BAB I PENDAHULUAN
Perdarah Perdarahan an pervag pervagina inam m merupak merupakan an hal yang yang lazim lazim terjadi terjadi selama selama persali persalinan nan aktif. aktif. “Bloody “Bloody show” ini terjadi terjadi akibat akibat pendata pendataran ran dan pembuk pembukaan aan serviks serviks diserta disertaii robekn robeknya ya pembuluh-pembuluh vena halus. Tetapi Tetapi perdarahan uterus dari tempat di atas serviks s ebelum terjadinya persalinan merupakan hal yang mengkhawatirkan. (1) alam Reproductive Health Library no.! no.! terdapat terdapat data data global global mengen mengenai ai kematia kematian n maternal. "etiap tahun terdapat 1#$ sampai %$$ juta perempuan menjadi hamil dan !#!.$$$ orang diantaranya meninggal akibat salah satu komplikasi sehubungan dengan kehamilan dan persalinan. &atar belakang kematian maternal adalah perdarahan obstetrik (%'#) infeksi (1'* (1'*) ) eklams eklamsia ia (1%* (1%*) ) partus partus tidak tidak maju+d maju+dist istosi osiaa (,*) (,*) abortu abortuss yang yang tidak tidak aman (1%*) dan sebab-sebab langsung lain (*). ( *). (%) "ampai sekarang perdarahan dalam obstetrik masih memegang peranan penting sebagai penyebab utama kematian maternal sekalipun di negara maju terutama pada kelompok sosio-ekonomi lemah. aik laporan penelitian dari /nggris (1*#!-1**,) maupun laporan penelitian dari 0merika (1**-1**%) keduanya menyatakan bahwa perdarahan obstetrik merupakan penyebab utama kematian maternal. &aporan dari 0merika menyebutkan $ kematian maternal disebabkan oleh perdaraahan di luar keguguran. (1 %) Pada Pada sebu sebuah ah lapo lapora ran n oleh oleh 2hi3 2hi3akl aklii dan dan kawa kawann-ka kawa wan n (1** (1***) *) diseb disebut utka kan n bahw bahwaa perdarahan obstetrik yang sampai menyebabkan kematian terdiri atas solusio plasenta (1*) dan koagulopati (1') robekan jalan lahir termasuk ruptur uteri (1,) dan plasenta previa () () plasen plasenta ta akreta+ akreta+ink inkret retaa dan perkre perkreta ta (,) (,) serta serta atonia atonia uteri uteri (1!). (1!). Perdar Perdaraha ahan n obstetrik yang tidak 3epat diatasi dengan transfusi darah atau 3airan infus serta fasilitas penanggulangan lainnya (misalnya upaya pen3egahan dan+atau mengatasi syok seksio sesarea atau hiseterktomi dan terapi antibiotika yang sesuai) prognosisnya akan fatal bagi penderitanya.(%)
1
BAB II LAPORAN KASUS
%.1. 0namnesis ilakukan anamnesis se3ara auto-anamnesis di kamar bersalin 4"5 6arawang pada hari "elasa 11 7ovember 7ovember %$1' pada pukul 1#.$ 1#.$ 8/. Identitas /dentitas Pasien • 7ama 5sia Pendidikan Pekerjaan 0gama 0lamat
9 7y. 4 9 tahun 9 ":0 9 /bu 4umah Tangga 9 /slam 9 6a 6ampung 6arang
0nyar
4T
$1+$.
6ab
4T
$1 $ 1+$.
6ab
2ilamaya 8etan Tanggal masuk 4" 9 11+11+%$1' okter okter penanggung penanggung jawab jawab 9 dr.;. dr.;. oddy 4odiat 4odiat "p.<= "p.<= •
/dentitas "uami 7ama 5sia Pendidikan Pekerjaan 0gama 0lamat "uku
9 Tn. 7" 9 # tahun 9 ":0 9 8iraswasta 9 /slam 9 6a 6ampung 6arang
0nyar
2ilamaya 8etan 9 "unda
Keluhan utama
Pasien dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan ='P(0;')0$ mengaku hamil * bulan dengan ;P;T lupa usia kehamilan - taksiran partus -. Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir sejak 1% jam ":4" darah berwarna merah segar dan <" telah mengganti kain (ukuran % m > 1! m) sebanyak % kali kain dipenuhi darah tapi tidak seluruhnya. <" merasa lemas dan pusing selama di perjalanan saat dibawa ke 4"5 6arawang. <" menyangkal keluar air-air dan lendir. :ulas-mulas dan nyeri perut juga disangkal. 6eluhan pusing
2
BAB II LAPORAN KASUS
%.1. 0namnesis ilakukan anamnesis se3ara auto-anamnesis di kamar bersalin 4"5 6arawang pada hari "elasa 11 7ovember 7ovember %$1' pada pukul 1#.$ 1#.$ 8/. Identitas /dentitas Pasien • 7ama 5sia Pendidikan Pekerjaan 0gama 0lamat
9 7y. 4 9 tahun 9 ":0 9 /bu 4umah Tangga 9 /slam 9 6a 6ampung 6arang
0nyar
4T
$1+$.
6ab
4T
$1 $ 1+$.
6ab
2ilamaya 8etan Tanggal masuk 4" 9 11+11+%$1' okter okter penanggung penanggung jawab jawab 9 dr.;. dr.;. oddy 4odiat 4odiat "p.<= "p.<= •
/dentitas "uami 7ama 5sia Pendidikan Pekerjaan 0gama 0lamat "uku
9 Tn. 7" 9 # tahun 9 ":0 9 8iraswasta 9 /slam 9 6a 6ampung 6arang
0nyar
2ilamaya 8etan 9 "unda
Keluhan utama
Pasien dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan ='P(0;')0$ mengaku hamil * bulan dengan ;P;T lupa usia kehamilan - taksiran partus -. Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir sejak 1% jam ":4" darah berwarna merah segar dan <" telah mengganti kain (ukuran % m > 1! m) sebanyak % kali kain dipenuhi darah tapi tidak seluruhnya. <" merasa lemas dan pusing selama di perjalanan saat dibawa ke 4"5 6arawang. <" menyangkal keluar air-air dan lendir. :ulas-mulas dan nyeri perut juga disangkal. 6eluhan pusing
2
pandangan kabur nyeri ulu hati mual muntah demam menggigil dan nyeri ulu hati disangkal oleh pasien. "aat dibawa ke 4" pasien mengaku gerakan janin masih aktif. "elama kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas (bidan) setiap % minggu sekali sejak usia kehamilan bulan (pasien baru mengetahui bahwa dirinya hamil pada saat usia kehamilan bulan). /munisasi TT (1>) riwayat 5"= kehamilan % kali. "aat kontrol kondisi kehamilan selalu dikatakan baik tekanan darah tidak pernah tinggi dan tidak ada keluhan yang berarti.
Riwayat Penyakit Dahulu
4iwayat 4iwayat perdarahan perdarahan pada kehamilan kehamilan sebelumnya sebelumnya darah tinggi tinggi ken3ing ken3ing manis asma alergi serta penyakit jantung disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
4iwayat darah tinggi ken3ing manis asma alergi serta penyakit jantung dalam keluarga disangkal pasien.
Riwayat enstruasi enstruasi
:enar3he pada usia 1% tahun. :enstruasi teratur sebulan sekali lamanya !- hari ganti pembalut sebanyak % kali sehari nyeri haid (-).
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali saat usia 1 tahun dengan bujang.
Riwayat O!stetri
/.
&aki &aki-l -lak aki i usia usia 1# tahun tahun lahi lahirr se3a se3ara ra spont spontan an di paraj paraji i bera beratt bada badan n lahir tidak tahu?
//. //.
6emb 6embar ar Perem Perempu puan an usia usia 1 tahun tahun lahi lahirr se3a se3ara ra spont spontan an di bidan bidan dengan berat badan lahir 1#$$ gram?
3
Perempuan usia 1 tahun lahir se3ara spontan di bidan dengan berat badan lahir %%$$ gram? ///.
&aki-laki usia tahun lahir se3ara spontan di bidan dengan berat badan lahir $$$ gram? dan
/@.
;amil ini.
Riwayat KB
Pasien menggunakan kontrasepsi dengan pil terakhir mengkonsumsi 11 bulan yang lalu.
%.%. Pemeriksaan Aisik Status "eneralis
6eadaan umum
9 Tampak sakit sedang
6esadaran
9 2ompos mentis
+T
9 ,# kg+1, 3m
Tanda vital Tekanan darah
9 11$+,$ mm;g
7adi
9 *,>+menit reguler volume 3ukup
"uhu
9 , ⁰2
Pernafasan
9 %$ >+menit
6epala
9 7ormo3ephali deformitas (-)
:ata
9 6onjungtiva pu3at (B+B) "klera ikterik (-+-)
&eher
9 6elenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
9 Paru
9 "uara napas vesikuler (C+C) ronkhi (-+-) wheezing (-+-)
Dantung 9 "1-"% reguler murmur (-) gallop (-) 0bdomen
9 :embun3it sesuai dengan usia kehamilan strie gravidarum (C) nyeri tekan (-)
Ekstremitas
9 0kral hangat CC+CC oedem --+--
=enitalia
9 @ulva edema (-)
4
Status O!stetri
Palpasi TA5
9 %# 3m punggung kiri persentasi kepala DD 1' bpm
;is
9 irreguler
&eopold &eopold /
9 ulat tidak melenting (bokong)
&eopold //
9 Teraba rata di abdomen sebelah kiri ibu (punggung kiri) Teraba bagian ke3il-ke3il di abdomen sebelah kanan ibu (ekstremitas)
&eopold ///
9 ulat melenting (kepala)
&eopold /@
9 6epala teraba !+! di atas symphisis pubis
/nspeksi
9 Perdarahan aktif (C)
/nspekulo
9 Portio livid ostium terbuka 1 3m tampak darah keluar dari <5/
@T
9 Tidak dilakukan
%.. Pemeriksaan Penunjang 0.
&aboratorium pada tanggal 11+11+%$1' Pemeriksaan ;emoglobin &eukosit Trombosit ;ematokrit :asa perdarahan :asa pembekuan =olongan darah 0< =olongan darah rhesus ;s0g rapid ="
Hasil 1$, *% %1% $ G 1$G 0 Positif 4eaktif !
Satuan g+d& >1$F+u& >1$F+u& menit menit
Nilai ru#ukan 1%$-1,$ #-1$,$ 1!$-''$ !$-'$ 1- !-11
mg+d&
7on reaktif H1'$
Inter$retasi :enurun 7ormal 7ormal :enurun 7ormal 7ormal 7ormal
. 5"= P
9 *$% mm
;2
9 %', mm
02
9 %' mm 5
A&
9 %1 mm
TD
9 %** gram
/20
9 1
Plasenta di korpus anterior meluas menutupi ostium uteri internum 5sia kehamilan ,- minggu
2. 6ardiotokografi
aseline
9 1$-1! bpm
@ariabilitas
9 !-%$ beat
0kselerasi
9 (C)
eselerasi
9 (-)
6ontraksi uterus 9 (C) dalam %$ menit 6esan
9 kardiotokografi reassuring
%.'. 4esume Pasien ='P(0;')0$ dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa mengaku hamil * bulan dengan ;P;T - taksiran partus - usia kehamilan -. Pasien mengaku keluar darah sejak 1% jam ":4" darah warna merah segar. <" telah mengganti kain sebanyak % kali. :ulas (-) gerakan janin (C). 072 rutin di puskesmas imunisasi TT (1>) riwayat 5"= (C) % kali selalu baik.
6
ari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal tidak ada tanda-tanda syok (tekanan darah turun takikardi nadi sulit diraba). ;anya didapatkan konjungtiva subanemis. Pada pemeriksaan abdomen nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan obstetri didapatkan inspeksi perut membun3it striae gravidarum (C) TA5 %# 3m DD 1' bpm. Pada pemeriksaan &eopold /-/@ didapatkan persentasi kepala dengan punggung di kiri bagian terbawah janin belum masuk P0P. Pada pemeriksaan dalam didapatakan perdarahan aktif (C). Pemeriksaan laboratorium datang didapatkan sedikit penurunan ;b dan hematokrit. Pemeriksaan 6T= didapatkan kesan reassuring . %.!. iagnosis 6erja 0nemia et 3ausa hemoragik antepartum et 3ausa plasenta previa totalis pada ='P(0;')0$ hamil ,- minggu DP6T;.
%.,. Tatalaksana •
•
4en3ana pematangan paru
•
Terminasi perabdominal
&aporan
0sepsis dan antisepsis daerah operasi. /nsisi Pfannenstill dibuat di kulit menembus sampai peritoneum. :embuka plika vesikouterina. :embuat insisi curvilinear pada segmen bawah rahim. :elahirkan bayi dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan 0+" #+*
%'#$ gram P '' 3m. ,. Plasenta previa totalis menutupi ostium uteri internum sampai pada korpus depan. . :enutup uterus 1 lapis dengan vicryl 1-$. #. ;emostasis *. Bilateral tubal ligation dengan metode Pomeroy. 1$. Peritonealisasi 11. :enutup dinding abdomen lapis demi lapis. 1%. :enutup dengan kassa steril. 1.
%.. Prognosis 0d vitam
9 dubia ad bonam
7
0d fungsionam 9 dubia ad bonam 0d sanationam 9 dubia ad bonam
%.#. Aollow 5p Pada hari 4abu 1% 7ovember %$1' pukul $#.$$ 8/ berlangsung "2TPP a+i plasenta previa totalis C :<8 pada ='P(0;')0$ oleh residen Pada hari 4abu 1% 7ovember pukul $#.1! 8/ lahir bayi perempuan berat %'#$ gram panjang '' 3m 0+" #+* /nstruksi post operasi9 1)
%' jam !) 2eftria>on %>1 gr ,) 4& !$$33C %$ /5 oksitosin dalam # jam selama %' jam ) Profenid supp >1
8
Hari
6amis 1+11+1'
S
O
A
0"/
(-)
:obilisasi
(C) T91%$+#$ mm;g
nyeri luka operasi (C)
blm
spontan
06 post
lepas 2 0 (-)
flatus
Tanda
vital9
P'0$ post
79 #$>+mnt
;0P
"9 ,%⁰2
P
C
pervaginam (C)
keadaan
a+i umum perdarahan e.3.
PPT 7;1
nyeri luka operasi =@ hari ke-
449 %$>+mnt
;ygiene
(-)
perdarahan
vital
tanda
luka
"tatus generalis9
operasi
:ata 9 20 -+- "/ -+-
2eftria>on %>1 gr
Thora>9
Profenid supp >1
Dantung9
p.r
"1-"%
reguler murmur (-)
"A 1>1tab
gallop (-) Paru9 "7 vesikuler C+C
ronkhi
-+-
wheezing -+0bdomen9
supel
5 (-) Ekstremitas9
akral
hangat CC+CC "tatus obstetri9 TA59 1 DP"T /v+u9
tenang
perdarahan aktif (-) Dumat 1'+11+1'
0"/
(C)
:obilisasi
(C) T91%$+#$ mm;g
nyeri luka operasi (-) blm 06 (C)
Tanda
79 ##>+mnt
vital9
P'0$ post
C
umum tanda vital
a+i perdarahan
nyeri
e.3.
9
0 (-) flatus (C)
perdarahan
pervaginam
(C)
sedikit
"9 %⁰2
PPT 7;%
luka operasi
449 1,>+mnt
=@ hari ke-
"tatus generalis9
;ygiene
luka
operasi
:ata 9 20 -+- "/ -+Thora>9 Dantung9
2eftria>on %>1 gr
"1-"%
inj. /@
reguler murmur (-) gallop (-)
0s
>!$$ mg P<
Paru9 "7 vesikuler C+C
ronkhi
mefenamat
-+-
"A 1>1 tab P<
wheezing -+0bdomen9
supel
5 (-) Ekstremitas9
akral
hangat CC+CC "tatus obstetri9 TA59 1 DP"T /v+u9
tenang
perdarahan aktif (-) &o9 tertutup kassa rembesan (-) 1!+11+1'
0"/
(-)
:obilisasi
(C) T91%$+#$ mm;g
nyeri luka operasi (C)
06(C)
0
(-)
perdarahan pervaginam
Tanda
79 #$>+mnt "9 ,⁰2 449 %$>+mnt
(C)
vital9
P'0$ post
C
umum tanda vital
a+i perdarahan e.3.
PPT 7;
nyeri
luka operasi 2efadro>il mg P<
10
%>!$$
sedikit
"tatus generalis9
0s.
:ata 9 20 -+- "/ -+-
:efenamat
>!$$ mg P< "A 1>1 tab P<
Thora>9 Dantung9
"1-"%
=@ hari ini
reguler murmur (-) gallop (-) Paru9 "7 vesikuler C+C
ronkhi
-+-
wheezing -+0bdomen9
supel
5 (-) Ekstremitas9
akral
hangat CC+CC "tatus obstetri9 TA59 % DP"T /v+u9
tenang
perdarahan aktif (-) &o9 tertutup kassa rembesan (-)
11
BAB III ANALISA KASUS
.1. iagnosis 0nemia et 3ausa hemoragik antepartum et 3ausa plasenta previa totalis pada ='P(0;')0$ hamil ,- minggu DP6T;
Pasien mengaku sedang hamil # bulan dan mengeluhkan keluar darah segar dari jalan lahir sejak 1% jam ":4". ;al ini menunjukkan bahwa pasien mengalami perdarahan antepartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan I%' minggu dan sebelum dimulainya persalinan. Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai ma3am hal tetapi yang paling sering menyebabkan perdarahan antepartum adalah solusio plasenta dan plasenta previa.() Perbedaan Perdarahan Palpasi abdomen Presentasi janin
enyut jantung janin
"olusio Plasenta (C) 7yeri tekan (C) agian terbawah tinggi erkurang
Plasenta Previa (CC) &unak nyeri tekan (-) masih Pada presentasi kepala biasanya ditemukan kepala sudah masuk P0P 7ormal (biasanya)
Tabel 1. Perbedaan Solusio Plasenta dan Plasenta Previa
0namnesis 6asus 5sia kehamilan ,- minggu Perdarahan dari jalan lahir Tidak ada riwayat perdarahan sebelumnya Etiologi9 usia lanjut multiparitas
Teori 5sia kehamilan I%' minggu Perdarahan dari jalan lahir Perdarahan berulang Etiologi9 usia lanjut multiparitas 3a3at pada rahim merokok ukuran plasenta yang besar
Tabel . Perbandingan !na"nesis Plasenta Previa pada #asus dan Teori
12
Pemeriksaan Aisik 6asus
Teori
/nspeksi Tampak perdarahan aktif Perdarahan pervaginam C+6onjungtiva anemis B+B 6onjungtiva anemis bila perdarahan banyak Palpasi &eopold /@9 traba !+! bagian di atas agian terbawah janin biasanya belum symphisis (kepala belum masuk P0P) masuk P0P apabila presentasi kepala biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul Tidak ada kelainan letak 6elainan letak C+/nspekulo arah keluar dari ostium uteri eksternum Terdapat perdarahan dari ostium uteri eksternum Pemeriksaan &etak Plasenta se3ara &angsung Tidak dilakukan P:< Tabel $. Perbandingan Pe"eri%saan &isi% Plasenta Previa pada #asus dan Teori
Pemeriksaan Penunjang 6asus 5"= transabdo"inal 9 Plasenta di korpus anterior menutupi ostium uteri internum
Teori 5"= transabdo"inal 9 meluas
• • •
Plasenta letak rendah Plasenta tampak menutupi os serviks Plasenta letak fundus tapi meluas menutupi os serviks
Tabel '. Perbandingan Pe"eri%saan Penun(ang Plasenta Previa pada #asus dan Teori
.%. :anajemen Pada pasien dengan perdarahan trimester ketiga dua hal utama yang menjadi prinis manajemen adalah9(') 1. Perawatan di rumah sakit yang memadai mampu menangani perdarahan maternal serta memiliki fasilitas perinatal yang memadai? dan %. Tidak dilakukan @T (vaginal toucher ) sampai kemungkinan plasenta previa disingkirkan. Pada kasus ini pasien telah mendapatkan penanganan yang tepat sampai tahap rujukan. idan merujuk pasien ke rumah sakit yang lebih memadai untuk menangani
13
;0P (hemoragik antepartum) yang dialami oleh pasien. iharapkan dengan penanganan di rumah sakit pasien bisa mendapatkan tatalaksana yang lebih baik sehingga memberikan hasil yang lebih memuaskan. (') Pada tahap selanjutnya setelah sampai di rumah sakit dilakukan penilaian se3ara 3epat dan 3ermat apakah terjadi tanda-tanda an3aman syok atau tidak misalnya kesadaran yang menurun tekanan darah yang menurun (hipotensi) takikardi nadi sulit diraba takipnea oliguria sampai anuria akral dingin dan lembab dan tanda-tanda lain. "egera dipasang jalur intravena untuk 7a2l atau ringer laktat dan pemasangan 2 (dauer cathether ). Pada pasien sudah terpasang jalur intravena dari bidan sehingga tidak perlu dipasang lagi. Transfusi darah diperlukan bila ;b H1$ g+d& sedangkan pada pasien ;b masih 1$, g+d& sehinhgga tidak diperlukan transfusi darah. Tetapi masih harus disiapkan darah untuk kemungkinan terjadinya perdarahan yang lebih hebat. 5ntuk tahap selanjutanya keadaan janin harus diobservasi dengan 3ermat. (' !)
Tabel ). Tanda*Tanda dan +e(ala Syo%
Pada pasien keadaan hemodinamiknya stabil. :aka segera dilakukan anmnesis se3ara singkat dan pemeriksaan fisik abdomen tinggi fundus uteri dan pemantauan denyut jantung janin. "etelahnya dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa golongan darah darah lengkap serta status koagulasi. Pemeriksaan vagina hanya boleh dilakukan setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan karena dengan @T pada plasenta previa ditakutkan terjadi perdarahan yang lebih hebat. an karena pada pasien ini kemungkinan plasenta previa belum dapat disingkirkan maka tidak dilakukan @T.
14
"etelah itu dilakukan 5"= untuk melihat di mana lokasi plasenta dan pada pemeriksaan ternyata benar didapatkan adanya lokasi plasenta yang menutupi <5/ sampai ke korpus depan (PPT? plasenta previa totalis). 6arena dengan 5"= transabdo"inal sudah jelas tampak PPT maka tidak lagi dilakukan 5"= transvaginal . 5ntuk penanganan selanjutnya ada tiga pilihan utama yaitu9 (!) • • •
Terminasi segera Teruskan persalinan sebagaimana mestinya Terapi ekspektatif
+a"bar 1. !lgorit"a ,valuasi Perdarahan pada Tri"ester #etiga
Terminasi kehamilan dilakukan pada9(!)
15
•
5sia kehamilan 3ukup bulan?
•
Danin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)? dan Pada perdarahan aktif dan banyak segera dilakukan terapi aktif tanpa
•
memandang usia kehamilan. 6arena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan ,- minggu maka diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan terapi ekspektatif terlebih dahulu. Terapi ekspektatif dilakukan pada janin prematur yang belum men3apai usia %-' minggu. Pada pasien ini dipilih terminasi perabdominan (seksio sesarea) karena sampai saat ini seksio sesarea masih merupakan motode terminasi pilihan utama pada kasus plasenta previa. engan dilakukannya seksio sesarea kematian maternal maupun perinatal dapat diminimalisir. Persalinan pervaginam hanya dilakukan pada plasenta previa tipe marginalis dan janin presentasi kepala.(')
.. -utco"e "udah lahir bayi perempuan dengan berat %'#$ gram panjang '' 3 m 0+" #+*. "aat ini ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan sudah dipulangkan. Tidak ada masalah yang berarti
pada ibu maupun bayi setelah dilakukannya seksio sesarea. Tidak ada
komplikasi yang terjadi akibat plasenta previa baik pada ibu maupun pada bayi. /bu dirawat selama hari post partum luka operasi baik tidak ada tanda-tanda infeksi luka operasi. "etelah ganti perban di hari ketiga pasien diperbolehkan pulang dan kontrol di bidan atau puskesmas setelah hari untuk ganti perban dengan edukasi diet tinggi protein dan jaga hygiene luka operasi serta luka operasi tidak boleh basah.
16
BAB I% &IN'AUAN PUS&AKA
'.1. Perdarahan 0ntepartum '.1.1. efinisi Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari %' minggu dan sebelum adanya persalinan. (, )
'.1.%. Epidemiologi &ipitz dkk. (1**1) meneliti ,! wanita se3ara berturutanJyaitu hampir 1 persen dari pasien merekaJyang mengalami perdarahan uterus pada usia kehamilan antara 1'-%, minggu dan hampir seperempatnya mengalami solusio plasenta atau plasenta previa.(1) 6ematian janin total termasuk abortus dan kematian perinatal adalah %. ahkan pada kehamilan setelah minggu ke-%, yang tidak disebabkan oleh solusio plasenta maupun plasenta previa 0jayi dkk. melaporkan prognosis yang buruk pada sepertiga kasus.
'.1.. Etiologi Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh robeknya sebagian plasenta yang melekat di dekat kanalis servisis yang disebut dengan plasenta previa. "elain itu perdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di rongga uterus yang disebut dengan solusio plasenta. 8alaupun jarang perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi vilamentosa tali pusat
17
disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pe3ahnya selaput ketuban atau yang disebut dengan vasa previa. (1) Tetapi sumber perdarahan yang terdapat di atas serviks tidak selalu teridentifikasi. Pada keadaan ini biasanya perdarahan dimulai dengan sedikit atau tanpa gejala kemudian berhenti dan saat pelahiran tidak ditemukan adanya kausa anatomis. Perdarahan tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan marginal plasenta yang sedikit dan tidak meluas. (1) Penyebab nonobstetrik perdarahan pada akhir kehamilan biasanya hanya berupa ber3ak yang tidak meningkat dengan aktivitas tidak terdapat kontraksi uterus dan diagnosis definitif biasanya dibuat dengan pemeriksaan spekulum Pap smear kultur atau kolposkopi. ;anya kanker stadium lanjut yang dikaitkan dengan dengan prognosis maternal yang buruk. &aserasi vagina dan varises mungkin perlu diperbaiki tetapi memiliki prognosis yang baik. 6ebanyakan infeksi menyebabkan perdarahan yang jelas mudah ketika diobati dengan obat yang
tepat.
7eoplasma
jinak
memerlukan
perawatan
sederhana
dan
prognosisnya baik.(')
Tabel . Penyebab Perdarahan pada Tri"ester #etiga
'.1.'. Tatalaksana 5mum ua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester ketiga adalah9(')
18
1. "emua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang mampu menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal yang memadai. %. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina atau rektal sangat riskan dilakukan karena kemungkinan akan menyebabkan perdarahan hebat yang tidak terkontrol. &angkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan yang banyak adalah segera memberikan infus larutan garam fisiologik dan ke3epatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus serta memeriksa kadar hemoglobin dan golongan darah. (%) &angkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang senantiasa harus disediakan berpapun kadar hemoglobin pasien mengingat perdarahan ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu bisa mengan3am. Transfusi darah diberikan bila kadar ;b H1$ gram karena pada pada perdarahan yang banyak kadar ;b baru nyata berkurang setelah beberapa jam kemudian.(%) ersamaan dengan langkah tersebut perlu dipantau dari waktu ke waktu tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan janin ( /etal well* being ) dianjurkan menggunakan 6T= (kardiotokografi) agar lebih akurat memantau keadaan janin. 6esempatan yang ada harus dipergunakan untuk konfirmasi diagnosis bila perlu dengan menggunakan peralatan yang ada seperti 5"= atau :4/ dan konsultasi dengan pihak terkait yang kompeten. "emua personil dan fasilitas disiagakan jika tindakan operasi pada ibu dan resusitasi janin sewaktu-waktu diperlukan.(%) Pemeriksaan darah lengkap termasuk pemeriksaan gangguan mekanisme pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus yang di3urigai menderita solusio plasenta dan juga pada ruptura uteri. 6omunikasi yang baik dan penuh empati antarsesama petugas kesehatan dan dengan pihak keluarga pasien sangat membantu dalam penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan dalam mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan in/or"ed consent .(%)
19
Perdarahan dengan An(aman Sy)k Hi$)*)lemik +Hem)dinamik &idak Sta!il,
Pengenalan awal syok hipovolemia sangat penting untuk dilakukan. Tanda dan gejala syok hipovolemik diantaranya adalah pu3at kulit lembab pingsan rasa haus dyspnea kelelahan agitasi an>ietas keningunan penurunan tekanan darah takikardi nadi sulit diraba dan oliguria (lih. Tabel !) Pada ibu hamil yang sehat mereka tetap dalam keadaan stabil sampai kehilangan darah men3apai 1!$$ ml (%!). 0pabila diberikan tatalaksana yang adekuat maka pasien akan mengalami perbaikan se3ara 3epat.(') Pada pasein yang tidak stabil harus segera dilakukan resusitasi 02 (airway0 breathing0 circulation0 drugs) standar. Pastikan jalan napas pasien bebas hambatan gunakan goedel atau ETT (endotracheal tube). Posisikan pasien
pada
posisi
Trendelenburg
dengan
menengadah
yang
akan
memaksimalkan aliran balik vena dengan men3egah uterus yang berisi janin menekan vena kava inferior. 6ateter intravena berukuran besar (1, =auge) harus dipasang dan lakukan penggantian 3airan dengan kristaloid atau koloid volume ekspander. Pada kasus ini pada 02 menga3u pada pengawasan janin se3ara elektronik ketika ibu distabilisasi.(' #) 7ilai hematokrit awal mungkin dapat terlihat normalJtapi bukan merupakan nilai yang sesungguhnyaJsampai nilai sesungguhnya didapatkan pada pasien dengan kehilangan darah yang 3epat.
20
dipertanyakan
obat-obatan
dini
boleh
digunakan
hanya
bila
keuntungannya jelas melampaui potensi resiko mereka.
Perdarahan &idak Darurat +Hem)dinamik Sta!il,
1. 0namnesis dan Pemeriksaan 0bdomen "etelah pasien dievaluasi dan ditemukan keadaan hemodinamiknya stabil penyebab perdarahan harus diidentifikasi dengan segera. "etelah dilakukan anamnesis singkat segera lakukan pemeriksaan abdomen dan dilakukan 5"= di samping tempat tidur untuk mengevaluasi lokasi plasenta dan status janin.(') ila 5"= tidak tersedia denyut jantung janin harus diperoleh dan tinggi fundus ditandai di perut menggunakan pena. ;al ini dilakukan untuk membantu dan menentukan usia kehamilan dan melihat apakah uterus bertambah besar karena adanya solusio plasenta.(') ilakukan pemeriksaan &eopold untuk menentukan ukuran janin presentasi posisi dan masuknya janin ke pintu atas panggul. ;al ini penting
untuk dilakukan
untuk
melihat
apakah
sudah
terjadi
engage"ent yang baik atau belum. 6etika sudah terjadi engage"ent berarti kemungkinan plasenta previa totalis sudah dapat disingkirkan. 0bdomen juga dipalpasi untuk menilai kontraksi uterus dan tonus. "tatus hemodinamik dapat berubah setelah penilaian awal dan karena itu harus direevaluasi kembali.(') %. Pemeriksaan &aboratorium
21
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain pemeriksaan golongan darah dan cross*"atch untuk %-, unit bergantung status hemodinamik pasien hitung darah lengkap dengan nilai trombosit dan status koagulaasi (waktu protrombin dan tromboplastin parsial). dimer atau produk peme3ahan fibrin berguna ketika solusia plasenta di3urigai
terjadi.
/ni
adalah
tes
yang
paling
sensitif
untuk
mengkonfirmasi koagulopati. 7amun hal-hat tersebut hanyalah studi kualitatif dan memberikan sedikit informasi mengenai seberapa parahnya solusio plasenta. . Pemeriksaan @agina "etelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan baik pemeriksaan inspekulo
maupun pemeriksaan vagina harus
dilakukan
untuk
mengevaluasi adakah penyebab nonobstetri atau persalinan.ketika penyebab lain sudah disingkirkan diagnosis solusio plasenta (termasuk perdarahan sinus marginal) dapat dipikirkan sebagai diagnosis banding. (')
'. Pemeriksaan 2ltrasound Pemeriksaan ultrasound adalah pemeriksaan yang paling akurat untuk mengkonfirmasi diagnosis plasenta previa. 5"= translabial atau transvaginal dapat dengan aman dilakukan jika diagnosis tidak jelas dari 5"= transabdo"inal . 5"= transvaginal adalah 3ara yang paling akurat untuk mengevaluasi plasenta previa dan telah terbukti aman di tangan yang berpengalaman. 5"= oppler dengan aliran warna ( color /low 3oppler ) dapat meningkatkan sensitivitas.(') 5"= memiliki sensitivitas terbatas dalam mendiagnosis bekuan retroplasenta
(pada
solusio
plasenta)
bahkan di tangan yang
berpengalaman. 7amun terkadang berguna untuk mendiagnosis perdarahan yang tersembunyi.(') Evaluasi 5"= dilakukan selama persalinan jika memungkinkan. enyut jantung janin harus dipantau se3ara terus menerus se3ara berkala. Penilaian 3airan amnion dan konfirmasi usia janin diperoleh pada saat pemeriksaan 5"=.(') !. Penanganan Perdarahan Pada tahap ini temuan mengenai status ibu janin dan plasenta serta evaluasi kerja harus dikombinasikan untuk menegakkan diagnosis dan peren3anaan. Tiga pilihan peren3anaan umum adalah terminasi segera 22
teruskan proses persalinan atau terapi ekspektif tergantung dari diagnosis yang ditegakkan (lih. =ambar 1). (') Dika janin belum matur pasien diberikan terapi seperti biasanya ke3uali
jika
terdapat
komplikasi
(misalnya
perdarahan
yang
berkelanjutan penurunan keadaan janin ketuban pe3ah spontan). Pada *$ kasus perdarahan pada trimester ketiga mereda dalam %' jam. Dika pada pemeriksaan ditemukan letak implantasi plasenta tinggu dan perdarahan berhenti pemeriksaan vagina ulang diindikasikan untuk menyingkirkan penyebab perdarahan nonobstetrik. (')
'.%. Plasenta Previa '.%.1. efinisi Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.(%)
'.%.%. Epidemiologi Plasenta previa ditemukan pada 1 dari %$$ kelahiran tetapi hanya %$ yang berupa plasenta previa lengkap (plasenta menutupi seluruh serviks). i antara multipara insidensinya lebih tinggi yaitu 1 diantara %$ kelahiran. (')
'.%.. 6lasifikasi 6lasifikasi berdasarkan letaknya9(%) a. Plasenta previa totalis atau komplit yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. b. Plasenta previa parsialis bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. 3. Plasenta previa marginalis bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum. d. Plasenta letak rendah bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang % 3m dari ostium uteri internum.
23
6arena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. 5mpamanya plasenta previa totalis pada pembukaan ' 3m mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan # 3m.(1)
+a"bar . #lasi/i%asi Plasenta Previa Berdasar%an Leta%nya 415 plasenta leta% rendah6 45 tipe "arginal6 4$5 tipe parsial6 4'5 tipe totalis
6lasifikasi plasenta previa berdasarkan derajatnya9() a. erajat 1 Lateral plasenta previa9 Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. b. erajat % 7arginal plasenta previa9 Plasenta men3apai pinggir pembukaan (ostium uteri internum). 3. erajat 8o"plete placenta previa9 plasenta menutupi ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap. d. erajat ' 8entral placenta previa9 plasenta menutupi seluruh ostium pada pembukaan hampir lengkap.
Tabel 9. #lasi/i%asi Plasenta Previa berdasar%an 3era(at Penutupan -2:
'.%.'. Etiologi
24
•
5sia lanjut 5sia ibu yang lanjut meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa. Pada lebih dari 1,*.$$$ pelahiran di Par%land Hospital dari tahun 1**#1*** insiden plasenta previa meningkat se3ara bermakna di setiap kelompok usia. Pada kedua ujung insidennya adalah 1 dari 1!$$ untuk wanita usia K1* tahun dan 1 dari 1$$ untuk wanita berusia I ! tahun. Arederiksen dkk. (1***) melaporkan bahwa insiden plasenta previa meningkat dari $ pada tahun 1*, menjadi $ pada tahun 1**. :ereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya populasi obstetris ke arah yang lebih tua.(1)
+a"bar $. +ra/i% :nsiden Plasena Previa •
:ultiparitas :ultiparitas dilaporkan berkaitan dengan terjadinya plasenta previa. "alah satu teori yang ada mengemukakan bahwa vaskularisasi desidua yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa. alam sebuah studi terhadap 1' wanita para ! atau lebih abinski dkk. (1***) melaporkan bahwa insiden plasenta previa adalah %% persen dan meningkat drastis dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih rendah. Pada lebih dari1,*.$$$ wanita di Par%land Hospital insidennya
•
untuk wanita para atau lebih adalah 1 dari 1!. (1 %) 2a3at pada uterus 2a3at pada uterus karena bekas bedah sesar kerokan miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di
25
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa. 2a3at bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga
kali. 7ielsen dkk (1*#*)
mendapatkan peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita "wedia dengan riwayat seksio sesarea. i Parkland insiden ini meningkat dua kali lipat dari 1 di antara '$$ menjadi 1 diantara %$$ pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. :iller dkk. (1**,) dari 1!$.$$$ lebih pelahiran di Los !ngeles 8ounty ;o"en
kali atau lebih.(1) :erokok Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi dua kali lipat. ;ipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok
menyebabkan
plasenta
menjadi hipertrofi
sebagai
upaya
kompensasi.(1 %) •
5kuran plasenta yang besar Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.(%)
'.%.!. Patofisiolgi Pada usia kehamilan yang lanjut umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim tapak plasenta akan mulai mengalami pelepasan. "ebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. engan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim maka plasemnta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.(%)
26
emikian pula pada waktu serviks mendatar (e//ace"ent ) dan membuka (dilatasi) ada bagian tapak plasenta terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus plasenta.
27
;al lain yang perlu dipertimbangkan adalah dinding segmen baawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. &ebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta bahkan perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli den rektum bersamaan dengan terjadinya plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah menjalani bedah sesar. "egmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek dan oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan paska persalinan pada plasenta previa misalnya dalam kala tiga persalinan plasenta akan sukar melepas dengan sempurna (terjadi retensi plasenta) atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik maka terjadi perdarahan.(1 %)
'.%.,. :anifestasi 6linis ;al yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum mun3ul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya. 7amun beberapa jenis abortus dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang berkembang tersebut. Perdarahan dari plasenta previa sering mun3ul tanpa peringatan terjadi tanpa disertai nyeri pada wanita yang riwayat pranatalnya tampak normal. 5ntungnya perdarahan awal jarang sedemikian deras sehingga menimbulkan kematian. Perdarahan ini biasanya berhenti spontan namun kemudian kambuh. Pada sebagian kasus terutama pada mereka yang plasentanya tertanam dekat tapi tidak menutupi os serviks perdarahan mungkin belum terjadi sampai persalinan dimulai? perdarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan se3ara klinis dapat menyerupai solusio plasenta.(1) Penyebab perdarahan perlu ditekanakan kembali. 0pabila plasenta terletak di atas os interna pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan os interna akan menyebabkan terobeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan
28
diperparah oleh ketidakmampuan serat miometrium pada segmen bawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek. (1) Perdarahan dari tempat implantasi palsenta di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah plasenta dilahirkan karena segmen bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan kotraksi daripada korpus uterus. Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh terutama setelah pengeluaran plasenta yang agak melekat se3ara manual.(1)
'.%.. Pemeriksaan Penunjang •
5"= (ultrasonography) :etode paling sederhana tepat dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta adalah dengan 5"= transabdo"inal . :enurut &sing (1**,) rata-rata tingkat akurasinya adalah sekitar *, dan angka setinggi *# pernah di3apai. ;asil positif palsu sering disebabkan oleh karena adanya distensi kandung kemih. 6arena itu 5"= pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikososngkan. "umber kesalahan yang jarang adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas sampai ke os interna serviks.(1) Pemakaian 5"= transvaginal telah se3ara nyata menyemprnakan tingkat ketepatan diagnosa plasenta previa. Araine dkk. (1*##) mampu melakukan visualisasi ke os interna serviks pada semua kasus dengan teknik transvaginal0
berbeda
dengan
transabdo"inal. &eerentveld
hanya
$
pada
penggunaan
mempelajari 1$$ wanita yang di3urigai
mengalami plasenta previa dan mereka melaporkan nilai prediksi positif sebesar * dan nilai prediksi negatif *# untuk 5"= transvaginal . Tan dkk. melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. alam studistudi yang membandingkan 5"= transabdo"inal dan transvaginal "mith dkk. dan Taipale dkk. mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih superior. "ekarang sebagian besar setuju bahwa apabila pada 5"= transabdo"inal plasenta letak rendah atau tampak menutupi os serviks diperlukan konfirmasi dengan 5"= transvaginal .(1)
29
+a"bar '. 2S+ Plasena Previa •
:4/ ("agnetic resonance i"aging ) "ejumlah peneliti menggunakan :4/ untuk memvisualisasikan kelainan plasenta termasuk plasenta previa. 6ay dan "pritzer mendiskusikan berbagai aspek positif teknologi ini. 6e3il kemungkinan bahwa dalam waktu dekat teknologi ini akan menggantikan 5"= untuk mengevaluasi rutin.(1)
'.%.#. iagnosis 1. 0namnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah %' minggu tanpa rasa nyeri tanpa alasan berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya terutama pada multigravida. anyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari pemeriksaan hematokrit. (1) %. Pemeriksaan Aisik Pemeriksaan luar • /nspeksi L
apat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam9 banyak sedikit dan darah beku? dan
L
ila berdarah banyak ibu tampak pu3at atau anemis.
Palpasi L
agian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul apabila presentasi kepala biasanya kepala masih terapung
30
diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. L
Tidak jarang terdapat kelainan letak seperti letak lintang atau letak sungsang.
L
Danin sering belum 3ukup bulan jadi fundus uteri masih rendah.
•
Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. 0pabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum adanya plasenta previa dapat di3urigai.
•
Pemeriksaan letak plasenta L Pemeriksaan .&angsung iagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis ke3uali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba. Pemeriksaan serviks sema3am ini tidak pernah diperbolehkan ke3uali bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat. Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (P:<) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi yaitu 9 /nfus+ transfusi telah terpasang kamar dan Tim
. Pemeriksaan Penunjang
31
5"= dilakukan untuk menentukan letak plasenta. 5"= dapat dilakukan se3ara transabdo"inal maupun transvaginal .(1)
'.%.*. Tatalaksana Tatalaksana 5mum(!) •
Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo dilakukan se3ara hati-hati untuk menentukan sumber perdarahan?
•
Perbaiki kekurangan 3airan+darah dengan infus 3airan intravena (7a2l $* atau 4inger &aktat)? dan
•
&akukan penilaian jumlah perdarahan. L
Dika perdarahan banyak dan berlangsung persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.
L
Dika perdarahan sedikit dan berhenti dan janin hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspektatif.
Tatalaksana 6husus Terapi 6onservatif (' !) 0gar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan se3ara non-invasif. •
Terapi ekspektatif Perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi sebelum paru-paru janin matang. alam kasus ini kelangsungan hidup janin di intrauterine dapat tetap dipertahankan dengan terapi ekspektatif. Pada awal kehamilan diperlukan transfusi untuk menggantikan kehilangan darah serta terapi tokolitik untuk men3egah terjadinya persalinan prematur hingga kehamilan men3apai usia %-' minggu. "etelah ' minggu manfaat pematangan harus dipertimbangkan terhadap terjadinya resiko perdarahan
yang
lebih
besar. "elain
itu
penting
juga
untuk
dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan kembali yang disertai
32
dengan retardasi pertumbuhan janin intrauterine. "ebagian besar kasus plasenta previaJsekitar !Jdilakukan terminasi kehamilan pada usia ,-'$ minggu. "yarat terapi ekspektatif9 L
6ehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik?
L
elum ada tanda inpartu? dan
L
6eadaan umum ibu 3ukup baik (kadar ;b dalam batas normal).
L
Danin masih hidup dan kondisi janin baik?
•
4awat inap tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis?
•
&akukan pemeriksaan 5"= untuk memastikan letak plasenta?
•
erikan tokolitik bila ada kontraksi9 L
:g"<' ' gr /@ dosis awal dilanjutkan ' g setiap , jam? atau
L
7ifedipin > %$ mg+hari Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason %>1% mg /: dalam %' jam atau deksametason , mg+1% jam /@ atau /: diberkan sebanyak ' kali dalam '# jam untuk pematangan paru janin bila usia kehamilan antara %'-' minggu.
•
Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral ,$ mg selama 1 bulan?
•
Pastikan tersedianya sarana transfusi? dan
•
Dika perdarahan berhenti dan waktu untuk men3apai minggu masih lama ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Terapi 0ktif (!) •
4en3anakan terminasi kehamilan jika9 L
5sia kehamilan 3ukup bulan?
L
Danin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)? dan
L
Pada perdarahan aktif dan banyak segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan.
33
•
Dika terdapat plasenta letak rendah perdarahan sangat sedikit dan presentasi kepala maka dapat dilakukan peme3ahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Dika tidak lahirkan dengan seksio sesarea?
•
Dika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta9 L
Dahit lokasi perdarahan dengan benang?
L
Pasang infus oksitosin 1$ unitin !$$ ml 3airan /@ (7a2l $* atau 4inger &aktat) dengan ke3epatan ,$ tetes+menit? dan
L
Dika perdarahan terjadi pas3asalin segera lakukan penanganan yang sesuai seperti ligasi arteri dan histerektomi.
Terminasi 6ehamilan pada Plasenta Previa •
"eksio sesarea "eksio sesarea adalah metode persalinan pilihan utama pada plasenta previa.
34
bayi juka diperlukan. "elain itu kemungkinan kehilangan darah harus dipantau pada bayi bila plasenta telah disayat. (') alam persentase ke3il kasus hemostasis di tapak plasenta tidak memuaskan karena kontraksi yang buruk di segmen bawah rahim. Dahitan
matras atau pa3king
pemberian ditemukan
oksitosin plasenta
mungkin
prostaglandin akreta
ditemukan
diperlukan diamping metilergonovine. hemostasis
Dika
mungkin
diperlukan histerektomi total. /nfeksi nifas dan anemia adalah komplikasi paska operasi yang paling mungkin.(') "pontan Persalinan spontan biasanya dilakukan pada psien yang mengalami
•
plasenta previa tipe marginal dan presentasi kepala. 0pabila dipilih persalinan pervaginam selaput ketuban harus dipe3ahkan terlebih dahulu untuk merangsang terjadinya persalinan (sebaiknya tidak diberikan oksitosin seblum selaput ketuban dipe3ahkan karena akan menyebabkan perdarahan lebih lanjut). orongan dari bagian kepala janin pada tepi plasenta biasanya akan mengurangi perdarahan seiring dengan majunya persalinan. (') 6arena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi pada janin akibat pemisahan plasenta maupun penekanan pada tali pusat karena dorongan dari kepala janin saat terjadi penurunan kepala maka penting untuk dilakukan pemantauan janin terus menerus. an jika terdapat abnormalitas DD maka harus segera dilakukan seksio sesarea ke3uali bila pengeluaran janin sudah dekat.(')
'.%.1$. 6omplikasi :aternal 1.
35
kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. 8alaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta megalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan dalam kala ///. 6omplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. ilaporkan plasenta akreta terjadi 1$ - ! pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali naik menjadi ,$- ,! bila telah seksio sesarea tiga kali. (%) . "erviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.
Aetal 6elahiran preterm terjadi pada ',-,$ pada janin dengan ibu yang mengalami plasenta previa dan merupakan komplikasi utama pada neonatus. 6omplikasi lain pada janin dengan ibu yang mengalami plasenta previa adalah anomali kongenital respiratory distress syndro"e dan anemia. 6ehilangan darah dini atau kronis perdarahan janin akut dapat terjadi selama dilakukannya seksio sesarea ketika plasenta previa yang terletak di anterior terkena.(#)
36
'.%.11. Prognosis Telah terjadi penurunan men3olok angka kematian ibu akibat plasenta previa suatu ke3enderungan yang dimulai pada tahun 1*% saat ill menyarankan transfusi yang memadai dan seksio sesarea. i 0merika terjadi penurunan mortalitas maternal dari 1 menjadi $%.(1 #) "ejak tahun 1*'! saat :a3afee dan Dohnson se3ara terpisah menyarankan terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh dari aterm. Ter3atat bahwa mortalitas perinatal di 0merika mengalami perbaikan dibanding sebelum dilakukannya penatalaksanaan yang memadai. engan dilakukannya penatalaksanaan terkini mortalitas perinatal yang awalnya 1! (atau sekitar 1$ kali dibandingkan kehamilan normal) menjadi 1$. Tetapi walaupun separuh wanita memiliki kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya karena tidak semua wanita
dengan
plasenta
previa
dan
janin
prematur
dapat
menjalani
penatalaksanaan menunggu.(1 #) "ekitar $ pasien denga plasenta previa paling tidak mengalami satu kali episode perdarahan. ;al ini tidak berkaitan dengan derajat plasenta previa yang terjadi antara yang mengalami perdarahan dan yang tidak mengalami perdarahan. Tidak ada yang dapat memprediksi mengenai siapa yang akan mengalami perdarahan dan mana yang tidak. Perdarahan yang terjadi menyebabkan pengakan diagnosis dini dan pengeluaran janin dini juga (biasanya 1 minggu). "eksio sesari emergensi sering dilakukan pada wanita yang mengalami perdarahan. (#)
37
BAB % PENU&UP
Pada kasus perdarahan pada kehamilan trimester ketiga penting untuk dilakukan pengenalan dini agar dapat segera diberikan tatalaksana sebelum terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti syok sampai dengan kematian. alam managemen perdarahan antepartum hal yang penting untuk digarisbawahi adalah ebelum diagnosis plasenta previa sebagai penyebab dari ;0P disingkirkan tidak boleh dilakukan @T karena ditakutkan terjadi perdarahan hebat akibat segmen plasenta yang menutupi <5/ tersentuh oleh tangan. 0pabila sudah terjadi an3aman syok maka penting untuk segera dilakukan penanganan syok yang adekuat. Pada kasus ini ibu baru datang setelah mengalami perdarahan selama 1% jam dan selama di bidan ibu mengaku bahwa dilakukan dua kali pemeriksaan dalam. "eharusnya hal ini tidak boleh dilakukan karena jelas diagnosis plasenta previa belum dapat disingkirkan dan pasien dirujuk ke 4"5 6arawang dengan plasenta previa. 5ntung saja perdarahan yang dialami ibu tidak menyebabkan ;b turun men3olok dan usia kehamilan ibu sudah mendekati aterm (,- minggu) sehingga dapat dilakukan terminasi dengan aman dan hasil akhirnya baik ibu maupun bayi tidak ada masalah.
38