SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UWKS/RSUD MOH.SALEH PROBOLINGGO
Nama Dokter Muda
: Daniel Victor Harrista
NPM
: 08700286
Dokter Dokter Penguji/Pemb Penguji/Pembimbin imbing g : dr.Utoyo dr.Utoyo Sunaryo Sunaryo , Sp.S Sp.S Presentasi Kasus
I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. Rusmini
Jenis Kelamin Kelamin
: Perempuan Perempuan
Umur
: 57 tahun
Alamat
: Jl. Jeruk Wonoasih
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Pensiunan Guru
No CM
: 1455514
Ruangan
: Poli Saraf
Tanggal Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan : 6 November November 2012 2012
I I.
SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 6 November 2012 1. Keluhan Utama : Nyeri Pinggang 2. Riwayat Riwayat Penyak Penyakit it Sekaran Sekarang g
Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti s eperti ditusuk tusuk dan
1
pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri. Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+) Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+) 4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi
Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan posisi dari membungkuk langsung berdiri.
III.
OBJEKTIF 1. Status Interna Singkat
Tekanan darah
: 170/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Gizi
: Baik
Suhu
: 36,50C
Kepala
: Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thorax
: Simetris
Jantung
: Suara S1S2 tunggal reguler
Paru
: suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen
: supel, nyeri tekan (-)
2. Status Psikiatri Singkat
Cara berpikir
: baik
Perasaan hati
: wajar
Tingkah laku
: wajar
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: Baik 2
3. Status neurologikus A. Kesan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis (Kualitatif)
Kuantitatif
: GCS : 456
Pembicaraan : Disartri
: (-)
Afasia Motorik
Monoton
: (-)
Afasia Sensorik : (-)
Scanning
: (-)
Afasia Amnestik : (-)
Kepala
: (-)
Muka :
Bentuk
: Normal
Asimetri Torticollis
Mask (topeng) : (-)
: Tidak ada
Myopathik
: Negatif
Fullmoon
: (-)
Lain-lain
: (-)
: (-)
B. Pemeriksaan Khusus •
Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk
: (-)
Laseque
: (+)
Kernig
: (-)
Brudzinski tanda leher
: (-)
Brudzinki tungkai kontralateral
: (-)
Brudzinski tanda pipi
: (-)
Brudzinski tanda symphisis pubis: (-)
•
Saraf Otak
N I Anosmia
kanan
kiri Tidak Dilakukan
Hiposmia
Tidak Dilakukan
Parosmia
Tidak Dilakukan
Halusinasi
Tidak Dilakukan
3
N II Visus
1/60
1/60
Lapangan pandang
Normal
Normal
Melihat warna
Normal
Normal
Funduskopi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N III, IV, VI Kedudukan Bola Mata
Ditengah
Ditengah
Pergerakan bola mata Ke nasal
(+)
(+)
Ke Temporal atas
(+)
(+)
Ke bawah
(+)
(+)
Ke atas
(+)
(+)
Ke temporal bawah
(+)
Celah mata (ptosis)
(-)
`
(+) (-)
Pupil Bentuk
Bulat
Bulat
Lebar
3 mm
3 mm
Perbedaan Lebar
Tidak ada
Tidak ada
Reflek cahaya langsung
(+)
(+)
Reflek cahaya Konsesuil
(+)
(+)
Reflek Akomodasi
(+)
(+)
Reflek Konvergensi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Otot Masseter
Baik
Baik
Otot Temporal
Baik
Baik
Otot Pterygoideus int/ext
Baik
Baik
Cabang Sensorik (I)
+
+
(II)
+
+
(III)
+
+
Reflek Kornea langsung
+
+
Reflek Kornea Konsensuil
+
+
N V Cabang Motorik
4
N VII Waktu Diam
kanan
kiri
Mengerutkan dahi
Simetris
Simetris
Tinggi Alis
Simetris
Simetris
Sudut Mata
Simetris
Simetris
Lipatan Nasolabial
Simetris
Simetris
Mengerut dahi
Simetris
Simetris
Menutup Mata
Simetris
Simetris
Bersiul
Simetris
Simetris
Memperlihatkan Gigi
Simetris
Simetris
Pengecapan 2/3 dpn lidah
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Hyperakusis
(-)
(-)
Sekresi air mata
tidak dilakukan
Tidak
Kanan
Kiri
Waktu Gerak
dilakukan
N VIII Vestibular Vertigo
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Nistagmus ke
tidak dilakukan
tidak dialkukan
Tinnitus aureum
(-)
(-)
Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Schwabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tuli Konduktif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tuli Perseptif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Cochlear
N 1X dan X Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara
: Biasa
Menelan
: Normal
Kedudukan Arcus Pharynx
: Normal
Kedudukan Uvula
: Simetris di tengah 5
Pergerakan arcus pharynx/uvula
: Normal
Bagian Sensorik Reflek Muntah (pharynx)
: Normal
Reflek Palatum Molle
: Normal
N XI
kanan
kiri
Mengangkat bahu
Baik
Baik
Memalingkan kepala
Baik
Baik
kanan
kiri
Waktu istirahat
simetris tengah
simetris tengah
Waktu Gerak ke
Tengah2
Tengah2
Atrofi
(-)
(-)
Fasikulasi/tremor
(-)
(-)
Kekuatan lidah menekan pipi
(+)
(+)
N XII Kedudukan Lidah
Extremitas A. Superior
Inspeksi Atrofi otot
: (-)
Pseudohypertrofi
: (-)
Nyeri
: (-)
Kontraktur
: (-)
Konsistensi
: (-)
Normal
: tidak dilakukan
Reaksi Myotonik
: tidak dilakukan
Palpasi
Perkusi
Motorik 6
Kekuatan Otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan
kanan
kiri
-
M. Deltoid (abduksi lengan atas):
5
5
-
M. biceps (flexi lengan bawah):
5
5
-
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :
5
5
-
Flexi sendi pergelangan tangan:
5
5
-
Ekstensi pergelangan tangan :
5
5
-
Membuka jari – jari tangan
:
5
5
-
Menutup jari – jari tangan
:
5
5
•
Tonus otot
KANAN
KIRI
- tonus otot lengan
(N)
(N)
- hypotoni
(-)
(-)
- Spastik
(-)
(-)
- rigid
(-)
(-)
- rebound Phenomenon
(-)
(-)
•
Refleks fisiologis
-
BPR
Normal
Normal
-
TPR
Normal
Normal
(-)
(-)
•
Refleks Patologis
-
Hoffman
-
Tromner
(-)
(-)
Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan
Kiri
Rasa Nyeri Superficial
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Suhu (Panas/dingin)
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Raba ringan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Propioseptik 7
Rasa Getar
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Tekan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Nyeri Tekan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Gerak dan Posisi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Stereognosis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Barognosis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Graphestesia
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sensory extinction
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Loss of body image
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Enteroseptik Referred pain
Rasa Kombinasi
B.Inferior
Inspeksi
Kanan
Kiri
Atrofi otot
: (-)
(-)
Pseudohypertrofi
: (-)
(-)
Nyeri
: (-)
(+)
Kontraktur
: (-)
(-)
Konsistensi
: (-)
(-)
Normal
: Tidak dilakukan
Reaksi Myotonik
: Tidak dilakukan
Palpasi
Perkusi
Motorik 8
Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai
kanan
-
Flexi artic coxae (tungkai atas)
:
5
4
-
Extensi artic coxae (tungkai atas
:
5
4
-
Flexi sendi lutut (tungkai bawah)
:
5
4
-
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :
5
4
-
Flexi plantar kaki
:
5
4
-
Ekxtensi dorsal kaki
:
5
4
-
Gerakan jari-jari
:
5
4
Tonus otot tungkai
kiri
KANAN
KIRI
- hypotoni
(-)
(-)
- Spastik
(-)
(-)
- rigid
(-)
(-)
- rebound Phenomenon
(-)
(-)
- KPR
Normal
Normal
- APR
Normal
Berkurang (Nyeri)
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Babinsky
(-)
(-)
Chaddok
(-)
(-)
Openheim
(-)
(-)
•
Gordon
(-)
(-)
Gonda
(-)
(-)
Schaeffer
(-)
(-)
Rossolimo
(-)
(-)
Mendel-Bechterew
(-)
(-)
Stransky
(-)
(-)
Propioseptik 9
Rasa Getar
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Tekan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Nyeri Tekan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rasa Gerak dan Posisi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Stereognosis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Barognosis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Graphestesia
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sensory extinction
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Loss of body image
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Enteroseptik Referred pain
Enteroseptik Referred pain
Rasa Kombinasi
V. RINGKASAN
Subjektif:
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa klinik Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri timbul seperti ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri berkurang pada saat pasien tidur/istirahat .
10
Objektif Status generalis Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 170/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,50C
Status neurologis Pupil
: isokor, diameter 4mm
Ekstremitas atas
: Kekuatan motorik 5/5
Ektremitas bawah
: Kekuatan motorik 5/4
VI. DIAGNOSIS •
Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah
•
Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1
•
Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG •
Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT), Obliq dextra sinistra
•
Mielografi
•
CT Scan
•
MRI
VII. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg Analgesik non opioid Analgesik opioid Antidepresan
Non medika mentosa 11
Fisioterapi Tirah baring
12
