LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA HIPERTENSI Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas II Puskesmas Kecamatan Setia Budi
Disusun oleh : Monica Andriani 2010730071 Pembimbing : dr. Voni Ayunita
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA PUSKESMAS KECAMATAN SETIA BUDI JAKARTA SELATAN 2016
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah S.W.T atas segala limpahan rahmatnya serta karunianya, sehingga syukur Alhamdulillah penulis dapat menyelesaikan laporan ini dengan judul “HIPERTENSI”. Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu kedokteran komunitas II di PKM Kecamatan Setiabudi. Penulis menyadari bahwa laporan ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat dr. Widya Annelir, atas keluangan waktu dan bimbingan yang telah diberikan, serta kepada teman sesama kepaniteraan klinik ilmu kedokteran komunitas II dan perawat yang selalu mendukung, memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat terselesaikannya laporan ini. Penulis menyadari bahwa dalam menyusun laporan ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat terbuka untuk menerima segala kritik dan saran yang diberikan demi kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan setiap pembaca pada umumnya. Amin... Wassalamu`alaikumWr. Wb.
Jakarta, 27 Januari 2016
Penulis
BAB I PENDAHULUAN 2
A. Latar Belakang Dokter keluarga adalah cabang kedokteran komunitas yg memberi perhatian khusus terhadap kesehatan keluarga sebagai sebuah unit. Kedokteran Keluarga merupakan ilmu yang menekankan pentingnya pemberian pelayanan kesehatan yang personal, primer, komprehensif dan berkelanjutan (continuing) kepada individu dalam hubungannya dengan keluarga, komunitas, dan lingkungannya. Kedokteran Keluarga menekankan keluarga sebagai unit sosial yang memberikan dukungan kepada individu. Masalah kesehatan pasien sering disebabkan oleh masalah pada keluarga dan masalah kesehatan pasien dapat menyebabkan masalah kesehatan keluarga B. Tujuan Setelah melakukan pengamatan ini mahasiswa diharapkan mampu menangani kesehatan keluarga secara menyeluruh dengan menerapkan sifat dokter keluarga yaitu Holistik, komprehensif, terpadu, berkesinambungan, proaktif,
dan
pendekatan keluarga. A. Metode Penulis melakukan wawancara dan pengamatan terhadap suatu keluarga ditinjau dari struktur dan fungsi keluarga tersebut serta analisis masalah kesehatan dalam keluarga berdasarkan genogram keluarga.
3
BAB II KASUS A. Identitas Pasien Nama
: Tn. Rosadi
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 65 tahun
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Mangga Besar 13 No. 364 RT 15 RW 04 Kecamatan
No. CM
: 1754/12
Tanggal Berobat : 27 Juli 2012
B. Anamnesa Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB 1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas 2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu. Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal. 4
Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya. Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara teratur.
4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan kakak pasien menderita hipertensi. -
Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal
6.
Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.
7. Riwayat Kebiasaan: 5
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Baik
2. Vital sign
:
Kesadaran
: Compos Mentis
Tek. Darah
: 160/100 mmHg
Frek. Nadi
: 84 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit Suhu
: afebris
3. Status Generalis: BB
: 62 Kg
TB
: 168 cm
BB Ideal
: (168-100) – (10 % x 62) = 61,2 kg
IMT
:
BB(kg)
. = 21,96 kg/m2
TB2(m)
a. Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada 6
b.
Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik
c. d. e. f.
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan
g.
vena jugularis tidak meningkat Pemeriksaan thorak - Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paruhati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. - Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.
h.
Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.
7
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba. Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-).
4. Status lokalis: ------
D. Usulan Pemeriksaan Penunjang -
Darah rutin Urinalisa EKG Foto Thorax
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun. b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. c. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah Kedudukan No
1.
Nama
Tn.Rosadi
dalam Keluarga
Keterangan Jenis
Umur
Kel
Kepala Keluarga L
Pendi-
Pekerjaan
Tambahan
dikan 65 th
SD
-
pasien 8
2.
Ny.Sa’adah
Istri
P
64 th
SD
Ibu
-
Rumah Tangga 3.
Ny.Kaya
Anak
P
31 th
SMA
Buruh
-
4.
Tn.Suharto
Menantu
L
35 th
SMA
Buruh
-
5.
Reki
Cucu
L
8 th
SD
Pelajar
-
9
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah: 9 x 5 m2
Tn. Rosadi tinggal di rumah yang
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
sederhana dengan jumlah penghuni
Tidak bertingkat Lantai rumah dari: Semen Dinding rumah dari: Gypsum
5 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan ruang keluarga yg menjadi satu, serta memiliki dua kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan
Jamban keluarga: Ada
jamban Pasien biasanya tidur di
Tempat bermain: Tidak ada
ruang keluarga bersama istrinya.
Penerangan listrik: 200 watt
Ketersediaan
air
pembuangan
sampah
Ketersediaan air bersih: Ada Tempat pembuangan sampah : Ada
bersih
dan
keluarga
cukup baik.
b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT) -
Sebuah sepeda motor
-
Sebuah televisi
-
Sebuah kompor gas 10
-
Sebuah lemari es satu pintu
-
Dua buah kipas angin
c. Denah rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga: a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah. b. Balita: c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) 11
Tabel 3 Pelayanan Kesehatan Faktor Cara
Keterangan
mencapai
Kesimpulan
pusat Angkot
Pasien jika sakit berobat ke
pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan
puskesmas. Karena biaya yang Terjangkau murah
Kualitas
dan murah dan jarak cukup jauh dari rumah, sehingga
pelayanan Cukup memuaskan
perjalanan ditempuh dengan angkot. Dan pasien juga
kesehatan
merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan: Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah memiliki kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sa’adah adalah nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin, sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam
sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.
Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Sa’adah memasak sendiri makanan untuk keluarganya. b. Menerapkan pola gizi seimbang: Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn. Rosadi juga cenderung lebih 12
banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh Ny. Sa’adah, karena harganya relatif terjangkau.
6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh pasien. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar. Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk kehidupan sehari – hari.
B. Genogram 1. Bentuk keluarga: Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Rosadi berusia 65 tahun yang merupakan pasien yang menderita hipertensi dan suami dari Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. Bentuk keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif. 13
2. Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya : -
Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with adolescent)
-
Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life ) Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny. Sa’adah,
mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah.
3. Family map (gambar)
Tn. Rosadi (65 th)
Ny. Kaya (31 th)
Ny. Sa’adah (64 th)
14
Tn. Suharto (35 th)
Reki (8 th)
Keterangan :
: laki – laki
: perempuan
15
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
1.
Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik.
2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya penyakit
hipertensi.
Kebiasaan
makan
sehari-hari
pasien
banyak
mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin karena relatif 16
terjangkau.
3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial) 1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang cukup jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga.
2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II.
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak menjaga pola 17
makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.
4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana
pasien
dapat hidup mandiri.
18
E. Rencana Pelaksanaan Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan Aspek
Kegiatan
Aspek personal
Sasaran
Waktu
Hasil diharapkan
Keterangan
Menjelaskan Pasien kepada pasien dan tentang penyakit keluarga hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat
Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat
Bersed ia
Aspek klinik
Memberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mg dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya
Pasien
Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi
Bersed ia
Aspek risiko internal
- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. - Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress. - Menganjurkan untuk latihan
Pasien dan keluarga
Pada saat kunjungan ke rumah pasien
Pasien Bersed menghindari ia makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah
19
jasmani
Aspek psikososia l keluarga
Aspek fungsional
- Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannya
Pasien dan keluarga
Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti : jalan kaki
Pasien dan keluarga
Saat kunjungan ke rumah pasien
Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien
Bersed ia
Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi
Bersed ia
(1x1 minggu)
Saat kunjungan ke rumah pasien (1x1 minggu)
20
F. Prognosis 1. Ad vitam: dubia ad bonam 2. Ad sanationam: dubia ad bonam 3. Ad fungsionam: dubia ad bonam
21
