LAPORAN KASUS RADIOLOGI EFUSI PLEURA MASIF e.c SUSPECT TUMOR PARU + SINDROM VENA CAVA SUPERIOR + BRONKOPNEUMONIA
Disusun oleh:
Ni Wayan Dwi Novita Novita 17360065
Pembimbing:
dr. Vanda Yogapuspita, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK SMF RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG 2017 BAB I
1
PENDAHULUAN Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, tumor paru, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara-negara barat, barat, efusi pleura
terutama
disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, pneumonia
dan
bakteri, sementara di Negara-negara yang sedang berkembang,
seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberculosis. 1
Efusi pleura ganas merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan paru primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.2,3 Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, dipsneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau
nyeri
tumpul. Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsy dan analisa cairan pleura. 1 Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.1
BAB II STATUS PASIEN
2
PENDAHULUAN Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, tumor paru, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara-negara barat, barat, efusi pleura
terutama
disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, pneumonia
dan
bakteri, sementara di Negara-negara yang sedang berkembang,
seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberculosis. 1
Efusi pleura ganas merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan paru primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.2,3 Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, dipsneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau
nyeri
tumpul. Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsy dan analisa cairan pleura. 1 Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.1
BAB II STATUS PASIEN
2
A. IDENTITAS PASIEN
Inisial Nama
: Tn. N
Usia
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
:Jl. Seblay Gang Melati VI dusun II Hajimena Natar
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Buruh
No. Rekam Medis
: 09-26-84
B. ANAMNESIS
Diambil dari
: Autoanamnesa dan Alloanamnesa
MRS
: 16 November 2017
Keluhan Utama
:
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari har i SMRS
Keluhan Tambahan
:
Sembab pada leher dan wajah
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 minggu yang lalu os merasa leher dan wajah tampak sembab, os sudah berobat dan sembab tampak membaik. 2 hari setelah itu sembab kembali kambuh namun os tidak membawa kedokter. Os sebelumnya tidak pernah mengalami hal sama. Selain itu os juga kadang merasa sesak nafas tetapi hilang timbul. Sesak tanpa faktor pemicu dan tidak disertai
suara ngik-ngik. Os mengatakan bahwa os merupakan
perokok aktif dan
merokok sejak usia remaja. Dalam sehari os dapat
merokok 1 bungkus/hari. 2 minggu yang lalu os sempat mengalami batuk darah, namun hanya sekali. Darah yang keluar berwarna merah segar kira-kira sebanyak 1/2 gelas anggur. anggur.
Os juga juga mengatakan mengalami nyeri nyeri dada yang
3
menjalar sampai ke perut kanan atas, demam, pusing, tetapi batuk lama, berat badan menurun dan keringat malam disangkal. Sejak 1 minggu yang lalu sesak mulai dirasakan lagi. Sesak timbul tanpa faktor pemicu dan tidak hilang saat istirahat. Sesak juga dirasakan terus menerus saat duduk, berdiri maupun posisi terlentang dengan intensitas semakin memberat sampai 1 hari SMRS. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan nyeri sendi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang bermakna.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang bermakna
Riwayat Alergi Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat
C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 92x/menit
RR
: 32x/menit
Suhu
: 38.5°C
Berat Badan
: 48 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Indeks Massa Tubuh
: 18.75
: Compos mentis
Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: Tidak ada
Pigmentasi
: Tidak ada
Pertumbuhan rambut
: Normal
Pembuluh darah : Normal
4
Suhu raba
: Normal
Lembab/kering : Kering
Keringat, umum
: Normal
Turgor
: Normal
Kepala
Ekspresi wajah
: Normal
Rambut
: Normal
Simetris muka
: Simetris (Sembab)
Mata
Eksolftalmus
: Tidak ada
Enoftalmus
: Tidak ada
Kelopak
: Sembab
Lensa
: Normal
Konjungtiva
: Normal
Visus
: Normal
Sklera
: Normal
Gerakan mata
: Normal
Lap.penglihatan
: Normal
Tekanan bola mata
: Normal
Deviatio konjungtiva
: Tidak ada
Nistagmus
: Tidak ada
Telinga
Tuli
: Tidak tuli
Selaput pendengaran : Normal
Lubang
: Normal
Penyumbatan
: Tidak ada
Serumen
: Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada
Hidung
Trauma
: Tidak ada
Nyeri
: Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
Pernafasan cuping hidung
: Tidak ada
Mulut
Bibir
: Tidak sianonis
Tonsil
: Normal
Langit-langit
: Normal
Bau nafas
: Tidak berbau
5
Trismus
: Normal
Lidah
Faring
: Tidak hiperemis
: Normal
Leher Tampak Sembab
Tekanan vena jugularis
: Tidak dapat di nilai
Kelenjar tiroid
: Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe
: Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening
Submandibula
: Tidak teraba
Leher
: Tidak teraba
Supraklavikula
: Tidak teraba
Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha
: Tidak teraba
Thorax
Bentuk
: Simetris
Sela iga
: Normal
Paru Depan Belakang
Depan Inspeksi
Kanan
Kiri Palpasi
Belakang
Asimetris (paru kanan tertinggal saat inspirasi)
Kanan
6
Kiri Perkusi
Auskultasi
Vocal fremitus menurun di kanan
Kanan
Redup
Redup
Kiri
Sonor
Sonor
Kanan
Vesikuler Menurun
Rh (-/+)
Kiri
Wh(-/-)
Jantung -
-
-
Inspeksi
: Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi
: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
-
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Heart Rate 96 x/menit, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Bentuk Normal, venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-)
Palpasi
: Nyeri tekan regio Epigastrium (+) , Hati dan Limpa tidak teraba, Nyeri ketok CVA tidak ada, Ballotement ginjal (-)
Perkusi
: Normal
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
7
Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem (-)
Deformitas (-)
Bengkak (-)
Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-) Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
pitting oedem (-) Ptekie (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Nyeri sendi (-) Bengkak (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
HASIL
Hemoglobin
11,5
Leukosit Hitung jenis leukosit Basofil
8,300
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
Eritrosit
0 2 85 10
4 4,6
Hematokrit
Trombosit MCV MCH MCHC
0
34%
351.000 75 25 32
NORMAL Lk: 14-18 gr% Wn: 12-16 gr% 4500-10.700 ul 0-1 % 1-3% 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % Lk: 4.6- 6.2 ul Wn: 4.2- 5,4 ul Lk: 40-54 % Wn: 38-47 % 159-400 u\l 80-96 27-31 pg 32-36 g/dl
Kimia Darah
PEMERIKSAAN
HASIL
NORMAL
8
Urea
18
Creatinin
0,5
10-50 Lk: 0,6-1,1 Wn: 0,5-0,9
Hasil Pungsi Pleura (15 Juni 2015) TEST
HASIL
NORMAL
Warna
Kuning keruh
Kuning
bercampur darah Kejernihan
Keruh
Jernih
Hitung Sel
901 sel/uL
-
PMN
50%
-
MN
50%
Rasio Protein
0,72
-
Rasio glukosa
1,34
-
E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
9
* X-ray toraks PA tgl 18 November 2017*
Hasil bacaan X-ray tgl 18 November 2017 : Pemeriksaan toraks AP
o
Tampak opasitas homogen di hemitorak kanan masif
o
Jantung : tidak batas kanan jantung sulit dinilai, superposisi dengan opasitas homogen
o
Trakea di tengah
o
Aorta baik
o
Pulmo : corakan bronkovaskuler lapang paru kiri meningkat. Tampak bercak di lobus atas paru kiri dan parakardial kiri
o
Sinus kostofrenikus kanan sulit dinilai, kiri lancip
o
Hemidiafrgama kiri setinggi kosta 9-10 posterior
Kesan:
o
Gambaran efusi pleura masif kanan
o
Konfigurasi dan bentuk jantung tidak dapat dinilai
10
o
F.
Suspek Gambaran bronkopneumonia
RESUME
Pria, 45 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas selama 1 minggu yang lalu memburuk 1 hari SMRS. Sesak timbul tanpa faktor pemicu dan tidak hilang saat istirahat. Sesak juga dirasakan terus menerus saat duduk, berdiri maupun posisi terlentang Sejak 3 minggu yang lalu os merasa leher dan wajah tampak sembab. Os mengatakan bahwa os merupakan perokok aktif dan merokok sejak usia remaja. Dalam sehari os dapat merokok 1 bungkus/hari. 2 minggu yang lalu os sempat mengalami batuk darah, namun hanya sekali. Darah yang keluar berwarna merah segar kira-kira sebanyak 1/2 gelas anggur.
Os juga mengatakan
mengalami nyeri dada yang menjalar sampai ke perut kanan atas, demam, pusing, tetapi batuk lama, berat badan menurun dan keringat malam disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan nyeri sendi disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: bunyi vesikuler menurun pada paru dextra ronki di paru sinistra dan redup pada perkusi seluruh lapang paru dextra. Pemeriksaan penunjang menunjukkan penurunan Hb, Limfosit, Ht, MCV dan MCH, serta peningkatan Leukosit Segmen. Pada analisa pungsi pleura ditemukan bahwa cairan efusi tersebut berwarna kuning keruh bercampur darah seperti teh. Pada pemeriksaan radiologi (Xray toraks) ditemukan gambaran efusi pleura masih kanan dan gambaran suspect bronkopenumonia.
G. DIAGNOSIS
Efusi Pleura Masif Kanan susp. e.c. Tumor (cenderung keganasan) Paru
Sindrom Vena Cava Superior
Bronkopneumonia.
11
H. DIAGNOSIS BANDING
I.
Efusi Pleura Masif Kanan susp. e.c. Tumor Jinak Paru
Efusi Pleura Masif Kanan susp. e.c. TB Paru
Sindrom Nefrotik
TATALAKSANA
Pungsi pleura tgl 20 November 2017
Pengobatan selama dirawat (16-21 November 2017): a. Nebu Combivent /12 jam b. O2 3 L/menit c. Omeprazole
1x1 vial/IV
d. Paracetamol
3x500 mg/PO
e. Ambroxol syr
3x1 C
f. Ceftriaxone
2x1 gr/IV
J. TINJAUAN PUSTAKA
EFUSI PLEURA
12
A. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat.Cairan pada efusi pleura dapat bebas yg generalized atau setempat (circumscribed) dan encapsulated (terbungkus kapsul).
Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 1020 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
B. Fisiologi Cairan Pleura
Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari: - P. hidrostatik : 9 mmHg , produksi oleh pleura parietalis - P. koloid osmotik : 10 mmHg, absorbsi oleh pleura viseralis
C. Etiologi
Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak keadaan yang berasal dari : - Kelaian paru : infeksi, baik oleh bakteri maupun virus aau jamur, tumor paru, tumor mediastinum, metastase. - Kelainan sistemik : penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan aliran getah bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan kegagalan jantung. - Trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan. - Ideopatik. Cairan pada efusi pleura dapat berupa : - Cairan transudat Terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada kegagalan jantung, kegagalan ginjal akut atau kronik, keadaan hipoproteinemia pada kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infuse yang berlebihan, dan fibroma ovarii (meig’s syndrome).
13
- Cairan eksudat Berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi tuberculosa, atau nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen (SLE, RA) - Cairan darah Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma paru - Cairan getah bening Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening thoraks, misalnya pada filiariasis atau metastasis pada kelenjar getah bening dari suatu keganasan.
D. Manifestasi Klinis Gejala Utama
Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu . Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Pada efusi unilateral, biasanya penderita mengeluh lebih nyaman tidur miring kearah bagian paru yang mengalami efusi. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan
E. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : pengembangan paru menurun, gerakan dada sisi sakit tertinggal, tampak lebih cembung
Palpasi : penurunan fremitus vocal atau taktil, gerak dada sisi sakit tertinggal
Perkusi : perkusi pada sisi yang sakit redup pada bagian bawah garis Ellis Damoiseu
14
Auskultasi : penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat.
F.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi a. Rontgen thorak
Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250300ml. bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping bawah.
-
Posisi tegak posteroanterior (PA)
Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogeny menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative radioopak dengan permukaan atas cekung berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorak sehingga jaringan paru akan terdorong kea rah sentral / hilus,
dan
kadang-kadang
mendorong
mediastinum
kearah
kontralateral.
15
Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena efusi pleura
Gambar 2. Efusi pleura dextra
Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong kontralateral
16
Gambar 4. Efusi pleura bilateral
Gambar 5. Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex. Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura
-
Posisi lateral
Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Pada penelitian mengenai model roentgen patologi Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura ( cairan saline yang disuntikkan ) pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di posterior
sulcus
costophrenic,
tetapi
hanya
dengan
adanya
pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.
17
Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral
-
Posisi Lateral Decubitus
Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping bawah.
Gambar 7. Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).
18
Gambar 8. Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus
b. Computed Tomography Scan CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan
jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru. Karena kebanyakan CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi terlentang, cairan mulai menumpuk di posterior sulkus kostofrenikus. Pada efusi pleuran yang banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan anterior dada dan kadangkadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral, cairan bergeser ke aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran ini menegaskan sifat bebas dari efusi tersebut.
19
Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)
Gambar 10. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah
Gambar 11.CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan air dan margin atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura. Perhatikan pergeseran lokasi cairan pada gambar ini dibandingkan dengan radiografi dada
20
posteroanterior dan lateral. Limfadenopati mediastinum dapat dilihat di mediastinum tengah dan posterior (panah)
c. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi dan posisi. Para peneliti memperkenalkan metode pemeriksaan USG dengan apa yang disebut sebagai “elbow position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada posisi lateral decubitus selama 5 menit ( serupa dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian pemeriksaan USG dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku (gambar 12).
Maneuver
ini
memungkinkan
kita
untuk
mendeteksi
efusi
subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.
Gambar 12. Menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.
Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan ronggapleura. Pada dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga pleura menjadi metode utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria USG untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara
21
ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien. Karena USG adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.
Gambar 13.. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selamaekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).
Gambar 14. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien lakilaki dengan penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi sagital dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan Echogenic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah). The pleura cairan positif untuk sel-sel ganas (efusi pleura ganas)
22
Gambar 15. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47 tahun dengan efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah)
Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam sebuah penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan gambaran anechoic, sedangkan efusi anechoic dapat transudat atau eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau em piema.
Doppler berwarna ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan efusi kecil dari penebalan pleura dengan menunjukkan tanda-warna cairan (yaitu, adanya sinyal warna dalam pengumpulan cairan).
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura. Nodularity dan / atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan / atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT scan dan MRI.
23
Gambar 16. Seorang neonatus 2-bulan-tua disajikan di gawat darurat dalam kesulitan jantung dan respiratory distress. Resusitasi tidak berhasil. Coronal T2-W MRI menunjukkan hematopericard (panah terbuka), hematothorax (panah) dan efusi pleura (kepala panah) (ketebalan irisan: 1 mm, TR: 4000, TE: 80, FA: 90 °). Ada vena paru abberant mengalir ke ventrikel kiri (buka panah). Perut menunjukkan asites (tanda bintang)
Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.
G. Penatalaksanaan Torakosentesis.
Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut: 1.
Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.
2.
Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup.
3.
Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga
24
mengenai diahfrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal.
Gambar 16. Metode torakosentesis
4.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap
aspirasi.
Untuk
mencegah
terjadinya
edema
paru
akibat
pengembangan paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.
Pemasangan WSD
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut: 1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. 2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. 3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. 5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps
25
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada 7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. 8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
Gambar 17. Pemasangan jarum WSD
WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah mengembang. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.
Pleurodesis.
Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adramisin, dan doksorubisin. Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat sitostatika (misal; tiotepa 45 mg)
26
diberikan selang waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kembali cairan dalam rongga tersebut.
Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini WSD harus dipasang dan paru dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan dalam 3050 ml larutan garram faal, kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml larutan garam faal untuk membilas selang serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. Analgetik narkotik diberikan 11,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di seluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 jam - 48 jam cairan tidak keluar, selang toreaks dapat dicabut.
27
K. ANALISA KASUS
Sesak nafas adalah gejala klinis yang disebabkan oleh kurangnya O 2 yang mencapai jaringan. Ini dapat disebabkan oleh beberapa hal; mulai dari terganggunya jalan nafas (sumbatan karena trauma, aspirasi, penyempitan karena asma atau bronkitis), terisinya tempat pertukaran gas oleh sesuatu (eksudat pada pneumonia, darah pada kontusio paru, transudate pada edema paru, sel pada keganasan,dlsb) ataupun terganggunya transportasi maupun utilisasi O 2 yang sudah masuk kedalam darah (kekurangan Hb, hipotensi, hipovolemi, keracunan sianida/CO, dlsb). Pada pasien ini, sesak nafas yang ia alami telah berlangsung selama 1 minggu, disertai dengan batuk disertai darah hanya sekali pada
2 minggu
sebelumnya. Dari keterangan ini, 2 kemungkinan diagnosa dengan probabilitas tersering pada demografi Indonesia adalah TB ataupun keganasan. Melalui riwayat perjalanan pasien, didapatkan bahwa pasien tidak mengalami batuk lama, tidak mengalami berkeringat malam, pasien mengalami demem yang menggigil, dan tidak sedang menjalani pengobatan TB paru. Perburukan sesak nafas yang diderita pasien sejak 1 hari terakhir kemungkinan besar akibat terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan kompresi patologis pada paru sehingga ekspansinya terganggu, m akin banyak timbunan cairan maka sesak makin terasa berat. Sesak disertai bunyi tambahan
28
yang
menandakan bronkus mengalami infeksi
(bronkopeneumonia)yang
ditandai adanya suara ronki dan demam di atas 38,0 C. Pada pasien pemeriksaan fisik paru saat inspeksi ditemukan asimetris dimana dada kanan tertinggal saat bernafas, pada palpasi ditemukan vokal fremitus pada dada kanan menurun sedangkan pada dada kiri normal, pada perkusi ditemukan redup pada dada kanan dan sonor pada dada kiri, pada auskultasi ditemukan suara vesikuler yang menurun pada dada kanan sedangkan pada kiri terdengar ronki pada basal paru. Semua abnormalitas yang ditemukan pada paru kanan pasien disebabkan karena timbunan cairan pada rongga pleura kanan dan ronki pada paru kiri disebabkan karena bronkopneumonia . pemeriksaan fisik ditemukan sembab pada leher dan wajah serta kelopak mata yang menandakan sindrom vena kava superior. Pada
pemeriksaan
darah
lengkap
ditemukan
adanya
sel
yang
meningkat yaitu neutrophil segmen, hal ini menunjukkan terjadi proses infeksi yang mungkin disebabkan oleh bakteri. Kadar hemoglobin pada pasien ini (Hb 11,50 gr/dL) sedikit menurun, namun menurut kriteria klinis belum dapat digolongkan sebagai anemia. Salah satu pemeriksaan penunjang yang paling mudah untuk menilai tampilan paru adalah Chest X-ray. Berdasarkan hasil Xray, didapatkan efusi pleura masif kanan, disertai gambaran peningkatan corakan bronkovaskuler kiri, dan tampak bercak di lobus atas paru kiri dan parakardial kiri. Efusi cairan dapat berbentuk transudat dan eksudat. Efusi transudat terjadi karena penyakit lain bukan primer paru seperti pada gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, mikaedema, glomerulonefritis,
29
obstruksi vena kava superior, emboli pulmonal, atelektasis paru, hidrotoraks, dan pneumotoraks. Sedangkan pada efusi eksudat, terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah akibat M. tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis, ekinokokus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, legionella), keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus (karena Systemic Lupus Eritematous), pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia, dan akibat radiasi
1
Etiologi dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis. Torakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum
yang
dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah
pengaruh pembiusan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi
duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di
sela iga IX garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 – 1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi
lebih baik dikerjakan berulang-ulang
dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock
30
(hipotensi) atau edema paru
1,4,7,8
Untuk diagnostik cairan pleura, dilakukan
pemeriksaan :
a.Warna Cairan Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan (serous-xanthoctrorne). Bila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan. Dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena amuba. b. Biokimia Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat Tabel 3. Analisis Biokimia cairan pleura 4 TRANSUDAT
EKSUDAT
<3
>3
< 0,5
>0,5
Kadar LDH dalam efusi (LU)
< 200
>200
Kadar LDH dalam efusi
< 0,6
>0,6
Berat jenis cairan efusi
< 1, 016
>1,016
Rivalta
Negatif
Positif
Kadar protein dalam efusi (g/dL) Kadar protein dalam efusi Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam serum
c. Sitologi
31
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu. Apabila yang dominan sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut, sel limfosit menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum, sel mesotel menunjukkan adanya infark paru, biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit, bila sel mesotel maligna biasanya pada mesotelioma, sel-sel besar dengan banyak inti pada arthritis rheumatoid dan sel L.E pada lupus eritematosus sistemik
1, 4
Pada kasus ini pasien telah aspirasi cairan pleura dan dilakukan analisis cairan pleura. Hal ini menunjukkan efusinya dalam bentuk eksudat. Pada analisis juga ditemukan warna cairan kuning kemerahan keruh dengan eritrosit penuh, dengan jumlah sel 901 mm 3 yang tediri dari sel polimorfonuklear 50% dan mononuclear 50%. Warna cairan pleura yang kemerah-merahan ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta. Pada pasien ini dicurgai kearah keganasan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini didiagnosis dengan Efusi pleura dekstra masif et causa suspek malignancy + Sindrom Vena Kava Superior + Bronkopneumonia. Diagnosis efusi pleura dekstra masif karena pada anamnesis pasien ditemukan keluhan sesak yang berat, timbul mendadak dan terus menerus serta tidak membaik dengan istirahat. Pada pemeriksaam fisik ditemukan asimetris dimana dada kanan tertinggal, vocal fremitus serta suara vesikuler menurun pada sisi kanan, dan saat diperkusi ditemukan redup pada sisi kanan, serta pada pemeriksaan foto thorak ditemukan adanya efusi pleura kanan massif.
32
Kausa suspek malignancy dipilih karena pada pasien ini setelah dilakukan analisis cairan pleura ditemukan jenis cairan pleuranya berupa eksudat dengan warna merah keruh serta jumlah sel yang banyak. Disamping itu pada pasien juga diberikan terapi penunjang lainnya berupa pemberian oksigen nasal kanul 3 liter/ menit untuk mengatasi keluhan sesaknya dan keadaan hypoxemia. Pasien juga diberikan ambroxol syr 3X1 untuk mengurangi batuknya, diet tinggi kalori tinggi protein untuk pemenuhan nutrisi pasien, pemberian paracetamol untuk mengobati demamnya. Pada pasien diberikan antibiotik karena dicurigai menderita HCAP. Antibiotik yang diberikan adalah Ceftriaxon 2 x 1 gram IV yang merupakan antibiotik broad
spectrum
golongan
chepalosporin generasi ketiga yang efektif
terhadap bakteri gram negatif dan sangat efektif untuk mengatasi resistensi.1
Pada kasus ini pasien telah direncanakan pemeriksaan trans thorakal biopsi serta CT-scan thorak dalam menelurusi dan memastikan etiologi dari efusi pleura serta membantu menegakkan diagnosis suatu keganasan pada paru pasien.
33
KESIMPULAN
Efusi pleura didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana terdapatnya cairan yang berlebih jumlahnya di dalam cavum pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi (penyerapan) cairan pleura ataupun adanya cairan di cavum pleura yang volumenya melebihi normal. Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viscerail tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya yaitu produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau organ luar paru. Diagnosis efusi pleura didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus pasien didiagnosis dengan efusi pleura dekstra massif suspek malignancy pemeriksaan
karena
sesuai
penunjang
dengan yang
anamnesis,
ditemukan
pemeriksaan pada
pasien,
fisik,
dan
sehingga
penatalaksanaan utama pada pasien ini adalah berupa terapi thorakosintesis, pemasangan WSD, pleurodesis, dan pengobatan kausal. Disamping itu pada pasien ini juga diberikan beberapa terapi penunjang lainnya, yang disesuaikan dengan manifestasi klinis yang muncul.
34
