Laporan Kasus PANGGUL SEMPIT (PELVIC CONTRACTION)
Disusun untuk melengkapi salah satu syarat dalam mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Obstetri, Departemen/SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Ahmed Mawardi
080100239
Rian Apriza
080100387
Pembimbing: dr. Fadjrir, SpOG
Mentor: dr. Juhriyani M. Lubis
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN / SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN 2013
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Panggul Sempit” Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. Fadjrir, SpOG, yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan makalah ini sehingga penulis dapat menyelesiakan tepat pada waktunya. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada mentor, dr. Aurora M. Farrah dan dr. Juhriyani M. Lubis, yang telah membimbing penulis dalam penulisan makalah laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Terima kasih.
Medan, 05 Juli 2013 Penulis
Ahmed Mawardi Rian Apriza
ii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................................................... i Daftar Isi.............................................................................................................. ii Bab 1 Pendahuluan.............................................................................................. 1 1.1. Latar Belakang.................................................................................... 1 1.2. Tujuan................................................................................................. 2 Bab 2 Tinjauan Pustaka....................................................................................... 3 2.1. Anatomi ............................................................................................. 3 2.2. Definisi ............................................................................................... 9 2.3. Pembagian Panggul Sempit ................................................................ 9 2.4. Diagnosis ............................................................................................ 11 2.5. Penatalaksanaan.................................................................................. 13 2.6. Mekanisme Persalinan pada panggul Sempit .................................... 15 2.7. Komplikasi ........................................................................................ 16 Bab 3 Laporan Kasus .......................................................................................... 16 Bab 4 Pembahasan 4.1. Analisis Kasus ................................................................................... 25 4.2. Permasalahan ..................................................................................... 27 Daftar Pustaka ..................................................................................................... 28
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Dalam setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor, yaitu: jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang, terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya, dan bagian lunak, terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.1 Panggul memiliki empat bidang imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior), bidang pintu tengah panggul (midpelvic), dan bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, arpetura pelvis inferior).2 Panggul dikatakan sempit (pelvic contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.3 Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang kejadianya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radiologis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuranukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi.4 Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.4
2
1.2. Tujuan Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah: 1. Untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2. Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis serta pembaca, terutama mengenai persalinan dengan penyulit panggul sempit.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Anatomi
Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigeus, dan dua tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis.1,2 Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.2
Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggul5 Os sakrum dibentuk oleh os ileum (tulang usus), os pubis (tulang kemaluan), dan os iskii (tulang duduk). Di dalam os ileum terdapat lekuk besar yang disebut fossa iliaka, di depan krista iliaka terdapat tonjolan spina iliaka anterior superior dan di belakang spina iliaka posterior superior. Os iskii terdiri atas korpus ossis iskii, di belakang asetabulum korpus ossis iskii mempunyai taju yang tajam disebut spina
4
iskiadika yang terdapat insisura iskiadika mayor dan dibawahnya spina iskiadika minor. Os pubis terdiri dari pubis kanan dan kiri yang terdapat tulang rawan disebut simpisis pubis.1,2,6,10 Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelis mayor dn pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut juga false pelvic. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvic.1,2,10
Gambar 2.2. Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor1,6 Panggul memiliki empat bidang imajiner:2 a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior). b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil). c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior). d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).
Pintu Atas Panggul1,.2 Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter oblik.
5
Gambar 2.3. Bidang pintu atas panggul1,6
Gambar 2.4. Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter transversa, dan diameter oblik.1,6 Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi
6
diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.
Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul1,2,6 Bidang Panggul Tengah1,2 Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika atau bidang dimensi panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11, 5cm.
7
Gambar 2.6. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggul tengah.1,2 Pintu Bawah Panggul1,2 Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital posterior.
8
Gambar 2.5. Pintu bawah panggul1,2,6 Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,6
Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa
yang lebih panjang sedikit
daripada
diameter
anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.
Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transvesa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.
Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan denganpenyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.
Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Jenis ini ditemukanpada 5% wanita.
9
Gambar 2.6. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.1,2,3,6
2.2.
Definisi
Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik (anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.3 2.3.
Pembagian Panggul Sempit
1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi verteks pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat Muller-Hillis (secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan lembut pada fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu
10
persalinan, dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang), prolapsus funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi, pembentukan caput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang dijumpai kesempitan nyata pintu atas panggul.3,7,8 a. Pembagian tingkat panggul sempit :3 Tingkat I
: CV = 9-10 cm = borderline
Tingkat II
: CV = 8-9 cm = relatif
Tingkat III
: CV = 6-8 cm = ekstrim
Tingkat IV
: CV = 6 cm
= absolut (mutlak)
CV = Conjugata Vera b. Pembagian menurut tindakan :3 1.
CV = 11 cm………………partus biasa
2.
CV = 8-10 cm……………partus percobaan
3.
CV = 6-8 cm……………..SC primer
Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis kurang dari 12 cm. Karena biasanya
yang diukur adalah conjugata diagonalis
(CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.3,7,8 2.
Kesempitan Midpelvis
Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten occiput posterior, distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi. Kesempitan Midpelvis yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula karena nekrosis akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama, karena persalinan dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu.3,7,8 Terjadi bila : a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau b.
Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 13,5 cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpelvis, kalau:3
11
-
spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest
-
dinding samping panggul konvergen
-
arcus pubis sempit
Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah sempitnya ruangan panggul.3,7,8 3.
Kesempitan Outlet
Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous tidak > 8 cm atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin,namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui daerah posterior panggul.3,7,8 2.4.
Diagnosis
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin. Ibu dengan tinggi badan yang kurang dari 145 cm, patut kita curigai adanya kesempitan panggul. Pada palpasi, apabila kepala janin didorong dan tidak masuk ke pintu atas panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda Osborn).3 Pelvimetri Klinis 1.
Pemeriksaan panggul luar
Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain : jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang diukur adalah:1 a.
Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
12
b.
Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.
c.
Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra.
d.
Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.
e.
Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis ke profesus spinosus lumbal 5.
f.
Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.
Gambar 2.7. distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)1
Gambar 2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia intertrokhanterika (kanan)1
13
Gambar 2.9. Konjugata eksterna (Boudeloque) dan distansia tuberum1
2. Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan CV, linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lainlain.3
Gambar 2.10. Cara mengukur konjugata diagonalais pada pemeriksaan dalam.1
14
Gambar 2.11. Cara mengukur konjugata diagonalis dengan mengukur panjangnya jari tengah1
Rontgen Pelvimetri Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata Obstetrique) = apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta imbang kepala panggul.3 Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsicatau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang.9 2.5.
Penatalaksanaan
Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan. a. Sectio Sesaria11 Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. sectio sesaria elektif direncanakan
15
lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi. b. Persalinan Percobaan8,11 Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua factor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasuskasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi untuk section sesaria elektif, keadaan- keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. 2.6.
Mekanisme Persalinan pada Panggul Sempit
Bila panggul sempit dalam ukuran muka dan belakang dan CV kurang dari 9 cm, diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup
16
bulan. Kemudian kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi. Karena panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi. Pada Kala I, kepala tidak dapat memasuki pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala.3 2.7.
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada Ibu, komplikasi yang dapat terjadi antara lain:3,8 1. Persalinan akan berlangsung lama. 2. Sering dijumpai ketuban pecah dini. 3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali pusat menumbung. 4. Moulage kepala berlangsung lama. 5. Sering terjadi inersia uteri. 6. Ruptur uteri. 7. Simfisiolisis. 8. Infeksi intrapartal. 9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah jaringan nekrotik dan menjadi fistula. Komplikasi yang terjadi pada Janin:3 1. Kematian Janin Intrapartal. 2. Prolapsus funikuli. 3. Perdarahan intrakranial. 4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar. 5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama. 6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his.
17
BAB 3 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS PRIBADI Nama
: Ny. M
Umur
: 25 tahun
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SLTA
Suku
: Bugis
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah 1x
Tgl Masuk
: 22 Juni 2013
Jam Masuk
: 12.30 WIB
No. MR
: 88.78.94
ANAMNESIS PENYAKIT Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, datang ke IGD RSUPM dengan : Keluhan Utama : Mulas-mulas mau melahirkan Telaah
: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 22/06/2013 Pukul 06.00
WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) tanggal 22/06/2013 pukul 08.00 WIB. Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Pasien merupakan rujukan dari bidan dengan diagnosis panggul sempit. BAK (+) normal, BAB (+) normal. RPT : DM (-), TB (-), HT (-), asma (-). RPO : -
RIWAYAT HAID HPHT
: 29/09/2012
TTP
: 06/07/2013
ANC
: Bidan 2x
18
RIWAYAT PERSALINAN 1. Abortus, 2 bulan. 2. Hamil ini PEMERIKSAAN FISIK Status Presens Sens
: Compos mentis
Anemis
: (-)
TD
: 130/90 mmHg
Ikterus
: (-)
HR
: 84 x/i
Dispnea
: (-)
RR
: 20 x/i
Sianosis
: (-)
Edema
: (-)
Temp : 36,80C TB
: 144 cm
Status Lokalisata 1. Status Obstetrikus Abdomen
: Membesar Asimetris
TFU
: 2 Jari BPX (32) cm
Bagian tegang
: Kanan
Bhagian terbawah
: Kepala (5/5)
Gerak
: (+)
His
: 2 x 10 detik/ 10 menit
DJJ
: 136 kali/ menit
EBW
: 2800 – 3000 gram
2. Status Ginekologis Adekuasi Panggul : Promontorium teraba, Konjugata Diagonal: 9 cm, Konjugata Vera: 7.5 cm; Linea innominata teraba seluruhnya; Spina ischiadica tidak menonjol; Os Sacrum cekung; Arcus pubis tumpul; Os coccygeus mobile. Kesan : Panggul Sempit.
19
Pemeriksaan Dalam (VT) : Serviks axial, pembukaan 2 cm, effacement 100%, selaput ketuban (+), kepala floating. Sarung tangan: Lendir darah (+), air ketuban (-) LABORATORIUM Darah Rutin
Hb
: 12,2 gr%
Hematokrit
: 32,1 %
Leukosit
: 10.800 /mm3
Trombosit
: 265.000 /mm3
USG TAS -
Janin tunggal, presentasi kepala
-
FM (+), FHR (+)
-
Plasenta corpus anterior grade III
-
BPD
: 89.5 mm
-
AC
: 322.9 mm
-
FL
: 70.3 mm
-
AFI
: air ketuban cukup
-
EFW : 2.865 gram
Kesan : IUP (38 – 39) minggu + Presentasi Kepala + AH DIAGNOSIS Panggul Sempit + SG + KDR (38 – 40) minggu + PK + AH + Inpartu PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 gtt/i
Inj Viccilin SX 3 gr profilaksis (Skin test)
RENCANA
SC Emergency
Konsul anak
Konsul anastesi
20
ANJURAN
Awasi Vital Sign
Pantau His, DJJ
PROGNOSIS Baik LAPORAN PEMBEDAHAN Tanggal 22 Juni 2013 pukul 15.00 WIB. Laporan SC a/i Panggul sempit Lahir bayi perempuan , BB : 3000 gr, PB: 48 cm, AS 9/10, anus (+) • lbu dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine, dengan infus dan kateter terpasang baik; • Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik dengan larutan providone iodine dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi; • Dilakukan insisi pfanenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia; • Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, kemudian otot dipisahkan secara tumpul; • Peritoneum dijepit dengan dua klem, dijinjing kemudian di gunting diantaranya lalu dilebarkan ke atas dan ke bawah; • Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR; • Plika vesikouterina digunting secara konkaf kekanan dan kekiri kemudian disisihkan kearah blaas secukupnya; • Selanjutnya uterus diinsisi secara konkaf, hingga subendometrium, kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan, tampak selaput ketuban dipecahkan, kesan: air ketuban sedikit dan jernih; • Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi perempuan, BB: 3000 gr, PB: 48 cm, AS 9/10, anus (+); • Tali pusat diklem di dua tempat kemudian digunting diantaranya; • Plasenta dilahirkan secara traksi pada tali pusat, plasenta lahir lengkap; • Kedua sudut luka insisi pada uterus dijepit dengan oval klem;
21
• Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai tidak ada selaput ketuban yang tertinggal; • Ujung luka insisi uterus dijahit dengan hemostatic suture figure of eight. Luka insisi uterus dijahit secara continuous interlocking, kemudian dilakukan reperitonealisasi; • Evaluasi pada daerah bekas insisi uterus yang telah dijahit, perdarahan terkontrol; • Identifikasi tuba fallopii dan ovarium kanan dan kiri, dalam batas normal; • Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan stoll cell hingga bersih; • Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis mulai dari peritoneum, otot, fascia, sub kutis dan kutis; • Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kasa steril, dan hypafix; • Liang vagina dibersihkan dari sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih; • KU ibu post operasi : stabil. PEMANTAUAN POST OPERASI Jam
16.00
16.30
17.00
17.30
TD
110/80
120/80
120/70
120/80
Nadi
80
84
82
88
Pernapasan
20
20
20
20
Suhu
36,8
36,7
36,7
36,8
Perdarahan
-
-
-
-
Kontraksi uterus
(+) kuat
(+) kuat
(+) kuat
(+) kuat
Terapi
- IVFD RL + Oksitosin 10 – 10 – 5 – 5 IU 20 tetes/menit - Inj. Viccilin SX 1,5 gr/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
Hasil laboratorium 2 jam post SC
Hb
: 10.1 gr%
Hematokrit
: 29,2 %
Leukosit
: 4400 /mm3
Trombosit
: 152.000 /mm3
22
FOLLOW UP Tanggal 23 Juni 2013 Status Presens: KU
: Stabil
Anemis
: (-)
Sensorium
: Compos Mentis
Ikterik
: (-)
Tekanan Darah:110/70 mmHg
Dispnea
: (-)
Frek. Nadi
: 80x/i
Sianosis
: (-)
Frek. Nafas
: 20 x/i
Edema
: (-)
Temp
: 37,2 ˚C
Status Lokalisata : Abdomen
: Soepel, Peristaltik (+) normal.
TFU
: 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat
P/V
: (-), Lochia (+) Rubra
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: (+) melalui kateter, UOP: 50 cc/jam, warna urin: kuning jernih
BAB
: (-), flatus (+)
ASI
: (+)
Diagnosis
: Post SC a/i panggul sempit + NH1
Terapi
:
-
IVFD RL 20 gtt/menit
-
Inj. Viccilin SX 1,5 gr/8 jam
-
Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam
Tanggal 24 Juni 2013 Status Presens: KU
: Stabil
Anemia
: (-)
Sensorium
: Compos Mentis
Ikterik
: (-)
Tekanan Darah:120/80 mmHg
Dispnea
: (-)
Frek. Nadi
Sianosis
: (-)
: 80 x/i
23
Frek. Nafas
: 20 x/i
Temp
: 36,7 ˚C
Edema
: (-)
Status Lokalisata : Abdomen
: Soepel, Peristaltik (+) normal.
TFU
: 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat
P/V
: (-), Lochia (+) Rubra
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: (+) Normal
BAB
: (+) Normal
ASI
: (+)
Diagnosis
: Post SC a/i panggul sempit + NH2
Terapi
:
-
Amoxicillin tab 3x500 mg
-
As. Mefenamat 3x500 mg
-
B comp tab 2x1
Tanggal 25 Juni 2013 Status Presens : KU
: Stabil
Anemia
: (-)
Sensorium
: Compos Mentis
Ikterik
: (-)
Tekanan Darah:120/80 mmHg
Dispnea
: (-)
Frek. Nadi
: 84 x/i
Sianosis
: (-)
Frek. Nafas
: 20 x/i
Edema
: (-)
Temp
: 36,9 ˚C
Status Lokalisata : Abdomen
: Soepel, Peristaltik (+) normal.
TFU
: 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat
P/V
: (-), Lochia (+) rubra
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: (+) Normal
24
BAB
: (+) Normal
ASI
: (+)
Diagnosis
: Post SC a/i panggul sempit + NH3
Terapi
:
-
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
-
As. Mefenamat 3 x 500 mg
-
B comp tab 2 x 1
-
Ganti perban, kesan : kering
-
Pasien pulang berobat jalan, kontrol ke poli 8
RESUME Telah datang seorang perempuan, Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, ke IGD RSUPM pada tanggal 22 Juni 2013 Pukul 12.35 WIB dengan keluhan utama mulas-mulas mau melahirkan. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 22/06/2013 Pukul 06.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) tanggal 22/06/2013 pukul 08.00 WIB. Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Pasien merupakan rujukan dari bidan dengan diagnosis panggul sempit. BAK (+) normal, BAB (+) normal. RPT : (-), asma (-). RPO : (-), HPHT 29/09/2012, TTP: 06/07/2013 ANC: Bidan 2x. Status presens: sensorium: compos mentis, TD: 130/90 mmHg, HR: 84 x/i, RR : 20 x/i, Temp: 36,8oC, dan TB: 144 cm. Status Obstetrikus: Abdomen membesar asimetris, TFU 2 Jari BPX (32 cm), Bagian tegang: Kanan, Bagian terbawah: Kepala (5/5), Gerak: (+), His: 2 x 10 detik/ 10 menit , DJJ: 136 kali/ menit, EBW: 2800 – 3000 gram. Pemeriksaan adekuasi panggul, kesan : panggul sempit. Pemeriksaan Dalam (VT): Serviks axial, pembukaan 2 cm, effacement 100%, selaput ketuban (+), kepala floating. Sarung tangan: lendir darah (+), air ketuban (-). Laboratorium
tanggal
22/06/2013: Hb: 12,2 gr%, hematokrit: 32,1 %,
leukosit: 10.800 /mm3, trombosit: 265.000 /mm3. Pemeriksaan USG TAS, kesan: IUP ( 36 – 40) minggu + Presentasi Kepala + AH. Pasien didiagnosis dengan Panggul Sempit + SG + KDR (38 – 40) minggu + PK + AH + Inpartu. Dilakukan operasi sectio caesaria lahir bayi perempuan, BB: 3000 gr, PB: 48 cm, AS 9/10, anus (+). KU post operasi: stabil.
25
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1.
Analisis Kasus
Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal.3 Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.2,3 Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik (anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.3 Pada kasus ini, seorang pasien Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, datang ke IGD RSUPM dengan keluhan Utama Mulas-mulas mau melahirkan. Pasien merupakan rujukan dari bidan dengan diagnosis panggul sempit. Dari penelitian Gozali, menyatakan bahwa berdasarkan tinggi badan, diperoleh proporsi tertinggi ibu yang menjalani seksio sesarea dengan indikasi disproporsi fetopelvik adalah ibu dengan tinggi badan <155 cm (82,1%). Hasil tabulasi silang menunjukkan adanya hubungan antara tinggi badan ibu dengan kejadian disproporsi fetopelvik.12 Penelitian Toh-adam et.al. menyatakan bahwa, seorang ibu dengan perawakan pendek berhubungan secara independen terhadap risiko tinggi kejadian disproporsi sefalopelvik. Penelitian ini menggunakan angka 145 cm sebagai batasan perawakan pendek.13 Sementara itu, Penelitian Aflah menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara tinggi badan ibu dengan ukuran distansia spinarum secara radiologis.4 Pada kasus ini, pasien datang dengan status presens: sensorium: compos mentis, TD: 130/90 mmHg, HR: 84 x/i, RR : 20 x/i, Temp: 36,8oC, dan TB: 144 cm. Dengan tinggi badan ibu tersebut dikhawatirkan ibu mempunyai panggul yang kecil dikarenakan dalam beberapa kasus didapatkan wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm mempunyai panggul kecil. Jelas kemungkinan besar pasien ini
26
mengalami ketidakseimbangan antara panggul dan besar janin sehingga terjadi diproporsi fetopelvik. Pembagian tingkat kesempitan panggul berdasarkan nilai konjugata vera (CV):3 Tingkat I
: panggul sempit borderline dengan CV = 9-10 cm;
Tingkat II
: panggul sempit relative dengan CV = 8-9 cm;
Tingkat III
: panggul sempit ekstrim dengan CV = 6-8 cm;
Tingkat IV
: panggul sempit absolut (mutlak) dengan CV = 6 cm.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adekuasi panggul, dijumpai: Promontorium teraba, konjugata diagonal: 9 cm, konjugata vera: 7.5 cm Linea innominata teraba seluruhnya Arcus pubis tumpul Spina ischiadica tidak menonjol Os Sacrum cekung Os coccygeus mobile Dari pemeriksaan tersebut pasien dengan konjugata vera 7.5 cm, dikategorikan panggul sempit tingkat III (panggul sempit ekstrim). Pembagian panggul sempit menurut tindakan :3 1.
CV = 11 cm partus biasa
2.
CV = 8-10 cm partus percobaan
3.
CV = 6-8 cm SC primer
Pada pasien ini dilakukan tindakan persalinan dengan sectio caesaria, lahir bayi perempuan dengan BBL 3000 gr, PBL 48 cm, AS: 9/10, anus (+). Keadaan anak dan ibu post operasi baik. 4.2.
Permasalahan
1. Apakah diagnosis dan tindakan terhadap pasien ini sudah benar ? 2. Kapan sebaiknya dilakukan pemeriksaan adekuasi panggul? 3. Kapan dilakukan pemeriksaan pelvimetri radiologi pada pasien hamil?
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Rachimhadhi T. Anatomi jalan Lahir. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH (eds). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008; 188 – 203. 2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Maternal Anatomy. In: Dashe JS, et.al. (eds). Williams Obstetrics 23rd Ed. New York: McGraw-Hill.2010; 28 – 34. 3. Sofian A. Panggul Sempit. In: Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 1, Edisi 3. Jakarta: Perbit Buku Kedokteran EGC. 2012. 4. Aflah N. Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit. Tesis. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan. 2009. 5. Netter FH. Pelvis and Perineum. In: HansenJT et.al. (eds). Atlas of Human Anatomy 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elseiver. 2006; 332. 6. Saifuddin AB et.al. Jalan Lahir. In: wiknjosastro H et.al (eds). Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2000; 1 – 9. 7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Abnormal Labor. In: Dashe JS, et.al. (eds). Williams Obstetrics 23rd Ed. New York: McGraw-Hill.2010; 464 – 474. 8. Oxorn H, Forte WR. Disproporsi fetopelvik. In: Hakimi M (ed). Ilmu Kebidanan: Fisiologi dan Patologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Medica. 2003; 619 – 633. 9. Barron, LR , Hill RO, Linkletter AM. X-ray Pelvimetry. Canad Med Ass J. 1964 (91); 1209 – 1212. 10. The
female
pelvis.
Available
from:
www.midirs.org/wp-
content/uploads/2013/04/The-Female-Pelvis.pdf . 11. MacLenna HR. The Management of Labor in Contracted Pelvis. British Medical Journal. 1954; 837 – 840.
28
12. Gozali, AP. Prevalensi Seksio Sesarea Dengan Indikasi Disproporsi Fetopelvik Di RSUP Haji Adam Malik. Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan. 2012. 13. Toh-adam R, Srisupundit K, Tongsong T. Short stature as an independent risk factor for cephalopelvic disproportion in a country of relatively smallsized mothers. Arch Gynecol Obstet (2012) 285:1513–1516.
