BAB I PENDAHULUAN
Varikokel, rikokel, varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna pada variko varikokel kel didapa didapatka tkan n kelain kelainan an dilatas dilatasii vena vena dalam dalam spermatic cord dan yang yang diklasifikas diklasifikasii menjadi menjadi klinis klinis dan subklinis. subklinis. Varikok Varikokel el klinis klinis didiagnosis didiagnosis melalui melalui pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan t emuan fisik. fis ik. Varikokel Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. diagnosis. Kelainan ini terdapat terdapat pada 15% pria. Varikok Varikokel el ternyata ternyata merupakan merupakan salah salah satu satu penye penyebab bab inferti infertilita litass pada pada pria; pria; dan didapa didapatka tkan n 21!1% 21!1% pria pria yang yang mandul menderita varikokel. 1"2 Varikoke rikokell umumn umumnya ya asimpto asimptomat matik" ik" tapi tapi pada pada beberap beberapaa kasus" kasus" pasien pasien merasakan nyeri testis" atrofi testis atau infertilitas. Varikokel dapat memberikan gejal gejalaa tida tidak k nyam nyaman an (uncom (uncomfor fortab table le condit condition ion)) pada skrotum seperti adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel Varikokel dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis testis dan steroidogenesis sekitar 152#% dari semua lakilaki dan !#% lakilaki mengalami infertile. $al infertile. $al ini terjadi karena suhu intratestikular meningkat" refluks metabolit" dan atau hipoksia testis. Varikokel rikokel menyebabka menyebabkan n peningkatan peningkatan insidens insidens ketidakmatan ketidakmatangan gan sperma" sperma" apoptosis dan nekrosis. &asien dengan varikokel derajat 1 yang berhubungan dengan dengan infertilitas infertilitas harus dipertimban dipertimbangkan gkan untuk dilakukan perbaikan kondisi kondisi varikokel. 'etelah perbaikan" !#(#% parameter semen pasien telah membaik dan !#% dapat mencapai kehamilan tanpa intervensi lain. )emaja dengan varikokel dan atrofi atrofi testis testis atau atau kurang kurangny nyaa pertum pertumbuh buhan an juga juga harus harus mempert mempertimb imbang angkan kan perbaikan."! *ekade *ekade terakhir terakhir ini" pembahasan varikokel varikokel mendapat mendapat perhatian perhatian karena potensinya sebagai s ebagai penyebab terjadinya t erjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. *iperk *iperkirak irakan an seperti sepertiga ga pria pria yang yang mengal mengalami ami ganggu gangguan an kualit kualitas as semen semen dan infertilitas adalah pasien varikokel +bervariasi 1, !1%-. kan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas" diperkirakan sekitar 2# 5#% didapa didapatka tkan n ganggu gangguan an kualit kualitas as semen semen dan peruba perubahan han histol histologi ogi jaringa jaringan n testis. testis.
1
&erubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. &eng &engec ecil ilan an volu volume me test testis is bagi bagi sebag sebagia ian n ahli ahli meru merupa paka kan n indi indika kasi si tind tindak akan an pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualit kualitas as semen. semen. 'alah 'alah satu satu cara pengob pengobata atan n variko varikokel kel adalah adalah pembed pembedaha ahan. n. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. /erjadi /erjadi peningkatan volume testis tes tis dan kualitas semen sekitar 5# 0#% dengan angka kehamilan sebesar 2# 5#%. amun demikian angka kegagalan atau kekambuhan kekambuhan adalah sebesar 5 2#%.
!
2
BAB II LAPORAN KASUS II.1 Identitas ama 7mur 8enis kelamin gama &ekerjaan lamat /anggal masuk )'
/n. 34 ; o 6 # !1 !! 21 tahun 9akilaki Kristen &rotestan 6ahasis:a Kolongan" 6inut 12 ktober 2#15
II.2 Ananesis !A"toananesis tan##al 12 ktober 2#15 $ Keluhan utama &elebaran pembuluh darah pada buah
disertai nyeri. )i:ayat penyakit sekarang &asien datang ke )'7& &rof. Kandou 6alalayang dengan keluhan benjolan pada kantong (# mm$g adi 0! ?>menit )) 2# ?> menit ' ("#@
Kepala konjungtiva tidak anemis" 'klera tidak ikterik" &upil bulat" isokor A mm
3
9eher /idak ada pembesaran KB= /horaks or Cnspeksi ictus cordis tidak terlihat &alpasi ictus cordis teraba &erkusi batas jantung normal uskultasi =8 CCC reguler" murmur " gallop D &ulmoCnspeksi pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris &alpasi stem fremitus kiri E kanan &erkusi sonor di seluruh lapang paru uskultasi vesikuler" rhonki >" :hee bdomen Cnspeksi &alpasi &erkusi uskultasi
tampak datar 9emas timpani bising usus F+- normal
Gkstremitas atas H Gkstremitas ba:ah /idak ada kelainan 'tatus 7rologis V yeri ketok >" bulging +-" ballotement +'uprapubik 6assa tidak teraba" =uli penuh tidak ada 7G *arah +-" pus +Cnspeksi )egio scrotalis sinistra tampak pelebaran vena pampiniformis &alpasi teraba pelebaran vena pampiniformis pada kantong
I ?2 cm" permukaan tidak rata" mobile" nyeri +F-"
konsistensi kenyal lunak 'a(ar. &oto Klinis Pasien saat Peeriksaan &isik
II.) Peeriksaan Pen"n*an# 9ab
*arah $b 1!"( g>dl
4
$t !5"J vol % 9eukosit 55# >l /rombosit 20.###> l 6$ 2, 6$ 2 6V 0,
Kimia *arah 7reum 1( mg>dl Kreatinin #", mg>dl 'B/ 22 'B&/ 2#
B*& 02 Klorida 1##" Kalium ",, atrium 1!#
&emeriksaan )ontgen /hora? or =entuk dan ukuran normal &ulmo Vascular marking normal. /idak tampak infiltrat" perselubungan" nodul" atau cavitas pada paru kanan dan kiri. /idak tampak pembesaran KB=. 'inus ostofrenicus Kanan dan kiri tampak tajam. $emidiafragma Kanan dan kiri normal. 'oft /issue dinding thora? ormal. Kesan ormal &emeriksaan nalisa 'perma #, ktober 2#15 Kesimpulan ligoterato
'permatokel Gkstasia /ubuler
II. Dia#nosis ker*a
Varikokel 'inistra
II.-
Penatalaksanaan
Konservatif
nalgetik Ketorolac ? 1
ntibiotik eftria?one 2 ? 1
Cntervensi =edah Varikokelektomi
5
II. La/oran O/erasi
/anggal operasi
1 ktober 2#15
8enis operasi
Varikokelektomi + &alomo 9igasi /inggi-
8am mulai operasi
#,.# :ita
8am selesai operasi
1#.15 :ita
9ama operasi
!5 menit
8alannya operasi 1. 2. . !. 5.
&enderita tidur terlentang dengan spinal anestesi *isinfeksi lapangan operasi 9apangan operasi di persempit dengan doek steril *ilakukan insisi 1 jari di atas 'C' secara transversal Cnsisi diperdalam sampai 6G" 6G dibuka dan dilakukan splitting
sampai preperitonial fat J. Cdentifikasi Vena 'permatika (. *ilakukan ligasi secara &alomo dengan meligasi 2 vena 0. Kontrol perdarahan ,. 9uka dijahit lapis demi lapis 1#. perasi selesai Cnstruksi post operasi CVL* )9 EM 2# gtt>menit eftria?one 2?1 gr iv )anitidin inj 2?1 amp iv Ketorolac inj ?1 amp iv ek *9 &ost p =esok pagi ff kateter
*9 post op
$b 1!"( g>dl $t !1"0 vol % Gritrosit !"05 1#NJ >l 9eukosit 11.### >l /rombosit 2#,.###> l 6$ # 6$ 5
6
6V 0J
14 Oktober 2015 S : Nyeri luka bekas operasi O : KU : cukup Kesadaran: Copos !entis " : 120#$0 %& ( : 20 '#enit
N : $0 '#enit S : 36)*+C
(e&io ,leaca sinistra luka tera-at . : /ost arikokelektoi %2 / : Cetria'one 2'1 i Ketorolac 3'1 (anitidin 2'1 . kateter
15 Oktober 2015 S : Nyeri inial pada luka bekas operasi O : KU : cukup Kesadaran: Copos !entis " : 120#$0 %& ( : 20 '#enit
N : $0 '#enit S : 36)*+C
(e&io ,leaca sinistra luka tera-at . : /ost arikokelektoi %3 / : Cetria'one 2'1 i Ketorolac 3'1
(a-at uka
(anitidin 2'1
. inus
16 Oktober 2015 S: O : KU : cukup Kesadaran: Copos !entis " : 120#$0 %& ( : 20 '#enit
N : $0 '#enit S : 36)*+C
(e&io ,leaca sinistra luka tera-at . : /ost arikokelektoi %4 / : Ce'ie tab 2'1
*
.sa eenaat tab 3'1 (anitidin tab 2'1 (a-at alan
BAB III 0INAUAN PUS0AKA
III.1 Deinisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna" atau dapat di analogikan dengan varises pada kaki dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. *ilatasi abnormal venavena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal.
1"2"
$
&ada pria de:asa" masingmasing testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak di dalam skrotum. =eratnya masingmasing kirakira 1#12 gram" dan menunjukkan ukuran panjang ratarata ! sentimeter +cm-" lebar 2 cm" dan ukuran anteroposterior 2"5 cm. /estis memproduksi sperma dan androgen +hormon seks pria-. /iap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa" tunika vaginalis. 6embran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. &ada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal +bagian luar- dan lapisan visceral +bagian dalam- yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal" keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. &ada batas posterior testis" tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis. ! /unika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan konektif halus" yang membagi kavum internal menjadi 25# lobulus terpisah. /iaptiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit" tipis dan elongasi. /ubulus seminiferus mengandung dua tipe sel kelompok nondividing support cells disebut selsel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada a:al pubertas. , avum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. *alam cavum intersisial ini terdapat selsel intersisial +sel leydig-. 9uteini
kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus seminiferus. 'aluransaluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kirakira 1215 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Gpididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. $ead epididimis terletak pada permukaan superior testis" dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior testis. &ada bagian dalam epididimis beris i duktus epididimis
7
panjang" berkelok yang panjangnya kirakira ! sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia +microvilli panjang-., *uktus deferens juga disebut vas deferens" saluran ini meluas dari tail epididimis mele:ati skrotum" kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat. /estis diperdarahi oleh arteri testicular" arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal. =anyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis" yang terletak superior. Gpididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dan berjalan superior" berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior +arteri kremaster-. 'krotum diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal +arteri scrotal posterior-" arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral" dan cabang dari arteri epigastrik inferior +kremaster-. liran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis" terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle" dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle. ("0
10
'a(ar 1. Varikokel /ada Skrot" kiri
8ika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal +terdapat obstruksi vena karena tumor-" muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan" atau adanya situs inversus. Laktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel 1. Laktor genetik. rang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat pembuluhpembuluh darah yang mudah melebar pada anaknya. 2. 6akanan. =eberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi" dapat merusak pembuluh darah. . 'uhu. Cdealnya" suhu testis adalah 12 derajat di ba:ah suhu tubuh. 'uhu yang tinggi di sekitas testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu. !. /ekanan tinggi di sekitar perut.
11
'a(ar 2. Skeatik Or#an Re/rod"ksi Pria den#an Varikokel
III.2 E/ideiolo#i
12
6eskipun dianggap sebagai lesi kongenital" varikokel jarang didiagnosis sebelum usia sekolah" frekuensi dan keparahan bervariasi pada usia" metode diagnosis. *ata penduduk dari kelompok besar anakanak dan remaja menunjukkan bah:a mayoritas muncul setelah usia 1# tahun dan risiko meningkat dengan pengembangan melalui masa pubertas" mencapai puncak pada /anner tahap +Kumanov et al" 2##0-. /ingkat prevalensi klinis didiagnosis varikokel pada populasi ini sekitar 0% sampai 1J%" mirip dengan yang dilaporkan untuk populasi orang de:asa. ntara studi +ied
13
berbasis olor *oppler ultrasonografi +*7'- diidentifikasi tambahan subklinis varikokel kiri atau bilateral di (% sampai 1(% dari kasus remaja +kbay et al" 2###; &feiffer et al" 2##J; ervellione et al" 2##0-. &erbaikan pada varikokel bilateral yang teraba +terutama kelas 1- dilakukan pada sepertiga dari populasi lakilaki usia 1# sampai 2! lakilakitahun di barubaru ini +*eastro et al" 2##,-" menunjukkan bah:a varikokel sisi kanan lebih umum diemukan pada remaja dibandingkan pada studi sebelumnya.
1#
&ada orang de:asa" varikokel bilateral dilaporkan di 15% sampai 5#% kasus +3ini dan =oman" 2##,-. &enyebab penampilan dan progresivitas keparahan varikokel pada anak dan remaja belum jelas" tapi dilaporkan memiliki kecenderungan genetik" habitus tubuh" dan> atau kelainan vena intrinsik. Laktor genetik kemungkinan berkontribusi terhadap risiko" tetapi belum secara pasti berpengaruh pada tingkat keparahan dari varikokel. )isiko varikokel di keluarga tingkat pertama sekitar !0 kali risiko pada pria subur yang menjalani vasektomi atau donor ginjal lakilaki dan khususnya tinggi dalam saudara kandung lakilaki +)aman et al" 2##5; 6okhtari et al" 2##0-. 'tudi yang menggunakan *7' menunjukkan bah:a risiko pengembangan varikokel pada masa remaja mungkin terkait dengan prevalensi terus menerus atau spontan menentang Valsalva yang menginduksi refluks vena spermatika +&feiffer et al" 2##J; ervellione et al" 2##0; 36&CG)C dan ervellione" 2##0-.
1#
III.% Etiolo#i
/erdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik" insufisiensi katup vena spermatika interna" refluks ileospermatik" neoplastik" atau penyakit retroperitoneal lainnya" sindrom malposisi visceral" dan pembedahan
sebelumnya
pada
regio
inguinal
dan
skrotum.
Varikokel
intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal" tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya" tetapi tak selalu" terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.!"J
14
III.) Patoisiolo#i
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena spermatika interna. liran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. 'ebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan ri:ayat orchitis" infertilitas" pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang" ditandai oleh dilatasi vena intratestikular.J Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan berikut ini +a- vena testikular kiri lebih panjang; +b- vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; +c- arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra" dan menekan vena renal sinistra; dan +d- distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testicular sinistra., &roses patologis yang mendasari tidak diketahui" tetapi diasumsikan berhubungan dengan sudut unik dari vena spermatika > pertemuan ginjal di sisi kiri ditambah dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan > atau inkompetensi katup +3ini dan =oman" 2##,-. Ctu Ofenomena nutcrackerO" didefinisikan sebagai kompresi vena renalis kiri antara aorta dan arteri mesenterika superior" diidentifikasi dalam subset dari anak lakilaki yang terkena dampak dengan venography dan *7' dan dapat berkontribusi pada patogenesis varikokel +oolsaet" 1,0#; Kim et al" 2##J-. &eningkatan tinggi dan dan indeks berat badan dan indeks massa tubuh yang lebih rendah" habitus tubuh kurus dan tinggi klasik" dikaitkan dengan varikokel pada remaja dan orang de:asa di klinik serta skrining populasi +$andel et al" 2##J; 6ei et al" 2##Jb; ielsen et al" 2##J; Kumanov et al" 2##0; /sao et al" 2##,- dan dapat berkontribusi terhadap risiko melalui peningkatan panjang vena spermatika dan > atau tekanan hidrostatik. *iagnosis mungkin kurang umum pada orang dengan obesitas karena meningkatnya dinding skrotum lemak yang mengurangi sensitivitas diagnostik. *alam penelitian terbaru oleh 'akamoto dan ga:a dilaporkan ada peningkatan aliran puncak dan aliran antegrade yang lebih besar dan diameter vena di prostat yang pleksus vena dari pria dengan varikokel bilateral" yang terdiri % dari 1!1 pria dengan varikokel"
15
dibandingkan dengan kontrol dan pria dengan varikokel unilateral +'akamoto dan ga:a" 2##0-. *ata ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan peningkatan risiko inkompetensi persimpangan saphenofemoral +Karadeni< =ilgili et al" 2##- dan varises +Kilic et al" 2##(- dalam kasus varikokel" mencerminkan kemungkinan umum kelainan vena. 1# III.+ 3aniestasi Klinis
=eberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan" namun yang lebih penting" suatu varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. $ubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi" namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi" termasuk terapi oklusif pada varikokel. Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum" seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari.! Varikokel
ekstratestikular
secara
klinis
berupa
teraba
benjolan
asimptomatik" dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. 'ecara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler" meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. 6anifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular
+#%-
dan
pembengkakan
+2J%-.
yeri
testis
diperkirakan
berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. 6anifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas +22%- dan epididimorchitis +11%-. !
III. Dia#nosis
*iagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa" pemeriksaan fisik" pemeriksaan radiologi dan analisis semen. &emeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. )efluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava. &emeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi" / scan" 6)C dan angiografi. &emeriksaan 7trasonografi merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel. &emeriksaan ultrasonografi dan terutama
16
olor *oppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis varikokel subklinis. Bambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. &ada / scan dapat menunjukkan gambaran vena D vena serpiginosa berdilatasi menyangat. &ada 6)C varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi" serpiginosa pembuluh darah" biasanya berdekatan dengan caput epididimis. 'permatic canal melebar" dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. 'permatic cord memiliki intensitas signal heterogen. 'permatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. &eranan 6)C dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan 6)C. Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular" dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum "! 'ebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan > atau vena. Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri" dimana setidaknya dijumpai ,5%. 'ebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis" sirosis" atau tumor abdominal. 0 Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba" dimana dapat dibagi menjadi derajat 1" 2" menurut klasifikasi *ubin and melar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna" tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. *ubin and melar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1 varikokel dapat diraba hanya pada :aktu manuver valsava; derajat 2 varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi. 0 Kelainan analisis semen berupa oligo
1*
dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen" beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana pembedahan varikokel.2" 6eskipun program skrining ada di beberapa komunitas" mayoritas varikokel pada anakanak dan remaja diidentifikasi secara kebetulan oleh praktisi pera:atan primer dan kurang umum karena keluhan pasien secara umum berupa ketidaknyamanan atau pembengkakan skrotum. yeri dilaporkan dalam 2% sampai 11% kasus +36&CG)C et al" 2##0a- dan mungkin lebih umum ditemukan di beberapa :ilayah geografis. *i kasus yang jarang terjadi" varikokel didiagnosis setelah pecah karena olahraga tertentu atau trauma lainnya. 1# &asien diperiksa di ruangan yang hangat posisi terlentang dan berdiri. 'krotum diamati apakah terlihat bengkak" dan korda spermatika yang teraba saat istirahat dan selama manuver Valsalva. 'istem penilaian standar yang digunakan untuk varikokel adalah kelas 1" teraba hanya dengan Valsava; kelas 2" mudah teraba tetapi tidak terlihat" dan kelas " mudah terlihat. 'ebuah varikokel besar harus didekompresi dalam posisi terlentang; Kegagalan untuk dekompresi" terutama di sisi kanan" adalah temuan yang sangat langka tapi perlu evaluasi untuk massa abdomen +)oy et al" 1,0,-. Kelas # +subklinis- varikokel yang divisualisasikan oleh *7' tetapi tidak dapat dipalpasi. 1# 'eperti disebutkan sebelumnya" penggunaan *7' untuk mendiagnosa varikokel meningkatkan prevalensi penyakit dalam populasi tertentu karena varikokel subklinis dapat diidentifikasi. &ada orang de:asa" varikokel sisi kanan subklinis didiagnosis sekitar 1# kali lebih sering ketika termografi +pengukuran suhu skrotum-" *7'" atau venography digunakan sebagai dibandingkan dengan pemeriksaan fisik saja +Bat et al" 2##!-. amun" kontroversi yang signifikan bahkan di populasi orang de:asa subur mengenai kebutuhan untuk mendiagnosa dan mengobati varikokel yang tidak dapat dipalpasi.
1#
Kriteria yang sesuai untuk diagnosis varikokel menggunakan *7' besifat kontroversial pada orang de:asa" dan pengalaman dengan penggunaan ini terbatas di populasi anak dan remaja. 'eperti diulas oleh 9ee dan rekan +2##0-" standar yang digunakan untuk diameter vena spermatika +biasanya M mm- dan adanya aliran retrograde bervariasi pada studi terhadap orang de:asa" meskipun
1$
akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan menggunakan kriteria kombinasi. *alam sebuah studi terhadap J25 anak lakilaki dengan varikokel dan 5# kontrol normal oleh ied sec- yang sangat terkait dengan volume testis asimetris. &entingnya data ini tidak jelas karena manfaat pengukuran aliran vena dari sperma pada remaja akan membutuhkan standardisasi dan korelasi calon dengan hasil fungsional. 1# 7kuran testis dan konsistensi harus didokumentasikan di pemeriksaan a:al dan pada interval selama masa tindak lanjut. 6eskipun analisis volume testis bilateral penting" tidak ada konsensus mengenai metode yang tepat untuk analisis. &ilihan meliputi kaliper untuk mengukur panjang testis" lebar" dan kedalaman atau salah satu dari dua umum orchidometers digunakan. &enempatan ultrasonic kaliper elektronik dalam tiga dimensi dapat digunakan dengan volume dihitung dengan salah satu dari beberapa rumus" yang paling umum menjadi rumus 9ambert" #"(1 +panjang P lebar P kedalaman- atau volume ellipsoid rotasi" #"52 +panjang P lebar P kedalaman- atau #"52 +panjang P depth2-. ostabile dan rekan +1,,2- dilakukan pengukuran buta dari model volume diketahui menggunakan ultrasonografi dan rumus ellipsoid rotasi dan menunjukkan keseluruhan standar deviasi 1"J m9 tapi kurang variasi untuk volume kurang dari 1# m9. 'tudi menilai akurasi relatif pengukuran diperoleh dengan menggunakan ultrasonografi dan orchidometers di anakanak dan remaja menunjukkan bah:a semua teknik sementara yang handal" ultrasonografi lebih sensitif dalam menentukan perbedaan dalam ukuran antara kiri dan kanan testis +ostabile et al"
17
1,,2; hipkevitch et al" 1,,J; =erlian et al" 2###-. Karena orchidometer memperkirakan volume yang secara rutin lebih besar daripada yang ditentukan menggunakan ultrasound dan rumus ellipsoid rotasi" perhitungan volume diferensial menggunakan rumus berikut kemungkinan akan menghasilkan volume diferensial lebih besar ketika ultrasonografi digunakan. amun" berdasarkan penelitian dari J 1m9 anjing testis" pengukuran ultrasound dan rumus 9ambert memberikan kebanyakan perkiraan volume testis akurat dan tepat +&altiel et al" 2##2-.1# III.- Dia#nosis Bandin#
=eberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran mirip denga gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular. 'permatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. 'permatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. 'permatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. 7kuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. 'ebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala" dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. &ada beberapa kasus" dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Gtiologi spermatokel masih belum jelas. 'ebagian besar penulis mengarahkan bah:a suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini. !"5 Gktasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Gktasia tubular sering bilateral dan asimetris" sering berhubungan dengan spermatokel. )erata usia pada diagnosis ialah J# tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari !5 tahun.0
III. Ko/likasi
=eberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis" jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. $ambatan aliran darah" suatu varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi" mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma.2( /erdapat bukti yang baik dimana lamanya
20
varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. hehval dan &orcell +1,,2- melakukan analisis semen pada 1 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut , sampai ,J bulan kemudian. $asilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follo: up analisis semen mereka.J &otensi
komplikasi dari tatalaksana
varikokel
jarang terjadi
dan
komplikasi biasanya ringan. 'emua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka" hidrokel" varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. &otensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan. (
III.4 Penatalaksanaan
/erdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena 1- pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2 pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; - pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; !- resiko terapi kecil. 'uatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika 1- Varikokel secara klinis teraba; 2- pasangan dengan infertilitas; - istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; !- paling tidak satu parameter semen abnormal.0 Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas" dan pilihan yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. *imana tersedia seorang ahli radiologi terlatih" embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama" dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.2 &ada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik tersebut yaitu ligasi subinguinal" ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. 9igasi
varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi
pembedahandan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.!
21
BAB IV PE3BAHASAN
&asien didiagnosis dengan varikokel berdasarkan anamnesis" pemeriksaan fisik" dan pemeriksaan penunjang. *ari anamnesis didapatkan adanya keluhan benjolan pada kantong (# mm$g" nadi 0! ?>menit" respirasi 2# ?>menit" suhu badan ("#
. &ada inspeksi )egio
ᴼ
scrotalis sinistra tampak massa +pembuluh darah- melingkar" pada palpasi teraba benjolan pada kantong
22
kepustakann yaitu peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan terlihat dan teraba seperti kumpulan cacing. &ermukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. /ekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis. Gpididimitis atau kebengkakan epidedimis lain" hidrokel" atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu. 2""! 'ecara khas gambarannya mirip dengan kantong yang penuh cacing pada skrotum. Keadaan akut varikokel pada penderita berusia di atas !# tahun mungkin berhubungan dengan invasi dari tumor ginjal" namun pada pasien ini dengan umur 21 tahun" kemungkinan tersebut disingkirkan.
"5
&emeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri" dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. 8ika diperlukan" pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. 8ika terdapat varikokel" pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacingcacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis. 'ecara klinis varikokel dibedakan dalam tingkatan>derajat 1. *erajat C adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava. 2. *erajat CC adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava. . *erajat CCC adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava. &ada pasien ditemukan varikokel tanpa harus melakukan manuver valsafa" sesuai dengan pembagian tingkatan pada varikokel secara klinis" maka dikategorikan varikokel derajat CC.1"2 &ada pemeriksaan penunjang pasien ini yaitu lab lengkap dan rontgen foto thora? dalam batas normal. 8uga dilakukan pemeriksaan nalisa sperma dengan hasil rujukan !" namun hasil yang didapat pada pasien ini yaitu 1. *engan kesan yaitu oligoterato
23
jumlah sperma muda +immature- sehingga berkurangnya sperma yang matang +mature- dan terdapat kelainan bentuk sperma +tappered-. J"("0 &ada terapi pasien ini terbagi dua" yaitu konservatif dan intervensi bedah varikokelektomi. Konservatif dengan medikamentosa yaitu" ntibiotik dan analgetik" serta dilakukan intervensi pembedahan. 'esuai kepustakaan yaitu Cndikasi pembedahan" antara lain 1. Kualitas sperma yang terganggu; 2. yeri yang menganggu; . Cndikasi kosmetik; !. Kegagalan testis untuk tumbuh +pada pasien muda-. &ada pasien ini didapatkan kriteria yang memenuhi yaitu poin 1"2"dan . =erdasarkan hal tersebut" maka dilakukan tindakan intervensi pembedahan Varikokelektomi. /ujuan utama terapi pembedahan pada varikokel adalah untuk mencegah komplikasi dari penyakit ini yaitu infertilitas. 'etelah pembedahan diharapkan terjadi perbaikan dari analisis sperma dengan memperhatikan kualitas dan kuantitas dari sperma. , KESI3PULAN
Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dari vena pada pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi" sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang. 1"2" *iagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis" pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen. 7ltrasonografi dan terutama sekali olor *oppler tampil menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. *iagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting" dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen.1"!"5 Bambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular" anekhoik +Rlingkaran cacingS-" multipel" turtuos" ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan > lateral testis" manuver valsava
24
positif. Bambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. 'istem penilaian *7 pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum" pleksus > jumlah diameter vena" dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. 'edangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran varikokel. Bambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada spermatokel berdinding tipis" pada kaput epididimis" kadang dengan septasi" dapat hiperekhoik dan tampak solid" 7'B color doppler tampak tanda Rturun saljuS" dan pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum" sering bilateral dan asimetris" adanya kista epididimal.1"2""!
25
DA&0AR PUS0AKA
1. &urnomo" =asuki =. *asardasar 7rologi. Gdisi kedua. 'agung 'eto2##(. 2. 'ch:art<" 'hires" 'pencer. Cntisari prinsipprinsip Clmu =edah. Gdisi J. GB2###. . 'andlo:." 8." 2##!. Pathogenesis and Treatment of Varikokel. 7'" 6edical ollege of 4isconsin. !. &utih" 4.6." and )esiden" . 2##,. Varikokel. Gmedicine. 5. han" &." and Boldstein." 6." 2##!. Reproductive Medicine Secrets. &hiladelphia" /he urtis enter Cndependence 'Tuare 4est. J. 6anning and *elp. 6ajor *iagnosis Lisik. Gdisi CU. GB1,,J. (. 'jamsuhidajat )" 4im de 8ong. =uku jar Clmu =edah. Gdisi 2. GB2##5. 0. *arius . &aduch." 'teven 8. 'koog. *iagnosis" Gvaluation and /reatment of dolescent Varikokel. *ivision of 7rology and )enal /ransplantation regon $ealth 'ciences 7niversity" &ortland" ). ,. '.. =asu. $and =ook of 'urgery Cncluding Cnstruments" =andaging" 'urgical &roblems" 'pecimens nd perative 'urgery. urrents =ooks Cnternational. 1,0(. &age. 20#" 201" 2,2. 1#. 4ein 8. Campbell!alsh "rolog#. 1#th ed. &hiladelphia Glsevier 'oundera; 2#12.
26
