GAGAL GINJAL AKUT=I.1 A. KASUS
Bu La Lady dy (5 (58 8 ta tahu hun) n) da data tang ng ke ru ruma mah h sa saki kitt de deng ngan an ke kelu luha han n le leti tih h da dan n le lema mas. s. Di Diaa mengatakan bahwa dalam 3-4 hari terakhir, konsumsi airnya kurang. Riwayat penyakit : Hipertensi, Parkinson’s disease, hypotiroidism Carbidopa-L dopa-Levodopa evodopa (Sine (Sinemet), met), Levot Levothyroxi hyroxine ne (Sy (Synthroi nthroid), d), Riwayat pengob pengobatan atan : Carbi HCTZ Hasil Laboratorium : Glukosa 66 mg/dl BUN 41 mg/dl Cr 1,5 mg/dl Sodium 142 mmol/L Potassium 4,2 mmol/L Chloride 110 mmol/L CO2 22 mmol/L
Anion gap 10 mmol/L Calcium 8,3 mg/dl Sodium Urine Random 165 mmol/L Cr Urine Random 80,8 mg/dl
Pertanyaan :
1. Bagaimanakah penatalaksanaan terapinya? 2. Mon Monito itorin ring g dan inf inform ormasi asi apa saj sajaka akah h yan yang g dip diperl erluka ukan n pas pasien ien unt untuk uk men menduku dukung ng terapinya? B. TUJUAN PENATALAKSANAAN TERAPI KASUS
Mahasiswa mampu melakukan seleksi terapi obat rasional berdasarkan kondisi pasien pada penyakit gagal ginjal akut, serta monitoring terapi dan konselingnya sesuai perkembangan bidang kesehatan dan kefarmasian terkini. C. DESKRIPSI DAN ANALISIS KASUS 1. Subjektif
Bu Lady (58 tahun) datang ke rumah sakit dengan keluhan letih dan lemas. Dia mengatakan bahwa dalam 3-4 hari terakhir, konsumsi airnya kurang. Riwayat penyakit : Hipertensi, Parkinson’s disease, hypotiroidism Riwayat pengobatan : Carbidopa - Levodopa (Sinemet), Levothyroxine (Synthroid),
HCTZ 2. Obyektif Hasil Laboratorium : Glukosa 66 mg/dl normal : 70-110 mg/dl
BUN 41 mg/dl normal : 8,0-20 mg/dl Cr 1,5 mg/dl normal: 0,5-1,9 mg/dl Sodium 142 mmol/L normal: 137- 145 mmol/l Potassium 4,2 mmol/L normal: 2,7-3,9 mmol/l Chloride 110 mmol/L normal: 116-122 mmol/l CO2 22 mmol/L normal: 20-24 mmol/l Anion gap 10 mmol/L
Calcium 8,3 mg/dl Sodium Urine Random 165 mmol/L Cr Urine Random 80,8 mg/dl 3. Assesment
Gagal ginjal akut yang disertai penyakit hipertensi, parkinson’s disease dan hipotiroidisme. Perhitungan FE NA = ( U NA x PCR x 100) / ( UCR x P NA ) = (165 x 1,5 x 100) / (80,8 x 142) = 2,16 % ( termasuk kategori acute intrinsic renal failure) Perhitungan CLcr, dengan menggunkan rumus Jellife (woman) ; CLcr = (80/1,5) – 7 = 46,33 mg/dl 4. Plan
Obat-obat yang digunakan : a. Tolkapon : Untuk pengobatan penyakit Parkinson Dosis : 100 mg 3 x sehari, dengan selang waktu 6 jam setiap dosis b. Levothyroxin : Untuk pengobatan hipotiroidisme Dosis : 25 mcg/ hari, diberikan pada saat perut kosong 1/2 – 1 jam sebelum makan. c. Furosemid : Untuk pengobatan gagal ginjal akut sekaligus terapi hipertensi Dosis : 40 mg pada pagi hari, dosis awal 1 tablet/ hari (40 mg). E. PEMILIHAN TERAPI YANG RASIONAL
Secara keseluruhan tujuan penanganan gangguan ginjal akut adalah mengurangi morbiditas dan kematian. Adapun pendekatan umum yang digunakan untuk terapigangguan gagal ginjal akut terbagi menjadi 2, yaitu : Terapi
non farmakologi - Penderita prehipertensi dan hipertensi sebaiknya dianjurkan untuk memodifikasi gaya hidup, termasuk penurunan berat badan jika kelebihan berat badan, melakukan diet makanan yang diambil DASH ( Dietary Appraches to Stop hypertension ), mengurangi asupan natrium hingga lebih kecil sama dengan 2,4 gram /hari ( 6 gram/ hari NaCl ), melakukan aktivitas fisik seperti aerobik, mengurangi konsumsi alkohol dan mehentikan kebiasaan merokok. - Penderita yang didiagnosis hipertensi tahap I atau II sebaiknya ditempatkan pada terapi modifikasi gaya hidup dan terapi obat secara bersamaan (sukandar dkk, 2008). Terapi
farmakologi
Terapi obat yang diberikan untuk terapi pasien hipertensi dapat diberikan 3 golongan obat hipertensi, yaitu :
1. Diuretik Dalam hal ini kami lebih memilih obat diuretik golongan tiazid dibandingkan golongan lain karena golongan ini merupakan agen diuretik yang paling kuat untuk menurunkan tekanan darah. Dengan menurunya fungsi ginjal natrium dan cairan akan terakumulasi mak diuretik jerat henle perlu digunakan untuk mengatasi efek dari peningkayan volume dan natrium tersebut dan hal ini akan mempengaruhi takanan darah arteri. Obat yang digunakan yaitu, Hidroklortiazid. 2. ARB (Angiotensin II Reseptor Bloker) Angiotensin II degenerasikan oleh jalur renin-angiotensin (ACE) dan jalur alternatif yang digunakan untuk enzim lain seperti chymases. Inhibitor ACE hanya menutup jalur renin-angiotensin, ARB menahan langsung reseptor angiotensin tipe I (AT1), reseptor yang memerantai efek angiotensin II (vasokontriksi, pelepsan aldosteron, aktivitas simpatetik, pelepasan hormon antidiuretik, dan konstiksi arteriol eferen glomerulus). 3. Penghambat Saluran Kalsium (CCB) CCB menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan ( voltage sensitive), sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel. Relaksasi otot polos vaskuler menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah. Antagonis kanal kalsium dihidropiridini dapat menyebabkan aktivasi refleks simpatetik dan semua golongan ini ( kecuali amilodipin ) membarikan efek inotropik negatif. (Sukandar, dkk 2008) Obat – obat golongan tersebut digunakan untuk terapi hipertensi, dimana bu lady mempunyai riwayat penyakit hipertensi. 1. OBAT – OBAT GOLONGAN PARKINSON DENGAN GANGGUAN SEJENIS
Golongan ini terbagi menjadi 3 golongan yaitu: 1. Dopaminergik
Golongan
dopaminergik
memiliki
aksi
langsung
pada
reseptor
dopamin.Pengobatan pasien baru biasanya di mulai dengan menggunakan agonis reseptor dopamine. Obat-obat ini juga digunakan bersama dengan levodopa pada tahap lebih lanjut penyakit. Rotigotin digunakan sebagai monoterapi penyakit Parkinson tahap awal. Adapun contoh obatnya: a. Bromokriptin b. Kabergolin c. Lisurid d. Pergolid e. Pramipeksol
f. Ropinirol g. Rotigotin 1) Reaksi Fibrotik Dinyatakan bahwa agonis reseptor dopamine yang berasal dari ergot, bromokriptin, kabergolin, lisurid, dan pergolid telah dikaitkan dengan reaksi fibrotic pada pulmoner, retroperitoneal, dan pericardial. Sebelum memulai terapi dengan turunan ergot ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan laju endap darah dan kreatinin serum, serta melakukan foto ronsen dada. Adapun contoh obatnya levodopa, suatu asam amino precursor dopamine, bekerja dengan cara menggantikan dopamine striatal yang hilang. Obat diberiakan bersama dengan suatu inhibitor dopadekarboksilase ekstra serebral yang akan mencegah konversi perifer levodopa menjadi dopamine, sehingga efek samping seperti mual, muntah, dan efek kardiovaskular dapat dikurangi. Oleh karena itu, kadar efektif dopamine-otak dapat dicapai dengan dosis levodopa yang lebih rendah. Adapun obat yang dapat digunakan adalah benzerazid (pada co-beneldopa) dan karbidopa (pada co-kareldopa). Pemberaian levodopa sebaiknya dimulai dengan dosis rendah, dan ditingkatkan secara sedikit-sedikit, dosis akhir sebaiknya serendah mungkin. 2. Antimuskarinik Kerja antiparkinson obat antimuskarinik dengan cara mengurangi efek kolinergik sentral yang berlebihan akibat adanya defisisensi dopamine. Obat antimuskarinik bermanfaat pada parkinsonisme yang diinduksi oleh obat, namun tidak digunakan pada Parkinson yang idiopatik, karena obat ini kurang efektif dibandingkan obat dopaminergik dan dapat menyebabkan kerusakan kognitif. Contoh obat muskarinik yaitu benzatropin, orfenadrin, prosiklidin, dan triheksifenidil (benzheksol). Peringatan sebaiknya digunakan secara hati-hati pada penyakit kardiovaskuler, hipertensi, gangguan psikotik, hipertrofi prostat, pireksia, pada orang dengan kecenderungan mengalami glaucoma sudut sempit dan pada orang lansia. Obat ini sebaiknya digunakan secara hati-hati pada gangguan hepatic. 3. Obat untuk Tremor, Khorea, Tiks, dan gangguan sejenis Tetrabenazin terutama digunakan untuk menagatasi gangguan gerakan pada khorea Hutington dan gangguan sejenis. Obat ini berperan denagn mengurangi dopamine pada ujung syaraf. Obat ini dapat bermanfaat pada sebagian pasien dan efeknya dapat terhambat jika terjadi depresi. 2. HORMON TIROID DAN ANTITIROID
a. Hormon Tiroid
Digunakan pada hipotiroidisme dan juga digunakan pada goiter non toksik yang diffuse (luas tidak terbatas), tiroiditis hasimoto (lympadinoidgoiter) dan karsinoma tiroiditis. Natrium levotiroksin (Natrium tiroksin) adalah obat pilihan untuk terapi pemeliharaan. b. Antiitroid
Obat antitiroid digunakan pada pengobatan hipertiroidisme, yaitu untuk persiapan pengangkatan tiroid (thyroidectomy) atau untuk pengobatan jangka panjang. Contoh obatnya adalah karbimazol, propiltiourasil. Mekanisme kerja kedua obat mempengaruhi sintesis hormon-hormon tiroid. Obat-obat antitiroid hanya perlu diberikan sekali sehari karena efeknya yang panjang pada kelenjar tiroid. F. EVALUASI TERAPI TERPILIH Terapi
non farmakologi
1. Dengan menggunakan terapi radio kontras. Prinsipnya yaitu dengan memaksimalkan perfusi ginjal karena menaikknya perfusi itu dapat menaikkan aliran darah. Cara kerjanya yaitu dengan membandingkan infuse 0,9% NaCl atau 5% dekstrosa dengan 0,45% NaCl yang diadministrasikan ke radio kontras. Kecepatan infunya 1ml/Kg/jam yang dimulai pada pagi hari. 2. Dialysis Untuk mengurangi terjadinya nefrotoksisitas yang berhubungan dengan radio kontras yaitu dengan RRT profilaksis. 3. Renal ultra sound 4. Renal biopsy Terapi farmakologi 1. Furosemid Indikasi : edema yang berhubungan dengan gagal jantung, sirosis hati, dan penyakit ginjal, syndrome nefrotik. Sebagai terapi tunggal atau kombinasi utuk hipertensi ringan dan sedang. Dosis : edema dewasa awal 20-80mg dosis tunggal dapat diulangi jika diperlukan, dengan interval 6-8 jam, dapat ditingkatkan 20-40mg tiap 6-8 jam sampai diperoleh respon yang diinginkan. Edema akut dosis dapat ditingkatkan sampai dengan 600mg per hari. Anak ; awal 1-2 mg/KgBB 6-8jam, maksimal 6 mg/KgBB/hari. Pemeliharaan : dosis dapat diturunkan s/d diperoleh dosis minimal efektif. Hipertensi dewasa : 40mg 2x sehari. Kontraindikasi : hipersensitif terhadap furosemid/sulfonamide. Peringatan ; pasien dengan defisiensi elektrolit. Hamil dan laktasi, usia lanjut, gangguan ginjal berat.
Efek samping ; gangguan GI, reaksi hipersensitifitas, reaksi SSP, reaksi kulit, gangguan KV, hiperglikemia, glikosuria, hiperurisemia, reaksi hematologi. Interaksi obat ; aminoglikosida, probenesid, salisilat, litium. Kemasan/harga ; tablet 40mg x 10 x 10 = Rp. 49.500,00. 2. Tolkapon Indikasi ; terapi tambahan untuk levodopa dengan inhibitor dekarboksilase dopa pada penyakit Parkinson. Peringatan ; penggunaan dihentikan bila uji fungsi hati menunjukkan hasil yang abnormal atau terjadi gejala gangguan hati; jika sudah dihentikan tolkapon tidak boleh digunakan lagi. Kontra indikasi ; gangguan fungsi hati, peningkatan enzim hati, dikinesia berat, feokromositoma, riwayat keganasan neuroleptik, rabdomiolisis atau hipertermia. Efek samping ; diare, konstipasi, dispepesia, nyeri abd omen, hepat Otoksisitas, peningkatan efek samping levodopa. Dosis ; 100mg 3x sehari dengan selang waktu 6 jam setiap dosis; maksimal 200mg 3x sehari pada kondisi terpaksa. Monitoring
1. Monitoring subjektif Apakah gagal ginjal akut yang diderita Bu Lady sudah berkurang atau belum dengan terapi non farmakologi dan farmakologi diatas? 2. Monitoring objektif Menjaga tekanan darah arteri dibawah 140/90 mmHg guna mencegah morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler, hilangnya rasa pusing. Tekanan darah ambulatory dapat digunakan efektif untuk pengontrolan 24 jam. Pembacaaan sebaiknya dilakukan 2-4 minggu setelah terapi awal atau perubahan terapi. Hindari penggunaan terapi farmakologi yaitu pemberian obat-obatan karena akan memperburuk keadaan si pasien. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Pasien 1. Tolkapon : Untuk pengobatan penyakit Parkinson
Dosis : 100 mg 3 x sehari, dengan selang waktu 6 jam setiap dosis 2. Levothyroxin : Untuk pengobatan hipotiroidisme
Dosis : 25 mcg/ hari, diberikan pada saat perut kosong 1/2 – 1 jam sebelum makan. 3. Furosemid : Untuk pengobatan gagal ginjal akut sekaligus terapi hipertensi
Dosis : 40 mg pada pagi hari, dosis awal 1 tablet/ hari (40 mg). 4. Disarankan untuk menjaga pola makan dan yang teratur.
5. Pasien disarankan untuk modifikasi gaya hidup, antara lain dengan mengkonsumsi
makanan yang sehat serta kontrol intake kalori dan perbanyak aktivitas seperti olah raga. Diposkan oleh DJ di 09.59
