DIAGNOSIS KERJA
Hepatitis B akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hasil
DARAH LENGKAP
WBC (Leukosit)
RBC (Eritroit)
HGB (Hemoglobin)
HCT (Hematokrit)
PLT (Trombosit)
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
EO%
BASO %
Neut %
LYMPH%
MONO %
NEUT#
LYMPH#
5,53
4.75
13.6
38.0
261
80.0
28,6
35,8
46,5
18,0
4,0
0,4
61,3
25,1
9,2
3,39
1,39
4.8-10.8 10ˆ3/uL
4.2-6.1 10ˆ6/uL
12-18 G/dl
37-52 %
150-450 10ˆ3/uL
75-99 Fl
27-31
33-37 G/dl
35-47
11,5-14,5 %
0-1 %
0-1 %
50-70%
25-40%
2-8 %
2-7.7 10ˆ3/Ul
0.8-4 10ˆ3/uL
Ektremitas
Superior : akral dingin - /-
edema -/-
Inferior : akral dingin -/-
edema -/-
Gejala klinis
Keluhan pasien
Masa Tunas (inkubasi) :
timbul dalam empat sampai enam minggu setelah terinfeksi,
Masa Prodromal
3-10 hari rasa lesu, lemah, panas, mual,sampai muntah anoreksia , perut kana terasa nyeri
Masa Ikterik :
di dahului urin bewrna coklat, sclera kuning, kemudian seluru badan kuning, puncak icterik 1-2 minggu
Masa Penyembuhan :
Ikterus,anoreksia,lemah dan kluahan lainya berangsur menghilang 2-6 minggu
Nyeri perut kanan atas
Mata dan kulit kuning
Badan Terasa Lemas
Mual
Nafsu makan menurun
Warnau rine coklat seperti teh
Abdomen
Inspeksi : Perut besar, distensi(+)
Palpasi : nyeri tekan perut sebelah kanan atas dan hepar teraba membesar 9x4x3
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Planning Terapi
Inf RL : D5 1:2 7 tetes/menit
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Ondancetron 2x8 mg
PO:Hepames granul 3x1
PO: HP pro 3x1
OMZ 1x1
Granon 1 x 3 mg
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Pada Pasien
hepatomegali
splenomegali.
Sclera icterus
Pembesaran kelenjar limfe leher
Spider nervi
Eritema palmaris
Kulit Icterus
Sclera icterus
Hepatomegaali
Definisi
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B" (HBV), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker hati.
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu
BUN
Kreatinin
Bilirubin Direk
Bilirubin Total
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
88
8,1
1,1
10,66
13,10
1252
1377
<140 Mg/dl
6-23 Mg/dl
0.7-1.2 Mg/dl
< 0,3 Mg/dl
<1,2 Mg/dl
<40 U/L
<41 U/L
Kimia Klinik
Albumin
Globulin
Elektrolit
Natrium
Callium
Chlorida
Hepatitis Marker
Anti HAV
Anti HCV
HbsAg
3,3
2,3
142
3,8
108
Negatif 0,02
Negatif 0,17
Positif 20,86
3,97-4,94 g/dL
2 - 3,6 g/dL
137-145 mmgl/L
3,6 – 5 mmgl/L
98 – 107 mmgl/L
i<0,4 met i > 0,3 dde
<1,0 NEG
Positif i>0,13
Pemeriksaan fisik :
KU : lemah
Mata : Sclera icterus
Kulit : icterus
Abdomen :
Inspeksi : Perut besar, distensi(+)
Palpasi : nyeri tekan perut sebelaj kanan atas dan hepar teraba membesar 9x4x3
Perkusi : timpani
Laboratorium : Albumin (3,3 g/dL), SGOT (1252 U/L),
SGPT (1377 U/L), HbsAg (Positif 20,86). Bilirubin Direk10,66, Bilirubin Total 13,10
USG Abdomen : Icterus non obstruksi dengan hepatomegali disertai cholecystitis dan acites
Planning monitoring
Evaluasi vital sign ( Tekanan darah, RR, nadi, dan suhu) dan keadaan pasien.
Planning edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya.
Menjelaskan komplikasi dari penyakit ini.
Resume
Anamnesa :
Nyeri perut kanan atas
Mata dan kulit kuning
Badan Terasa Lemas
Mual
Nafsu makan menurun
Warna urine coklat seperti teh
Hasil USG Abdomen
Hasil USG tanggal 2 Desember 2014
Hepar : Membesar
Intensitaas echoparenchm homogeny menurun
V. Porta tak melebar dan V. Hepatika tak melebar , dinding tampak jelas ,
Tak tampak pelebaran IHBD/EHBD.
Tak tampak nodul solit atau kistik
Gall blader : Besar normal, dinding menebal dengan double wall sign.
Tak tampak batu atau nodul solid
Pancreas : Besar normal, tak tampak nodul solid / kista
Lien : Besar normal, tak tampak nodul solid / kista
Ren Dextra : Besar normal
Intensitas echocortek tak meningkat
systempelviocalyceal tak tampak ectasis
Tak tampak batu/nodul solid/kista
Ren Sinistra : Besar normal
Intensitas echocortek tak meningkat
systempelviocalyceal tak tampak ectasis
Tak tampak batu/nodul solid/kista
Buli-buli : out line rate, dinding tak menebal, tak tampak batu atau nodul solid
Tampak cairan bebas dalam cavum abdomen
Tak tampak pembesaran kelenjar para aorta
Kesimpulan: Icterus non obstruksi dengan hepatomegali disertai cholecystitis dan ascites
Prognosis
Hepatitis B 90 % sembuh sempurna, 5 – 10 % menjadi kronis, jangka panjang menjadi sirosis atau kanker hati primer.
Jantung dan Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Iktus : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Ictus : teraba ICS V 2 cm lateral garis MCL sinistra
Pulsasi jantung : tak teraba
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi :
Jantung atas kanan :ICS II Linea parasternalis dextra
Jantung atas kiri :ICS II Linea Parasternalis sinistra
jantung bawah kanan :ICS IV Linea parasternalis dextra
Jantung bawah kiri :ICS IV Linea Medio clavikularis sinistra
Auskultasi :
Suara 1 : tunggal
Suara 2 : tunggal
Murmur (-) sulit dievaluasi
Gallop (-) sulit dievaluasi
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Masa (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : RH - / -
: WH -/-
Leher
Inspeksi : Simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB leher
Penatalaksanaan Medis
Istirahat baring pada masa masih banyak keluhan
Obat – obatan prokinetik untuk mengatasi mual muntah
pada pasien dengan kolestasis yang berat diperlukan suplementasi vitamin K
Untuk imunoprofilaksis hepatitia B prapaparan menggunakan vaksin hepatitis B (imunisasi aktif) .
Pascapaparan menggunakan imunisasi pasif dengan hepatitis B hyperimmune Globulin (HBIG)
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
nyeri perut
IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : katolik
Suku : -
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : -
Status : Menikah
Alamat : Sidokare Asri Blok A3/2 sidoarjo
Tanggal Pemeriksaan :30 november 2014
Tanggal KRS : -
No.Rekam Medik : 1694768
Laporan Kasus
Hepatitis B akut
Disusun Oleh :
Via yulia Ardini, S.Ked
09700153
Pembimbing
dr. Ratri P, Sp. PD Finasim
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami sakit dengan keluhan yang seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien pernah mengalami sakit yang sama dan sempat dirawat di rumah sakit.
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas. Nyeri perut dirasakan sejak 7 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit. Selain nyeri perut pasien juga mengeluh merasa mual, tidak nafsu makan, kepala pusing, badan terasa lemas dan meriang.
2 hari sebelum masuk ke rumah sakit pasien mengeluhkan mata menjadi kuning dan saat buang air kecil warna urin pasien coklat seperti teh. Pasien belum buang air besar selama 5 hari.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2014 di ruangan tulip lantai 3
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 37 °C
Kulit : icterus, kulit terasa dingin dan berkeringat. Turgor kulit normal, elastisitas baik, tidak ada ruam, tidak ada ptekie, tidak ada nodul, tidak ada tanda infeksi.
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,
aksila, dan inguinal
Otot : Tidak terdapat atrofi otot
Tulang : Tidak ada deformitas
Pemeriksaan Keadaan Umum
Kepala
Bentuk : Bulat, simetris
Rambut : Warna hitam
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), tidak ada edema pada daerah palpebra pada kedua mata
Hidung : Pernafasan Cuping Hidung (PCH) -/- Tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
tes darah antigen dan antibodi
HBsAg
Anti-HBc
IgM
Anti-HBc
IgG
Anti-HBs
Status hepatitis B
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Tidak pernah terinfeksi (pertimbangkan
divaksinasikan)
Positif
Positif
Positif
Negatif
Terinfeksi, kemungkinan dalam enam bulan terahkir, masih aktif
Negatif
Positif
Positif
Negatif
Terinfeksi, kemungkinan dalam enam bulan terahkir, dan dalam proses pemulihan
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Terinfeksi, kemungkinan terjadi lebih dari
enam bulan yang lalu, dan dikendalikan
secara sukses oleh sistem kekebalan tubuh
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Pernah divaksinasi terhadap infeksi HBV
secara sukses
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Infeksi HBV kronis
Pemeriksaan laboratorium
Laboraturium pada hepatitis akut
Pemeriksaan laboraturium pada pasien
SGOT( meningkat100 kali lharga normal)
SGPT meningkat di atas SGOT
Bilirubin > 20 mg/dl (jundice)
Albumin ( menurun pada subakut yang memberat )
SGOT (1252 U/L),
SGPT (1377 U/L), 20,86).
Bilirubin Direk10,66,
Bilirubin Total 13,10
Albumin (3,3 g/dL),
HbsAg (Positif 20,86)
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
7
6
5
4
8
9
10
13
12
11
3
2
1
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
1/5/2015
#
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
Click to edit Master title style
1/5/2015
#
Click icon to add picture
Click to edit Master text styles
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
1/5/2015
#
15
14
17
28
27
16
25
23
26
21
20
19
18
24
22
1/5/2015
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
#