ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK U DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR WILM’S DI RUANG MELATI RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Oleh:
Pradhitya Anugrah P Irfan Fauzi Rosalina Kusuma W
J 230170055 J 230170121 J 230170062
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahiim Bismillahirrahmanirra hiim
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan laporan yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Anak U dengan
Tumor Wilm’s
Di Ruang Melati RSUD dr. Moewardi Surakarta ”. Laporan ini berisikan tentang tinjauan teori tentang T umor asuhan keperawatan pada anak dengan
Wilm’s serta
Tumor Wilm’s. Diharapkan makalah ini
dapat memberikan informasi kepada kita semua serta sebagai bahan dalam proses pembelajaran terutama dalam lingkup keperawatan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amiin. Alhamdulillahirabbil’alamiin
Surakarta, 10 dESEMBER 2017
Tim Penyusun
ii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahiim Bismillahirrahmanirra hiim
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan laporan yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Anak U dengan
Tumor Wilm’s
Di Ruang Melati RSUD dr. Moewardi Surakarta ”. Laporan ini berisikan tentang tinjauan teori tentang T umor asuhan keperawatan pada anak dengan
Wilm’s serta
Tumor Wilm’s. Diharapkan makalah ini
dapat memberikan informasi kepada kita semua serta sebagai bahan dalam proses pembelajaran terutama dalam lingkup keperawatan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amiin. Alhamdulillahirabbil’alamiin
Surakarta, 10 dESEMBER 2017
Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
Halaman Depan ..................................................................................................
i
Kata Pengantar ..................................................................................................
ii
Daftar Isi .............................................................................................................
iii
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
A.
Pengertian .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... .........
1
B.
Etiologi........................................... .................................................................. ............................................. .................................. ............
1
C.
Klasifikasi .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... .........
2
D.
Manifestasi klinis .......................................... ................................................................ .......................................... ....................
3
E.
Patofisiologi ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... .....
3
F.
Pemeriksaan penunjang ........................................... .................................................................. ............................... ........
4
G.
Penatalaksanaan ............................................ .................................................................. .......................................... ....................
5
H.
Pathway .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............
I.
Diagnosa keperawatan .......................................... ................................................................. .................................. ...........
8
J.
Intervensi Keperawatan ........................................... .................................................................. ............................... ........
9
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... .........
12
B.
Analisa Data ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... .....
23
C.
Diagnosa Keperawatan ............................................ ................................................................... ............................... ........
25
D.
Intervensi Keperawatan ........................................... .................................................................. ............................... ........
25
E.
Implementasi .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... .....
27
F.
Evaluasi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............
39
DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah tumor ganas ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitive di ginjal. Tumor Wilms biasanya ditemukan pada anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa. Tumor Wilms merupakan tumor ganas intraabdomen yang tersering pada anak-anak dan tumbuh dengan cepat (progesif). Tumor wilms adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat, terbentuk dari unsur embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum usia lima tahun (Kamus Kedokteran Dorland). Tumor wilms adalah tumor padat intraabdomen yang paling sering dijumpai pada anak. Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari ginjal, biasanya muncul sebagai massa asimtomatik di abdomen atas atau pinggang. Tumor sering ditemukan saat orang tua memandikan atau mengenakan baju anaknya atau saat dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak yang tampak sehat. (Basuki,2011). B. Etiologi Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik. Tumor wilms berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu, seperti : 1. WAGR syndrome : Kelainan yang mempengaruhi banyak sistem tubuh diantaranya a. Aniridia – bayi bayi lahir tanpa iris mata b. Genitourinary malformation c. Retardasi mental Orang dengan sindrom WAGR memiliki kemungkinan 45 sampai 60 persen untuk bisa terjadi tumor Wilms, bentuk kanker ginjal yang langka. Jenis kanker ini paling sering didiagnosis pada anak-anak namun terkadang terlihat pada orang dewasa. 2. Deny-Drash Syndrome Sindrom ini menyebabkan kerusakan ginjal sebelum umur 3 tahun dan sangat langka. Didapati perkembangan genital yang abnormal. Anak dengan sindrom ini berada dalam resiko tinggi terkena tipe kanker lain, selain Tumor Wilms. 3. Beckwith- Wiedemann Syndrome
1
Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi dari bayi normal, lidah yang besar, pembesaran organ – organ. Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Beberapa kasus disebabkan karena defek genetik yang diwariskan dari orang tua. Ada dua gen yang ditemukan mengalami defek yaitu Wilms Tumor 1 atau Wilms Tumor 2. Dan juga ditemukan kelainan mutasi di kromosom lain Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita Tumor wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus Tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor wilms diturunkan secara autosomal dominan. C. Klasifikasi 1. Penyebaran tumor wilms menurut TMN sebagai berikut : a. T : Tumor primer 1) T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 80 cm 2) T2 : Unilateral permukaan > 80 cm 3) T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan 4) T4 : Bilateral b. N : Metastasis limfa 1) N0 : Tidak ditemukan metastasis 2) N1 : Ada metastasis limfa c. M : Metastasis jauh 1) M0 : Tidak ditemukan 2) M+ : Ada metastasis jauh 2. The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi lima stadium tumor Wilms, yaitu : a. Stadium I Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap. b. Stadium II Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap.
2
c. Stadium III Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, dll. d. Stadium IV Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak, tulang. D. Manifestasi Klinis Keluhan utama biasanya hanya benjolan perut, jarang dilaporkan adanya nyeri perut dan hematuria, nyeri perut dapat timbul bila terjadi invasi tumor yang menembus ginjal sedangkan hematuria terjadi karena invasi tumor yang menembus sistim pelveokalises. Demam dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terdapat protein tumor dan gejala lain yang bisa muncul adalah : 1. Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin atau tumor sendiri mengeluarkan renin. 2. Anemia 3. Penurunan berat badan 4. Infeksi saluran kencing 5. Malaise 6. Anoreksia Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia, hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental E. Patofisiologi
Tumor Wilm’s ini terjadi pada parenkim ginjal. Tumor tersebut tumbuh dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral. Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau menyimpang ke luar renal. Mempunyai gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang primitif atau abortif dengan ruangan bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif di kelilingi stroma sel kumparan. Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian di invasi oleh sel tumor. Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen,lunak dan encepaloid (menyerupai jaringan ikat). Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan di katakan sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal dengan di lakukan palpasi. 3
Wilms Tumor seperti pada retinoblastoma disebabkan oleh 2 trauma mutasi pada gen supresor tumor. Mutasi pertama adalah inaktivasi alel pertama dari gen suppressor tumor yang menyangkut aspek prozigot dan postzigot. Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik. Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel blastema ginjal dan epitel glomerolus dengan dugaan bahwa sel precursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor. Ekspresi WT1 meningkat pada saat lahir dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT1 merupakan onkogen yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat menimbulkan Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosom 11p15 tetap terisolasi tidak terganggu. Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel, blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam dua kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), dan tumor risiko tinggi (unfavourable) Munculnya tumor Wilm’s sejak dalam perkem bangan embrio dan akan tumbuh dengan cepat setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain. F. Pemeriksaan Penunjang Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau makroskopik memberi kesan tumor ginjal. 1. IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. 2. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral 3. Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus. 4. CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal
4
yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen. CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan metastasis hepar multiple. CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta. 5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) dan hiperintensitas (high density intensity) 6. Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat menunjukkan abnormalitas pada analisa serum. G. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan tumor wilms adalah mengusahakan penyembuhan dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontra lateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan. masingmasing jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah menyingkirkan tumor dan memberikan kemoterapi atau terapi radiasi yang sesuai. Apabila tumor besar maka pembedahan definitive mungkin harus di tunda sampai kemoterapi atau radiasi selesai. Kemoterapi dapat memperkecil tumor dan memungkinkan reaksi yang lebih akurat dan aman. 1. Penatalaksanaan Medis : a. Farmakologi 1) Kemoterapi Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi
5
terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal. Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih midah direseksi total. Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi. a) Aktinomisin D Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah. b) Vincristine Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps. c) Adriamisin Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin D. d) Cisplatin 6
Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m2/hari selama lima hari berturut-turut. e) Cyclophospamide Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 – 1800 mg/m2/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari. b. Non Farmakologi 1) Pembedahan a) Keperawatan perioperatif Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka mereka harus diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk menjalani operasi. Mereka perlu menjalani pemeriksaan jantung yang menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan sebuah gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan dada di bersihkan. b) Hasil akhir pada pasien pascaoperatif Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi. Gambaran histologik lesi merupakan suatu indicator penting untuk prognosis, karena gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yan histologiknya relative baik. Maka memiliki prognosis baik. Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memilii prognosis buruk. Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih sedikit menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya. Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat. 2) Radioterapi 7
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang. 2. Penatalaksanaan Keperawatan a. Meredakan kecemasan yang dihadapi pasien dan keluarga b. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. c. Mengalihkan rasa nyeri yang dihadapi pasien d. Melakukan kompres untuk menurunkan suhu pasien e. Membantu aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu dengan adanya tumor diperut f. Melakukan pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan pasien
8
I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen 3. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme, kehilangan protein dan penurunan intake 4. Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurang pengetahuan
J. Intervensi Keperawatan
NO
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN CRITERIA HASIL (NOC)
akut Kriteria Hasil: a. Klien menunjukkan berhubungan dengan perfusi jaringan yang agen injury biologis adekuat yang ditunjukkan dengan terabanya nadi perifer, b. kulit kering dan hangat, c. tidak ada distres pernafasan. d. Tanda vital dalam batas normal Nyeri
9
INTERVENSI (NIC)
a. Monitor Tanda Vital b. Monitor kelembaban kulit c. Monitor sianosis Monitor ukuran, bentuk, simetrifitas, dan reaktifitas pupil d. Monitor tingkat kesadaran klien e. Kaji adanya tandatanda dehidrasi (turgor kulit jelek, mata cekung, dll) f. Kolaborasikan pemberian tranfusi darah g. Persiapkan pemberian transfusi (seperti mengecek darah dengan identitas pasien, menyiapkan terpasangnya alat transfusi darah h. Awasi pemberian komponen darah/transfusi i. Awasi respon klien
j.
2
aktifitas Kriteria Hasil: a. a. Klien dapat berhubungan dengan melakukan aktifitas b. ketidakseimbangan yang dianjurkan b. Tanda vital dalam kebutuhan dan suplai batas normal oksigen c. Intoleransi
d.
e.
f.
g.
3
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
Kriteria Hasil: a. Pencapaian berat badan normal yang diharapkan b. Berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan c. Bebas dari tanda malnutrisi d. Nafsu makan baik
a. b.
c.
d. e. f.
g.
10
selama pemberian komponen darah Monitor hasil laboratorium (kadar Hb, Besi serum, angka trombosit) Tentukan keterbatasan aktifitas fisik pasien Monitor intake nutrisi untuk meyakinkan sumber energi yang cukup Monitor pola dan kuantitas tidur Bantu pasien menjadwalkan istirahat dan aktifitas Ajari pasien untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan sehingga dapat mengurangi aktifitasnya. Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang cara peningkatan energi melalui makanan Kolaborasikan pemberian terapi oksigen Monitor adanya penurunan BB Ciptakan lingkungan nyaman selama klien makan. Monitor kulit (kering) dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar hematokrit Monitor kadar limfosit dan elektrolit
4
h. Monitor pertumbuhan dan perkembangan. i. Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan kebutuhan energi j. Anjurkan makan sedikit tapi sering k. Sajikan diit dalam keadaan hangat l. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan (TKTP) m. Kolaborasikan pemberian nutrisi parenteral bila diperlukan Kecemasan (orang Kriteria Hasil: a. Gunakan pendekatan a. Klien dan keluarga dengan konsep tua) berhubungan mampu atraumatik care dengan kurang mengidentifikasi dan b. Jelaskan semua mengungkapkan prosedur dan pengetahuan gejala cemas dengarkan keluhan b. Mengidentifikasi, klien mengungkapkan, dan c. Pahami harapan pasien menunjukkan teknik dalam situasi stres untuk mengontrol d. Temani pasien untuk cemas memberikan keamanan c. Tanda vital dalam dan mengurangi takut batas normal e. Bersama tim d. Postur tubuh, ekspresi kesehatan, berikan wajah, bahasa tubuh, informasi mengenai dan tingkat aktivitas diagnosis, tindakan menunjukkan prognosis berkurangnya f. Anjurkan keluarga kecemasan. untuk menemani anak e. Menunjukkan dalam pelaksanaan peningkatan tindakan keperawatan konsentrasi dan g. Lakukan massage pada akurasi dalam leher dan punggung, berpikir bila perlu h. Lakukan terapi bermain atas indikasi i. Bantu pasien mengenal 11
penyebab kecemasan j. Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit k. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll) l. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
12
BAB II PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK
Identitas Individu Nama : An. UFC Nama panggilan : An. U Tanggal lahir : 09 Agustus 2013 Tanggal interview : 23 Oktober 2017/09.00 WIB Tanggal dirawat : 15 September 2017/13.00 WIB Diagnosa Medis : Tumor Wilm’s dan Efusi Pleura Informan :Orang Tua & Rekam Medis Orang tua / ibu : Ny. N Usia : 27 tahun Ayah : Tn. A Usia : 35 tahun
Usia Alamat Agama
: 4 Tahun : Madiun : Islam
Pendidikan Pekerjaan Pendidikan Pekerjaan
: SMA : RT : SMK : Swasta
KELUHAN UTAMA : Ibu Pasien mengatakan sesak nafas RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI : 1. Onset terjadinya Pada bulan Juni 2017 anak permah terjatuh kesandung kaki sendiri dirumahnya dengan posisi tengkurap, anak U menangis dan pucat, anak mengeluh sakit kemudian orang tua membawa anak U ke bidan terdekat dan dikasih obat paracetamol. Kesokan harinya anak mengeluh sakit perutnya, anak U mengeluh tidak bisa BAK dan BAB, ibu membawanya kedukun pijat setelah itu anak U bisa BAK 1x, sore harinya perut anak U semakin membesar dan orang tua langsung membawanya ke Rumah Sakit Panti Waluyo Madiun dan dilakukan USG diperoleh hasil limfa bocor dan di RS tersebut dilakukan operasi kemudian rawat inap selama 4 hari hingga akhirnya sembuh dan pulang kerumah. 2 bulan kemudian ibu mengatakan anak U mengeluh sesak dan perutnya membesar, kemudian orang tua membawanya ke Rumah Sakit Caruban Madiun untuk diperiksa hasil rontgen thoraks diperoleh efusi pleura masif kiri, anak dilakukan
13
operasi karena adanya efusi pleura pada tanggal 4 september. Setelah 2 minggu operasi anak mengalami sakit dibagian pinggangnya, dan disertai perut anak membesar akhirnya dokter RS Caruban meminta keluarga untuk merujuk anak U ke RSUD dr. Moewardi. 2. Karakteristik Pasien terlihat lemas, badan anak kurus dan tulang terlihat, mata anak sayup dan dan perut membengkak. Anak terpasang infus D5 ¼ NS, canul O 2 3liter per menit, terpasang NGT dan terpasang WSD produktif cairan 300ml berwarna merah keruh pada dada sinistra indikasi efusi pleura. 3. Perkembangan Penyakit : Pada tanggal 15 sepetember pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit dr. Moewardi, kemudian mendapat perawatan di bangsal Melati. Pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sakit pada perutnya, dan dada sesak jika telentang, sakit seperti tertusuk-tusuk, terdengar suara meringis kesakitan, anak U tidak nafsu makan, mual setelah makan. Anak U sudah menjalani program terapi kemoterapi Doxorubicin 20mg yang pertama pada tanggal 28 September 2017. Program kemoterapi dilakukan 2 minggu sekali. RIWAYAT KESEHATAN LALU: 1. Kehamilan Pada saat hamil, ibu mengatakan tidak ada gejala apapun, hanya mual seperti kehamilan normal. Ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan dan tidak ada masalah dengan janinnya. Pasien merupakan anak pertama. 2. Kelahiran Pada saat melahirkan ibu dapat melahirkan secara normal dengan usia kandungan 39 minggu. Proses melahirkan dibantu oleh bidan di rumah sakit dan tidak ada penyulit pada saat melahirkan. 3. Post natal Ibu mengatakan An.U tidak ada masalah kesehatan. An.U lahir tidak langsung menangis karena didalam mulutnya terdapat air ketuban setelah 1 jam dan dilakukan suction anak baru bisa menangis. Anak lahir dengan BB 3,4 kg dan TB 48 dan tidak ada kelainan pada anggota tubuhnya. 4. Penyakit sebelumnya, Operasi, atau Cedera Ibu mengatakan pernah melakukan OP di rumah sakit panti waluyo karena limfa anak U bocor. STATUS KESEHATAN SAAT INI : 1. Perawatan Kesehatan Perawatan kesehatan yang dilakukan keluarga pada An. U ketika anak sakit keluarga membawanya kebidan agar mendapat pemeriksaan lebih lanjut.
14
2.
Obat-Obatan Ibu mengatakan tidak pernah membeli obat-obatan di warung. Keluarga tidak pernah membeli obat jika tidak menggunakan resep dokter. 3. Alergi Ibu mengatakan An.U tidak memiliki alergi obat maupun makanan 4. Imunisasi No Jenis Imunisasi Diberikan Tidak diberikan 1.
BCG
2.
DPT (I,II,III)
3.
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
5. Nutrisi Pemberian ASI : Ya/tidak Susu Formula : Ya Makanan padat : Ya Kebiasaan makan : 3x sehari tidak habis Jenis makanan : Nasi, Sayu, Lauk
Lama : 1 tahun Jumlah intake : 200cc Dimulai dari : 1,5 Snack : biskuit Diit susu : habis ½ gelas
6. Tidur Ibu pasien mengatakan anak U tudak bisa tidur, sering bangun karena mengeluh sesak nafas dan sakit pada perutnya. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
1. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit seperti anak U 2. Genogram
An. U Usia 4th
15
Keterangan : : Laki – laki
: Tinggal serumah
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Klien
: Garis Keturunan
REVIEW SYSTEM No
Sistem
Hasil
1. Umum
Keadaan umum sakit sedang, CM
2. Kulit
Warna coklat kehitaman (hiperpigmentasi), kulit tampak kering, akral hangat dan kulit tipis, turgor kulit kering, tidak terdapat tanda lahir. Rambut hitam, menipis, kuku nampak panjang dan kotor Bentuk kepala mesochepal, teraba massa kulit 4x4 cm. Wajah old man face (+) Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-, hematom palpebra +/Simetris kanan kiri, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen pada telinga.
3. Rambut dan Kuku 4. Kepala Leher 5. Mata Penglihatan 6. Telinga & Pendengaran 7. Hidung 8. Mulut & Gigi
9. Tenggorokan 10. Pernafasan & dada 11. Kardiovaskuler & Hematologi 12. Gastrointestinal
Terdapat sekret, tidak mengalami epitaksis, tidak ada tanda-tanda sinusitis. Menggunakan pernafasan mulut dan hidung, tidak terjadi perdarahan pada gigi, bibir tidak sumbing, pertumbuhan gigi tidak merata, Mukosa kering dan pucat, tidak terdapat stomatitis. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Suara paru dasar vesikuler +/menurun Bunyi jantu I/II reguler, tidak mengalami sianosis, Distended, bising usus (+) normal, hepar dan lien sulit dikaji 16
13. Urinary 14. Reproduksi 15. Muskuloskeletal
16. Neurologi 17. Endokrin
Tidak ada kesulitan BAK, urin berwarna kuning, tidak ada gangguan perkemihan. Berjenis kelamin perempuan, tidak tumbuh rambut dipubis, ketiak, dan kumis. Ada kelemahan tetapi tidak ada kekakuan pada klien, kekuatan otot 5 5 5 5 Tidak ada kejang, tidak ada tremor Pasien tidak mengalami gangguan endokrin
INFORMASI PSIKOSOSIAL a) Komposisi keluarga : Didalam keluarga terdiri dari Ayah, Ibu dan seorang anak b) Sumber Keuangan : Ibu mengatakan sumber keuangan dari ayah dan ibu yang bekerja. c) Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan lingkungan rumah bersih, terdapat ventilasi, serta pembuangan limbah. d) Lingkungan Masyarakat Ibu mengatakan lingkungan masyarakat sekitar bersih. e) Perubahan Keluarga/Gaya hidup Ibu mengatakan gaya hidup keluarga kurang baik, ayah perokok akif f) Pendidikan Anak dan Penggunaan obat-obatan Ibu anak mengatakan anak U belum masuk sekolah, anak U tidak mengkonsumsi obat-obatan. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Usia Usia Tengkurap : 4 bulan Mengoceh : 7 bulan Duduk tanpa suport : 1-2 kata : 1 tahun Berdiri : 10 bulan Kombinasi 2 kata :Merangkak : 9 bulan Kalimat 3 kata :Berjalan sendiri : 12 bulan Kalimat 4 kata :Berjalan Mundur : 13 bulan Bercerita : Naik Kursi : 14 bulan Tumbuh gigi : Naik Tangga :Gigi Tanggal :Bersepeda roda tiga : Tinggi badan 2 tahun : Berat Badan Lahir : 3300 gram Berat Badan 6 bulan : Berat Badan 1 tahun Berat Badan 2 tahun : -
17
PEMERIKSAAN FISIK, 24 Oktober 2017 A
Penampilan Umum
B
Tanda Vital
C
Antropometri
Keadaan umum sedang, sakit Kesadaran : Composmentis. S : 36,2 ºC, HR : 89 x/menit, RR : 28x/ menit Nyeri skala 4 (wong baker)
Berat badan Panjang/Tinggi Badan IMT Percentile Interpretasi
10 Kg 94 cm 11,31 10/11,31x 100% = 88,41% Gizi Sedang
D
Kulit
Sawo matang , kering Turgor kulit : < 2 detik Suhu : 36,2ºC Tekstur : kering Lesi/Benjolan : tidak ada benjolan dan lesi Capilary refill : kembali dalam 3 detik
E
Rambut dan kuku
a. Rambut
F
b. Kulit Kepala c. Kuku Kepala Inspeksi
G
Palpasi Hidung dan Sinus
H
Mulut
Bibir Gigi
I
Membran Mukosa Lidah Leher Bentuk
Warna : hitam, Distribusi : merata Kebersihan : tidak kotor, Kualitas : tidak rontok Tidak berminyak, plak tidak bersisik Warna merah muda, CRT kembali dalam 3 detik Bentuk kepala ; mesochepal Kesimetrisan wajah (Simetris), mata tampak sayu Terasa massa solid ukuran 4x4cm, nyeri tekan (-) Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat secret, tidak ada tanda-tanda sinusitis, tidak ada nyeri tekan. Warna kehitaman, simetris Bibir kering Tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan gusi, pertumbuhan gigi tidak merata. Membran mukosa kering Warna merah muda, lidah bersih. Simetris,
18
Trakea/tiroid
J
ROM Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
K
Pembesaran KGB (-) terasa masa diregio colli sinistra 5cm, konsistensi keras, immobile Rom aktif, tidak ada hambatan gerak Tampak regio hemithorak sinistra, terpasang selang WSD pada dada sinistra Fermitus sulit dinilai Sonor pada lapang paru kanan Vesikuler
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Denyut nadi
Dada depan dan samping simetris, letak apeks pada ICS 5 Apikel impuls teraba Batas jantung kesan tidak melebar, Redup S1/S2 sama, reguler, lup/dup tidak ada bunyi jantung tambahan
Radialis simetris ( √ ), Brakhialis simetris (√ ), Femoralis simetris (x)
L
Abdomen
Inspeksi Umbilikus Auskultasi Perkusi Palpasi M
Genitalia
N
Perempuan Pubis Vagina Meatus Skrotum Testis Anus & Rektum
Distended Bising usus 13 x/menit Hepar dan lien sulit dikaji Tidak terkaji
Distribusi rambut Tidak ada lesi Tidak ada kemerahan , tidak ada hemoroid , tidak ada lesi, terdapat lubang anus, tidak ada pembengkakan
O
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kedua lengan lurus dan simetris Jumlah jari 10
19
Ekstremitas Bawah
ROM : aktif Kekuatan Otot 5/5 Lutut simetris ( Ya ), Tungkai Lurus ( Ya ) ROM : aktif Kekuatan Otot 5/5
PROGRAM TERAPI Nama Obat/Therapy
- Infus D5 ¼ NS - Cefoperazone Sulbactam - Vit C - Asam Folat - Zinc - Vit B Complex - Vit E - Paracetamol
Dosis
Rute
4ml/jam 700mg/12jam 100 mg/24jam 1mg/24jam 20mg/24jam 1tab/24jam 100g/24jam 150mg/ klp
IV IV P.O P.O P.O P.O P.O P.O
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Thoraks PA ( 13 Oktober 2017) Klinis : Efusi Pleura Foto thoraks AP (Asimetris, Kurang Inspirasi) - Cor : besar dan bentuk normal - Paru : tampak opasitas di hemitoraks kiri mendorong mediastimun Kekanan - Sinus costopherinicus kanan tajam kiri tertutup opasitas - Hemidiaphragma kanan normal kiri tertutup opasitas - Trakhea terdorong kekanan - Sistema tulang baik Kesimpulan : efusi pleura masif kiri
2. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus (FNAB) (20 Oktober 2017) - Makroskopis : - Mikroskopis : Sel-sel bulat berukuran kecil yang tersusun berkelompok sebagian tersebar. Sel-sel dengan sitoplasma sedikit. Inti dengan kroma granulasi sebagian dengan nukleoli prominen, didapatkan bagian kelompokan sel-sel yang membentuk struktur tubular. Latar belakang : eritrosit merat, limfosit, leukosit PMN. Kesimpulan : FNAB massa renal : didapatkan sel ganas.
20
Pendapat : wilm’s tumor, kami sarankan pengecatan ICC Cytokeratin untuk konfirmasi diagnosis. 3. Pemeriksaan Marker Biopsi USG (20 Oktober)
Klinis : Wilm’s Tumor USG Guilding : Flank area sinistra : Tampak massa tumor, solid, lobulated, dengan komponen jaringan nekrotik, jarak dari subkutan +/-2 cm. Dilakukan guiding, jarum masuk di masa tumor padat. Kesimpulan : Tumor di flank area sinistra. 4. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 23 Oktober 2017 Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Interpretasi
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
6.3
g/dL
10.8-12.8
Low
Hematokrit
18
%
35 – 43
Low
Leukosit
5.7
ribu/ul
5.5 – 17.0
Normal
Trombosit
80
ribu/ul
150 – 450
Low
1.85
juta/ul
3.90-5.30
Low
MCV
97.2
/um
80.0 – 96.0
High
MCH
33.9
pg
28.0 – 33.0
High
MCHC
34.9
g/dl
33.0 – 36.0
Normal
RDW
19.9
%
11.6 – 14.6
High
HDW
4.0
g/dl
2.2 – 3.2
High
MPV
10.1
fl
7.2 – 11.1
Normal
PDW
62
%
25 – 65
Normal
Eritrosit INDEX ERITROSIT
21
Gol darah
A
-
-
-
Eosinofil
1.70
%
0.00 – 4.00
Normal
Basofil
0.00
%
0.00 – 1.00
Normal
Netrofil
79.20
%
29.00 – 72.00
High
Limfosit
10.30
%
36.00 – 52.00
Low
Monosit
7.30
%
0.00 – 5.00
High
LUC/AMC
1.50
%
-
-
Creatinine
0.2
mg/dl
0,3 – 0,7
Low
Ureum
28
mg/dl
<48
Normal
HITUNG JENIS
KIMIA KLINIK
Keterangan : Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2). Hb tersusun dari globin (empat rantai protein yang terdiri dari dua unit alfa dan dua unit beta) dan heme (mengandung atom besi dan porphyrin: suatu pigmen merah). Pigmen besi hemoglobin bergabung dengan oksigen. Hemoglobin yang mengangkut oksigen darah (dalam arteri) berwarna merah terang sedangkan hemoglobin yang kehilangan oksigen (dalam vena) berwarna merah tua. Satu gram hemoglobin mengangkut 1,34 mL oksigen. Kapasitas angkut ini berhubungan dengan kadar Hb bukan jumlah sel darah merah. Penurunan protein Hb normal tipe A1, A2, F (fetal) dan S berhubungan dengan anemia sel sabit. Hb juga berfungsi sebagai dapar melalui perpindahan klorida kedalam dan keluar sel darah merah berdasarkan kadar O2 dalam plasma (untuk tiap klorida yang masuk kedalam sel darah merah, dikeluarkan satu anion HCO3). Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan cairan dan kehamilan. Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi (polisitemia, luka bakar), penyakit paru-paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada orang yang hidup di daerah dataran tinggi.
22
Hematokrit : Menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah total. Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab), reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan hipertiroid. Penurunan Hct sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga parah. Peningkatan nilai Hct dapat terjadi pada eritrositosis, dehidrasi, kerusakan paru-paru kronik, polisitemia dan syok. Nilai normal Hct adalah sekitar 3 kali nilai hemoglobin Leukosit adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit organisme asing dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibodi. Ada dua tipe utama sel darah putih: 1. Granulosit : neutrofil, eosinofil dan basofil 2. Agranulosit : limfosit dan monosit Leukosit terbentuk di sumsum tulang (myelogenous), disimpan dalam jaringan limfatikus (limfa, timus, dan tonsil) dan diangkut oleh darah ke organ dan jaringan. Perkembangan granulosit dimulai dengan myeloblast (sel yang belum dewasa di sumsum tulang), kemudian berkembang menjadi promyelosit, myelosit (ditemukan di sumsum tulang), metamyelosit dan bands (neutrofil pada tahap awal kedewasaan), dan akhirnya, neutrofil. Perkembangan limfosit dimulai dengan limfoblast (belum dewasa) kemudian berkembang menjadi prolimfoblast dan akhirnya menjadi limfosit (sel dewasa). Perkembangan monosit dimulai dengan monoblast (belum dewasa) kemudian tumbuh menjadi promonosit dan selanjutnya menjadi monosit (sel dewasa). Nilai krisis leukositosis: 30.000/mm3. Lekositosis hingga 50.000/mm3 mengindikasikan gangguan di luar sumsum tulang (bone marrow). Nilai leukosit yang sangat tinggi (di atas 20.000/mm3) dapat disebabkan oleh leukemia. Penderita kanker post-operasi (setelah menjalani operasi) menunjukkan pula peningkatan leukosit walaupun tidak dapat dikatakan infeksi. Biasanya terjadi akibat peningkatan 1 tipe saja (neutrofil). Bila tidak ditemukan anemia dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi dengan leukemia. 1. Waspada terhadap kemungkinan leukositosis akibat pemberian obat. 2. Perdarahan, trauma, obat (mis: merkuri, epinefrin, kortikosteroid), nekrosis, toksin, leukemia dan keganasan adalah penyebab lain leukositosis. 3. Makanan, olahraga, emosi, menstruasi, stres, mandi air dingin dapat meningkatkan jumlah sel darah putih 4. Leukopenia, adalah penurunan jumlah leukosit <4000/mm3. Penyebab leukopenia antara lain: a) Infeksi virus, hiperplenism, leukemia b) Obat (antimetabolit, antibiotik, antikonvulsan, kemoterapi) c) Anemia aplastik/pernisiosa
23
d) Multipel mieloma Eritrosit adalah untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh dan mengangkut CO2 dari jaringan tubuh ke paru-paru oleh Hb. Eritrosit, dengan umur 120 hari, adalah sel utama yang dilepaskan dalam sirkulasi. Bila kebutuhan eritrosit tinggi, sel yang belum dewasa akan dilepaskan kedalam sirkulasi. Pada akhir masa hidupnya, eritrosit yang lebih tua keluar dari sirkulasi melalui fagositosis di limfa, hati dan sumsum tulang (sistemretikuloendotelial). Proses eritropoiesis pada sumsum tulang melalui beberapa tahap, yaitu: 1. Hemocytoblast (prekursor dari seluruh sel darah) 2. Prorubrisit (sintesis Hb) 3. Rubrisit (inti menyusut, sintesa Hb meningkat) 4. Metarubrisit (disintegrasi inti, sintesa Hb meningkat) 5. Retikulosit (inti diabsorbsi) 6. Eritrosit (sel dewasa tanpa inti). Secara umum nilai HB dan HT digunakan untuk memantau derajat anemia, serta respon terhadap terapi anemia. Jumlah sel darah merah menurun pada pasien anemia leukemia, penurunan fungsi ginjal, talasemin, hemolisis dan lupus eritematosus sistemik. Dapat juga terjadi karena obat (drug induced anemia). Misalnya: sitostatika, antiretroviral. Sel darah merah meningkat pada polisitemia vera, polisitemia sekunder, diare/dehidrasi, olahraga berat, luka bakar, orang yang tinggal di dataran tinggi. ANALISA DATA No. 1.
Data Fokus
DS : Klien mengatakan sakit P: sakit bertambah saat posisi terlentang Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala 4 T: hilang timbul DO : - Klien terlihat meringis menahan sakit - Klien terlihat memengang perut menahan sakitnya - Klien terlihat tidur miring kiri - N : 100 x/menit, - RR : 28x/ menit
Etiologi
Agen injury biologis
24
Problem
Nyeri akut (00132)
- Hasil FNAB massa renal : didapatkan sel ganas 2.
3.
DS : - Klien mengatakan perutnya sakit DO : - Klien tampak lemas - Klien makan habis ½ porsi A: BB : 10 kg TB : 94cm IMT: 11,31 Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang B: Hb : 6,3 mg/dl C: Klien tampak Pucat, Klien terlihat sangat kurus (marasmus), Klien terpasang NGT D: Diit susu DS : Klien mengatakan sesak DO : - Klien tampak lemah - Klien terlihat bedrest - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm - RR : 28x/ menit - Hb: 6,3 g/dl
Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Intoleran aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis 2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
25
Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pada pasien dapat berkurang dengan KH: - Nyeri dalam batas normal (0-3) menggunakan wong baker
1. Kaji keadaan umum dan TTV 2. Kaji skala nyeri pada klien 3. Kaji lokasi pada nyeri 4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal - Klien tampak rileks Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrisi kurang dari tindakan keperawatan kebutuhan 3x24 jam status nutrisi berhubungan dengan pasien dapat teratasi ketidakmampuan dengan KH: mengabsorpsi nutrien 1. Klien menunjukan intake makan meningkat 2. IMT dalam batas normal dengan nilai persentil 90=110% Gizi Baik (Normal)
1. Kaji tingkat IMT pada klien 2. Lakukan pengukuran antropometri secara berkala 3. Kaji adanya mual 4. Observasi intake makanan klien 5. Anjurkan pada keluarga makan dalam pemberian asupan makanan sedikit tapi sering 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
3. Energi tidak menyimpang dari rentang normal (kuat) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien mampu aktivistas secara mandiri dengan kriteria hasil: 1. Mampu menyeimbangkan aktivitas dan 26
1. Kaji keadan umum 2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas 3. Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik 4. Bantu klien untuk
istirahat 2. Tanda tanda vital normal 3. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
mengidentifikasi aktivitas yang disukai 5. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan cukup
IMPLEMENTASI Hari/tgl/ jam
No. Dx
Rabu 25/10/17 14.00
1,2,3
Implementasi
Mengobservasi umum dan TTV
Respon
Tanda Tangan
keadaan S: Klien sesak dan Irfan sakit perutnya O: Klien terlihat lemas S = 36.8 ºC RR = 28x/menit N = 100x/menit
14.05
2
Mengukur berat badan dan S: antropometri O: : BB : 10 kg TB : 94cm IMT: 11,31 Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang
14.15
1
Kaji skala nyeri pada klien
27
Irfan
S: klien mengatakan Irfan perut sakit P: Perut sakit kalau terlentang Q: Seperti ditusuktusuk R: Pada perut S: Skala 4 T: hilang timbul O: - Klien tampak
-
14.45
1
15.30
2
15.40
3
20.00
1
21.00
1
meringis kesakitan Klien tampak memegangi perutnya
Ajarkan tehnik relaksasi S: tarik nafas dalam O: - Klien mampu mengikuti teknik relaksasi nafas dalam Anjurkan pada keluarga S: klien untuk pemberian - Ibu klien asupan makanan sedikit mengatakan akan tapi sering mengikuti anjuran perawat O: - Klien terlihat makan biskuit, dan minum susu Memasukkan transfusi 2 S:kolf (kolf pertama) O : Terapi transfusi darah masuk melalui IV line Memonitor status S: oksigenasi dan menambah O: air oksigen - Klien terpasang oksigen nasal canul 3lpm Mengobservasi umum dan TTV
Irfan
Irfan
Irfan
Irfan
keadaan S : Ibu Klien Rosa mengatakan anak U masih lemas dan nyeri perut O: Klien terlihat lemas S = 36.4 ºC RR = 26x/menit N = 92x/menit Terlihat anak menonton video 28
kesukaanya S: - Klien mengatakan Rosa tidak mual muntah O: - Klien masih terlihat lemas
22.00
2
Kaji adanya mual muntah
00.00
1&2
Memberikan injeksi Cefoperazone Sulbactam 700mg
S: Klien memyebutkan Rosa nama O: Terpasang D5 ¼ NS 20 tpm, terapi injeksi furosemide 700mg masuk melalu IV line
00.45
3
Memasukkan transfusi 2 kolf (kolf kedua)
S : Klien menyebutkan Rosa nama O : Terapi transfusi darah masuk melalui IV line
04.30
3
Mengganti transfusi darah dengan Nacl
S:Rosa O : Terapi infus Nacl masuk via IV line
05.00
1,2,3
Hari/tgl/ jam
No. Dx
Mengobservasi umum dan TTV
keadaan S: - Klien mengatakan Rosa masih sakit perutnya O: Klien masih terlihat lemas S = 36.4 ºC RR = 24x/menit N = 100x/menit Skala : 4
Implementasi
Respon
29
Tanda Tangan
Kamis 26/5/17 08.30
1
Mengkaji skala nyeri
08.35
1
Mengajarkan relaksasi
08.40
1,2,3
Memberikan terapi S: Klien menyebutkan injeksi Cefoperazone nama dengan benar Sulbactam 700mg dan O: - Terapi injeksi obat oral Cefoperazone - Vit C 100mg Sulbactam 700 mg - Asam Folat 1mg - Memberikan obat - Zinc 20mg oral kepada ibu - Vit B Complex 1tab klien untuk - Vit E 100g diminumkan
Dita
10.00
3
Dita
11.30
2
Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan istirahat dengan cukup mau mengikuti anjuran perawat O: Klien tampak mengerti Membantu klien dalam S:menyiapkan makanan O: Klien makan habis siang ½ porsi
S: Klien mengatakan Dita sakit perutnya sedikit berkurang P: nyeri bertambaha apabila telentang Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala 3 T: hilang timbul O: Klien tampak asik menonton video kesukaannya teknik S: Klien mengatakan Dita tidak mau O: - Klien tidak kooperatif
30
Dita
12.00
2
Memantau intake nutrisi pada klien
S: O: Klien makan habis ½ porsi
Dita
16.00
3
Membantu klien menyiapkan air sibin
Rosa
17.00
1,2
S: Ibu klien meminta tolong untuk melepaskan infus karena klien mau ganti baju O: Klien sibin dibantu oleh keluarga S: O: N: 89x/m RR: 21x/m S: 37,9 ºC
17.10
Hari/tgl/ jam Jum’at
7/4/17 08.00
Mengukur tanda-tanda vital
1,2,3,4 Memberikan injeksi Paracetamol 150mg
No. Dx 1,2,3
S:
ibu klien Rosa mengatakan minta selimut O: klien terlihat menggigil
Implementasi
Mengobservasi umum dan TTV
Rosa
Respon
Tanda Tangan
Keadaan S: Klien mengatakan Irfan masih sakit perut dan sesak O: - Klien tampak meringis sakit - Klien terlihat dibantu oleh ibunya alih baring S = 36,4 ºC RR = 24x/menit N = 96x/menit 31
08.10
2
Mengkaji skala nyeri
08.15
3
Mengukur berat badan dan S: Ibu klien antropometri mengatakan klien makannya masih tidak habis
S: Klien mengatakan Irfan sakit diperut berkurang P: sakit bertambah saat terlentang Q: Seperti ditusuktusuk R: Pada kepala S: Skala 3 T: hilang timbul O: Klien tampak gelisah Irfan
O: Klien makan habis ½ porsi BB : 10 kg TB : 94cm IMT: 11,31 Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang 08.20
1,2,3
Memberikan terapi injeksi S: Klien menyebutkan Cefoperazone Sulbactam nama dengan benar 700mg dan obat oral O: - Terapi injeksi - Vit C 100mg Cefoperazone - Asam Folat 1mg Sulbactam 700 mg - Zinc 20mg - Memberikan obat - Vit B Complex 1tab oral kepada ibu - Vit E 100g klien untuk diminumkan
Irfan
EVALUASI Tgl/Jam
No.dx
Evaluasi
32
Ttd
25/10/17 14.00
1
14.00
2
14.00
3
S : Klien mengatakan masih sakit perutnya O: Klien tampak memegangi perut menahan nyeri P: Sakit bertambah saat terlentang Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala 4 T: hilang timbul A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji skala nyeri 2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien S:O : Klien tampak lemas dan kurus Klien makan habis ½ porsi A: BB : 10 kg TB : 96 cm IMT: 13,46 B: Hb : 6,4 mg/dl C: Klien masih terlihat Pucat, terpasang selang NGT D: Diet susu A : Masalah belum taratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat IMT pada klien 2. Lakukan pengukuran antropometri secara berkala 3. Kaji adanya mual muntah 4. Anjurkan pada keluarga makan dalam pemberian asupan makanan sedikit tapi sering S: : Klien mengatakan lemes O: - Klien masih tampak lemas - Klien terlihat bedrest - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm - RR : 28x/ menit - Hb: 6,4 g/dl A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji keadan umum 33
Irfan
Irfan
Irfan
2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas 3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan cukup
Tgl/Jam
No.dx
26/10/17 1 21.00
21.00
2
21.00
3
Evaluasi
Ttd
S : Klien mengatakan sakit perutnya berkurang O : Klien terlihat menonton video kesukaanya P: sakit bertambah saat terlentang dan terasa sesak Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala 3 T: hilang timbul A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji skala nyeri 2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien S:O : Klien makan habis ½ porsi A: BB : 10 kg TB : 96 cm IMT: 13,46 B: Hb : 7,9 mg/dl C: Klien masih tampak lemas D: Diet susu A : Masalah belum taratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat IMT pada klien 2. Lakukan pengukuran antropometri secara berkala 3. Kaji adanya mual muntah 4. Anjurkan pada keluarga makan dalam pemberian asupan makanan sedikit tapi sering
Rosa
S: Klien mengatakan lemes O: - Klien masih tampak lemas dan pucak - Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga - RR : 28x/ menit
Rosa
34
Rosa
- Hb: 7,9 g/dl A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji keadan umum 2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas 3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan cukup
Tgl/Jam
No.dx
27/10/17 1 14.00
14.00
2
Evaluasi
S : Klien mengatakan sakit berkurang O: Klien tampak lemas P: Sakit bertambah saat terlentang Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala 3 T: hilang timbul A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji skala nyeri 2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien S:O : Klien tampak lemas dan kurus Klien makan habis ½ porsi A: BB : 14 kg TB : 102 cm Lila: 13 cm Lk 46 cm IMT: 13,46 B: Hb : 7.9 mg/dl C: Klien masih terlihat Pucat, terpasang selang NGT D: Diet nasi susu A : Masalah belum taratasi P : Lanjutkan intervensi 5. Kaji tingkat IMT pada klien 6. Lakukan pengukuran antropometri secara berkala 7. Kaji adanya mual muntah 8. Anjurkan pada keluarga makan dalam 35
Ttd
Irfan
Irfan
06.00
3
pemberian asupan makanan sedikit tapi sering S: : Klien mengatakan lemes O: - Klien terlihat menonton video kesukaanya - Klien terlihat bedrest - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm - RR : 28x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji keadan umum 2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas 3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan cukup
36
Irfan
