Indone nesi siaa maka maka diha dihara rapka pkan n dapat dapat menc mencega egah h meni mening ngka katn tnya ya angk angkaa kema kemati tian an kare karena na tumo tumorr otak otak pada pada umum umumny nyaa dan dan Craniopharyngioma pada khususnya.

BAB 2

LAPORAN KASUS 2.1. STATUS NEUROLOGI IDENTITAS PRIBADI

NAMA

: Rumini

JENIS KELAMIN

: Perempuan

USIA

: 46 tahun

SUKU BANGSA

: Indonesia

AGAMA

: Islam

ALAMAT

: Sei mati Lk. X

STATUS

: Menikah

PEKERJAAN

: Ibu rumah tangga

TGL. MASUK

: 14 Desember 2010

TGL. KELUAR

: 22 Desember 2010

ANAMNESA

KELUHAN KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala. kepala. TELAAH -

:

Hal ini telah dialami os sejak ± 3 bulan yang lalu dan semakin memberat dalam 1 bulan ini. Nyeri kepala bersifat terus-terusan dan berkurang obat penghilang nyeri,namun kambuh lagi. Riwayat muntah (+) disertai mual, riwa riwaya yatt kejan kejang g (-), (-), riway riwayat at trau trauma ma (-), (-), riwa riwaya yatt demam demam (-). (-). Os juga juga mengalami perubahan prilaku dalam 3 bulan ini.

-

OS juga juga mengal mengalami ami lemah pada pada lengan lengan dan tungka tungkaii kiriny kirinyaa sejak sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 bulan ini.

-

Riwayat darah tinggi (+), riwayat sakit gula (-), riwayat stroke (-), riwayat merokok (-).

-

Riwa Riwaya yatt kelu keluar arga ga men menga gala lami mi str strok okee (-). (-).

BAB 2

LAPORAN KASUS 2.1. STATUS NEUROLOGI IDENTITAS PRIBADI

NAMA

: Rumini

JENIS KELAMIN

: Perempuan

USIA

: 46 tahun

SUKU BANGSA

: Indonesia

AGAMA

: Islam

ALAMAT

: Sei mati Lk. X

STATUS

: Menikah

PEKERJAAN

: Ibu rumah tangga

TGL. MASUK

: 14 Desember 2010

TGL. KELUAR

: 22 Desember 2010

ANAMNESA

KELUHAN KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala. kepala. TELAAH -

:

Hal ini telah dialami os sejak ± 3 bulan yang lalu dan semakin memberat dalam 1 bulan ini. Nyeri kepala bersifat terus-terusan dan berkurang obat penghilang nyeri,namun kambuh lagi. Riwayat muntah (+) disertai mual, riwa riwaya yatt kejan kejang g (-), (-), riway riwayat at trau trauma ma (-), (-), riwa riwaya yatt demam demam (-). (-). Os juga juga mengalami perubahan prilaku dalam 3 bulan ini.

-

OS juga juga mengal mengalami ami lemah pada pada lengan lengan dan tungka tungkaii kiriny kirinyaa sejak sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 bulan ini.

-

Riwayat darah tinggi (+), riwayat sakit gula (-), riwayat stroke (-), riwayat merokok (-).

-

Riwa Riwaya yatt kelu keluar arga ga men menga gala lami mi str strok okee (-). (-).

RPT

: Da Darah ti tinggi.

RPO

: Paracetamol.

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi.

Traktus Respiratorius

: Tidak dijumpai kelainan

Traktus Digestivus


Traktus Urogenitalis


Penyakit Penyakit Terdahulu Terdahulu dan dan Kecelakaan Kecelakaan : Tidak Tidak dijumpai. dijumpai. Intoksikasi dan obat-obatan

: Tidak dijumpai.

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter

: (-)

Faktor Familier

: (-)

Lain-lain

: (-)

ANAMNESA SOSIAL

Kelahi Kelahiran ran dan dan Pert Pertumb umbuhan uhan : Biasa Biasa dan dan Baik. Baik. Imunisasi

: Tidak jelas.

Pendidikan

: Tamat SD.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga.

Perkawinan dan Anak

: Menikah dan 5 orang anak.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah Nadi

: 130/80 mmHg : 82 x/menit

Frekuensi Nafas

: 32 x/menit

Temperatur

: 36,6 ºC

Kul Kulit dan dan Selap elaput ut Lend Lendiir

: Dal Dalam am bat batas norm normal al

Kelenj Kelenjar ar dan Getah Getah Bening Bening

: Dala Dalam m bata batass norm normal al

Persendian

: Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi

: Bulat dan Medial

Pergerakan

: (+) normal

Kelainan Panca Indera


Rongga Mulut dan Gigi


Kelenjar Parotis


Desah

: Tidak dijumpai.

Dan lain-lain

: (-)

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada

Rongga Abdomen

Inspeksi

:

Simetris fusiformis

Simetris

Perkusi

:

Sonor pada kedua lap. Paru

Timpani

Palpasi

:

SF ka=ki, kesan: normal

Soepel

Auskultasi

:

Vesikuler, ronki (-)

Peristaltik (+) normal

Genitalia

Rectal Toucher

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

STATUS NEUROLOGI

Sensorium

:

Compos Mentis

Bentuk

:

Bulat

Fontanella

:

Tertutup

Palpasi

:

Teraba a.temporalis dan a.carotis

Perkusi

:

Cracked Pot sign (-)

Auskultasi

:

Bruit (-)

Kranium

Transiluminasi

:

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk

:

(-)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tanda Kernig

:

(-)

Tanda Brudzinski I

:

(-)

Tanda Brudzinski II

:

(-)

Muntah

:

(-)

Sakit Kepala

:

(+)

Kejang

:

(-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS Nervus I

Meatus Nasi DekstraMeatus Nasi Sinistra

Normosmia

:

(+)

(+)

Anosmia

:

(-)

(-)

Parosmia

:

(-)

(-)

Hiposmia

:

(-)

(-)

Nervus II

Okuli Dekstra

Visus

:

6/6

6/6

Normal

:

(+)

(+)

Menyempit

:

(-)

(-)

Hernianopsia

:

(-)

(-)

Scotoma

:

(-)

(-)

:

(+)

(+)

Warna

:


Batas

:


Ekskavasio

:


Arteri

:


Okuli Sinistra

Lapanagan Pandang

Refleks ancaman Fundus Okuli

Vena

:


Nervus III, IV, VI

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Gerakan Bola Mata

:

(+) Normal

(+) Normal

Nistagmus

:

(-)

(-)

Lebar

:

ø3mm

ø3mm

Bentuk

:

Bulat

Bulat

Refleks Cahaya Langsung

:

(+)

(+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung

:

(+)

(+)

Rima Palpebra

:

±7mm

±7mm

Deviasi Conjugate

:

(-)

(-)

Fenomena Doll’s Eyes

:


Strabismus

:

(-)

Pupil

Nervus V

(-)

Kanan

Kiri

(+) Normal

(+) Normal

Palpasi otot masseter dan temporalis :

(+)

(+)

Kekuatan gigitan

:

(+) Normal

(+) Normal

Kulit

:

Dalam batas normal

Selaput Lendir

:

Dalam batas normal

Langsung

:


Tidak Langsung

:

(+)

(+)

Reflex masseter

:

(+)

(+)

Reflex bersin

:

(+)

(+)

Motorik Membuka dan menutup mulut

:

Sensorik

Refleks Kornea

Nervus VII

Kanan

Kiri

Motorik Mimik

:

Sudut mulut tertarik ke kanan

Kerut Kening

:

(+)

(+)

Menutup mata

:

(+)

(+)

Meniup Sekuatnya

:

(+)

(-)

Memperlihatkan Gigi

:

Dalam batas normal

Tertawa

:

Dalam batas normal

Pengecapan 2/3 depan lidah :

Dalam batas normal

Produksi kelenjar ludah

:

Dalam batas normal

Hiperakusis

:

(-)

Refleks stapedial

:

(-)

Sensorik

Nervus VIII

Kanan

Kiri

(+)

Auditorius Pendengaran

:

(+)

Test Rinne

:


Test Weber

:


Test Schwabach

:


Nistagmus

:

(-)

Reaksi kalori

:


Vertigo

:

(-)

(-)

Tinnitus

:

(-)

(-)

Pallatum Mole

:

Dalam batas normal

Uvula

:

Medial

Ventibularis

Nervus IX, X

(-)

Disfonia

:

(-)

Refleks muntah

:


Pengecapan 1/3 belakang lidah

:

Dalam batas normal

Nervus XI

Kanan

Mengangkat bahu

Kiri

:

(+) Normal

(+) Normal

Fungsi otot sternokleidomastoideus :

(+) Normal

(+) Normal

Nervus XII

Lidah Tremor

:

(-)

Atrofi

:

(-)

Fasikulasi

:

(-)

Ujung lidah waktu istirahat

:

Medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

:

Medial

Trofi

:

(-)

Tonus otot

:

Normotonus

Kekuatan Motorik

:

ESD: 55555

Sistem Motorik

ESS:

55555 EID:

55555

44444 EIS:

55555 Sikap (duduk-berdiri-berbaring)

:

mampu-tidak mampu-mampu

Gerakan spontan abnormal Tremor

:

Khorea

:

(-)

Ballismus

:

(-)

Mioklonus

:

(-)

(-)

44444

44444 44444

Atetosis

:

(-)

Distonia

:

(-)

Spasme

:

(-)

Tic

:

(-)

Dan lain-lain

:

(-)

Eksteroseptif

:

Dalam batas normal

Propioseptif

:

Dalam batas normal

Stereognosis

:

(+) Normal

Pengenalan Dua Titik

:

(+) Normal

Grafestesia

:

(+) Normal

Tes Sensibilitas

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Refleks

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biseps

:

(+)

(+)

Triseps

:

(+)

(+)

Radioperiost

:

(+)

(+)

APR

:

(+)

(+)

KPR

:

(+)

(+)

Strumple

:

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Refleks Patologis Babinski

:

(-)

(-)

Oppenheim

:

(-)

(-)

Chaddock

:

(-)

(-)

Gordon

:

(-)

(-)

Schaefer

:

(-)

(-)

Hoffman-Tromer

:

(-)

(-)

Klonus Lutut

:

(-)

(-)

Klonus Kaki

:

(-)

(-)

:

(-)

(-)

Lenggang

:

Sulit dinilai

Bicara

:

Dalam batas normal

Menulis

:

Dalam batas normal

Percobaan Apraksia

:

Dalam batas normal

Test telunjuk-telunjuk

:

Dalam batas normal

Test telunjuk-hidung

:

Dalam batas normal

Diadokokinesia

:

Dalam batas normal

Test tumit-lutut

:

Dalam batas normal

Test Romberg

:

Sulit dinilai

Vasomotorik

:

(+)

Sudomotorik

:

(+)

Pilo-erector

:


Miksi

:

(+)

Defekasi

:

(+)

Normal

:

(+)

Scoliosis

:

(-)

Hiperlordosis

:

(-)

Refleks Primitif

Koordinasi

Vegetatif

Vertebra

Bentuk

Pergerakan Leher

:

Baik, dalam batas normal

Pinggang

:

Baik, dalam batas normal

Laseque

:

(-)

Cross Laseque

:

(-)

Test Lhermite

:

(-)

Test Naffziger

:

(-)

Ataksia

:

(-)

Disartria

:

(-)

Tanda Perangsangan Radikuler

Gejala-Gejala Serebelar

Tremor

:

Nistagmus

:

(-)

Fenomena rebound

:

(-)

Vertigo

:

(-)

Dan lain-lain

:

(-)

(-)

Gejala-Gejala Ekstrapiramidal

Tremor

:

(-)

Rigiditas

:

(-)

Bradikinesia

:

(-)

Dan lain-lain

:

(-)

Ingatan Baru

:

Baik

Ingatan Lama

:

Baik

Diri

:

Baik

Tempat

:

Baik

Fungsi Luhur Kesadaran Kualitatif

Orientasi

Waktu

:

Baik

Situasi

:

Baik

Intelegensia

:

Baik

Daya Pertimbangan

:

Baik

Reaksi Emosi

:

Baik

Ekspresif

:

(-)

Represif

:

(-)

Agnosia

:

(-)

Agnosia Visual

:

(-)

Agnosia jari-jari

:

(-)

Akalkulia

:

(-)

Disorientasi kanan-kiri:

(-)

Afasia

Apraksia

2.2 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah dirawat seorang wanita berusia 46 tahun dengan keluhan utama nyeri kepala. Hal ini telah dialami os sejak ± 3 bulan yang lalu dan semakin memberat dalam 1 bulan ini. Nyeri kepala bersifat terus-terusan dan berkurang obat penghilang nyeri,namun kambuh lagi. Riwayat muntah (+) disertai mual, riwayat kejang (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-). Os juga mengalami perubahan prilaku dalam 3 bulan ini. OS juga mengalami lemah pada lengan dan tungkai kirinya sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 bulan ini. Riwayat darah tinggi (+), riwayat sakit gula (-), riwayat stroke (-), riwayat merokok (-). Riwayat keluarga mengalami stroke (-).

RPT

: Darah tinggi.

RPO

: Paracetamol.

Status Presens Sensorium

Status Neurologis : CM

Sens: CM

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 82 x/i

Tanda Peningkatan TIK

Pernafasan

: 32 x/i

-

Nyeri kepala (+)

Temp

: 36,8oC

-

Muntah

(-)

-

Kejang

(-)

Tanda Perangsangan meningeal -

Kaku kuduk

(-)

-

Tanda Kernig

(-)

-

Tanda Brudzinski I/II : (-)

Nervus Kranialis NI:

Normosmia

N II,III :

RC +/+, pupil isokor, ø ± 3 mm

N III, IV, VI : Pergerakan bola mata (+) N

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

B/T

+/+

+/+

APR/KPR

+/+

+/+

N V : Buka mulut tutup (+) NVII :

Sudut mulut tertarik ke kanan

Refleks Patologis

Ka

Ki

N VIII :

Pendengaran (+) N

H/T

-/-

-/-

Babinski

-

-

N IX, X : Uvula medial N XI :

Angkat bahu (+/+) N

N XII :

Lidah saat dijulurkan medial

Kekuatan Motorik ESD: 55555

ESS:

55555 EID:

55555

44444 44444

EIS:

55555 DIAGNOSA BANDING:

44444 44444

1. SOL intracranial (craniopharygioma).

2. Stroke haemorrhagik 3. Stroke iskemik

DIAGNOSA DIAGNOSA FUNGSIONAL : Secondary headache + Hemiparese sinistra + Parese N VII tipe UMN. DIAGNOSA ETIOLOGIK

: SOL

DIAGNOSA ANATOMIK

: Intracranial

DIAGNOSA KERJA

: Secondary headache + Hemiparese sinistra + Parese N VII tipe UMN ec SOL intracranial

PENATALAKSANAAN

̶

IVFD R Sol 20gtt/i

̶

Inj. Dexametasone 2 amp bolus (Dosis selanjutnya 1 amp/6 jam tappering off per 3 hari).

̶

Inj. Ranitidine 1 amp/6 jam.

̶

Inj. Tramadol 1 amp/6 jam.

RENCANA PEMERIKSAAN -

Darah rutin

-

Elektrolit

-

KGD Puasa

-

LFT

-

RFT

PROGNOSIS

a. Ad vitam

: dubia ad malam

b. Ad functionam

: dubia ad malam

c. Ad sanactionam

: dubia ad malam

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 15 Desember 2010 PEMERIKSAAN - KIMIA KLINIK

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

Bilirubin Total

mg/dL

0.77

<1

Bilirubin Direk

mg/dL

0.25

0-0.2

Fosfatase Alkali

U/L

63

35-104

SGOT

U/L

17

<32

SGPT

U/L

21

<31

mg/dL

120

70-120

Ureum

mg/dL

20.50

<50

Kreatinin

mg/dL

0.52

0.50-0.90

Natrium

mEq/L

135

135-155

Kalium

mEq/L

4.4

3.6-5.5

Klorida

mEq/L

104

96-106

Hemogblobin (Hb)

g%

12.80

11.7-15.5

Eritrosit (RBC)

106/mm3

4.43

4.20-4.87

Leukosit (WBC)

103/mm3

12.23

4.5-11.0

Hematokrit

%

38.20

38-44

Trombosit (PLT)

103/mm3

260

150-450

MCV

fL

86.20

85-95

MCH

pg

28.90

28-32

HATI

METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah Puasa GINJAL

ELEKTROLIT

HEMATOLOGI

Darah Lengkap (CBC):

MCHC

g%

33.50

33-35

RDW

%

12.40

11.6-14.8

MPV

fL

9.60

7.0-10.2

PCT

%

0.25

PDW

fL

10.9

LED Hitung Jenis:

mm/jam

30

<20

Neutrofil

%

92.30

37-80

Limfosit

%

6.30

20-40

Monosit

%

1.30

2-8

Eosinofil

%

0.00

1-6

Basofil

%

0.100

0-1

Neutrofil Absolut

103/µL

11.29

2.7-6.5

Limfosit Absolut

103/µL

0.77

1.5-3.7

Monosit Absolut

103/µL

0.16

0.2-0.4

Eosinofil Absolut

103/µL

0.00

0-0.10

Basofil Absolut

103/µL

0.01

0-0.1

FOLLOW UP 15 DESEMBER 2010

KU

: Hoyong

KT

:-



Sens: CM

Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg

Nadi

: 102 x/i

Tanda Peningkatan TIK -

Nyeri kepala (+)

Pernafasan

: 26 x/i

-

Muntah (-)

Temp

: 37,0 oC

-

Kejang (-)

Tanda Perangsangan meningeal Nervus Kranialis

-

Kaku kuduk (-)

N I : Normosmia

-

Tanda Kernig (-)

N II,III : RC +/+, pupil isokor, Ø 3 mm

-


N III, IV, VI : Pergerakan bola mata (+) N N V : Buka tutup mulut (+) N VII : Sudut mulut tertarik ke kanan N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial N XI : Angkat bahu (+) N XII : Lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

B/T

+/+

+/+

APR/KPR

+/+

+/+

Refleks Patologis

Ka

Ki

H/T

-/-

Babinski

-

-/-


ESS:

55555 EID:

55555 55555

Diagnosa :

44444 44444

EIS:

44444 44444

Secondary headache + Hemiparese sinistra + Parese N VII sinistra tipe UMN ec Susp. SOL Intracranial.

Terapi

: IVFD R Sol 20 gtt/i

Inj. Dexamethasome 1 amp/6 jam Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Tramadol 1 amp/12 jam

Rencana: Head CT-Scan Contrast

FOLLOW UP 16 DESEMBER 2010

KU

: Hoyong, nyeri kepala

KT

: Mual, muntah




Nadi

: 96 x/i

Sens: CM Tanda Peningkatan TIK -

Nyeri kepala (+)

Pernafasan

: 24 x/i

-

Muntah (-)

Temp

: 37,0 oC

-

Kejang (-)


-

Kaku kuduk (-)

N I : Normosmia

-

Tanda Kernig (-)


-


N III, IV, VI : Pergerakan bola mata (+) N N V : Buka tutup mulut (+) N VII : Sudut mulut tertarik ke kanan N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial N XI : Angkat bahu (+) N XII : Lidah istirahat medial Kekuatan Motorik

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

B/T

+/+

+/+

APR/KPR

+/+

+/+

Refleks Patologis

Ka

Ki

H/T

-/-

Babinski

-

-/-

ESD: 55555

ESS:

55555 EID:

44444 44444

55555

EIS:

55555

44444 44444

Diagnosa : Secondary headache + Hemiparese sinistra + Parese N VII sinistra tipe UMN ec Susp. SOL Intracranial.

Terapi

: IVFD R Sol 20 gtt/i Inj. Dexamethasome 1amp/6 jam Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Tramadol 1 amp/12 jam Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV Inj. Metoclopromide 1amp/IV (K/P)

FOLLOW UP 17-18 DESEMBER 2010

KU

: Nyeri kepala

KT

: Mual




Nadi

: 71 x/i

Sens: CM Tanda Peningkatan TIK -

Nyeri kepala (+)

Pernafasan

: 20 x/i

-

Muntah (-)

Temp

: 36,7 oC

-

Kejang (-)


-

Kaku kuduk (-)

N I : Normosmia

-

Tanda Kernig (-)


-


N III, IV, VI : Pergerakan bola mata (+) N N V : Buka tutup mulut (+) N VII : Sudut mulut tertarik ke kanan N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

B/T

+/+

+/+

APR/KPR

+/+

+/+

Refleks Patologis

Ka

Ki

H/T

-/-

Babinski

-

N XI : Angkat bahu (+) N XII : Lidah istirahat medial

-/-


ESS:

55555 EID:

44444

55555

EIS:

55555

Diagnosa :

44444

44444 44444


Terapi

: IVFD R Sol 20 gtt/i Inj. Dexamethasome 1 amp/6 jam Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam IV Inj. Metoclopromide 1amp/IV (K/P) Asam Mefenamat 3x1

FOLLOW UP 19-21 DESEMBER 2010

KU

: Nyeri kepala, hoyong

KT

: -

Status Presens

Status Neurologis

Sensorium

: CM

Sens: CM


Nadi

Tanda Peningkatan TIK

: 80 x/i

-

Nyeri kepala (+)

Pernafasan

: 24 x/i

-

Muntah (-)

Temp

: 36,1 oC

-

Kejang (-)


-

Kaku kuduk (-)

N I : Normosmia

-

Tanda Kernig (-)


-


N III, IV, VI : Pergerakan bola mata (+) N N V : Buka tutup mulut (+) N VII : Sudut mulut tertarik ke kanan N VIII : Pendengaran baik

Refleks Fisiologis

Ka

Ki

B/T

+/+

+/+

APR/KPR

+/+

+/+

Refleks Patologis

Ka

Ki

H/T

-/-

Babinski

-

N IX, X : Uvula medial N XI : Angkat bahu (+) N XII : Lidah istirahat medial

-/-


ESS:

55555 EID:

55555 55555

Diagnosa :

44444 44444

EIS:

44444 44444


Terapi

: IVFD R Sol 20 gtt/i Inj. Dexamethasome 1amp/8jam Inj. Ranitidine 1 amp/12jam Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV Inj. Metoclopromide 1amp/IV (K/P)

Asam Mefenamat 3x1

HASIL CT-SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS INTRAVENA

Telah dilakukan CT-Scan Kepala teknik brain window, dengan pemberian kontras intravena, potongan aksial, tebal irisan 5 dan 10 mm dengan hasil sebagai berikut: -

Tampak lesi berbentuk relative bulat berbatas tegas hiperdens pasca kontras dengan kalsifikasi di daerah midline suprasellar.

-

Kortikal sulci, fissure Sylvii dan gyri masih baik.

-

Sistem ventrikel dan sisterna melebar terutama ventrikel lateralis bilateral.

-

Tak tampak pergeseran garis tengah.

-

Infratentorial: pons, cerebellum dan CPA baik.

-

Sella dan parasella baik.

-

Sinus paranasalis yang tervisualisasi dan pneumatisasi mastoid baik.

-

Orbita dan bulbus okuli baik.

Kesimpulan: -

Lesi bulat hiperdens pasca kontras dengan kalsifikasi di daerah midline suprasellar, kemungkinan suatu kraniofaringioma.

-

Ventrikulomegali kemungkinan disebabkan hidrosefalus.

Tanggal 22 Desember 2010: Pasien pindah ruangan Bedah Saraf.

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.1 Craniopharyngioma adalah tumor otak yang terletak di area hipotalamus di atas sella tursica. atau bagian infundibulum.2,3 Craniopharyngioma adalah, tumor kistik yang berkalsifikasi, ekstra-aksial, epitelskuamosa, dan tumbuh dengan lambat yang timbul dari sisa-sisa duktus craniopharyngeal dan / atau celah Rathke dan menempati bagian (supra) Sellar.3

3.2. Epidemiologi

Tumor malignan pada sistem saraf pusat terjadi pada 16.500 individu dan menyebabkan 13.000 kematian di Amerika Serikat setiap tahunnya, angka mortalitas adalah 6 orang per 100.000. Jumlah penderita tumor benigna pada sistem saraf pusat adalah sama dengan malignan namun kadar mortalitas yang lebih rendah. Tumor glial merupakan 50% sehingga 60% tumor otak primer, meningioma 25%, schwannomas 10% dan selebihnya adalah tumor sistem saraf pusat lainnya.4

Secara keseluruhan kejadian Craniopharyngioma adalah 0,13 per 100.000 per tahun. Tidak

ada

perbedaan

berdasarkan

jenis

kelamin

atau

ras

ditemukan.

Craniopharyngioma terdiri 4,2% dari semua tumor anak (usia 0-14 tahun).

2,3

Di

Amerika Serikat, data yang dikumpulkan selama periode 1985-1988 dan 1990-1992, bertepatan dengan pengenalan CT scan, untuk National Cancer Data Base (NCDB), menunjukkan bahwa tingkat ketahanan hidup adalah 86% pada 2 tahun dan 80% pada 5 tahun setelah diagnosis.3

3.3. Etiologi

Craniopharyngioma dipercayai berasal dari sel epithelial squamosa yang biasanya dapat ditemui pada bagian suprasellar yang melingkupi pars tuberalis dari pituitary.2 Dua hipotesis utama yang menjelaskan asal craniopharyngioma adalah embriogenetik

dan

metaplastik,

keduanya

saling

melengkapi

dan

menjelaskan

spektrum

craniopharyngioma.3 Teori Embriogenetik

Teori ini berkaitan dengan pengembangan adenohipofisis dan transformasi sisa sel ectoblastic duktus craniopharyngeal dan kantong Rathke. Kantong Rathke dan infundibulum berkembang pada minggu keempat kehamilan dan kedua-duanya membentuk hipofisis. Kedua-duanya memanjang dan bergabung pada bulan kedua. Infundibulum adalah invaginasi ke bawah dari diencephalon manakala kantong Rathke adalah invaginasi ke atas dari rongga mulut primitif (yaitu, stomodeum). Duktus craniopharyngeal adalah leher kantong yang berhubung dengan stomodeum, dimana akan menyempit, menutup, dan memisahkan kantong dari rongga mulut primitif pada akhir bulan kedua. Dengan demikian, kantong menjadi vesikel, yang rata dan mengelilingi permukaan anterior dan lateral infundibulum. Dinding dari vesikel membentuk struktur yang berbeda dari hipofisis. Akhirnya, vesikel ini akan menghilang sepenuhnya. Rathke dan sisa-sisa duktus craniopharyngeal menjadi tempat asal craniopharyngiomas.3

Teori Metaplastic

Teori ini berkaitan dengan residual epitel skuamosa (berasal dari bagian stomodeum dan biasanya bagian dari adenohypophysis), yang mengalami metaplasia.3 3.4. Patogenesis

Craniopharyngioma dianggap didapat secara ko ngenital dan timbul dari sisa-sisa kantong Rathke's di persimpangan batang infundibular dan pituitari. Craniopharyngioma adalah tumor epitel yang jinak. Sel-sel skuamosa yang ditemukan menunjukkan gambaran metaplastik dan dapat menetap untuk suatu jangka masa yang signifikan sebelum transformasi terjadi. Terdapat juga pendapat yang mengatakan bahwa tumor ini berasal dari malformasi dari sel embrio yang terlalu lama menetap di daerah tersebut dan tidak diserap sewaktu janin sehingga

menyebabkan pertumbuhan yang abnormal. Pada saat tumor telah mencapai diameter 3 sampai 4 cm, hampir selalu ianya menjadi kistik dan sebagian terkalsifikasi. Biasanya ianya terletak di atas turcica sella dan menekan Chiasma optik hingga ke ventrikel ketiga. Tumor yang besar dapat menghambat aliran CSF.1,2

Gambaran MRI dari suatu craniopharingioma menunjukkan adanya suatu massa kista yang diperkaya dengan kontras pada bagian suprasella menuju ke bagian atas yang menekan hypothalamus.

3.5. Gambaran histopatologis

Tumor ini terdapat dalam berbagai ukuran dari nodul bulat yang sangat kecil sehingga kista yang besar. Dua jenis histologis utama ditemukan. Ada dua jenis histologi utama, yang tampak pada anak-anak dan yang tampak pada orang dewasa, di mana terdapat dua kemungkinan tempat asal yang berbeda. Pada sebagian besar anak-anak, bentuk adamantinomatous yang kelihatan menyerupai gigi dan terdiri dari jaringan fibrous dan nekrotik yang bercampur serta kista yang banyak. Kolesterol dan cairan kista berminyak juga bisa ada, dan cairan dari karung bisa masuk ke dalam ruang subarachnoid, menyebabkan meningitis. Jenis craniopharyngioma ini lebih

sering ditemukan bersama deposit kalsium yang dapat dilihat pada radiograf polos tengkorak. Pada orang dewasa, bentuk papiler skuamosa ditemui di mana sebuah kista dengan epitel skuamosa berlapis gepeng dapat ditemukan secara histologis. Deposisi keratin juga dapat terjadi. Dalam banyak kasus, mungkin sulit untuk membedakan kedua bentuk ini sehingga ada pendapat yang mengusulkan adanya bentuk campuran ketiga.1

Tumor ini bisa lonjong, bulat, atau berlobular dan memiliki permukaan halus. Dinding kista dan bagian-bagian solid tumor terdiri sel epitel (sering dengan jembatan antar sel dan keratohyalin) yang dipisahkan oleh jaringan longgar sel-sel stellate. Jika terdapat jembatan antara sel-sel tumor, yang memiliki epitel, tumor tersebut digolongkan sebagai sebuah adamantinoma. Kista ini berisi cairan albumin yang berwarna gelap, kristal kolesterol, dan deposit kalsium dimana kalsiumnya dapat dilihat dalam foto polos atau CT scan dari bagian suprasellar pada 70 sampai 80 persen dari kasus. Sella di bawah tumor cenderung meleper dan membesar.2

3.6. Manifestasi klinis

Karena tumor ini terletak dekat dengan kelenjar pituitari, sindrom yang dihasilkan mirip dengan karakteristik pituitary adenoma. Gejala-gejala dapat timbul perlahanlahan selama berbulan-bulan. Keluhan yang paling umum adalah kompresi chiasma, menyebabkan gangguan visual atau terhalangnya jalur CSF, menyebabkan papil edema, sakit kepala, mual, atau muntah. Keterlibatan hipotalamus atau pituitari dapat menyebabkan gangguan endokrin. Dengan pembesaran, tekanan pada ventrikel III pada anak dapat menyebabkan gangguan perkembangan, manakala pada orang dewasa, dapat terjadinya proses demensia. Dalam 90 persen kasus, terdapat kelainan endokrin, biasanya melibatkan hipofisis anterior. Hampir separuh anak-anak yang terkena craniopharingioma berperawakan pendek, dan seperempat mengalami obesitas. 1

Sebagian besar pasien merupakan anak-anak, tetapi tumor ini tidak jarang pada orang dewasa. Sindrom yang terlihat mungkin salah satu dari gejala peningkatan tekanan intrakranial, tetapi lebih sering terjadinya gangguan penglihatan. Gejala sering tidak ketara dan terjadi apabila berdiri lama. Pada anak-anak, kehilangan visual dan diabetes insipidus merupakan temuan yang paling sering didapat, diikuti oleh adipositas, gangguan pertumbuhan dan perkembangan, sakit kepala, dan muntah. Pada orang dewasa, berkurang libido, amenore, kelemahan dengan sedikit spastic pada salah satu atau kedua kaki, sakit kepala tanpa papil edema, gangguan penglihatani, dan ketumpulan berfikir dan kebingungan adalah manifestasi biasa.2 3.7. Prosedur diagnostik

Diagnosis pasien dengan craniopharyngioma adalah berdasarkan temuan klinis (gejala neurologis dan endokrin) dan radiologi (massa solid yang calcified / kistik), dan kemudian dikonfirmasi dengan temuan histologis yang khas. Evaluasi pasien dengan craniopharyngioma terdiri dari: a. Imejing Tampilan klasik dari craniopharyngioma adalah separuh bagian Sellar/para Sellar yang padat, dan separuhnya bagian cyctic calcified mass lesion. Tumor ini terjadi pada daerah supra Sellar (75%), supra dan infra Sellar (20%) dan infra Sellar (5%). Tumor supra Sellar ini dapat dibagikan lagi kepada subkelompok tergantung pada hubungan mereka ke ventrikel III dan optik kiasma. Kalsifikasi ini paling baik terlihat pada computerized tomography (CT) scan. Bagaimanapun, Magnetic resonance imaging (MRI) dengan atau tanpa kontras dapat lebih tepat menggambarkan tingkat keparahan tumor dan khususnya, menggambarkan keterlibatannya dengan hipotalamus. Ini adalah cara investigasi bagi merencanakan pendekatan bedah. Magnetic resonance angiography (MRA) berguna tidak hanya untuk menggambarkan perjalanan aliran darah yang bisa melewati tumor, tetapi juga untuk membantu membedakan tumor dari kemungkinan adanya malformasi vaskuler.

b. Evaluasi Endokrin Hormon-hormon

hipotalamus-pituitari,

yaitu

terdiri

dari

hormon

pertumbuhan, hormon tiroid, serta luteinising hormon dan follicle-stimulating hormon harus diukur bersama-sama dengan tingkat kortisol dan penilaian terhadap serum dan osmolalitas urin. Selain itu, perkiraan usia tulang dan, untuk wanita muda, USG ovarium sangat berguna. Idealnya, setiap kelainan harus diperbaiki pra-bedah, paling tidakpun, tingkat kortisol yang rendah dan diabetes insipidus harus ditangani sebelum prosedur bedah.

c. Evaluasi Oftalmologi Ketajaman visual dan penilaian lapangan pandang diperlukan untuk menyingkirkan defisit lainnya (contohnya ; field defects, central scotoma). Selain itu, visualisasi dari cakram optik, untuk menyingkirkan papilloedema, dan visual evoked potential harus dilakukan.

d. Histologi Spektrum histologis craniopharyngioma mencakup 3 jenis yang utama, yaitu; adamantinomas, papiler, dan campuran. Adamantinomas terdiri dari massa epitel retikuler. Hal ini terlihat terutama pada anak-anak. Salah satu ciri khas adalah lapisan basal yang terdiri dari sel-sel kecil yang membungkus zona retikuler stellata, serta bidang-bidang sel skuamosa yang padat. Ianya berisi nodul dari keratin ("wet " keratin), yang merupakan ciri khas dari subtipe tumor ini.

Jenis dari skuamosa papiler terdiri dari pulau-pulau skuamosa yang metaplasia, tertanam dalam stroma jaringan ikat, dan jarang mempunyai degenerasi kistik dan kalsifikasi. Subtipe ini jarang terlihat pada anak-anak dan tidak mempunyai nodul keratin.

3.8. Diagnosa banding

1. Anomali kongenital Arachnoid cyst and Rathke's cleft cyst. 2. Tumor lainnya Tumor Pituitari, metastasis, meningioma, tumor epidermoid dan dermoid, hypothalamic-optic pathway glioma, hypothalamic hamartoma, dan teratoma. 3. Infeksi / Proses inflamasi Eosinofilik granuloma, hypophysitis limfositik, sarkoidosis, sifilis dan TBC. 4. Malformasi vaskuler Aneurisma pada karotid internal atau anterior communicating arteri, kelainan arterio-vena.

3.9. Manajemen dan pengobatan

Ada dua jalur manajemen utama berkaitan dengan pengobatan tumor. Yang pertama melibatkan reseksi total dari tumor, dan pendekatan yang kedua adalah untuk operasi yang lebih terbatas, debulking tumor untuk mengurangi efek massa pada jalur optik dan / atau untuk membangun kembali jalur cairan cerebrospinal (CSF), dan diikuti oleh radioterapi. Jalur kedua dikembangkan karena tingginya morbiditas pada jalur reseksi

total

dipertimbangkan

tumor dalam

yang hal

menyerang disfungsi

hipotalamus. hipotalamus

Morbiditas

dan

perubahan

tersebut profil

neuropsikologi.

Residual tumor , yang dikonfirmasi dirawat

dengan

external-beam

dengan MRI pasca operasi, umumnya akan

radioterapi,

walaubagaimanapun, stereotactic

radiosurgery (pisau gamma) telah digunakan. Penggunaan proton-beam radioterapi untuk residual tumor pada saat ini masih dalam penelitian.

Tidak ada tempat untuk kemoterapi sistemik, namun, baru-baru ini penggunaan terapi imunologis telah dipertimbangkan. Interferon alpha memperlihatkan dampak minimal apabila diberikan secara sistemik tetapi cuma ada beberapa kali keberhasilan bila digunakan secara intracystically.

Biasanya, akan ada peningkatan dari defisit penglihatan paska operasi. Namun, tetap dianjurkan pasien untuk berjumpa dokter mata bagi pemeriksaan berkelanjutan seumur hidup. Sebaliknya, gangguan endokrin cenderung bersifat permanen, dan seringkali bisa diperburuk oleh operasi. Obesitas hadir dalam 50% pasien, sementara sekitar 80% dari pasien memerlukan dua atau lebih terapi pengganti hormon pituitari anterior dan diabetes insipidus permanen terjadi pada 75% orang dewasa dan 90% anak. Ini jelas menunjukkan kebutuhan manajemen seumur hidup dari pakar endokrin.

3.10. Prognosis

Kelangsungan hidup lima tahun secara keseluruhan adalah 80% tetapi adalah lebih baik pada anak-anak (85% untuk kelangsungan hidup 5-tahun) dibandingkan pada orang dewasa yang lebih tua (40% untuk kelangsungan hidup 5-tahun). Ketahanan hidup, bagaimanapun, dapat berhubungan dengan keadaan adanya cacat.

Pengangkatan total tumor yang menyerang hipotalamus sangat menuntut secara teknis tetapi bisa tercapai. Ada, bagaimanapun, kematian pasti (hingga 10%) dengan prosedur ini dan walaupun dilakukan reseksi total tetap ada kekambuhan (hingga 15%). Namun hasil klinis bisa kurang dari ideal dengan adanya disfungsi hipotalamus (hyperphagia, obesitas, gangguan perilaku dan memori, hilangnya homeostasis neurovegetative) dan perubahan neuropsikologi (gangguan konsentrasi, kesulitan dalam organisasi perseptual, kekurangan memori verbal), yang bahkan dengan pengobatan terapi pengganti hormon, memiliki dampak signifikan pada kegiatan sehari-hari di kedua pasien dewasa dan anak-anak.

BAB 4 DISKUSI KASUS

TEORI Secara

keseluruhan

KASUS kejadian Pasien adalah

seorang

perempuan

Craniopharyngioma

adalah

0,13

per Indonesia, berusia 46 tahun

yang

100.000 per tahun. Tidak ada perbedaan didiagnosis berdasarkan

jenis

kelamin

atau

ras

ditemukan. Gejala-gejala dapat timbul perlahan-lahan Pasien dirawat di rumah sakit dengan selama berbulan-bulan. Keluhan

yang

kompresi

keluhan utama nyeri kepala dan hal ini

paling

umum

chiasma,

adalah telah terjadi sejak 3 bulan yang lalu.

menyebabkan Pada pasien dijumpai pasien sering lupa

gangguan visual atau terhalangnya jalur sejak 3 bulan yang lalu. CSF, menyebabkan papil edema, sakit Pada pasien didapatkan kelemahan atau kepala, mual, atau muntah. Dengan

pembesaran,

ventrikel

III

parese pada kaki kiri.

tekanan

pada

anak

dapat

pada

menyebabkan gangguan perkembangan, manakala pada orang

dewasa,

dapat

terjadinya proses demensia. kelemahan dengan sedikit spastic pada salah satu atau kedua kaki Diagnosis pasien

dengan Pada pasien didapatkan keluhan utama

craniopharyngioma adalah berdasarkan adalah nyeri kepala disamping sering anamneses,

temuan

klinis

(gejala lupa. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

neurologis) dan radiologi (massa solid gangguan penglihatan dan kelemahan yang calcified / kistik), dan kemudian pada kaki kiri. dikonfirmasi dengan temuan histologis Pada pemeriksaan radiologis CT Scan, yang khas.

didapatkan hasil Lesi bulat hiperdens pasca kontras dengan kalsifikasi di daerah midline suprasellar, kemungkinan

suatu kraniofaringioma. Ada dua jalur manajemen utama berkaitan Terapi pada pasien ini adalah:

dengan pengobatan tumor. Yang pertama - IVFD R Sol 20 gtt/i melibatkan reseksi total dari tumor, dan - Inj. Dexamethasome 1amp/8jam pendekatan yang kedua adalah untuk - Inj. Ranitidine 1 amp/12jam operasi yang lebih terbatas, debulking - Asam Mefenamat 3x1 tumor untuk mengurangi efek massa pada - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV jalur optik dan / atau untuk membangun - Inj. Metoclopromide 1amp/IV (K/P) kembali jalur cairan cerebrospinal (CSF), dan diikuti oleh radioterapi.

BAB 5 PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar? Menurut penulis diagnosis pasien ini sudah benar, karena berdasarkan hasil anamnesis, keluhan utama adalah nyeri kepala dan hal ini telah terjadi sejak 3 bulan yang lalu. Pada pasien dijumpai pasien sering lupa sejak 3 bulan yang

lalu. Pada pemeriksaan jasmani pasien didapatkan juga kelemahan atau parese pada kaki kiri. Berdasarkan CT Scan, didapatkan hasil Lesi bulat hiperdens pasca kontras dengan

kalsifikasi

di

daerah

midline

suprasellar,

kemungkinan

suatu

kraniofaringioma. 2.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar? Dari penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini, belum menepati sepenuhnya penatalaksanaan seharusnya pada pasien kraniofaringioma. Pengobatan yang diberikan hanya untuk mengurangi simptom-simptom yang dialami oleh pasien. Tetapi peatalaksanaan yang tepat yaitu operasi masih belum dilakukan.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini : d. Ad vitam

: dubia ad malam

e. Ad functionam

: dubia ad malam

f.

: dubia ad malam

Ad sanactionam

BAB 6 PENUTUP

6.1.

Kesimpulan

Tumor sistik yang merupakan tiga persen dari tumor primer intrakranial. Terutama pada anak-anak dan dewasa muda namun gejala bisa terjadi pada semua usia.

Walau jinak, ia terletak sekitar struktur penting hingga menimbulkan masalah yang rumit pada penanganannya. Tergantung letak dan ukuran tumor. Tumbuhnya lambat dan kebanyakan tanda dan gejala terjadi perlahan. Massa intrakranial dan/atau obstruksi CSS pada foramen Monro meninggikan TIK dengan gejalanya (nyeri kepala, muntah, edema papil, gangguan penglihatan). Perluasan kefrontal dan ventrikel ketiga menyebabkan demensia ringan hingga berat. Pada pemeriksaan CT scan memperlihatkan lesi dengan densitas campuran berisi komponen

solid dan sistik,

terletak

didaerah supraseller. Kapsula sista sering

diperkuat oleh kontras. Lebih agresif tindakan, lebih besar risiko, namun lebih rendah tingkat rekurensi. Semua pasien memerlukan perlindungan steroid sebelum tindakan anestesi atau operasi. Pengangkatan operatif biasanya kraniotomi subfrontal atau subtemporal, walau jalur transfenoidal memungkinkan untuk tumor yang benar-benar intraseller.

6.2.

Saran

Pasien dengan kraniofaringioma harus dilakukan diagnosti yang sedini mungkin untuk mengelakkan disabilitas dan gagal tumbuh. Kraniofaringioma adalah penyakit yang membutuhkan penanganan yang berisiko tinggi yaitu pembedahan. Keluarga dan penderita harus mengerti bahwa kraniofaringioma dapat menyebabkan disabilitas. Tetapi dengan penatalaksanaan yang teratur, dapat meningkatkan kualitas hidup pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Saanin, S., Tumor Intrakranial . Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M.

Djamil/FK-UNAND Padang. 2007. Diunduh dari: http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Pendahuluan.html [Diakses tanggal 24 Desember 2010]

2. Wachtel, T.J., Craniopharyngioma. In Ferri, F.F., Ferri’s Clinical Advisor,

Instant Diagnosis and Treatment. 6th edition. 2004. USA: Mosby Inc, 243.

3. Bobustuc, G.C.,

Craniopharyngioma. MD Anderson Cancer Center

Orlando. 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1157758-overview

[Diakses

tanggal 15 Oktober 2010]

4. Sagar, S.M., And Israel, M.A. Primary And Metastatic Tumors Of The

Nervous System. In Kasper, D.L., et al, Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition. 2005. USA: The McGraw-Hill Companies, 2457.

DAFTAR PUSTAKA

5. 1. Informasi tentang Tumor Otak dalam http://www.medicastore.com dikutip tanggal 13 November 2004 6. 2. Adams and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Manual of Neurology edisi 7, McGraw Hill, New York, 2002 : 258 – 263 7. 3. Adams and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Principles of Neurology edisi 7, McGraw Hill, New York, 2001 : 676 – 721 8. 4. Syaiful Saanin, dr, Tumor Intrakranial dalam http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Pendahuluan.html , dikutip

tanggal 13 November 2004 9. 5. Harsono, Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1999 : 201 – 207 10. 6. What you need to Know about Brain Tumor at http://www.cancer.gov 11. 7. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar edisi 5, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 – 402

Lapkas Neurologi Ham - Craniopharyngioma

Recommend Documents