Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny.M dengan Fraktur Klavikula di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang I.
Pengkajian
Tanggal Pengkajian
: Rabu, 10 April 2013 jam 16:00
Tanggal Masuk Ruangan
: Senin, 8 April 2013 jam 10:04
Ruang
: Prabu Kresna
A. Identitas Klien
1. Nama
: Ny. M
2. No. RM
: 032269
3. Umur
: 65 tahun
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Agama
: Islam
6. Pendidikan
SMP
C. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan 1. P : timbulnya nyeri pada bahu sebelah kanan dikarenakan 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami kecelakaan sepeda motor, klien mengatakan terjatuh dengan posisi tubuh sebelah kanan menghantam ke aspal terlebih ter lebih dahulu. 2. Q : klien mengeluh nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri yang dirasakan terasa tajam dan menjalar sampai ke punggung dan leher, nyeri yang dirasakan berlangsung secara terus-menerus. terus- menerus. 3. R : dari bahu kanan sa mpai ke punggung dan leher. 4. S : skala nyeri yang dialami klien adalah 8 (nyeri berat) dengan rentang 010. 5. T : klien mengatakan nyeri timbul secara tidak menentu tetapi nyeri seringkali muncul ketika klien sedang duduk atau berdiri
Keterangan: : wanita meninggal : laki-laki meninggal : wanita normal : laki-laki normal : wanita hipertensi
BB
: 65 kg
4. Kepala a. Kepala
: tidak ada nyeri kepala, bentuk maesosepal, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi dan jaringan parut b. Rambut
: penyebarannya merata, berwarna sedikit putih, ada
sedikit ketombe. 5. Mata Simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya positif, pupil isokor. 6. Hidung Tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum nasi. 7. Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), tidak ada sariawan, tidak memakai gigi
a) Vokal fremitus
: Simetris antara kanan dan kiri
b) Nyeri Tekan
: ada, pada klavikula sebelah kanan
c) Terdapat benjolan pada klavikula sebelah kanan dengan diameter 3 cm 3) Perkusi ( √ ) Sonor
( ) Hipersonor
( ) Redup/pekak
4) Auskultasi Suara napas ( ) Ronchi
: (√ ) Vesikuler ( ) Stridor
( ) Wheezing
( ) lain – lain lain
b. Post Operasi (tanggal 16 April 2013, jam 09.00) 1) Inspeksi a) Bentuk tidak simetris antara kiri dan kanan, terdapat luka jahitan bekas operasi b) Irama Pernapasan : ( √ ) Teratur
( ) Tidak teratur
c.
Perkusi Pekak
d.
Auskultasi : bunyi jantung I II reguler, gallop ( -), mur -mur (-)
12. Abdomen a. Inspeksi
: perut datar, tidak ada lesi, tidak ada eritema, umbilikus
bersih b. Auskultasi
: Bising usus 7 kali/menit
c. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
: Timpani
13. Genitalia Tidak dikaji karena klien tidak bersedia 14. Ektremitas atas
Tgl
Kanan Kesemutan
Edema
Baal
Nyeri
Kiri (Terpasang infus RL 20 tpm) Kesemutan Edema Baal Nyeri
5
: Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh.
c. Oedema
:
Tidak Ada
15. Ekstremitas bawah Tgl
17/03/ 2013
Kanan Kesemutan
Edema
Baal
-
-
-
Nyeri
Kiri Kesemutan
Edema
Baal
Nyeri
-
-
-
-
-
a. Pergerakan sendi
: (√ ) Bebas
b. Kekuatan Otot
: skor 5
Keterangan: 0
: Paralisis sempurna
( ) Terbatas
2. Jumlah makanan
: porsi standar
3. Jenis makanan
: nasi, tempe, tahu, sayur-sayuran.
4. Jenis minuman
: air mineral, teh manis
5. Jumlah minuman
: 1,5 liter/hari
6. Intoleransi makanan/minuman
: Tidak Ada
7. Kesulitan mengunyah
: Tidak ada
8. Kesulitan menelan
: Tidak ada
9. Nafsu makan
: (√ ) Baik ( ) Meningkat
( )Menurun (
)Penurunan sensasi rasa (
)Mual-Muntah (
)
Stomatitis b. Saat sakit 2) Frekwensi makan
: 3 x sehari
3) Jumlah makanan
: 2-3 sendok makan tiap makan
4) Jenis makanan
:
makanan
yang
mengandung
2) BAK a) Frekwensi
: 3-4 kali sehari
b) Warna
: kuning
c) Bau
: Amonia
d) Cara Eliminasi
: Biasa
e) Perasaan setelah BAK
: Lampias
b. Saat sakit 1) BAB a) Frekuensi
: 1 kali sehari
b) Waktu
: pagi hari
c) Konsistensi
: padat
d) Warna
: kuning
e) Konstipasi
: Tidak Ada
Kegiatan sehari-hari: klien adalah seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari klien adalah mengurus rumah seperti menyapu, memasak. 2) Olahraga: klien jarang berolahraga, klien menganggap kegiatan sehari-hari klien mengurus rumah tangga sudah klien anggap sebagai olahraga. 3) Kegiatan diwaktu luang : santai di rumah, nonton TV, bermain dengan cucu. a. Saat Sakit 1) Kemampuan perawatan diri: Klien tidak mampu melakukan kegiatan perawatan diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Aktivitas
0
Makan
√
Mandi
1
2
√
3
4
seperti toileting, berpakaian dibantu sebagian oleh orang lain. Dan jika berjalan klien menggunakan tiang infus sebagai penyangga. Skala pemenuhan kebutuhan 3 (rentang 0 -4). 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat bantu. 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. 6. Kebutuhan Seksualitas
Klien memiliki 6 orang anak, klien sudah tidak menggunakan KB hormonal sejak 12 tahun yang lalu 7. Kebutuhan Psikososial a. Stress dan Koping
dan mimpi buruk Gangguan kecerdasan: penurunan daya ingat,
√
mudah lupa dan sulit konsentrasi Perasaan depresi: hilangnya minat,
√
berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk,
√
penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah Gejala kardiovaskuler: takikardi, nyeri di dada,
√
denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap Gejala pernapasan: rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas
√
0 = tidak ada gejala sama sekali 1 = Satu dari gejala yang ada 2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada 3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada 4 = sangat berat semua gejala ada Berdasarkan skala HARS, total skor kecemasan pasien adalah 7 (kecemasan ringan). Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1- 14 dengan hasil: a. Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan. b. Skor 7 – 14 = kecemasan ringan. c. Skur 15 – 27 = kecemasan sedang. d. Skor lebih dari 27 = kecemasan berat b. Konsep Diri
Klien mengatakan merasa nyaman berada di kamar yang ditempatinya. klien mengatakan nyeri pada bahu kanannya, dengan skala nyeri 8 (nyeri berat). nyeri tersebut menjalar sampai ke punggung dan leher b. Post Operasi (tanggal 16 April 2013, jam 09.00) 1) P : Timbulnya nyeri pada bahu sebelah kanan karena 1 hari yang lalu klien melakukan operasi pada bahu kanannya. 2) Q : klien mengeluh nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri yang dirasakan terasa tajam, nyeri yang dirasakan berlangsung secara terus-menerus. 3) R : bahu kanan. 4) S : skala nyeri yang dialami klien adalah 8 (nyeri berat) dengan rentang 0-10. 5) T : klien mengatakan nyeri timbul secara terus-menerus baik ketika duduk maupun tidur.
11. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit 1) Waktu tidur (jam)
: 22.00 WIB
2) Waktu bangun
: 04.30 WIB
3) Masalah tidur
: Tidak Ada
4) Hal – hal yang mempermudah tidur : setelah melakukan banyak sekali aktivitas yang melelahkan. 5) Hal – hal yang mempermudah bangun : Kenginan untuk BAK dan ketika udara terasa panas. b. Saat Sakit 1) Waktu tidur (jam)
: 22.00 WIB
2) Waktu bangun
: 05.30 WIB
3) Masalah tidur
: adanya suara gaduh ketika di rumah sakit.
4) Hal – hal yang mempermudah tidur : ketika suasana rumah sakit
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien sedikit mengetahui tentang penyakit yang dideritanya tetapi masih bingung bagaimana cara mengatasi nyeri pada bahunya b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien sering bertanya kepada perawat dan dokter tentang kondisi kesehatannya. I. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Jenis
Tgl
Hasil
Pemeriksaan
Nilai
Kesan
Normal
(meningkat/
Rasional
menurun) Kimia
08-
Klinik
042013
Ureum
39,1
15,0-43,0 Normal
Tidak
ada
032013 Hemoglobin
11,8 g/dl
12,0-16,0
Turun
Oksigen
di
dalam darah tidak
sesuai
kebutuhan, disebabkan klien mengalamai perdarahan yang disebabkan oleh
fraktur
klavikula.
Jumlah
320x
trombosit
10^3/uL
150-400
Normal
Tidak
ada
perdarahan lain terjadi
yang di
dalam tubuh 2. Pemeriksaan GDS Tanggal
Jam
Hasil
Kesan
Nilai
Terapi/insulin
Normal
10 2013
April
14.00
429 mg/dl Naik
18.00
75 mg/dl
Normal
20 unit 70-115
Infus
mg/dl
5%
20.00
166 mg/dl Naik
-
22.00
140 mg/dl Naik
-
Dextros
2013
15
12.00
168 mg/dl Naik
-
16.00
269 mg/dl Naik
8 unit
24.00
189 mg/dl Naik
-
April
06.00
165 mg/dl
Naik
-
April
06.00
185 mg/dl
Naik
-
2013 16 2013 3. Rontgen Thorax Kesan: Closed Fraktur Clavicula Dextra
menjadi kurang
akibat
disukai karena
metabolisme
menyebabkan
anaerob
hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob. Cara Kerja:
menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
tekanan darah
hamil
gangguan
yang tidak
lambung usus,
normal selama
susah buang
operasi,
air besar,
hipertensi dalam
bradikardia,
keadaan darurat
blok AV,
Cara Kerja:
peningkatan
Mendepresi
GOT, GPT
fungsi nodus SA dan AV, juga vasodilatasi arteri dan arteriol koroser derta perifer,
pencegahan
penyempitan
berdebar,
nyeri dada
aorta yang
bengkak, sakit
akibat kelainan
signifikan,
kepala,
jantung (angina) porfiria akut, Cara Kerja:
menyusui
gangguan tidurm rasa
Amlodipine
lelah, mulut
merupakan
kering,
antagonis
gangguan
kalsium
pengecapan,
golongan
sesak, tremor,
dihidropiridin
kesemutan
(antagonis ion kalsium) yang menghambat
langsung sebagai vasodilator arteri perifer yang dapat menyebabkan penurunan resistensi vaskular serta penurunan tekanan darah. Efek antiangina amlodipine adalah melalui
pembuluh darah
perut, mual,
dari
faringitis, nyeri
penyempitan,
sendi.
yang mengurangi tekanan darah dan meningkatkan aliran darah. Captopril
3x25 mg
Oral
Indikasi:
Hipersensitif
Kaptopril
Untuk hipertensi
terhadap
menimbulkan
berat hingga
kaptopril dan
proteinuria
sedang,
obat-obat ACE
lebih dari 1 g
kombinasi
inhibitor
sehari pada
dan digitalis,
waktu 8 bulan
dalam hal ini
pengobatan
pemberian
maka penderita
kaptopril
sebaiknya
diberikan
melakukan
bersama diuretik
pemeriksaan
dan digitalis.
protein urin
Cara Kerja:
sebelum dan
Kaptopril
setiap bulan
merupakan obat
selama 8 bulan
antihipertensi
pertama
dan efekif dalam
pengobatan.
penanganan
Neutropenia/ag
gagal jantung
ranulositosis
Enzyme"
sebelum
(ACE), akan
penderita
merubah
terkena
angiotensin I
penyakit
menjadi
infeksi. Pada
angiotensin Il
penderita
yang besifat
dengan resiko
aktif dan
tinggi harus
merupakan
dilakukan
vasokonstriktor
hitung leukosit
endogen serta
sebelum
dapat
pengobatan,
menstimulasi
setiap 2
sintesa dan
minggu selama
akibatnya
petunjuk
pembentukan
adanya
angiotensin ll
neutropenia.
terhambat,
Hipotensi
timbul
dapat terjadi 1
vasodilatasi,
- 1,5 jam
penurunan
setelah dosis
sekresi
pertama dan
aldosteron
beberapa dosis
sehingga ginjal
berikutnya,
mensekresi
tapi biasanya
natrium dan
tidak
cairan serta
menimbulkan
mensekresi
gejala atau
reflek
tersebut
takikardia.
menjadi lebih berat. Maka pengobatan dengan kaptopril perlu dilakukan pengawasan medik yang ketat, terutama pada penderita gagal jantung yang umumnya
terjadi demam dan eosinofilia. Efek tersebut biasanya ringan dan menghilang beberapa hari setelah dosis diturunkan. Teriadi perubahan rasa (taste alteration), yang biasanya
amilorida dan pemberiannya harus dilakukan dengan hatihati. Clonidin
2x1 mg
Oral
Indikasi:
Sick
Untuk
syndrome.
(keadaan
mengobati
Pemblokan
mengantuk,
tekanan darah
atrio
kepeningan,
tinggi
ventrikular
sakit kepala,
(hipertensi).
stadium 2 atau
depresi,
Cara Kerja:
3.
kecemasan,
Clonidine
sinus
Efek CNS
kelelahan,
mudah. Obat ini
Efek lainnya
dapat digunakan
yang tidak
bersamaan
umum:
dengan obat
Bradycardia,
tekanan darah
gangguan
lainnya.
ECG, gagal jantung, halusinasi, dan lain-lain.
Ceftriaxone
2x1 mg
Intravena
Indikasi:
Hipersensitif
Gangguan
Untuk
terhadap
pencernaan
infeksi-
infeksi berat dan cephalosporin
diare, mual,
yang disebabkan
dan
oleh
(sebagai reaksi stomatiti.
kuman-
penicillin muntah,
Cara Kerja:
pusat: sakit
Ceftriaxone
kepala. Efek
merupakan
samping lokal:
golongan
iritasi akibat
sefalosporin
dari
yang
peradangan
mempunyai
dan nyeri pada
spektrum dengan
luas waktu
tempat yang diinjeksi.Gang
paruh eliminasi
guan fungsi
8 jam. Efektif
ginjal: untuk
terhadap
sementara
mikroorganisme
terjadi
gram positif dan
peningkatan
setelah prosedur
tersebut,
-Fatulens
bedah. Durasi
ganguan fungsi
-Rasa penuh di
total Ketorolac
ginjal
tahap abdomen
tidak boleh lebih
lanjut,
-Muntah
dari lima hari.
pendarah
-Stomatitis
Ketorolac secara
serebrovaskula
-Purpur
parenteral
r,
dianjurkan
atau
-Mengantuk
diberikan segera
hipovolumia,
-Pusing
setelah operasi.
diathesis
-Berkeringat
Harus diganti ke
hemoragik,
analgesik
hemostatis
alternatif
inkomplit, dan
sesegera
pasien dengan
dehidrasi -Nyeri kepala
diketahui
digunakan
mempunyai efek
lebih
menghambat
hari.
biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus. Cara Kerja:
Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik.
dari
5
analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat. II. Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus
Etiologi
Masalah
1
DS: Klien
Diskontinuitas
Nyeri
mengatakan nyeri
jaringan tulang
Rabu/
10
April 2013
pada bahu sebelah kanan, klien mengatakan nyeri
TTD
2
Rabu/
10
April 2013
DS: klien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan seperti makan, minum, mengambil barang dengan menggunakan tangan kanan karena terasa nyeri. Klien mengatakan aktivitas klien seperti toileting, berpakaian, harus dibantu oleh orang lain DO: skala nyeri 8
ketidaknyamanan
Hambatan mobilitas fisik
akan dihadapinya DO: total skor kecemasan berdasarkan skala HARS, adalah 7 (kecemasan ringan). o
TTV: suhu: 35,8 C, RR: 20x/menit, HR: 80x/menit, TD: 200/100x/menit 4
Selasa/
16 DS: klien mengatakan
April 2013
telah melakukan operasi pada tanggal 15 April 2013
Post insisi pembedahan
Resiko infeksi
IV.
Intervensi Keperawatan No
Hari/Tanggal
Rabu/ 1.
2013
10
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
TTD
April Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Mandiri: diskontinuitas tulang.
jaringan keperawatan selama 3x 24 jam, klien menunjukan nyeri
1) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.
dapat berkurang atau hilang,
2) Kaji tingkatan nyeri
dengan kriteria hasil:
3) Pertahahankan imobilisasi bagian
1) Pasien tampak tenang 2) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang 3) Klien dapat beradaptasi dengan nyeri.
yang sakit dengan tirah baring. 4) Jelaskan
prosedur
sebelum
memulai setiap tindakan. 5) Dorong
pasien
untuk
mendiskusikan
masalah
sehubungan dengan cedera. 6) Berikan tindakan nyaman seperti pijatan
punggung,
perubahan
pasien
dalam
posisi. 7) Dorong
menggunakan teknik manajemen nyeri,
seperti
relaksasi
napas
Page 39 of 58
dalam, imajinasi visualisasi dan sentuhan terapeutik. Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rabu/ 2
2013
10
April Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Mandiri: berhubungan ketidaknyamanan
dengan keperawatan selama 2 x 24 jam,
klien
akan
menunjukkan
tingkat
mobilitas optimal, dengan kriteria hasil:
1) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. 2) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. 3) Ajarkan dan dukung pasien dalam
1) Melakukan pergerakkan dan perpindahan. 2) Mempertahankan
latihan menggunakan ekstremitas lain dalam beraktivitas Kolaborasi:
mobilitas optimal yang
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
dapat
atau okupasi.
di
toleransi,
dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat
Page 40 of 58
bantu. 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Rabu/ 3
2013
10
April Ansietas
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
dengan krisis situasional.
keperawatan selama 2 x 24 1) Observasi jam,
maka
diharapkan
respon
non
verbal
(gelisah)
kecemasan klien berkurang 2) Ukur tanda-tanda vital dengan kriteria hasil: 1) Klien
3) Dengarkan keluhan klien dengan mampu
empati
merencanakan strategi 4) Jelaskan
informasi
yang
Page 41 of 58
kopping yang sesuai 2) Mampu menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
diperlukan
klien
tentang
penyakitnya,
perawatan
dan
pengobatannya 5) Ajarkan
klien
tehnik
relaksasi
3) Klien tampak rileks
(memejamkan mata, menarik nafas
4) TTV
panjang)
dalam
keadaan
normal
6) Anjurkan klien untuk istirahat dan libatkan keluarga untuk memberi dukungan
Selasa/16 4
2013
April Resiko
infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
berhubungan dengan post keperawatan selama 2 x 24
1) Pantau tanda-tanda vital.
insisi pembedahan.
2) Lakukan perawatan luka dengan
jam,
maka
infeksi tidak
terjadi / terkontrol, dengan kriteria hasil: 1)
2)
teknik aseptik. 3) Lakukan
perawatan
Tidak ada tanda-tanda
prosedur
infeksi seperti pus.
drainase luka, dll.
Luka lembab kotor.
bersih
tidak
dan
tidak
inpasif
terhadap
seperti
infus,
Kolaborasi: 1) Jika
ditemukan
tanda
infeksi
Page 42 of 58
3)
Tanda-tanda dalam
batas
vital
kolaborasi
normal
untuk
pemeriksaan
darah, seperti Hb dan leukosit.
atau dapat ditoleransi.
2) Kolaborasi
untuk
pemberian
antibiotik. V.
Implementasi No
1
Hari/Tanggal
Diagnosa
Kamis/ 11 April
Nyeri
2013
dengan
Waktu
berhubungan 20.00
Implementasi
Respon
Mengkaji tingkatan nyeri
diskontinuitas
S:
TTD
klien
mengatakan
nyeri pada bahu sebelah
jaringan tulang.
kanan
dan
menjalar
sampai ke pinggang dan leher O: skala nyeri 8 (nyeri berat) dari rentang 0-10.
Mempertahankan imobilisasi sakit
bagian
dengan
S:
klien
yang bahu kanan nyeri bila
menyangga digerakan
bagian tangan yang sakit mengatakan menggunakan bantal
mengatakan
dan
klien nyaman
ketika diberi penyangga.
Page 43 of 58
O: klien terlihat nyaman ketika diberi penyangga 20.30
Mendorong pasien dalam S: menggunakan
05.30
klien
teknik dengan
mengatakan menggunakan
manajemen nyeri, seperti
teknik manajemen nyeri,
relaksasi
napas
nyeri sedikit berkurang
imajinasi
visualisasi
dalam,
dan O: ekspresi wajah klien
sentuhan terapeutik.
terlihat tenang.
Memberikan injeksi obat
S:
klien
mengatakan
ketorolac 1x30 mg dan obat bersedia diberikan terapi oral amlodipin 1x10 mg, obat tersebut
2
Kamis/ 11 April
Hambatan
2013
fisik
mobilitas 06.00 berhubungan
dengan ketidaknyamanan
valsartran 1x80 mg dan
O: injeksi masuk melalui
captopril 3x25 mg
selang infus tingkat S:
Menentukan motivasi
klien
melakukan aktivitas
dalam ingin
klien
mengatakan sekali
bisa
beraktivitas secara bebas seperti sedia kala O:
klien
terlihat
kemampuan ekstremitas
Page 44 of 58
ata
sebelah
kanan
terbatas 06.30
dan S:
Mengajarkan
Klien
dalam akan
mengatakan
melatih
tangan
mendukung
klien
latihan
menggunakan kirinya untuk melakukan
ekstremitas
lain
pemenuhan
dalam
aktivitas, seperti makan,
kebutuhan minum dan lain-lain
secara mandiri.
O: klien terlihat berusaha melatih tangan kirinya untuk
makan.
Skala
pemenuhan kebutuhan 3. 3
Kamis/ 11 April
Ansietas
2013
dengan
berhubungan 07.00
krisis
Mengobservasi respon non S: verbal klien
situasional.
O: klien terlihat gelisah ketika
membicarakan
tentang tindakan operasi
Mengukur tanda-tanda vital
S: klien bersedia diukur tanda-tanda vitalnya O: TD: 180/90 mmHg, HR:
68x/menit,
RR:
Page 45 of 58
o
22x/menit, Suhu: 36,4 C
Mengajarkan klien tehnik
S:
relaksasi
nyaman
mata,
(memejamkan menarik
klien
mengatakan melakukan
napas teknik relaksasi O: wajah klien terlihat
panjang)
tenang
Mengkaji skala kecemasan
S:
klien
klien
cemas
mengatakan
O: wajah klien terlihat gelisah, skala kecemsan HARS 7 (ringan) 4
Jumat/ 12 April
Nyeri
2013
dengan
berhubungan 20.00
diskontinuitas
Mengkaji
tingkat
nyeri
S:
klien
mengatakan
bahu kanan masih terasa
klien
jaringan tulang.
nyeri O: skala nyeri 7 (nyeri berat) dari rentang 0-10
Mempertahankan imobilisasi
bagian
S:
klien
yang sudah
mengatakan
melatih
tangan
sakit dan melatih bagian kirinya untuk melakukan
Page 46 of 58
ekstremitas aktivitas
kiri ringan
untuk aktivitas ringan. seperti O: klien terlihat ketika
makan, minum, dan lain- minum lain 20.30
menggunakan
tangan kiri manajemen S:
Melakukan
klien
mengatakan
nyeri,
seperti
relaksasi
nyeri sedikit teralihkan
napas
dalam,
imajinasi
O: wajah klien sedikit
visualisasi
dan
sentuhan rileks
terapeutik. 05.30
Memberikan
injeksi S:
klien
mengatakan
ketorolac 1x30 mg, dan bersedia diberikan terapi obat oral amlodipin 1x10 tersebut mg, valsartran 1x80 mg dan O: injeksi masuk melalui selang infus
captopril 1x25 mg 5
Jumat/12 April
Ansietas
2013
dengan situasional
berhubungan 06.00 krisis
Mengkaji
tingkat S:
klien
mengatakan
kecemasan klien dan TTV
cemas
klien
O: wajah klien terlihat gelisah, skala kecemasan HARS 7 (ringan), TD:
Page 47 of 58
150/90
mmHg,
HR:
75x/menit,
RR: o
22x/menit, Suhu: 36 C
keluhan S:
Mendengarkan
klien
menceritakan
kecemasannya
klien dengan empati
terhadap
rencana tindakan operasi O:
Menjelaskan yang
informasi
diperlukan
S:
klien
mengatakan
klien paham tentang informasi
penyakitnya, yang dijelaskan klien
tentang perawatan
dan
pengobatannya
O:
klien
mengulang yang
dapat informasi
dijelaskan
oleh
perawat
Melatih penggunaan teknik S: relaksasi mata, panjang)
klien
mengatakan
(memejamkan nyaman menarik
napas menggunakan
dengan teknik
relaksasi O: wajah klien terlihat
Page 48 of 58
tenang dan rileks 6
Minggu/ 14
Nyeri
April 2013
dengan
berhubungan 09.00
Mengkaji skala nyeri klien
diskontinuitas
S:
klien
mengatakan
bahu kanan masih terasa
jaringan tulang
nyeri seperti kemarin O: skala nyeri 7 (nyeri berat) dari rentang 0-10
manajemen S:
Melakukan seperti
relaksasi
nyeri sedikit teralihkan
napas
dalam,
imajinasi
dengan manajemen nyeri
dan
sentuhan O: wajah klien sedikit rileks
terapeutik.
mengatakan
nyeri,
visualisasi
12.30
klien
Memberikan injeksi yang S:
klien
mengatakan
sesuai: ketorolac 1x30 mg bersedia diberikan terapi dan obat oral captopril 1x25 tersebut O: injeksi masuk melalui
mg
selang infus 7
Minggu/14
Hambatan
April 2013
fisik dengan
mobilitas 13.00 berhubungan
Melatih klien menggunakan S: tangan beraktivitas
kiri
dalam
klien
sudah
mengatakan
cukup
terbiasa
menggunakan tangan kiri
Page 49 of 58
ketidaknyamanan
dalam beraktivitas O: klien terlihat sudah beraktivitas
dengan
tangan kiri
Mengkaji skala pemenuhan S:
klien
hanya
kebutuhan klien
mengatakan sedikit-sedikit
dibantu keluarga dalam berjalan O: skala kebutuhan klien adalah 2 (memerlukan bantuan dari orang lain untuk
bantuan,
pengawasan,
dan
pengajaran). 8
Minggu/ 14
Ansietas
April 2013
dengan
berhubungan 13.30
situasional.
krisis
Mengkaji
tingkat S:
klien
mengatakan
kecemasan klien dan TTV
cemas
berkurang
dan
klien
siap untuk menjalankan operasi O:
skala
kecemasan
Page 50 of 58
HARS adalah 6 (tidak ada
kecemasan),
150/90
TD:
mmHg,
HR:
70x/menit,
RR: o
24x/menit, Suhu: 36 C
teknik S:
Memberikan
klien
mengatakan
nyaman
relaksasi
dengan
pemberian
teknik
relaksasi O: wajah klien terlihat rileks. 9
Selasa/16 April
Resiko
infeksi 09.00
2013
berhubungan
dengan
Memonitor
tanda-tanda S:
vital.
post insisi pembedahan.
klien
dilakukan
bersedia pemeriksaan
TTV O: TD: 160/90 mmHg, HR:
75x/menit,
RR:
24x/menit, Suhu: 36,8oC
Melakukan perawatan luka
S:
klien
dengan teknik aseptik.
bersedia
mengatakan dilakukan
Page 51 of 58
perawatan
luka,
klien
mengatakan pada bekas jahitan terasa nyeri O:
luka
klien
bersih,
tidak ada pus, tidak ada tanda-tanda infeksi 10
Selasa/16April
Nyeri
2013
dengan
berhubungan 11.00
Mengkaji skala nyeri klien
diskontinuitas
S:
Klien
nyeri
jaringan tulang
mengatakan pada
kanannya
sudah
bahu tidak
begitu mengganggu O: skala kecemasan nyeri 6 (nyeri sedang)
Melakukan
manajemen S:
klien
mengatakan
nyeri sedikit teralihkan
nyeri
dengan manajemen nyeri O: wajah klien sedikit rileks 12.30
Memberikan
terapi
yang
S:
klien
mengatakan
bersedia diberikan terapi
Page 52 of 58
sesuai:
injeksi
ketorolac
tersebut
1x30 mg, ceftriaxon 1x1mg, O: injeksi masuk melalui per o ral amlodipin 1x10 mg selang infus dan captopril 1x1mg VI.
Evaluasi No
Hari/Tanggal
Kamis/ 1
11
Diagnosa
April Nyeri
2013
Evaluasi
berhubungan
TTD
dengan S: klien mengatkan nyeri pada bahu kanan dan menjalar
diskontinuitas jaringan tulang
sampai ke pinggang dan leher, klien mengatakan nyaman ketika bahu kanan di beri penyangga O: skala nyeri 8 (nyeri berat) dari rentang nilai 0-10 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
Kamis/ 2
2013
11
April
Hambatan berhubungan
mobilitas
-
Kaji tingkat nyeri
-
Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit
-
Lakukan manajemen nyeri
-
Kolaborasi: berikan terapi yang sesuai
fisik S: klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas dengan menggunakan tangan kanan, klien mengatakan akan berlatih
Page 53 of 58
ketidaknyamanan
menggunakan tangan kiri untuk beraktivitas seperti makan, minum dan lain-lain O: skala pemenuhan kebutuhan 3 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -
Latih
klien
menggunakan
tangan
kiri
dalam
beraktivitas Kamis/11 3
2013
April Ansietas
berhubungan
krisis situasional.
Kaji skala kebutuhan
dengan S: klien mengatakan cemas ketika memikirkan tentang operasi, klien mengatakan ketika dilakukan relaksasi klien sedikit tenang O: skala kecemasan HARS 7 (cemas ringan), TD: 180/90 mmHg, HR: 68x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36,4oC A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -
Kaji tingkat kecemasan klien
-
Dengarkan keluhan klien dengan empati
-
Jelaskan informasi yang diperlukan klien tentang penyakitnya, perawatan dan pengobatannya
Page 54 of 58
Jumat/ 4
2013
12
April Nyeri
berhubungan
dengan S:
diskontinuitas jaringan tulang
Latih penggunaan teknik relaksasi
klien
mengatakan
nyeri
sedikit
berkurang,
klien
mengatakan dengan relaksasi, nyeri klien sedikit berkurang. O: skala nyeri berkurang 1 nilai menjadi 7 (nyeri berat) dari rentang 0-10 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi
Jumat/12 5
2013
April Ansietas
berhubungan
krisis situasional
-
Kaji skala nyeri
-
Lakukan manajemen nyeri
-
Kolaborasi: berikan terapi analgesik yang sesuai
dengan S: klien mengatakan cemas ketika memikirkan tentang operasi,
klien
mengatakan
nyaman
ketika
dilakukan
relaksasi O: skala kecemasan HARS 7 (cemas ringan), TD: 150/90 mmHg, HR: 75x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36oC A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -
Kaji tingkat kecemasan klien
-
Latih penggunaan teknik relaksasi
Page 55 of 58
Minggu/ 14 April Nyeri 6
2013
berhubungan
dengan S: klien mengatakan bahu kanan masih terasa nyeri. Klien
diskontinuitas jaringan tulang
mengatakan dengan relaksasi nyeri, klien merasa nyaman. O: skala nyeri 7 ( nyeri berat) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjukan intervensi
Minggu/ 14 April Hambatan 7
2013
mobilitas
berhubungan ketidaknyamanan
-
Kaji skala nyeri
-
Lakukan manajemen nyeri
-
Kolaborasi: berikan terapi analgesik yang sesuai
fisik S: klien mengatakan sudah cukup terbiasa menggunakan dengan tangan kiri untuk beraktivitas. Klien mengatakan hanya sedikit memerluka bantuan keluarga untuk berjalan. O: skala pemenuhan kebutuhan 2 (memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran). A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi
Minggu/ 14 April Ansietas 8
2013
berhubungan
krisis situasional.
dengan S: klien mengatakan kecemasan berkurang dan siap menjalankan tindakan operasi O: skala kecemasan HARS adalah 6 (tidak ada kecemasan), TD: 150/90 mmHg, HR: 70x/menit, RR: 24x/menit, Suhu:
Page 56 of 58
o
36 C A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi Selasa/16 9
2013
Libatkan keluarga dalam memberi dukungan
April Resiko infeksi berhubungan dengan S: klien mengatakan pada bekas luka jahitan terasa nyeri post insisi pembedahan
O: TD: 160/90 mmHg, HR: 75x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 36,8oC, luka bekas operasi bersih, tidak ada pus dan tanda-tanda infeksi A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -
Selasa/16 10
2013
April Nyeri
berhubungan
Anjurkan melakukan perawatan mandiri di rumah
dengan S: klien mengatakan nyeri pada bahu kanannya sudah tidak
diskontinuitas jaringan tulang
begitu mengganggu. O: skala nyeri berkurang menjadi 6 (nyeri sedang) A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi -
Anjurkan
melakukan
menejemen
nyeri
secara
mandiri -
Libatkan keluarga dalam perawatan
Page 57 of 58
