Laporan Investigasi - Near Miss

Doc. No. : FRM/HSE/05

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / PENYAKIT AKIBAT KERJA

Rev.

PT Medan Sugar Industry

 Ta  Tanggal ns!"en: 2# Dese$%e& 201#  'en!s ns!"en:

Ha&!: Sen!n

 Kecelakaan

Tgl Eff. Eff. : 01 Agustus 2014

'a$: 15.00 ()

*o+as!: Fuel Han"l!ng

 Pe  Penyakit akibat ker+a

 &ear miss $*ampir celaka%

:0

Lingkungan

A. INORMASI MENGENAI KORBAN  Na  N a$a ,-o&%an: N/A

'en!s -ela$!n:

Dea&te$en / n!t -e&a: N/A  Status -o&%an:

 Karya,an

 Laki#laki

 Perempuan

'a%atan: N/A

$u&: Masa -e&a: N/A

 Kntraktr / Tamu. Perusahaan:

 -utsurce / P*L

 A+t!v!tas / +eg!atan +o&%an "! lo+as!: ns!"en ang "!ala$!: N/A  )ag!an tu%u3 ang te&+ena  -ea&a3an *u+a / !"e&a: N/A  )a  )ag!an tu%u3 ang te&+ena ,s+etsa:

S!fat "an -atego&! !"e&a :

Meninggal Dunia / Fatality !"e&a )e&at :  Amputasi / Cacat Permanen  Keracunan  Kanker / Penyakit berbahaya lain: ____________  !"e&a Se"ang :  Patah Tulang / Retak   Luka rbek / Tersayat !alam / Tertusuk !alam  Luka bakar / "ritasi # kimia  Luka iritasi # Kemasukan ben!a asing $mata%  Terkilir / &yeri tt  'egar tak   Luka bakar # Api / panas  (esak na)as / 'angguan pe !"e&a la!n "engan e&a6atan $e"!s:77777777777777777  !"e&a R!ngan :

 Luka memar / Lecet  )ag!an tu%u3 ang te&+ena ,&a!an:

 Luka gres / tersayat ringa  Pusing / Ti!ak nyaman

8e&tolongan e&ta$a ang "!%e&!+an / "!"aat: 8e&a6atan lanutan ,Na$a RS / -l!n!+: N/A

Tanggal: 'u$la3 lost t!$e: N/A Ha&!

 Tanggal %e+e&a +e$%al! "engan no&$al: N/A B. KER!SAKAN PROPERTI / LINGK!NGAN N89 N89 (!nc3 )&ac3!ng9 Seng Ata Hoe& Tan+os

)!aa e&%a!+an  enanggulangan ,Real atau est!$as!: ". !RAIAN INSIDEN  A+t!v!tas / +eg!atan ang se"ang %e&langsung "!lo+as! !ns!"en: )ong+a& cang+ang "a&! "u$ t&uc+ +e 3oe& cang+ang  Sue&v!so&  Sue&v!so& / 8enanggun 8enanggung g a6a% a6a% +eg!atan: +eg!atan: Denn Al+ana  Na  N a$ana$a sa+s! ,!+a a"a:

)e&!ta aca&a sa+s! $ata te&la$!&+an

Mul!a Maulana  S!tuas! "an +&onolog!s te&a"!na !ns!"en ,te&$asu+ enga$an "an A8D ang "!guna+an se&ta !3a+ la!n ang te&+a!t Du$ T&uc+ )- ;154 R ang "!+en"a&a! su!& Al!a"! $ela+u+an en!$%angan u+ul 14.1<9 +e$u"!an $ela+u+an e$%ong+a&an langsung "! a&ea 3oe& cang+ang9 +eg!atan a"a saat !tu "!a6as! ole3 +a&a6an o6e& lant ang %e&na$a $ul!a $aulana9 "!+a&ena+an +a&a6an SM $ela+u+an engc3ec+an +on"!s! tan+os ang $asu+. 8os!s! "u$ t&uc+ a"a saat e$%ong+a&an $e$%ela+ang! 3oe& cang+ang9 a"a saat selesa! e$%ong+a&an9 sau"a&a $ul!a $aulana $e$!nta su!& "u$ t&uc+ untu+ $enu&un+an %a+ "u$ t&uc+ teta! !nfo&$as! te&se%ut t!"a+ "!te&!$a ole3 su!& Al!a"! "engan %a!+9 %u+anna $enu&un+an %a+ "u$ t&uc+ teta! $e$%a6a "u$ t&uc+ "engan os!s! %elu$ $enu&un+an %a+ "u$ t&uc+ se3!ngga

 *a$!&an:

 (ketsa ke+a!ian insi!en

 Ft lkasi insi!en

Ft kn!isi krban

 (alinan !kumen / recr! yang !ireie, $0ika merupakan in!i  -on"!s! T!"a+ A$an ,nsave on"!t!on

 1erita acara saksi mata

T!n"a+an T!"a+ A$an ,nsave Act!on

 Kn!isi mesin / peralatan yang ti!ak baik atau rusak 

 Penggunaan mesin / peralatan yang !alam kn!isi rusak 

 Alat pelin!ung !iri ti!ak mema!ai / ti!ak layak / ti!ak terse!ia

 Pemakaian APD yang ti!ak layak atau cara pakai salah

 Kn!isi +alan / lantai yang ti!ak baik atau rusak 

 Ti!ak memakai APD yang !ipersyaratkan

 Area !engan kebisingan tinggi

 Pengperasikan tanpa i+in / ti!ak ber,enang

 Lampu / penerangan ti!ak mema!ai atau terlalu silau

 Cara pengperasian / pelaksanaan peker+aan ti!ak tepat

 *usekeeping yang ti!ak baik / penempatan ti!an beraturan

 Mengperasikan !engan kecepatan tinggi / melebihi ketentuan

 (imbl / rambu peringatan ti!ak mema!ai atau ti!ak terse!ia

 1ercan!a / bergurau ketika

 (istem pengaman ti!ak a!a / ti!ak mema!ai $guar!. screen. !ll%

1era!a !alam pengaruh bat / alkhl

 (istem entilasi ti!ak mema!ai

-peratr bera!a !alam kn!isi ti!ak sehat / kelelahan

 Prse!ur / "nstruksi ker+a ti!ak mema!ai

Kmunikasi / instruksi yang ti!ak +elas

 (kill peratr ti!ak mema!ai / ti!ak terlatih

Pemakaian alat yang ti!ak sesuai )ungsi !an kegunaannya

 Lingkungan basah / lantai licin / genangan air

Mem!i)ikasi atau menyingkirkan sistem pengaman

 1ahan kimia berbahaya !an beracun

Lain#lain:

Lain#lain:  Mengaa te&"aat +on"!s! t!"a+ a$an=

8e&na3 "!lao&+an se%elu$na=

 2a

Ti!ak 

1. nst&u+s! +e&a ene&!$aan %a3an %a+a& o6e& lant %elu$ te&se"!a 2. -u&angna enga6asan a"a saat ene&!$aan %a3an %a+a& o6e& lant "a&! +a&a6an SM >. 'a&a+ +et!ngg!an "u$ t&uc+ a"a saat e$%ong+a&an ang te&lalu "e+at "engan ata

 Mengaa t!n"a+an t!"a+ a$an te&a"!=

8e&na3 "!lao&+an se%elu$na=

 2a Ti!ak   1. D&!ve&/Su!& $e$a+sa+an $ela+u+an e$%ong+a&an se$enta&a a&a+ +et!ngg!an "u$ t&uc+ a"a saat e$%ong+a&an ang te&lalu "e+at "engan ata  Aa+a3 e&na3 te&a"! !ns!"en se&ua se%elu$ +ea"!an !n!=

 Re+o$en"as! t!n"a+an +o&e+s! "an encega3an=

Anal!sa &es!+o=

Re+o$en"as!

 2a

Ti!ak

 

 2a

Ti!ak

 

Due Date

8

1. 8e$%uatan nst&u+s! +e&a ene&!$aan %a3an %a+a& o6e& lant

SM Det

2. Set!a ene&!$aan %a3an %a+a& o6e& lant 3a&us "!la+u+an enga6asan "a&! +a&a6an SM

SM Det

>. D!%e&la+u+an lo+as! e$%ong+a&an 3a&us t!"a+ a"a ang $eng3alang! +et!ngg!an "u$ t&uc+ a"a saat $ela+u+an e$%ong+a&an

SM Det

 D!%uat ole3: Ranto S!naga

Dea&t$en / a%atan: HSE Staff 

 Tan"a tangan:

Tanggal: 2# Dese$%e& 201#

 Anggota tea$ enel!"!+ ,Na$a/'a%atan/Tan"a tanggan: Denn Al+ana  D!t!nau ole3: Ro%% 8H Da$an!+

Tanggal: 2# Dese$%e& 201# HSE Sue&v!so& 

 Tan"a tangan:

S!gn

*a$!&an nvest!gas! -ecela+aan -e&a:

Foto a&a+ ol!ce l!ne "engan atu3na su$%e& a! "a&! atas ang te&lalu "e+at

Foto e&c!+an +a6at las a"a saat e+e&aan anas "! a&ea sc&e6 %o!le& 

'a&a+ ol!ce l!ne "engan atu3na su$%e& a! "a&! atas ang su"a3 "!ta$%a3+an

Foto sa&ana e$a"a$ a!/selang a!& ang su"a3 "!ta$%a3+an +e &oses e+e&aan anas

)a3an ang $u"a3 te&%a+a&/f!%&e ang %elu$ "!%asa3! "! t!ang suo&t %elt conveo& 

-on"!s! le3e& se%ela3 +anan s"&. ?ulf!+&! setela3 te&a"! +ea"!an