LAPORAN KASUS DERMATO-VENEREOLOGI MORBUS HANSEN
OLEH : LANIRA ZARIMA N. (H1A 008 038)
PEMBIMBING :
dr. Yunita Hapsari, M.Sc, Sp.KK
1
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2013
2
MORBUS HANSEN/ LEPRA/ KUSTA Laporan Kasus Lanira Zarima N. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Mataram – Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
I.
PENDAHULUAN
Penyakit Kusta atau dikenal juga dengan nama Lepra dan Morbus Hansen merupakan penyakit granulomatosa kronik yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae. M. leprae ditemukan oleh G.A. Hansen pada tahun 1874 di Norwegia, bakteri ini berukuran 3-8 µm x 0,2-0,5 µm, bersifat tahan asam, berbentuk batang, tidak bergerak dan berspora, serta merupakan bakteri Gram positif. M. leprae dapat menyerang saraf perifer, kulit, mukosa saluran napas bagian atas, serta jaringan tubuh lainnya, kecuali sistem saraf pusat. Cara penularannya belum diketahui dengan pasti, tetapi hanya berdasarkan anggapan klasik, yaitu melalui kontak langsung antarkulit yang lama dan erat serta secara inhalasi droplet.1,2 Pada tahun 1991, World Health Assembly membuat resolusi tentang eliminasi kusta sebagai problem kesehatan masyarakat pada tahun 2000 dengan menurunkan prevalensi kusta menjadi di bawah 1 kasus per 10.000 penduduk. Di Indonesia, hal ini dikenal dengan istilah Eliminasi Kusta Tahun 2000 (EKT 2000). 1 Jumlah kasus kusta di seluruh dunia selama 12 tahun terakhir ini telah menurun tajam di sebagian besar negara atau wilayah endemis. Namun, saat ini Indonesia masih merupakan salah satu negara penyumbang penyakit kusta terbesar di dunia. Pada tahun 2006, WHO mencatat penderita baru di Indonesia menduduki peringkat ketiga terbanyak setelah India dan Brazil, yaitu sebanyak 19.695 orang. Sedangkan kasus kusta yang tercatat akhir tahun 2008 adalah 22.359 orang dengan kasus baru sebanyak 16.668 orang. Distribusi tidak merata, yang tertinggi ada di Pulau Jawa, Sulawesi, Maluku, dan Papua. Prevalensi pada tahun 2008 per 10.000 penduduk adalah 0,73. 1,3 Kusta merupakan penyakit yang ditakuti oleh karena dapat terjadi ulserasi, mutilasi, dan deformitas. Hal ini terjadi akibat kerusakan saraf besar yang irreversibel di wajah dan ekstremitas, motorik dan sensorik, adanya kerusakan yang berulang-ulang pada daerah anestetik, serta terjadinya paralisis dan atrofi otot. Penderita kusta bukan hanya menderita karena penyakitnya, tetapi juga karena dikucilkan oleh masyarakat sekitarnya. 1
3
Diagnosis penyakit kusta didasarkan pada gambaran klinis, bakterioskopis, histopatologis, dan serologis. Bentuk gejala klinis bergantung pada sistem imunitas seluler penderita. Bila sistem imun seluler baik, maka akan tampak gambaran klinis ke arah tuberkuloid. Sebaliknya, apabila sistem imun seluler buruk, maka akan memberikan gambaran lepromatosa.1 Pasien lepra adalah seseorang dengan lesi pada kulit berupa patch yang terasa baal. Patch pada lepra umumnya diawali dengan bercak putih (hipopigmentasi) atau eritema, datar atau meninggi, tidak gatal dan nyeri, serta dapat muncul di mana saja di seluruh bagian tubuh. Pasien kemudian akan mengalami gangguan sensibilitas terhadap rangsang raba, nyeri, maupun suhu (panas dan dingin) pada lesi kulit yang dicurigai tersebut. Pemeriksaan saraf tepi juga perlu dilakukan pada saraf yang berjalan di dekat permukaan kulit, terutama nervus ulnaris dan peroneal communis. Pada pemeriksaan saraf harus dibandingkan kiri dan kanan dalam hal ukuran, bentuk, tekstur dan kekenyalannya. 4 Diagnosis dini dan terapi yang tepat adalah kunci keberhasilan untuk mengendalikan penyakit infeksi ini. Tujuan utama terapi adalah memutuskan mata rantai penularan untuk menurunkan insidensi penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita, mencegah timbulnya penyakit. Regimen pengobatan yang dapat diberikan sebagai antikusta adalah multidrug therapy (MDT).4 Berikut ini dilaporkan satu kasus Morbus Hansen. Pembahasan menekankan pada penegakkan diagnosis pada pasien kusta.
II. LAPORAN KASUS
Tn. F berusia 24 tahun bertempat tinggal di Pejeruk, Ampenan datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSUP NTB pada tanggal 09 Februari 2013 dengan keluhan muncul bercak bercak kemerahan yang terasa baal pada seluruh tubuh. Keluhan dirasakan sejak + 6 bulan yang lalu. Bercak kemerahan muncul pertama kali pada bagian perut, yang kemudian menyebar ke dada, punggung, lengan atas kiri dan kanan, sampai akhirnya muncul di bagian wajah. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Sebagian dari bercak-bercak kemerahan tersebut lama-kelamaan bagian tepinya mulai memutih tanpa diberikan pengobatan apapun. Pasien juga mengatakan jari tengah serta jari manis tangan kanan membengkak. Keluhan demam sebelumnya, alis dan bulu mata rontok disangkal oleh pasien. 4
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi, baik pada makanan ataupun obat-obatan. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal oleh pasien. Tetangga di sekitar rumah pasien, rekan kerja, ataupun teman kuliah tidak ada yang mengalami hal serupa. Pasien sebelumnya tidak pernah berobat ke mana pun untuk mengatasi keluhannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan status dermatologis didapatkan hasil sebagai berikut : 1.
Regio Punggung : tampak plak eritema multipel yang anestesi dengan tepi
yang hipopigmentasi, tidak ditemukan adanya infiltrat.
2.
Regio Thorako-Abdomen : tampak plak eritema multipel yang anestesi dengan
tepi yang hipopigmentasi, tidak ditemukan adanya infiltrat. Lesi punched-out (+).
3.
Regio Brachii Dextra et Sinistra : tampak plak eritema multipel yang anestesi
dengan tepi yang hipopigmentasi, tidak ditemukan adanya infiltrat.
5
4.
Regio Dorsum Manus Dektra et Sinistra : tampak patch hipopigmentasi pada
bagian proksimal digitalis 2,3,4 manus sinistra, tanpa adanya infiltrat. Pada bagian proksimal digitalis 3,4 manus dextra tampak patch eritema, disertai dengan edema tetapi tidak terasa nyeri.
5.
Regio Fasial : tampak plak eritema multipel yang anestesi dengan infiltrat,
facies leonina (-). Pada telinga kanan dan kiri tidak tampak adanya penebalan daun telinga. Madarosis dan alopesia pada alis dan bulu mata (-).
6
Pada pemeriksaan anastesi terhadap rasa nyeri pada tempat lesi ditemukan positif daripada kulit normal. Pada pemeriksaan anastesi terhadap rasa raba pada tempat lesi, ditemukan positif daripada kulit normal. Pada pemeriksaan N. fasialis tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan N. auricularis magnus dekstra et sinistra, N. ulnaris dekstra et sinistra, dan N. peroneus communis dekstra et sinistra tidak mengalami pembesaran. Pada pemeriksaan sensibilitas yang dilakukan pada kedua telapak tangan ditemukan sensibilitas pada tangan kanan mengalami gangguan (terjadi anestesi), dan pada tangan kiri tidak mengalami gangguan. Sedangkan pemeriksaan sensibilitas pada kedua telapak kaki ditemukan sensibilitas pada kaki kanan maupun kiri tidak mengalami gangguan. Pada pemeriksaan kekuatan otot dari keempat ekstremitas dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas, didapatkan diagnosis banding sebagai berikut : 1.
Morbus Hansen Tipe BB (Kusta Multibasilar) dengan Cacat Tingkat 1 Pada
Tangan dan Tanpa Reaksi. 2.
Tinea Korporis
3.
Granuloma Annulare
4.
Psoriasis
5.
Pitiriasis Rosea
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil sebagai berikut : ♣ Darah Lengkap
♣
♣ LFT
~
Hb
: 16,5 g/dL
~
SGOT : 20 U/L
~
Hct
: 48,2 %
~
SGPT : 18 U/L
~
RBC
: 5,81 x 10 6/uL 3
~
WBC : 7,74 x 10 /uL
~
PLT
: 224 x 10 3/uL
~
GDS
: 86 mg%
♣ RFT ~
Ureum : 22 mg%
~
Kreatinin
: 0,9 mg%
Pemeriksaan BTA
Pengambilan sampel dilakukan pada kedua cuping telinga dan 2 buah lesi yang paling aktif. Pada pemeriksaan didapatkan hasil bahwa tidak ditemukan kuman BTA.
7
Walaupun hasil pemeriksaan bakterioskopis dinyatakan BTA (-), namun berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat diambil kesimpulan bahwa diagnosis akhir pada pasien ini adalah Morbus Hansen Tipe BB (Kusta Multibasilar) dengan Cacat Tingkat 1 Pada Tangan dan Tanpa Reaksi. Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah pemberian MDT untuk Kusta Multibasilar di Puskesmas. MDT MH MB terdiri dari Rifampisin 600 mg setiap bulan yang diminum di depan petugas kesehatan, DDS 100 mg diminum setiap hari, dan Klofazimin 300 mg setiap bulan yang diminum di depan petugas kesehatan dan kemudian dilanjutkan dengan 50 mg/hari diminum di rumah. Beberapa saran yang perlu diberikan oleh pasien ini adalah : ~
Pengobatan penyakit kusta ini berlangsung lama, kurang lebih selama 12-18
bulan. ~
Selama pengobatan, pasien harus rutin kontrol untuk pemeriksaan secara klinis
di Puskesmas setiap bulan dan secara bakterioskopis minimal setiap 3 bulan di RSUP NTB. Saat pemeriksaan, diperhatikan pula adanya tanda-tanda reaksi kusta. ~
Penyakit kusta ini dapat ditularkan secara inhalasi sehingga pasien disarankan
untuk selalu menggunakan masker. ~
Apabila muncul tanda-tanda perubahan sensibilitas dan kekuatan otot, segera
kembali untuk memeriksakan diri ke dokter. Contohnya berupa luka atau lepuh yang tidak terasa sakit dan mati rasa pada tangan atau kaki. Juga jika terdapat gangguan pada aktivitas sehari-hari, seperti memasang kancing baju, memegang pulpen, mengambil benda kecil, atau kesulitan berjalan. Adanya kelainan pada mata berupa penglihatan kabur, kesulitan membuka dan menutup mata, serta alis dan bulu mata menjadi rontok. ~
Perhatikan pula adanya tanda-tanda kelainan pada saraf, seperti tangan dan
kaki menggantung atau berbentuk seperti cakar dan jari-jari tangan terasa kaku atau kesemutan, nyeri sendi, penebalan pada daun telinga, serta pembesaran saraf di leher.
III.
PEMBAHASAN
Penyakit Kusta atau Lepra atau Morbus Hansen adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri M. leprae. Penyakit ini menyerang kulit dan saraf perifer. Progresifitas penyakit ini berjalan lambat dan bersifat kronis dengan masa inkubasi rata-rata selama 3 tahun. Lepra dapat terjadi pada semua usia, baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama besar untuk menderita penyakit ini. 4 8
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien pada kasus ini didiagnosis dengan Morbus Hansen tipe BB (Kusta MB) dengan cacat tingkat 1 pada tangan dan tanpa reaksi. Pada anamnesis, pasien mengeluh muncul bercak-bercak kemerahan yang terasa baal pada seluruh tubuh sejak + 6 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Selain itu, pemeriksaan anastesi terhadap rasa nyeri pada tempat lesi ditemukan positif daripada kulit normal. Pada pemeriksaan anastesi terhadap rasa raba pada tempat lesi, ditemukan positif daripada kulit normal. Pada pemeriksaan dermatologis, tampak plak eritema multipel yang anestesi dengan tepi yang hipopigmentasi dan tidak meninggi, dengan lesi punched-out (+), dan pada bagian wajah disertai dengan infiltrat. Adanya lesi punched-out pada pasien ini mengarahkan pada MH tipe mid borderline (BB), yang termasuk dalam kategori Kusta Multibasilar menurut klasifikasi dari WHO. Lesi punched-out adalah makula hipopigmentasi yang oval cekung di bagian tengah, dengan batas jelas dan terdapat lesi-lesi kecil di tepinya.6 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya pembesaran saraf perifer. Semua saraf dapat mengalami pembesaran pada lepra, namun terutama terdapat 2 saraf yang umumnya terkena, yaitu N. ulnaris dan N. peroneal communis. Pada pemeriksaan saraf perifer yang perlu diperhatikan adalah pembesaran saraf tepi, konsistensi, ada/tidaknya nyeri spontan dan atau nyeri tekan. Gejala lain yang dapat timbul adalah facies leonina (gejala infiltrasi yang difus di muka), penebalan cuping telinga, madarosis (penipisan alis mata bagian lateral), dan anestesi simetris pada kedua tangan dan kaki ( gloves and stocking anesthesia).4,5 Pada pemeriksaan sensibilitas yang dilakukan pada kedua telapak tangan ditemukan sensibilitas pada tangan kanan mengalami gangguan (terjadi anestesi), dan pada tangan kiri tidak mengalami gangguan. Hal ini menunjukkan adanya kecacatan tingkat 1 pada tangan. Kecacatan dapat terjadi apabila penderita kusta tersebut terlambat didiagnosis dan tidak mendapatkan MDT sehingga memiliki risiko tinggi mengalami kerusakan saraf. Kerusakan saraf terutama berbentuk nyeri saraf, hilangnya sensibilitas, dan berkurangnya kekuatan otot. WHO Expert Committee on Leprosy membuat klasifikasi cacat pada tangan dan kaki, serta mata bagi penderita kusta. 1 Cacat Pada Tangan dan Kaki Tingkat 0
Tidak ada gangguan sensibilitas, tidak ada kerusakan atau deformitas yang terlihat.
9
Tingkat 1
Ada gangguan sensibilitas, tanpa kerusakan atau deformitas yang terlihat.
Tingkat 2
Terdapat kerusakan atau deformitas
Cacat Pada Mata Tingkat 0
Tidak ada kelainan/kerusakan pada mata, termasuk visus.
Tingkat 1
Ada kelainan/kerusakan pada mata, tetapi tidak terlihat. Visus sedikit menurun. Visus 6/60 atau lebih baik (dapat menghitung jari pada jarak 6 meter).
Tingkat 2
Ada kelainan/kerusakan mata yang terlihat, misalnya lagoftalmus, iritis, dan kekeruhan kornea. Gangguan visus/penglihatan berat (visus kurang dari 6/60, tidak dapat menghitung jari pada jarak 6 meter).
Catatan : kerusakan atau deformitas pada tangan dan kaki termasuk ulserasi, absorpsi, mutilasi, dan kontraktur; sedangkan pada mata termasuk anestesi kornea, iridosiklitis, dan lagoftalmus.
Pasien pada kasus ini tidak mengalami reaksi kusta. Penderita penyakit kusta dapat mengalami reaksi kusta, yang merupakan suatu reaksi kekebalan yang abnormal (respon imun seluler atau respon imun humoral), dengan akibat yang merugikan penderita. Reaksi kusta dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah pengobatan dengan obat kusta. Reaksi kusta dibagi menjadi 2, yaitu reaksi kusta tipe I dan reaksi kusta tipe II. Reaksi kusta tipe I disebabkan karena meningkatnya kekebalan seluler secara cepat, ditandai dengan lesi kulit memerah, bengkak, nyeri, panas, neuritis, dan gangguan fungsi saraf, serta dapat terjadi demam. Sebaliknya reaksi tipe II merupakan reaksi humoral, yang ditandai dengan timbulnya nodul kemerahan, neuritis, gangguan fungsi saraf tepi, gangguan konstitusi dan adanya komplikasi pada organ tubuh lainnya. 1,6 Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaaan bakterioskopik dengan melakukan pewarnaan terhadap basil tahan asam (BTA). Pemeriksaan ini menggunakan sampel yang diambil dari beberapa tempat, seperti kedua cuping telinga karena diduga pada daerah yang relatif dingin tersebut menghasilkan granuloma penuh kuman M. lepra dan dua daerah lesi yang paling aktif. 1 Hasil pemeriksaan bakterioskopis menunjukkan bahwa tidak ditemukan adanya kuman BTA. Namun, hasil peeriksaan bakterioskopis negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung kuman M. leprae. Jadi dapat disimpulkan bahwa diagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan 3 tanda kardinal, dimana jika salah satunya terdapat pada pasien, sudah cukup
untuk
10
menegakkan diagnosis dari penyakit kusta. Tiga tanda kardinal tersebut, yaitu lesi kulit yang anestesi, penebalan saraf perifer, dan ditemukannya M. lepra sebagai bakteriologis positif.5 Pada kasus ini, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, pada pasien ditemukan salah satu dari ketiga tanda kardinal tersebut. Diagnosis banding pada pasien ini diantaranya, yaitu Tinea Corporis, Granuloma Annulare, Psoriasis, dan Pitiriasis Rosea. Tinea korporis yang disebabkan oleh Epidermophyton floccosum atau Trichophyton rubrum memiliki tanda objektif berupa makula/ patch eritema dengan bagian tepi yang lebih aktif (central healing ). Gejala subjektif pada tinea korporis ialah keluhan gatal. Tinea korporis lebih sering bermanifestasi pada daerah wajah, anggota gerak atas dan bawah, dada dan punggung. Apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa kerokan kulit dengan KOH 10% dijumpai hifa panjang bersepta dan spora di luar hifa. 1,6
Gambar 1. Tinea Corporis
Gambaran klinis yang khas pada Granuloma Annulare berupa papul multipel dengan pembesaran secara sentrifugal dan bagian tengah yang kosong. Granuloma annulare biasanya asimtomatik. Keluhan gatal ringan mungkin terjadi, tetapi nyeri pada lesi jarang terjadi. Kulit mungkin mengalami hiperpigmentasi atau eritema. Diameter lesi 1-5 cm. Tepi lesi annular berbatas tegas saat dipalpasi. Tempat predileksi lesi adalah bagian dorsal tangan dan kaki, tumit, lengan dan tungkai bawah, serta pergelangan tangan. 6
Gambar 2. Granuloma Annulare
11
Psoriasis yang penyebabnya masih tidak diketahui juga memiliki lesi kulit yang mirip dengan kusta, yaitu berupa plak eritematosa yang sirkumskripta dan tersebar merata, ditutupi oleh skuama tebal, berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih mengkilat seperti mika. Jika skuama digores menunjukkan tanda tetesan lilin. Pada psoriasis terdapat 2 fenomena, yaitu Koebner dan Auspitz. Predileksi penyakit ini biasanya pada perbatasan daerah scalp dan wajah, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku dan lutut, serta daerah lumbosakral.1
Gambar 3. Psoriasis
Pitiriasis Rosea dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus, umumnya di badan, solitar, berbentuk oval dan anular, dengan diameter kira-kira 3 cm. Selanjutnya lesi akan memberikan gambaran yang khas dengan susunan yang sejajar dengan costa hingga enyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksi di badan, lengan atas bagian proksimal, dan paha atas. 1,2 Gambar 4. Pitiriasis Rosea
Tujuan utama pengobatan kusta, yaitu memutuskan mata rantai penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita, serta mencegah timbulnya penyakit. Regimen pengobatan yang dapat diberikan sebagai antikusta MDT tipe multibasilar, yaitu Dapson, Rifampisin, Lamprene (Klofazimin). 1 Lama pengobatan 12 dosis ini bisa diselesaikan selama 12-18 bulan. Selama pengobatan dilakukan pemeriksaan secara klinis setiap bulan dan secara bakterioskopis minimal setiap 3 bulan. Setelah selesai minum 24 dosis obat ini dan hasil bakterioskopis negatif, pasien dinyatakan RFT ( Realease From Treatment ), yaitu berhenti minum obat. Masa pengamatan setelah RFT dilakukan secara pasif untuk tipe MB selama 5 tahun. Jika
12
bakterisokopis tetap negatif dan klinis tidak ada keaktifan baru, maka dinyatakan bebas dari pengamatan atau disebut RFC ( Release From Control ).1 Cara terbaik untuk melakukan pencegahan cacat atau prevention of disabilities (POD) adalah dengan melaksanakan diagnosis dini kusta, pemberian pengobatan MDT yang cepat dan tepat. Namun, pasien dengan tangan dan kaki yang tidak sensitif terhadap luka dan tidak mengetahuinya, akan menyebabkan luka tersebut terinfeksi dan seiring berjalannya waktu mengakibatkan terjadinya deformitas yang irreversibel. Berikut ini beberapa cara melakukan perawatan pada tangan dan kaki : 4 Perawatan Pada Kaki Kaki kering dengan fisura
Merendam kaki selama 20 menit setiap hari di dalam air. Gunakan sepatu/sandal yang dapat melindungi kaki dari luka.
Lepuh di telapak kaki atau
Balut lepuh dengan kain yang bersih, serta gunakan kassa dan perban.
di antara jari kaki
Bersihkan ulkus dengan sabun dan air. Gunakan kain penutup
Kaki dengan ulkus tanpa
yang bersih. Disarankan untuk istirahat.
disertai discharge Kaki dengan ulkus disertai
Bersihkan ulkus dan berikan antiseptik, serta beristirahat.
dengan discharge
Jika dalam 4 minggu tidak ada perubahan, segera ke RS.
Perawatan Pada Tangan Luka pada tangan saat
Bersihkan luka dan gunakan kain penutup yang bersih, istirahat.
bekerja atau memasak
Gunakan pelindung pada tangan saat bekerja/memasak.
Tangan yang kering
Merendam kaki selama 20 menit setiap hari di dalam air.
dengan fisura
IV.
KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus Morbus Hansen Tipe BB dengan Cacat Pada Tangan Tingkat 1. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan yang diberikan untuk kasus diatas adalah pengobatang kusta yang sesuai dengan regimen pengobatan kusta tipe MB. Pasien dirujuk ke Puskesmas untuk mendapat pengobatan kusta. REFERENSI
13
1.
Djuanda, S. Hamzah, M. Aisah, S. editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
Keenam, Cetakan Kedua. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. 2011. 2.
Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit . Edisi Kedua, Cetakan Pertama.
EGC : Jakarta. 2005. 3.
Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2006 . Departemen Kesehatan
Republik Indonesia : Jakarta. 2008. 4.
WHO. Guide to Eliminate Leprosy as A Public Health Problem . First Edition.
World Health Organization : USA. 2000. Accessed on February 20, 2013. Available at : http://www.who.int/lep/resources/Guide_Int_E.pdf 5.
ILEP. How to Diagnose and Treat Leprosy . The International Federation of Anti-
Leprosy Association : London. 2002. Accessed on February 20, 2013. Available at : http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/Documents/Learning_Guides/lg1eng.pdf 6.
Wolff, K. Goldsmith, L.A. Katz, S.I. Gilchrest, B.A. Paller, A.S. Leffel, D.J. editors.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine . Seventh Edition. McGraw-Hill : New
York. 2008.
14
