LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 29 TAHUN DENGAN NYERI ULUHATI

Oleh : ANASTASIA 11-2012-018 Pembimbing : dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Anastasia 11-2012-018

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

DAFTAR MASALAH

NO 1. 2. 3. 4. 5.

AKTIF Dyspepsia

TANGGAL

PASIF

TANGGAL

2



IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. S

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Megawon RT 02 RW01 Jati Kudus

Di rawat di ruang

: ISO Betani A

Tanggal masuk RS

: 14 Desember 2012

Tanggal keluar RS

:-

Dikasuskan tanggal

: 17 Desember 2012

No Rekam Medik

:

DATA DASAR ANAMNESIS Auto / allo autoanamnesis, tanggal : 18 Desember

pukul : 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Nyeri Uluhati

3



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Os mengeluh adanya nyeri uluhati 10 hari SMRS. Perut terasa perih, kembung dan seperti ditusuk-tusuk. Perut terasa penuh dan terasa kencang. Nyeri uluhati disertai dengan mual muntah. Nyeri uluhati malam hari sampai yang membangunkan os tengah malam disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke punggung disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke pundak kanan disangkal oleh os. Nyeri uluhati tidak dipicu oleh makan makanan tertentu (makanan berlemak). Muntah 3x/hari, berwarna kuning kehijauan, konsistensi encer, terasa pahit ketika muntah. Tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah dan nyeri ketika menelan makanan yang padat. Dada terasa panas ketika muntah. Os mengaku adanya penurunan nafsu makan tetapi tidak ada penurunan berat badan sejak 10 hari smrs. Os mengaku cepat merasa kenyang ketika makan makanan padat. Tidak ada demam. BAK 3-4x/hari, berwarna kuning jernih. Os mengaku obstipasi 10 hari smrs. Sebelum masuk RS,os menyangkal adanya BAB dengan tinja yang berdarah ataupun berwarna merah kehitaman. Os mengaku tidak pernah meminum obat antibiotika dalam jangka waktu lama. Os mengaku tidak pernah meminum obat-obatan tradisional atapun jamu jamuan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Os memiliki riwayat berobat jalan lebih dari 3x di poliklinik umum perusahaan dengan keluhan nyeri uluhati yang sama. Sudah pernah minum obat maag tapi belum ada perbaikan sama sekali. Os mengeluh nyeri di uluhati berulang selama 3 bulan terakhir. Os menyangkal bila pernah melakukan operasi lambung 

Riwayat hipertensi disangkal



Riwayat batu empedu dan radang kandung empedu disangkal



Riwayat hepatitis disangkal



Riwayat diabetes mellitus disangkal

4





Riwayat penyakit jantung disangkal



Riwayat penyakit paru disangkal



Riwayat transfusi darah disangkal



Riwayat alergi obat dan makanan disangkal



Riwayat penggunaan jamu tradisonal disangkal



Riwayat pemakaian obat OAINS disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien seorang ibu rumah tangga RIWAYAT STATUS GIZI:

Os mengaku tidak ada nafsu makan semenjak nyeri epigastriumnya bertambah RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN:

Pernah berobat ke poliklinik umum di klinik perusahaan tapi os lupa dengan nama obat untuk sakit ulu hati yang dideritanya dan tidak ada perbaikan

5



A. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum

:Tampak lemas

Tanda Vital

:

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 83 x/mnt, reguler, isi cukup

Laju Pernafasan

: 21 x/mnt, ireguler

Suhu

: 36,9 ⁰C (axil la)

Kulit

:

sawo matang

Kepala

:

Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor dahi normal. .

Mata

:

Konjungtiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), edema palpebra (-/-),

pupil isokor diameter 3 mm,

refleks cahaya (+/+).

Hidung

:

Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada kelainan pada cavum nasi.

Telinga

:

Normosepta, napas cuping hidung (-), sekret (-) Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

6



Mulut

:

Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), Lidah berselaput putih (-), lesi kemerahan pada mukosa (+), mukosa mulut dan faring hiperemis (+), nyeri telan, faring hiperemis.

Leher

:

JVP 5-2 cmH2O, letak trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB (submandibula, servikal), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

:

Bentuk dada simetris, costae tampak jelas, sela iga tidak melebar,

pembesaran

KGB

(supraclavicula,

infraclavicula, axilla), nyeri tekan sternum (-).

Paru-paru

INSPEKSI PALPASI PERKUSI

AUSKULTASI

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Paru Depan

Paru Belakang

Simetris pada posisi statis dan

Simetris pada posisi statis dan

dinamis stem fremitus sama kuat ka = ki

dinamis stem fremitus sama kuat ka = ki

Sonor pada lapang paru atas dan

Sonor pada lapang paru atas dan

tengah, redup pada bagian basal

tengah, redup pada bagian basal

Suara napas Vesikular

Suara napas Vesikular

Rhonki (-), Wheezing ( -/- )

Rhonki (-),Wheezing ( -/- )

Jantung Inspeksi

:

pulsasi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:

Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral 7



kaudal, kuat angkat, tidak melebar , pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada. Perkusi

:

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal dextra Batas jantung kiri bawah : SIC IV 1 cm medial linea midklavikularis sinistra Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi

:

Suara jantung I-II regular HR : 90 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi

:

Cekung, pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi

:

Bising usus (+) 10x/menit, bruit aorta (-), bruit a.renalis (-)

Perkusi

:

Timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 12 cm, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

:

Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri tekan LUQ (+), nyeri tekan/ lepas abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tak teraba membesar

Genitalia

:

Tidak dilakukan

8



RT

:

Tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior

Pembesaran kel. limfe axilla

-/-

Pembesaran kel. limfe Inguinal

Inferior

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Krepitasi Genue

-/-

Nyeri

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

Normal

Normal

Turgor

baik

baik

9



B.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 14 Desember 2012, jam 16.05 WIB Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED

Kimia darah GDS (Stik UGD) Trigliserid LDL Cholesterol Direct Uric Acid Ureum Creatinin Darah SGOT SGPT Natrium Kalium Calcium

Hasil 12,90 (L) 5,36 0,10 (L) 0,40 74,70 (H) 0,40 (L) 24,40 89,60 (L) 29,00 32,40 39,90 280 4,45 11,20 (H) 9,1(L) 7,70 7/17 (H)

Hasil

Satuan g/dl Ribu % % % % % Mikro m3 Pg g/dl % Ribu Juta % % Mikro m3 mm/jam

Satuan 99 (H) 47 93,4

mg/dl mg/dl mg/dl

2,60 17,00 0,90 11,1 20,2 142,0 4,05 8,64

U/l U/l mg/dL U/l U/l Mmol/L Mmol/L mg/dL

Nilai normal 11,7-15,5 3,6-11,0 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8 80-100 26-34 32-36 30-43 150-440 3,8-5,2 11,5-14,5 10-18 6,8-10 0-20

Nilai normal 75-110 <160 <160 2,6-6,0 15-40 0,60-1,10 0-35 0-35 135-147 3,5-5 8,5-10,2

Urine Urine Lengkap Albumin

Hasil Negative

Nilai normal Negatif 10



Reduksi Bilirubin Reaksi pH Urobilinogen Benda keton Nitrit Berat jenis Darah samar Leukosit Vitamin c Epitel ren Epitel sel Eritrosit Leukosit

Hematologi

Negatif Negatif 4,8-7,4 Normal Negatif Negatif 1015-1025 Negatif Negatif Negatif 0 0 0-1 3,5

Tanggal 18 Desember 2012

Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit

Kimia

Negatif Negatif 6,5 Normal Negatif Negatif 1020 Negatif Negatif Positif 1 0 1-3 0-1 0-1

Hasil 12,9 6,2 36,7 237

Satuan g/dL Ribu/uL % Ribu/uL

Nilai Normal 11,7-15,5 3,6-11,0 35-47 150-440

Satuan Mg/dL Mg/dL Mg/dL U/I U/I

Nilai Normal 0,1-1,0 0-0,02 0-0,75 0-35 0-35


Kimia Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT

Hasil 0,45 0,24 0,21 19,5 9,9

2. Pemeriksaan Radiologi


Pemeriksaan X- Foto Thoraks Klinis : Dyspepsia Cor : CTR <50%, Bentuk dan letak dalam batas normal Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru, corakan bronkovaskuler normal Diafragma dan sinus kanan kiri normal 11



Kesan : cor : tak membesar, pulmo : aspek tenang

3. Pemeriksaan Gastroscopy

Hasil : Esofagus: VES dan LES normal, tidak terlihat erosi dan varises Gaster : mukosa hiperemi, banyak cairan empedu di gaster, tidak terdapat ulkus Duodenum : mukosa tampak normal Kesimpulan : Bile refluks, cenderung dismotilitas

4. Biopsi PA Lokasi : Antrum Makroskopi : •

Jaringan sangat kecil, putih

Mikroskopi :

12



•

Sediaan jaringan antrum menunjukan foveola relative utuh, tidak dijumpai distorsi mukosa, tampak sel radang mononuclear di lamina propia.

•

Pemeriksaan khusus HP (-)

•

Tak tampak tanda ganas

Kesimpulan : •

Radang kronik dan HP (-)

5. Pemeriksaan EKG

13



Rhythm

: sinus

Heart rate

: 91 x/mnt

Regularity

: regular

Axis

: normal

P wave

: normal

PR interval

: normal

QRS complex

: normal

ST segmen

: Isoelektrik

T wave

: normal

Kesan : LVH

: sinus normal

14



PROBLEM AKTIF

1. Dyspepsia RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1

: Dyspepsia

Assessment

: Dysmotility like dyspepsia, Gastropati reaktif/ Gastropati type C et

causa bile refluks DD/ dyspepsia like Ulcer Meredakan gejala, mencari faktor resiko, dan mencegah komplikasi

15



Intial Plan

: o

Diagnostik

:

Pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

laboratorium,

endoskopi saluan cerna bagian atas , pemeriksaan USG Abdomen o

Terapi

: 1.

Obat Prokinetik : Domperidone 3x10-20 mg/hari, Cisapride 3x10 mg/hari

2. Sukralfat sebagai buffer terhadap HCl di esophagus serta mengikat pepsin dan garam empedu : 4x1 gram 3. Proton Pump Inhibitor : Lansoprazole 2x30 mg

Monitoring : •

TTV

•

Keluhan Subjektif

•

Balance cairan dan elektrolit

Edukasi : o

o

Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam. Menghindari makanan yang terlalu pedas dan asam.

Problem 2 : Vomitus, Heartburn Chest Assessment : Mencari etiologi, mencari faktor resiko, mencegah komplikasi Initial Assessment : GERD Initial Plan : Diagnostik : Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas 16



Therapy : 

Antagonis Reseptor H2 sebagai penekan sekresi asam : Simetidin 2x800 mg, Ranitidin 4x150 mg



Obat Prokinetik : Domperidone 3x10-20 mg/hari, Cisapride 3x10 mg/hari



Sukralfat sebagai buffer terhadap HCl di esophagus serta mengikat pepsin dan garam empedu : 4x1 gram



Proton Pump Inhibitor : Lansoprazole 2x30 mg

Monitoring : Keluhan subyektif, TTV, balance cairan dan elektrolit Edukasi : •

Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat

•

Meninggikan posisi kepala saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus

•

Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung

•

Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam. Menghindari makanan yang terlalu pedas dan asam.

•

Tidak merokok dan minum alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel

PROGRESS NOTE 14 Desember 2012 Subjektif

: Os mengeluhkan uluhatinya sakit, skala nyeri 4, ada mual dan muntah

17



Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 89 x/menit

Suhu

: 37,0 ° C

Assessment

:

Gastritis Plan Therapy: •

Ulsafat 3x1

•

Dexanta 3x1

•

•

Narfos 2x1 ampul Stomacer 2x1 ampul

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, dan tanda vital Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan

dilakukan, dan diperlukan pemeriksaan teropong lambung (endoskopi) besok

15 Desember 2012 Subjektif

: Os mengeluh seperti ada dahak yang mau keluar dari tenggorokan, muntah

sudah tidak ada

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis 18



Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36 ° C

RR

: 20 X/menit

Assessment

:


Dexanta

•

Ulsafat

•

•

Narfos Stomacer


dilakukan 16 Desember 2012 Subjektif

: Tenggorokan terasa nyeri seperti ada yang mengganjal

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36 ° C

19



Tonsil dan Faring Assessment

: tidak hiperemis

:


Ulsafat 3x1

•

Dexanta 3x1

•

Narfos 2x1 ampul

•

Stomacer 2x1 ampul

•

Cefrixime 2x 100 mg


dilakukan 17 Desember 2012 Subjektif

: Sakit bila menelan, nyeri di uluhati, perut terasa perih

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36 ° C

Assessment

: 20



Gastritis

Plan Therapy: Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, balance cairan, Hb Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan

dilakukan, dan diperlukan transfusi darah. 17 Desember 2012 Subjektif

: badan terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi lutut

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36.7 ° C Abdomen

Assessment

: Nyeri tekan Epigastrium (+)

:

Gastritis Plan Therapy: Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang

akan dilakukan, 17 Desember 2012 21



Subjektif

: keluhan sudah tidak ada, nyeri uluhati (-), mual dan muntah (-)

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36.7 ° C

Assessment

:

Gastritis Plan Therapy: Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang

akan dilakukan. 19 Desember 2012 Subjektif

: sudah tidak ada keluhan

Objektif

:

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36.7 ° C

Assessment

:

22



Gastritis Erosif Plan Therapy: Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang

akan dilakukan,

23

LAPORAN KASUS

Recommend Documents