BAB I PENDAHULUAN 1.1 Definisi Cuta Cutane neou ouss Larv Larvaa Migr Migran an adal adalah ah kela kelain inan an kuli kulitt ang ang !eru !eru"a "aka kan n "eradangan #er#entuk linier
atau #erkelok$kelok % !eni!#ul dan "rogresif
dise#a#kan dise#a#kan oleh infeksi infeksi &a&ing &a&ing ta!#ang ang ang #erasal dari an'ing an'ing dan ku&ing (Aisah% )*11+ 1.) E"ide!iologi Pene# Pene#a# a# dari dari Cutane Cutaneous ous Larva Larva Migran Migran adahala adahalah h &a&ing &a&ing Hook,o Hook,or! r! di!ana di!ana s"esies s"esies &aing &aing Hook,o Hook,or! r! sangat sangatlah lah #eraga! #eraga!%% tergan tergantun tung g dari dari kondis kondisii geogra geografis fis dari !asing !asing$!as $!asing ing daerah. daerah. Ca&ing Hook,or Hook,or! !
#iasan #iasanaa #anak #anak
dite!ukan di daerah "edesaan di daerah ikli!tro"is dan su# tro"is ta"i da"at 'uga dite!ukan "ada #e#era"a daerah dengan sanitasi ang #uruk. (-ilson%)**+ Prevalensi glo#al dari Cutaneous Larva Migran sendiri adalah sekitar /0 'uta ke'adian ang dila"orkan. (-ilson%)**+. (-ilson%)**+. 2asus Cutaneous Larva Migran "aling #anak di'u!"ai "ada #enua Afrika% A!erika 3elatan dan A!erikaBarat% dan di Indonesia "un "un #anak di'u!"ai kasusna kasusna (Aisah%)*11+ (Aisah%)*11+ 1.4 Etiologi Pen ene#a e#a#
dari
Cutane aneous
Larva
Migran
ter!a r!asuk Ancylostoma
bras brasil ilie iens nse, e, A. cani caninu num, m, A. ceylo ceyloni nicu cum, m, Unci Uncina nari ria a steno stenoce ceph phal ala a
dan dan
Bubostomum phlebotomum 3"esies$s"esies terse#ut !eru"akan #e#era"a s"esies hook,or! ang ada "ada #er!&a!$!!a&a! dan ang "aling #anak dan ang "aling sering !ene#a#kan Cutaneous Larva Migran adalah "ada an'ing dan ku&ing. (5ega$Lo"e6%)*1*+ 3trongloides 3ter&onalis !ene#a#kan variasi lain dari &utaneous larva !igran aitu larva &urren (-ilson%)* (-ilson%)**+. *+. Dirofi Dirofi laria re"ens laria re"ens and Spirometra spp !ene#a#kan granulo!a su#kutan ang da"at #er!igrasi na!unsangat la!#at.
1
7nathosto!a s"". and Loa loa da"at !ene#a#kan !igrasi "ada kulit disertai "e!#engkakan dan sifatna &e"at !enghilang. (5ega$Lo"e6%)*1*+. 1.8 Patogenesis Ca&ing hook,or! de,asa tinggal di dala! ususan'ing dan ku&ing% dan telur !ereka tersi!"an di dala! feses an'ing dan ku&ing. Didala! kele!#a#an dan te!"eratur ang !endukung telur$telur terse#ut akan !enetas !en'adi larva ang infeksius ang akan !e!"enetrasi kulit !anusia. Larva$larva ini da"at !eneta" di dala! tanah sela!a /$0 hari. Larva terse#ut da"at !e!"enetrasi !anusia dengan kontak langsung% a"a#ila !anusia #er'alan$'alan di tanah tan"a !enggunakan se"atu !isalna. 3etelah !e!"enetrasi ke dala! kulit !anusia% larva akan !era!#at di #a,ah kulit. Dala! #e#era"a kasus larva terse#ut akan !asuk ke dala! "e!#uluh darah ka"iler dan larva terse#ut akan ter#a,a di dala! sirkulasi !enu'u "aru$"aru% dengan &ara !ene!#us "e!#uluh darah "ada #ronkus. Larva terse#ut ke!udian akan #ergerak !enu'u trakea ke!udian faring dan setelah tertelan% !aka &a&ing terse#ut akan tinggal !eneta" didala! ha#itat !ereka aitu didala! usus dan !ulai #ere"roduksi (9a!es% et al )*11+ :anah ang hangat dan le!#a# #iasana !eru"akan te!"at ang "aling &o&ok se#agai te!"at tinggal &a&ing terse#ut% sehingga "etani ang #eker'a di ladang% "e!#uru$"e!#uru% tukang ledeng ang #eker'a di#a,ah ru!ah% sering terkena "enakit ini.(5ega$Lo"e6%)*1*+ 1./ Diagnosis Diagnosis dari Cutaneous Larva Migran sendiri ditegakkan dari ge'ala klinis ang dite!ukan "ada "asien. Pada "e!eriksaan akan dite!ukan !akula #er#entuk ser"iginosa% linier% sedikit ti!#ul% dengan lesi #er#entukse"erti tero,ongan dengan le#ar sekitar )$4!! #erisi &airan serous. (-olff%)*14+ Pada lesi ang "aling a,al ge'ala ang !un&ul adalah !akula erite!atosa diserati #e#era"a "aul dan #e#era"a 'a! akan #eru#ah !en'adivesikel. Isi dari vesikel ini la!a kela!aan akan #eru#ah !en'adi "urulen. (9a!es%et al%)*11+
2
Be#era"a atau #anak lesi #isa sa'a ter'adi% tergantung dari #anakna larva ang !e!"enetrasike dala! kulit. Larva$larva terse#ut akan #ergerak #e#era"a !ili!eter "er hari. 7e'ala klinis "aling #anak dida"atkan "ada tela"ak kaki% lengan kaki #agian #a,ah dan "antat (-olff%)*14+ 7e'ala siste!ik 'uga da"at ter'adi "ada kasus ini ,alau"un 'arang ter'adi. Batuk% #ersin dan nafas ang tersengal$sengal da"at ter'adi dala! ,aktu 1$4 !inggu setelah "enetrasi larvake dala! kulit. 7e'ala gastrointestinal da"at "ula ter'adi dala! ,aktu sekitar 1 #ulan "os "enetrasi ke dala! kulit (-ilson%)**+.
7a!#ar 1. Makula #er#entuk ser"iginosa% linier% sedikit ti!#ul% dengan lesi #er#entukse"erti tero,ongan dengan le#ar sekitar )$4!! #erisi &airan serous. (-olff%)*14+
3
1. Penatalaksanaan Al#enda6ole 8**!g single dose% atau !e#enda6ole 1**!g ) kali sehari sela!a 4 hari atau /**!g single dose atau "rantel "a!oate 11 !g;kg (!aksi!al 1g+ tia" hari sela!a 4hari !eru"akan tera"i ang efektif. (-ilson%)**+ Pengo#atan to"ikal se"erti :hia#enda6ole% Iver!e&tin% Al#enda6ole !eru"akan "ilihan$"ilihan tera"i to"ikal. (-olff%)*11+ Cara tera"i lain ang da"at di"ilih adalah !enggunakan &rothera" akni !enggunakan C<) sno, dengan "enekanan sela!a 8/= sa!"ai 1>% dua hari #erturut$turut. Pengunaan N) li?uid 'uga di&o#akan. Cara #eku dengan !ene!"rotkan Chlor Etl se"an'ang lesi. Cara terse#ut di atas agak sulit karena kita tidak !engetahui ""asti di !ana larva #erada% dan #ila terlalu la!a da"at !erusak 'aringan sekitarna (Aisah%)*11+.
4
BAB II LAP<@AN 2A3U3 ).1 Identitas Pasien Na!a
N.:
U!ur
88 tahun
9enis kela!in
Pere!"uan
Ala!at
Di,ek% 9o!#ang
Peker'aan
-iras,asta Besi :ua
Pendidikan
3MA
Aga!a
Isla!
3uku Bangsa
9a,a
3tatus
Menikah
).) Ana!nesis 2eluhan Uta!a 7atal$gatal kurang le#ih 1 !inggu dengan #entukan se""erti &a&ing "ada kaki kanan @i,aat Penakit 3ekarang Pasien !engeluh gatal$gatal se"erti ini se'ak "ulang dari 2ali!antan. Di 2ali!antan terse#ut "asien "ergi ke lahan ga!#ut !ilikna. Pasien !engatakan tidak !e!akai sandal atau"un se"atu saat di lahan ga!#ut.Pernah di#eri sale" &anesten dan a!"isilin dari P2M na!u tidak !e!#aik.A,alna lesi #er#entuk #intil$#intil !erah didaerah 'ari )%4 kaki kanan #agian #a,ah disertai #er&ak$ #er&ak ke!erahan sangat gatal. 2e!udian keesokan harina lesi terse#ut "asien garuk dan !engeluarkan &airan. 2e!udian !un&ul #entukan se"erti &a&ing dan #erta!#ah "an'ang tia" harina @i,aat Penakit Dahulu
5
Pasien tidak "ernah !enderita keluhan se"erti ini se#elu!na. :idak ada ri,aat alergi terhada" !akanan% o#at$o#atan% dan de#u. @i,aat Penakit 2eluarga :idak ada anggota keluarga "asien ang !enderita keluhan ang sa!a se"erti "asien. @i,aat as!a% alergi !akanan% o#at$o#atan dan de#u disangkal. @i,aat Penakit 3osial Pasien #eker'a se#agai "engusaha #esi tua. Pasien !e!iliki gudang "eni!"anan di daerah Mo'okerto. Pasien ha!"ir setia" hari "ergi ke sana. 2ondisi gudang disana sangat le!#a#% dan tidak di#angun u#in diatas na hana #eralas tanah sa'a. 3ehingga "ada saat hu'an kondisi di dala! gudang !en'adi #e&ek dan le!#a#. Di sa!"ing itu "asien di gudang ada an'ing untuk !en'aga kea!anan gudangna. Pasien kadang$kadang hana !enggunakan sandal 'e"it sa'a dala! !engun'ungi gudangna terse#ut ).4 Pe!eriksaaan isik 3tatus generalis 2esadaran &o!"os !entis 5ital 3ign :14*;*% t4%% N *% @@1 2e"ala Ane!is % Ikterus $% Canosis $% Ds"neu $ Mata :idak dida"atkan kelainan :elinga :idak dida"atkan kelainan Hidung :idak dida"atkan kelainan Mulut :idak dida"atkan kelainan :horaks Bentuk nor!al% "ergerakan si!etris. Nafas vesikuler 313) A#do!en Ekstre!itas atas Ekstre!itas #a,ah
tunggal !ur!ur$ gallo" $ Datar% su"el% he"ar dan lien tidak tera#a !e!#esar% BUN Akral hangat% C@:F)detik Akral hangat% C@:F)detik % Lihat 3tatus der!atologi
Status Dermatologis
Efloresensi Et regio interdigiti
"edis
dan dorso
"edis
deGtra
dida"atkan
!akula
hi"er"ig"entasi #er#entuk ser"iginosa disertai s?ua!a dan krusta ke&oklatan.
6
).8 Pro#le! List $Hel!inth infe&tions
)./ @esu!e -anita 88 tahun datang ke "oli kulit kela!in @3UD 9o!#ang dengan keluhan gatal$gatal kurang le#ih 1 !inggu dengan #entukan se""erti &a&ing "ada kaki kanan "asien !engatakan #ah,a !engala!i se"erti ini se'ak dari lahan ga!#ut !ilikna di 2ali!antan tan"a !e!akai alas kaki. 3udah di#eri sale" &anesten dan a!"isilin na!un tidak !e!#aik. Pada "e!eriksaan dida"atkan Et regio interdigiti "edis dan dorso "edis deGtra dida"atkan !akula ser"iginosa disertai s?ua!a dan krusta ke&oklatan.
). Diagnosis Cutaneous Larva Migran
).0 Planning Planing Diagnosis $ Planing :era"i a
Non Medika!entosa $
#
Medika!entosa 1. Chlor Etl 3"ra ). Al#enda6ole 8**!g single dose
). Planing Monitoring $
2eluhan "asien
). Planing edukasi $
Men'elaskan ke"ada "asien #ah,a "ene#a# "enakit ini adalah "enakit infeksi karena larva &a&ing sehingga infeksi terse#ut da"at !era!#at terus !enerus .
7
$
Men'elaskan ke"ada "asien #ah,a "asien harus !e!akai se"atu saat akan !engun'ungi te!"at$te!"at ang #e&ek #ertanah se"erti lahan ga!#ut dan
$
gudang terse#ut. Men'elaskan ke"ada "asien #ah,a a"a#ila ter'adi alergi terhada" o#at segera "eriksa ke dokter agar !enda"at tera"i le#ih lan'ut ).1* Prognosis
$
uo ad vita! #ona!
$
uo ad fungsiona! #ona!
$
uo ad sana! #ona! $ uo ad &os!eti&a #ona!
).11 Doku!entasi Pasien
8
7a!#ar ). Et regio interdigiti "edis dan dorso "edis deGtra dida"atkan !akula hi"er"ig!entasi #er#entuk ser"iginosa disertai s?ua!a dan krusta ke&oklatan.
BAB III
9
PEMBAHA3AN Pada ana!nesis dida"atkan #ah,a N.: #erte!"at tinggal di daerah 9o!#ang% #eker'a se#agai ,iras,asta #esi tua di Mo'okerto dan "ernah sekali !engun'ungi lahan ga!#ut di 2ali!antan. Dari data terse#ut da"at ditarik kesi!"ulan te!"at$te!"at ang sering dikun'ungi oleh i#u : adalah te!"at$ te!"at ang #erikli! tro"is sehingga hal terse#ut sangat !endukukngkita #er"ikir ke arah diagnosis Cutaneous Larva Migran. 3esuai literatur ang dida"at #ah,a "ene#a# dari Cutaneous Larva Migran adalah &a&ing Hook,or!. Ca&ing Hook,or! #iasana #anak dite!ukan di daerah "edesaan di daerah ikli!tro"is dan su# tro"is (-ilson%)**+. 3elain itu kasus Cutaneous Larva Migran "aling #anak di'u!"ai "ada #enua Afrika% A!erika 3elatan dan A!erikaBarat% dan di Indonesia "un #anak di'u!"ai kasusna (Aisah%)*11+. 3ehingga dari data "ada ana!nesis dan literatur !eru"akan sesuatu ang sesuai Pada ana!nesis 'uga dida"at #ah,a lingkungan ang sering dikun'ungi oleh i#u : ini !eru"akan lingkungan ang !e!iliki karakteristik ang le!#a# dan hangat.Contohna sa'a lahan ga!#ut ang dikun'ungi oleh "asien !erua"akan te!"at ang hangat dan le!#a#. :e!"at "asien #eker'a 'uga !eru"akan te!"at ang hangat dan le!#a#. Hal ini !eru"akan faktor "redis"osisi terkenana Cutaneous Larva Migran "ada "asien. Pada literatur dise#utkan #ah,a. didala! kele!#a#an dan te!"eratur ang !endukung telur$telur terse#ut akan !enetas !en'adi larva ang infeksius ang akan !e!"enetrasi kulit !anusia. Larva$larva ini da"at !eneta" di dala! tanah sela!a /$0 hari. (9a!es%et al%)*11+. 3elain itu "ada literatur lain dise#utkan 'uga :anah ang hangat dan le!#a# #iasana !eru"akan te!"at ang "aling &o&ok se#agai te!"at tinggal &a&ing terse#ut% sehingga "etani ang #eker'a di ladang% "e!#uru$"e!#uru% tukang ledeng ang #eker'a di#a,ah ru!ah% sering terkena "enakit ini.(5ega$ Lo"e6%)*1*+ . Hal ini sangat sesuai dengan literatur ang dida"at.
10
Pada ana!nesis 'uga dida"atkan #ah,a saat !engun'ungi te!"at$te!"at terse#ut "asien 'uga kadang$kadang tidak !e!akai se"atu% hana !e!akai sandal 'e"it #ahkan "ernah tan"a alas kaki. Hal ini sangat !endukung dala! ter'adina ke'adian Cutaneous Larva Migran "ada "asien. 2arena !enurut literatur larva terse#ut da"at !e!"enetrasi !anusia dengan kontak langsung% a"a#ila !anusia #er'alan$'alan
di
tanah
tan"a
!enggunakan
se"atu
!isalna.
3etelah
!e!"enetrasi ke dala! kulit !anusia% larva akan !era!#at di #a,ah kulit (9a!es%et al%)*11+ 3elain itu "ada te!"at ker'a "asien 'uga !e!iliki an'ing. Di!ana &a&ing hook,or! itu sendiri tinggal di dala! tu#uh #e#era"a 'enis he,an. Na!un s"esies hook,or! ang "aling #anak dan ang "aling sering !ene#a#kan Cutaneous Larva Migran adalah "ada an'ing dan ku&ing. (5ega$Lo"e6%)*1*+. Hal ini sesuai dengan literatur ang dida"at. Pada ana!nesis dida"atkan keluhan #ah,a "asien !engeluh gatal$gatal di kaki se'ak 1 !inggu ini dengan #entukan se"erti &a&ing. A,alna lesi #er#entuk #intil$#intil !erah didaerah 'ari )%4 kaki kanan #agian #a,ah disertai #er&ak$ #er&ak ke!erahan sangat gatal. 2e!udian keesokan harina lesi terse#ut "asien garuk dan !engeluarkan &airan. 2e!udian !un&ul #entukan se"erti &a&ing dan #erta!#ah "an'ang tia" harina. 2e!udian dilakukan "e!eriksaan dan dida"atkan "ada status lokalis aitu et regio interdigiti "edis dan dorso "edis deGtra dida"atkan !akula hi"er"ig!entasi #er#entuk ser"iginosa disertai s?ua!a dan krusta ke&oklatan. Data terse#ut sesuai dengan literatur ang !ene#utkan akan dite!ukan !akula #er#entuk ser"iginosa% linier% sedikit ti!#ul% dengan lesi #er#entuk se"erti tero,ongan dengan le#ar sekitar )$4!! #erisi &airan serous. Larva$larva terse#ut akan #ergerak #e#era"a !ili!eter "er hari. (-olff%)*14+ 3elain itu "er'alanan "enakitna 'uga sa!a se"erti literatur ang !ene#utkan Pada lesi ang "aling a,al ge'ala ang !un&ul adalah !akula erite!atosa diserati #e#era"a "a"ul dan #e#era"a 'a! akan #eru#ah !en'adivesikel (9a!es%etal%)*11+ Data ang dida"at sesuai dengan literatur aitu sa!a$sa!a dida"atkan !akula #er#entuk ser"iginosa ang #erta!#ah "an'ang tia" harina dan lesi a,al na
11
sesuai aitu dida"atkan #intil disertai #er&ak !erahang digaruk keluar &airan ang !enurut "enulis itu adalah suatu vesikel dan !akula erite!atosa. Pada ana!nesis dan "e!eriksaan fisik status generalis "asien 'uga !asih #aik dan tidak ada ge'ala$ge'ala "ada traktus res"iratorius atau"un traktus digestivus. Hal ini sesuai dengan literatur ang !ene#utkan #ah,a ge'ala "ada traktus res"iratorius akan !un&ul dala! 1$4 !inggu "as&a "enetrasi larva ke dala! kulit dan ge'ala traktus digestivus akan !un&ul "ada 1 #ulan "as&a "enetrasi larva ke dala! kulit (-ilson%)**+. Hal ini sesuai dengan "er'alanan "enakit "asien ang #aru 1 !inggu terinfeksi larva &a&ing terse#ut
7a!#ar 4. Per#andingan doku!entasi kasus (Atas+ dan literatur (Ba,ah+
12
3elain dari efloresensi "redileksi ang dida"atkan 'uga sesuai dengan ang dise#utkan dari literatur aitu dida"atkan "ada tela"ak kaki% lengan kaki #agian #a,ah dan "antat (-olff%)*14+. Pada "asien lesina dida"atkan "ada "edis deGtra. Dari data terse#ut da"at ditegakkan diagnosis Cutaneous Larva Migran. Diagnosis Cutaneous Larva Migran !enurut literatur ditegakkan hana !elalui ge'ala klinis sa'a aitu Pada "e!eriksaan akan dite!ukan !akula #er#entuk ser"iginosa% linier% sedikit ti!#ul% dengan lesi #er#entukse"erti tero,ongan dengan le#ar sekitar )$4!! #erisi &airan serous. Be#era"a atau #anak lesi #isa sa'a ter'adi% tergantung dari #anakna larva ang !e!"enetrasike dala! kulit. Larva$larva terse#ut akan #ergerak #e#era"a !ili!eter "er hari (-olff%)*14+. 7e'ala$ge'ala terse#ut sesuai dengan ang dida"at "ada "asien aitu et regio interdigiti "edis dan dorso "edis deGtra dida"atkan !akula hi"er"ig!entasi #er#entuk ser"iginosa disertai s?ua!a dan krusta ke&oklatan. Penatalaksanaan ang di#erikan "ada "asien ini adalah "e!#erian &hlor etl s"ra dan "e!#erian al#enda6ole 8**!g single dose. Pe!#erian tera"i ini sesuai dengan an'uran tera"i ang ditulis didala! literatur. Al#enda6ole single dose !eru"akan "ilihan tera"i &utaneous larva !igran. Al#enda6ole !eru"akan "ilihan "erta!a diikuti oleh !e#enda6ole dan "rantel "a!oat. (-olff%)*11+ Pada "asien 'uga di#erikan&hlor etl s"ra hal ini 'uga sesuai dengan tera"i "ada &enter lain aitu !ene!"rotkan &hlor etl s"radi se"an'ang lesi (Aisah%)*11+. Penting 'uga untuk !engedukasikan ke"ada "asien agar tidak ter'adi re$ infeksi "ada "asien ini. Pasien dihara"kan agar selalu !e!akai
se"atu ang
tertutu" untuk !enghindari kontak langsung terhada" tanah% karena larva terse#ut da"at !asuk !elalui kaki !anusia !elalui kontak langsung dengan kulit. (9a!es et al%)*11+
13
BAB I5 2E3IMPULAN
Cutaneous Larva Migran adalah kelainan kulit ang !eru"akan "eradangan #er#entuk linier
atau #erkelok$kelok % !eni!#ul dan "rogresif
dise#a#kan oleh infeksi &a&ing ta!#ang ang #erasal dari an'ing dan ku&ing (Aisah% )*11+ Proses "atogenesis dari Cutaneous Larva Migran sendiri #erasal dari kontak langsung kulit !anusia dengan larva &a&ing hook,or!. Larva &a&ing terse#ut "aling #anak dida"at "ada daerah le!#a# dan hangat dan sering dite!ukan "ada daerah #erikli! tro"is (9a!es et al%)*11+ Diagnosis dari Cutaneous Larva Migran sendiri ditegakkan dari ge'ala klinis ang dite!ukan "ada "asien. Pada "e!eriksaan akan dite!ukan !akula #er#entuk ser"iginosa% linier% sedikit ti!#ul% dengan lesi #er#entukse"erti tero,ongan dengan le#ar sekitar )$4!! #erisi &airan serous. Be#era"a atau #anak
lesi
#isa
sa'a
ter'adi%
tergantung
dari
#anakna
larva
ang
!e!"enetrasike dala! kulit. Larva$larva terse#ut akan #ergerak #e#era"a !ili!eter "er hari. 7e'ala klinis "aling #anak dida"atkan "ada tela"ak kaki% lengan kaki #agian #a,ah dan "antat (-olff%)*14+ Pengo#atan "enakit ini teruta!a da"at kita #erikan agen$agen anti hel!inthes dengan "ilihan tera"i uta!a adalah Al#enda6ole (-ilson%)**+ dan da"at 'uga di#erikan N) li?uid selain itu &ara #eku dengan !ene!"rotkan Chlor Etl se"an'ang lesi (Aisah%)*11+.
14
DA:A@ PU3:A2A Aisah 3% )*11% Cree"ing Eru"tion dala! Il!u Penakit 2ulit dan 2ela!in Edisi 2eli!a% 9akarta2UI 9a!es -.D.% Berger% :.7 Elston% D.M.% )*11. Hookworm Diseases in Andrew’s Diseases of the Skin linical Dermatolo!y ""th ed . Philadel"ia% U3A 3aunders Elseviers. 5ega$Lo"e6 % Ha @.9. )*1*. #arasitic $orms and #roto%oa in &ook’s 'e(tbook of Dermatolo!y )th ed . Chi&hester% U2 -ille$Bla&k,ell. -ilson M.E% Caurnes E% )** Helminthic *nfection in +it%patrick’s Dermatolo!y in eneral -edicine. )th ed . Ne, Jork M&7ra,$Hill -olff 2% 9ohnson @A% 3aavedra AP. )*14. utaneous ar/a -i!rans in +it%patrik’s olor Atlas and Synopsis of linical Dermatolo!y 0 eds . Ne, Jork M& 7ra, Hill Edu&ation
15
