LAPORAN KASUS
PNEUMONIA LOBARIS DEXTRA
Disusun oleh : YULIA DWI NASTITI, S.Ked 07700129
Dokter Pembimbing : Dr. TRIJUNI A. Sp. A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL JAWA TIMUR 2012
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa, atas segala rahmatNya, saya dapat menyelcsaikan makalah ini untuk memenuhi persyaratan mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Bangil Saya menyadari penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna, karena itu saya mengharapkan kritik dan saran dalam penyempurnaan makalah ini, Saya juga menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Trijuni A, Sp.A Yang telah meluangkan waktu untuk membimbing selama menjalani kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak. Dengan adanya makalah ini saya harapkan dapat memberikan wawasan yang luas kepada dokter muda untuk kemajuan Ilmu Kesehatan Anak di masa depan.
Bangil, 19 Nofember 2012
Penulis
i
DAFTAR ISI Halaman sampul..........................................................................................
i
Prakata ......................................................................................................
ii
Daftar isi....................................................................................................
iii
BAB I
iv
Pendahuluan ............................................................................................. A. Latar Belakang..............................................................................
1
B. Tujuan Penulisan .........................................................................
1
BAB II
1
Tinjauan Pustaka....................................................................................... A. Definisi.........................................................................................
3
B. Etiologi.........................................................................................
3
Bakteri Gram Positif ....................................................................
3
1. Pneumococcus .......................................................................
3
2. Staphylococcus aureus ...........................................................
3
Bakteri Gram Negatif...................................................................
8
1. Haemophilus influenza ..........................................................
12
2. Klebsiella pneumoniae...........................................................
12
Pneumonia aspirasi……………………………………………...
14
Sindrom Loeffler………………………………………………...
15
Pneumonia hipostatik……………………………………………
15
Pneumonia viral…………………………………………………
16
C. Profilaksis.....................................................................................
16
BAB III
18
Kesimpulan .............................................................................................. Daftar Pustaka
19
ii
BAB I PNEUMONIA LOBARIS DEXTRA
Identitas Pasien Nama
: An. Nasrul Huda
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 7 tahun
Berat badan
: 26 kg
Alamat
: Pampung Rembang Pasuruan
Agama
: Islam
MRS
: 30 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2012
Anamnesa (Heteroanamnesa dari Ibu kandung pasien) Keluhan Utama : Panas
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Bangil dengan keluhan panas 5 hari hingga demam tinggi, panas naik turun ( panas turun bila dikasi tablet penurun panas dari dokter ), sebelum panas pasien juga mengeluh sesak ( sukar bernafas ) disertai batuk kering tanpa dahak ( jika batuk pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan hingga tembus bahu belakang ), perut kembung 3 hari, pusing, mual +, muntah +, dan tenggorokan sakit bila menelan ludah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit asma
Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien sebelumnya
1
Di rumah, lingkungan sekitar dan lingkungan tempat bermain tidak ada yang sakit paru-paru ( TBC ).
Riwayat Kehamilan Kontrol rutin ke bidan setiap bulan, riwayat muntah berlebihan (-), riwayat hipertensi (-), perdarahan (-)
Riwayat Persalinan Bayi lahir spontan di tolong oleh bidan, Apgar score 7-8, G1P0000Ab000, BB = 2800 gr, PB = ?jenis kelamin ♂, langsung menangis , gerak aktif
Riwayat Imunisasi BCG (+) Hepatitis B (+) Polio (+) DPT (+) Campak (+) Menurut keterangan ibu pasien , pasien mendapat imunisasi lengkap di bidan namun lupa bulan ke berapa pemberian imunisasinya.
Pemeriksaan Fisik Vital sign Nadi
: 120 x/menit
Suhu
: 39,2 oC
Respiratory rate
: 52 x/menit
bentuk badan
: tidak ada deformitas
Status gizi
: Baik
BB
: 26kg
TB
: 120,0 cm
LK
: 47,0 cm
LD
: 51,0 cm
LLA
: 14,0 cm
Kesan : Status gizi lebih
BB/U : > +1 SD
2
Keadaan umum Kepala
: a/i/c/d -/-/+/-, mata cowong (-), edema palpebral (-)
Leher
: PKGB (-), JPV (-)
Thorax
: Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+) Cor : S1S2 tunggal, m (-), g (-) Pulmo : ves/ves, RH (+), Wh (-)
Abdomen
: Supel, BU (+) normal, hepatomegaly (-), meteorismus (+)
Genetalia
: Anus (+)
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-),
3
Pemeriksaan Laboratorium DL => 27 Oktober 2012 ( 05:22:19 AM ) WBC
5.9
(3.6-11.0)
LYM
1.1
(1.0-4.4)
MID
0.4
(0.0-1.5)
GRA
4.3
NEU MONO
2.00
(1.8-7.7)
EOS
330
(25.0-40.0)
BASO
199
(0.0-14.0) (50.0-70.0)
RBC
4.30
(3.80-5.20)
HGB
10.7
(11.7-15.5)
HCT
33.5
(35.0-47.0)
MCV
77.8
(84.0-96.0)
MCH
24.9
(28.0-34.0)
MCHC
31.9
(32.0-36.0)
RDW
14.7
(11.5-14.5)
PLT
361
(150-440)
MPV
8.60
(0.0-9.0)
4
Foto Rontgen :
Diagnosis Kerja : Pneumonia Lobaris Dextra Planning 1. Diagnosa : a. Pemeriksaan radiologis : Foto thorax PA dan lateral b. Pemeriksaan mikrobiologi : pemeriksaan langsung BTA (mikroskopik) dan kultur sputum c. Tuberkulin tes 2. Terapi : 1. Inf. D5 ¼ NS 10 tpm makro 2. Inj. Viccilin 3x750 mg 5
3. Inj. Colsan 250 mg 4. Inj. Ranitidin 2x1/2 amp 5. Inj.Antain 3x1/2 amp
3. Monitoring : Vital sign, keluhan 4. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, prognosa dan pengobatan 5. Prognosis : dubia ad bonam
6
7
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Pneumonia adalah suatu radang pada parenkim paru. Proses peradangan tersebut terbanyak disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, dan jamur), selain itu dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor lain (inhalasi bahan kimia atau makanan, radiasi, dll).(1) Pneumonia lobaris sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terjadi pada lobus paru.(2,3) Pneumonia lobaris lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab tersering pneumonia lobaris pada dewasa dan anak besar adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.(4, 5, 6) Insidensi
pneumonia
lobaris
di
negara-negara
yang
sedang
berkembang pada anak kurang dari 5 tahun diperkirakan sekitar 30% dengan angka mortalitas yang tinggi. Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang mencolok walaupun ada berbagai kemajuan dalam bidang antibiotik. Hal di atas disebabkan oleh munculnya organisme nosokomial (didapat dari rumah sakit) yang resisten terhadap antibiotik. Adanya organisme-organisme
baru
dan
penyakit
seperti
AIDS
(Acquired
Immunodeficiency Syndrome) yang semakin memperluas spektrum dan derajat kemungkinan terjadinya pneumonia lobaris.(2)
8
B. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui dan memahami tentang pneumonia lobaris mengenai definisi, etiologi dan epidemiologi, patologi dan patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis dan diagnosis banding, penatalaksanaan, pencegahan dan prognosisnya.
2.
Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Program Pendidikan Profesi di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangil Kab. Pasuruan.
9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Pneumonia lobaris adalah peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyerang lobus paru.(2,6) Pembagian atau penggolongan pneumonia berdasarkan atas dasar anatomis
kurang relevan dibanding pembagian
pneumonia
berdasar
etiologinya. Berdasar etiologinya, pneumonia dibagi : (1) bakteri (Diplococcus pneumoniae, Pneumococcus, S.hemolyticus, S.aureus, H.influenza,dll), (2) virus (RSV, influenza, adenovirus, CMV), (3) Mycoplasma pneumoniae, (4) Aspirasi (makanan, kerosen, cairan amnion, benda asing), (5) Pneumonia hipostatik, (6) Sindrom Loeffler. (3,4,5) B. Etiologi Pneumonia lobaris lebih sering ditimbulkan oleh invasi bakteri. Golongan bakteri yang sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus pneumonia lobaris adalah (3,4,5): 1. Bakteri gram positif a. Pneumococcus b. Staphylococcus aureus 2. Bakteri gram negatif a. Haemophilus influenzae b. Klebsiella pneumoniae
Bakteri gram positif 1. Pneumococcus Merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada kasus pneumonia. Pneumokokus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan
10
pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9. angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumokokus, ditemukan pada dewasa dan anak besar.(3,5) Pneumokokus jarang yang menyebabkan infeksi primer, biasanya menimbulkan peradangan pada paru setelah adanya infeksi atau kerusakan oleh virus atau zat kimia pada saluran pernafasan.(8) • Patofisiologi Organisme ini teraspirasi ke bagian tepi paru dari saluran nafas bagian atas atau nasofaring. Awalnya terjadi edema reaktif yang mendukung multiplikasi organisme-organisme ini serta penyebarannya ke bagian paru lain yang berdekatan. Biasanya satu lobus atau lebih, atau bagian-bagian dari lobus, tidak melibatkan sisa sistem bronkopulmonal. Namun, gambaran pneumonia lobar ini sering tidak ada pada bayi, yang mungkin menderita penyakit yang tidak lebih sempurna dan difus yang menyertai distribusi bronkus dan yang ditandai dengan banyak daerah konsolidasi teratas di sekeliling jalan nafas yang lebih kecil. Jarang didapatkan jejas yang permanen.(5) Umumnya bakteri ini mencapai alveoli melalui percikan mukus atau saliva (droplet) dan tersering mengenai lobus bagian bawah paru karena adanya efek gravitasi. Organisme ini setelah mencapai alveoli akan menimbulkan respon yang khas yang terdiri dari 4 tahap yang berurutan, yaitu :
1) Kongesti (4 s/d 12 jam pertama) Eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Serta didapatkan eksudat yang jernih,
11
bakteri dalam jumlah yang banyak, neutrofil, dan makrofag dalam alveolus. 2) Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) Paru-paru tampak merah dan bergranula karena sel-sel darah merah, fibrin dan lekosit polimorfonuklear mengisi alveoli. Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Stadium ini berlangsung sangat singkat. 3) Hepatisasi kelabu (3 s/d 8 hari) Lobus paru masih tetap padat dan warna merah menjadi tampak kelabu karena lekosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli
dan permukaan pleura
yang terserang melakukan
fagositosis terhadap pneumococcus. Kapiler tidak lagi mengalami kongesti. 4) Resolusi (7 s/d 11 hari) Eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.(2,3,5) Bercak-bercak infiltrat yang terbentuk pada pneumonia lobaris adalah bercak-bercak yang tidak teratur, berbeda dengan bronkopneumonia dimana penyebaran bercaknya mengikuti pembagian dan penyebaran bronkus dan ditandai dengan adanya daerah-daerah konsolidasi terbatas yang mengelilingi saluran-saluran nafas yang lebih kecil.(2,3) • Gambaran Klinis Biasanya didahului dengan adanya infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Pada bayi bisa disertai dengan hidung tersumbat, rewel serta nafsu makan yang menurun. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39oC atau lebih. Anak sangat gelisah, dispneu. Kesukaran bernafas yang disertai adanya sianosis di sekitar mulut dan hidung. Tanda kesukaran bernafas ini dapat berupa bentuk nafas berbunyi
12
(ronki dan friction rub di atas jaringan yang terserang), pernafasan cuping hidung, retraksi-retraksi pada daerah supraklavikuler, interkostal dan subkostal. Pada awalnya batuk jarang ditemukan, tapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut serta sputum yang berwarna seperti karat (dahak berdarah). Lebih lanjut lagi bisa terjadi efusi pleura dan empiema, dimana keadaan ini dapat menyebabkan ketinggalan gerak pada sisi yang terkena pada saat respirasi yang dapat dilihat dengan gerakan berlebihan pada sisi yang berlawanan. Biasanya perkusi redup pada daerah efusi dengan pengurangan fremitus dan suara pernafasan. Suara bronkial sering ditemukan tepat di atas batas cairan dan pada sisi yang tidak terkena.(3,5,8) Hasil pemeriksaan fisik tergantung dari luas daerah yang terkena. Tanda-tanda klasik konsolidasi ditemukan pada hari kedua dan ketiga penyakit. Pada perkusi bisa ditemukan adanya suara redup, fremitus yang bertambah. Pada auskultasi mungkin ditemukan adanya suara bronkial, ronki basah halus.(3,5) • Diagnosis Biasanya jumlah lekosit meningkat mencapai 15.000 – 40.000/mmk dengan jumlah sel polimorfonuklear terbanyak, sedangkan bila didapatkan jumlah lekosit kurang dari 5.000/mmk sering berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk. Nilai hemoglobin bisa normal atau sedikit menurun. (3,5,8) Pemeriksaan sputum harus didapatkan dari sekresi batuk dalam dan aspirasi trakea yang dilakukan dengan hati-hati. Pada kebanyakan pasien, pneumokokus dapat diisolasi dari sekresi nasofaring, tapi penemuan ini tidak dapat dipandang sebagai hubungan sebab-akibat, karena 10-15% populasi mungkin merupakan pengidap S.pneumoniae yang tidak terinfeksi. Namun, isolasi bakteri dari darah pada cairan pleura adalah diagnosa infeksi. Bakteremia ditemukan pada sekitar 30% penderita yang
13
menderita
pneumonia
pneumokokus.
Jenis
pemeriksaan
pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan biakan.
berupa
(3,5,8)
Gambaran radiologis dapat berupa konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Konsolidasi dapat diperagakan dengan roentgenografi sebelum konsolidasi ini dapat diketahui dari pemeriksaan fisik. Konsolidasi lobus pada anak yang lebih tua tidak sesering pada bayti dan anak muda. Foto Roentgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti
pneumotoraks,
atelektasis,
abses
paru,
pneumatokel,
pneumotoraks, pneumomediastinum, atau perikarditis.(3,5)
• Diagnosa banding Pneumonia pnemokokus tidak dapat dibedakan dari pneumonia bakteri lain atau virus tanpa pemeriksaan mikrobiologi yang tepat. Keadaan-keadaan yang mungkin merancukan antara lain bronkiolitis, bronkitis alergika, gagal jantung kongestif, aspirasi benda asing, atelektasis, abses paru dan tuberkulosis.(3,5)
• Komplikasi Dengan penggunaan antibiotika, komplikasi pneumonia bakteria menjadi tidak lazim, walaupun infeksinya terjadi bersamaan dengan infeksi oleh mikroorganisme lain pada temapat yang sama. Komplikasi yang sering terjadi ialah empiema, yang terjadi sebagai akibat dari perluasan infeksi pada permukaan flora. Empiema lebih sering terjadi pada bayi dibanding pada anak yang lebih tua.(3,5,8) • Penatalaksanaan Penisilin merupakan terapi yang spesifik karena kebanyakan pneumococcus sangat peka terhadap obat tersebut. Pada bayi dan anakanak, pengobatan awal dimulai dengan pemberian penisilin G dengan
14
dosis 50.000 unit/kgBB/hari secara intramuskular dan ditambah dengan kloramfenikol 50-75 mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Terapi ini dilanjutkan sampai 10 hari atau paling tidak sampai 2 hari setelah suhu badan pasien normal. Bila didapatkan penderita alergi penisilin maka diberikan sefalosporin dengan dosis 50 mg/kgBB/hari. .(3,5,9) Asupan cairan per oral secara bebas dan pemberian aspirin untuk mengatasi demam tinggi, merupakan tambahan utama untuk pengobatan penyakit ini. Jenis cairan yang digunakan ialah campuran glkukose 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah dengan larutan KCl 10 mEq/500 ml botol infus. Pemberian oksigen segera untuk penderita dengan kesukaran bernafas sebelum menjadi sianosis.(3,5,8) • Prognosis Dengan pemberian antibiotika yang memadai dan dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut, maka mortalitas pneumonia lobaris akibat bakteri pneumokokus selama masa bayi dan masa kanakkanak sekarang menjadi kurang dari 1% dan selanjutnya morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah.(3,5)
2. Staphylococcus aureus Infeksi yang disebabkan oleh organisme ini merupakan infeksi berat yang cepat menjadi progresif dan resisten terhadap pengobatan, serta bila tidak segera diobati dengan semestinya akan berhubungan dengan kesakitan yang berkepanjangan dan mempunyai angka mortalitas tinggi. Penyakit bronkopneumonia akibat organisme ini jarang ditemukan.(4,7) Seperti pada infeksi pneumokokus, infeksi stafilokokus ini sering didahului dengan infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas. Pada umumnya terjadi pada setiap umur, 30% dari semua penderita berumur di bawah 3 bulan dan 70% berumur di bawah 1 tahun. Epidemi penyakit ini
15
terjadi di dalam ruang perawatan bayi, biasanya berhubungan dengan strain-strain organisme patologis spesifik, yang biasanya resisten terhadap berbagai antibiotika. Bayi akan memperlihatkan penyakit dalam beberapa hari setelah dikolonisasi atau setelah beberapa minggu kemudian. Infeksi virus pada saluran pernafasan memegang peranan penting dalam memajukan penyebaran stafilokokus, di antara bayi-bayi dan dalam mengubah kolonisasi menjadi penyakit.(5) • Patofisiologi Stafilokokus menghasilkan bermacam-macam toksin dan enzim misalnya hemolisin, lekosidin, stafilokinase dan koagulase. Koagulase akan mengadakan interaksi dengan suatu faktor plasma untuk menghasilkan suatu zat aktif yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan selanjutnya menyebabkan pembentukan koagulan.(8) Permukaan pleura biasanya diselubungi oleh lapisan eksudat fibropurulen tebal, sehingga menimbulkan abses yang mengandung koloni stafilokokus, lekosit, eritrosit dan debris nekrosis. Bila abses ini pecah maka dapat terbentuk trombus-trombus sepsis pada daerahdaerah yang mengalami kerusakan dan peradangan luas.(5,8) • Gambaran Klinis Adanya riwayat lesi-lesi kulit penderita atau anggota keluarga lain yang disebabkan oleh staphylococcus disertai gejala-gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas atau bawah selama beberapa hari sampai 1 minggu. Penderita mengalami demam bersuhu tinggi, batuk dan tanda kesukaran pernafasan seperti takipneu, suara pernafasan yang meningkat, retraksi dada dan subkostal, nafas cuping hidung, sianosis dan kecemasan. Pada beberapa penderita dapat mengalami gangguan saluran cerna yang ditandai dengan muntah-muntah, anoreksia, diare serta distensi abdomen.(3,5,8)
16
Pemeriksaan fisik pada awal perjalanan penyakit, suara-suara pernafasan yang menurun, ronkhi yang tersebar dan suara-suara pernafasan bronkhial. Bila terjadi efusi atau empiema, pada perkusi didapatkan suara redup serta getaran-getaran suara yang berkurang pada auskultasi.(3,5,7) • Diagnosis Didapatkan adanya lekositosis (AL>20.000/mmk) terutama sel-sel polimorfonuklear, pada bayi muda angka leukosit dapat tetap dalam kisaran normal. Bila didapatkan lekopeni maka prognosisnya buruk, sering ditemukan adanya anemia ringan sampi sedang. Biakan didapatkan dari aspirasi trakea atau pungsi pleura, dengan pewarnaan Gram didapatkan gambaran kokus gram positif dalam kelompok. Penemuan kuman stafilokokus dalam nasofaring tidak bernilai diagnostik, tetapi biakan darah mungkin positif. Pada cairan pleura menunjukkan adanya eksudat dengan jumlah se-sel polimorfonuklear berkisar dari 300 – 100.000/mmk, protein di atas 2,5 g/dl dan kadar glukosa rendah yang relatif sama dengan kadar glukosa dalam darah.(5) Gambaran radiologis berupa infiltrat yang menyatu dan biasanya terbatas, atau dipadatkan dan homogen dan melibatkan seluruh lobus paru atau hemitoraks.(5,8)
• Diagnosis banding Mengenali pneumonia stafilokokus awal pada bayi sering sukar dilakukan. Mulainya yang mendadak dan penjelekan gejala yang cepat harus dipertimbangkan disebabkan oleh stafilokokus sampai terbukti lain. Riwayat furunkulosis, baru masuk rumah sakit, abses payudara ibu harus dipertimbangkan kemungkinan diagnosa ini. Pneumonia bakteri lain yang menyebabkan empiema atau pneumatokel dapat merancukan diagnosa, termasuk pneumonia streptokokus, klebsiella,
17
H. influenza, pneumonia pneumokokus dan tuberkulosis dengan kaverna. Kadang-kadang aspirasi benda asing yang tidak radioopak dapat memberikan gambaran klinis dan radiologis yang sama.(5)
• Komplikasi Karena empiema, piopneumotoraks dan pneumatokel begitu sering ditemukan bersama pneumonia ini, sehingga mereka dianggap bagian dari perjalanan alamiah penyakit dan bukan sebagai komplikasi. Lesi septik di luar saluran pernafasan jarang terjadi, kecuali pada bayi muda,
yang
padanya
dapat
terjadi
perikarditis,
meningitis,
osteomielitis, dan abses metastasis multipel stafilokokus pada jaringan lunak.(5,8) • Penatalaksanaan Terapi terdiri atas pemberian antibiotik yang tepat, drainase kumpulan nanah, pemberian oksigen, hidrasi dan pemberian nutrisi secara intravena. Kadang-kadang dapat diperlukan bantuan ventilasi.(5) Terapi pilihan yaitu dengan pemberian penisilin semi sintetik, resisten penisilase (misal : nafsilin) 200 mg/kgBB/hari secara intra vena atau seftriakson 100-150 mg/kgBB/hari secara intra vena atau dengan ampicilin 100 mg/kgBB/hari secara intra vena selama 14 hari, pada neonatus. Pada bayi dan anak-anak antibiotika yang diberikan ialah sefuroksim 80-160 mg/kgBB/hari secara intra vena dengan lama pemberian selama 10 hari. Uji resistensi pada pneumonia stafilokokus sangatlah penting karena telah banyak yang resisten terhadap beberapa antibiotika, namun mengingat cepatnya perjalanan penyakit maka dianjurkan untuk memberikan antibiotika spektrum luas yang kiranya belum resisten. Untuk infeksi stafilokokus yang membuat penisilinase dapat diberikan linkomisin 10-20 mg/kgBB/hari secara intra vena.(3,5,9)
18
Selain itu bisa pula dilakukan drainase pus yang terkumpul, pemberian oksigen disertai posisi penderita setengah miring untuk mengurangi sianosis dan kecemasan. Bila paru sudah mulai mengembang, maka pipa-pipa drainase bisa dilepaskan. Hal ini dikarenakan pipa-pipa tersebut tidak boleh berada di dalam rongga toraks lebih dari 5 – 7 hari.(5) • Prognosis Angka kesembuhan penderita mengalami kemajuan besar dengan penatalaksanaan sekarang, angka mortalitas berkisar dari 10 – 30% dan bervariasi dengan lamanya sakit yang dialami sebelum penderita dirawat, umur penderita, pengobatan yang memadai serta adanya penyakit yang menyertai. Semua penderita dengan hasil biakan staphylococcus
yang
positif
sebaiknya
harus
diuji
terhadap
kemungkinan fibrosis kistik dan terhadap penyakit defisiensi imunologis.(3,5)
Bakteri gram negatif 1. Haemophilus influenzae Infeksi yang serius akibat bakteri patogen ini lebih banyak ditemukan pada bayi dan anak-anak, teriutama yang belum mendapatkan vaksinasi hemofilus, dan sangat berhubungan dengan adanya riwayat meningitis, otitis media, infeksi traktus respiratorius dan epiglotitis.(5,8) • Patofisiologi Pneumonia H. influenza penyebarannya biasanya lobar, tetapi tidak ada tanda roentgenogram dada yang khas. Terjadi infiltrat segmental, keterlibatan lobus tunggal atau multipel, efusi pleura dan pneumatokel. Penyebaran dari infeksi di tempat lain adalah secara hematogen. Daerah yang terinfeksi memperlihatkan adanya reaksi peradangan dengan sel-sel lekosit polimorfonuklear ataupun sel-sel limfosit
19
disertai dengan penghancuran sel-sel epitel bronkiolus secara meluas. Peradangan ini selanjutnya menimbulkan edema yang disertai dengan perdarahan.(5,6,8) • Gambaran Klinis Gejala klinis yang ditimbulkan tidak jauh berbeda dengan gambaran klinis yang diakibatkan oleh pneumokokus, pneumonia H. influenza lebih sering mulai secara tersembunyi dan biasanya perjalanannya lama selama beberapa minggu. Batuk hampir selalu dijumpai tapi mungkin tidak produktif. Pada penderita di sini juga dijumpai adanya demam serta tanda kesukaran bernafas, takipnea dan pernafasan cuping hidung.(5) Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan suara redup yang terlokalisasi saat perkusi serta adanya suara pernafasan bronkial; cairan pleural sering ada pada roentgen dada pada bayi muda.(5,6,8) • Diagnosis Adanya biakan bakteri ini yang memberikan arti positif. Kultur didapatkan dari darah, cairan pleura maupun dari aspirasi paru yang memperlihatkan adanya lekositosis sedang disertai dengan limfopenia relatif. Bila tidak ada biakan positif, uji aglutinasi lateks urin yang positif dapat dipakai untuk mendukung diagnosis ini. Selain itu bisa pula dengan pemeriksaan elektroforesis imunologis berlawanan (counter immunoelectrophoresis) pada sekresi-sekresi trakea, darah, air kemih dan cairan pleura untuk menegakkan diagnosis lebih dini. Bila ditemukan adanya atelektasis, bronkoskopi mungkin terindikasi untuk mengesampingkan adanya benda asing.(5,6,8)
• Komplikasi
20
Sering dijumpai adanya komplikasi, terutama pada bayi muda, dan termasuk bakteremia, perikarditis, selulitis, empiema, meningitis dan piartrosis. Meningitis terjadi pada 15% penderita yang lebih muda pada satu penelitian.(5) • Penatalaksanaan Terapi simtomatik dan suportif sama dengan terapi pada pneumonia pneumokokus dan stafilokokus. Obat antibiotika pilihan adalah kloramfenikol dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dan ampisilin 100 mg/kgBB/hari atau seftriakson 100 mg/kgBB/hari secara intra vena harus dimasukkan sebagai terapi antibiotika inisial sampai diketahui apakah organisme penghasil penisilinase; jika strain tersebut sensitif, cukup diberikan ampisilin 100 mg/kgBB/hari saja. Uji kepekaan dan resistensi sangat penting.(5,9) Tindakan drainase diindikasikan bila terdapat efusi pleura dan piartrosis.(5) • Prognosis Bila respon awal terhadap pengobatan baik maka diharapkan bakteri penyebab akan melemah dan tidak mampu lagi menyebar terlalu jauh. Namun apabila terdapat penyakit penyerta seperti bakteremia,
empiema
maka
hal
tersebut
akan
memperburuk
prognosisnya.(8)
2. Klebsiella pneumoniae Organisme ini termasuk gram negatif yang ditemukan pada traktus respiratorius dan traktus gastrointestinal pada beberapa anak sehat. Organisme ini jarang menimbulkan infeksi pada anak-anak. Infeksi akibat Klebsiella pneumoniae ini bisa timbul sebagai kasus sporadis pada neonatus. Banyak bayi mengandung organisme ini dalam nasofaring mereka tanpa memperlihatkan adanya tanda-tanda sakit klinis hanya 21
sesekali saja seorang bayi mengalami sakit berat. Bahan-bahan yang menyebarkan infeksi sehingga menularkan adalah peralatan yang dipakai di dalam ruang pemeliharaan bayi dan alat pelembab udara sebagai sumber-sumber utama infeksi nosokomial dengan organisme tersebut.(8) • Patofisiologi Infeksi nosokomial yang timbul dari aspirasi orofaringeal. Bakteri ini memasuki alveoli melalui peralatan yang dipakai dengan kecenderungan merusak dinding alveolar. Daerah yang terinfeksi benar-benar mengalami nekrosis disertai dengan adanya sejumlah pus yang banyak dan bahkan jaringan setempat sudah fibrosis.(7) • Gambaran Klinis Keadaan pasien akibat infeksi Klebsiella pneumoniae ini adalah kekakuan yang multipel pada onset yang mendadak, demam, batuk yang produktif, nyeri pleuritis dan kelemahan yang tiba-tiba, serta dapat terjadi hemoptisis.(7,8) Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya suara redup saat perkusi dan adanya ronki basah kasar saat auskultasi akibat banyaknya sekresi pus pada kavitas paru.(5,7,8) • Diagnosis Ditegakkan dengan pemeriksaan radiologis dengan gambaran adanya infiltrasi pada lobus paru dan pleura-pleura yang menonjol. Kultur bakteri yang positif didapatkan dari darah, pus di trakea serta hasil aspirasi paru.(7,8) • Penatalaksanaan Penggunaan antibiotik baru berupa sefalosporin generasi ketiga sangat dianjurkan karena obat ini terbukti efektif dalam melawan bakteri ini. Kanamisin merupakan obat pilihan yang digunakan pada neonatus. Dosis yang digunakan 15–20 mg/kgBB/hari secara intramuskuler setiap 8 22
jam selama minimal 10 – 14 hari atau dengan gentamisin 5-7,5 mg/kgBB/hari secara iv/im. Terapi yang diperpanjang diindikasikan untuk penyebaran infeksi pada kavitas paru.(3,7,8,9) Bila sudah terdapat empiema, drainase perlu dilakukan untuk fungsi pengembangan parunya.(3,7,8) • Prognosis Adanya penyakit penyerta seperti bakteremia, empiema dan kerusakan parenkim sisa bisa memperburuk keadaan dan meningkatkan angka kematian.(8)
Pneumonia aspirasi Aspirasi ini dapat terjadi karena terminumnya minyak tanah atau bensin. Terdapat 2 teori tentang patogenesisnya, yaitu : (1) kerosene dapat mencapai paru setelah diabsorpsi di traktus digestivus, (2) aspirasi terjadi sewaktu menelan kerosen, muntah atau pada saat membilas lambung. Suhu tubuh dapat meninggi dan kesadaran dapat menurun. Pneumonia aspirasi juga dapat terjadi pada neonatus, yang sering terjadi ialah adanya aspirasi dari cairan amnion. Pengobatan simtomatik dan antibiotika sebagai profilaksis, dapat diberikan kombinasi penisilin atau ampisilin dengan gentamisin. Pada umumnya pembilasan
lambung
tidak
dilakukan
untuk
menghindari
terjadinya
aspirasi.(3,5)
Sindrom Loeffler Pada sindrom ini terlihat gambaran foto toraks gambaran infiltrat besar dan kecil yang tersebar, ada yang menyerupai tuberkulosis miliaris dengan batas tidak tegas. Infiltrat dapat berpindah-pindah dari satu lobus ke lobus lainnya atau dari paru satu ke paru yang lain. Infiltrat ini merupakan infiltrat eosinofil oleh karena dijumpai banyak eosinofil pada infiltrat tersebut. Pada
23
umumnya infiltrat tersebut dianggap sebagai reaksi alergi terhadap protein asing yang di daerah tropis dihubungkan dengan migrasi larva cacing Ascaris lumbricoides atau lainnya, dari usus masuk ke peredaran darah dan paru. Darah menunjukkan eosinofilia yang meningkat sebesar 40-70%. Penyakit ini biasanya tidak memberat dan dapat sembuh sendiri setelah beberapa hari sampai beberapa bulan. Pengobatannya terdiri atas antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder dan antelmintika.(3,5)
Pneumonia hipostatik Terjadi karena adanya kongesti pada paru yang lama, misalnya pada penderita penyakit menahun yang berbaring lama. Kongesti paru bagian belakang bawah mengakibatkan mudahnya kuman yang biasanya terdapat secara komensal berkembang biak dan kemudian menyebabkan peradangan pada daerah paru. Pencegahannya ialah dengan mengubah-ubah posisi berbaring.(3,5)
Pneumonia viral Pneumonia yang disebabkan oleh virus terutama oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV) dan parainfluenza virus. Pada umumnya patogenesis terjadinya infeksi tersebut belumdiketahui secara pasti, namun pada infeksi RSV yang menyebabkan bronkiolitis atau pneumonia didapatkan nekrosis pada epitel bronkioler dan infiltrate limfosit serta sel mononuclear peribronkioler, kadang dapat dijumpai penebalan interalveoler dan pengisian ruangan antara alveolus dengan cairan.(5)
Gambaran Klinis Pada infeksi RSV menyebabkan spectrum penyakit saluran nafas yang luas. Pada bayi 25-40% infeksi melibatkan saluran pernafasan bagian bawah, meliputi pneumonia, bronkiolitis dan trakeobronkitis. Gejala klinis dimulai dengan rinore, sedikit demam, dan gejala sistemik
24
ringan, seringkali disertai adanya mengi dan batuk. Sebagian besar pasien akan sembuh dalam waktu 1 sampa i2 minggu. Pada penyakit yang berat, dapat terjadi takipnea dan dispnea, akhirnya dapat terjadi hipoksi yang jelas, sianosis dan apnea. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya mengi, ronki dan suara abnormal paru lainnya yang menyeluruh. Sinar X pada dada menunjukkan hiperekspansi, penebalan peribronkial dan berbagai infiltrat berkisar dari infiltrat interstitial menyeluruh sampai konsolidasi segmental atau lobar.(5) Pada infeksi parainfluenza, gejala yang muncul ialah coryza (rabas hidung yang muncul banyak sekali), sakit tenggorok, serak dan batuk dengan atau tanpa sesak (croup). Pada batuk yang menyebabkan sesak, demam menetap, dengan coryza dan sakit tenggorok yang memburuk. Batuk menyalak atau menyerupai suara alat musik tiup dapat diamati dan dapat berkembang menjadi stridor yang jelas. Penyembuhan terjadi setelah 1 sampai 2 hari, meskipun kadang dapat terjadi sumbatan pada jalan nafas dan hipoksia yang progresif. Jika berkembang menjadi bronkiolitis atau pneumonia dapat terjadi batuk yang progresif disertai mengi, takipnea dan peningkatan produksi sputum.(5)
Diagnosis Diagnosis
infeksi
RSV
dapat
diperkirakan
dari
keadaan
epidemiologik, misalnya penyakit yang parah pada bayi selama wabah virus RSV dalam masyarakat. Diagnosis secara pasti ditegakkan dengan isolasi virus dari sekret saluran pernafasan, meliputi sputum, usapan tenggorok, atau bilasan nasofaringeal. Virus dideteksi dalam biakan jaringan dan dapat dikebnali secara spesifik dengan reaksi imunologis menggunakan imunofluoresens, ELISA, atau teknik lainnya.(7)
Pencegahan dan terapi Pengobatan infeksi virus pada saluran pernafasan bagian bawah terdiri atas terapi pernafasan meliputi tirah baring, hidrasi, pengisapan secret dan pemberian oksigen serta pemberian anti bronkospastik bila diperlukan. Pada kasus yang berat, dapat dipertimbangkan pemasangan
25
intubasi dan bantuan pernafasan. Pada penelitian terhadap pemberian ribavirin
aerosol
penyembuhan
dan
pada
infeksi
perbaikan
oleh gas
RSV
darah.
menunjukkan Pada
infeksi
efek virus
parainfluenza, terutama pada kasus yang berat, dapat diberikan glukokortikoid sistemik dosis tinggi.(9) Upaya pencegahan dapat diberikan vaksin, namun hingga sekarang vaksin yang efektif untuk mengatasi infeksi tersebut belum ditemukan. Pada RSV, telah dikembangkan imunisasi dengan glikoprotein permukaan F dan G RSV yang sudah dimurnikan atau berupa virus hidup, stabil dan sudah dimusnahkan. Sedangkan pada virus parainfluenza belum dikembangkan vaksin yang efektif.(7)
C. Profilaksis Tindakan profilaksis terhadap pneumonia maupun komplikasi yang ditimbulkannya dapat dengan pemberian vaksin. Jenis vaksin yang beredar antara lain : vaksin pneumokokal, vaksin conjugated H. influenza tipe B, vaksin influenza, dan vaksin varisela.(9) Dari semua vaksin yang tersedia, sekitar 80-90% adalah vaksin jenis pneumokokal. Kebanyakan anak-anak di atas 2 tahun dan orang dewasa mempunyai suatu respon antigen di dalam 2-3 minggu setelah vaksinasi. Sekitar 50% pasien yang divaksinasi timbul keluhan erythema dan/atau rasa sakit di lokasi suntikan; sekitar 1% timbul demam, mialgia; dan 5 dari 1 juta orang yang divaksinasi timbul reaksi anafilaksis atau reaksi serius yang lain.(8) Vaksinasi direkomendasikan untuk anak-anak di atas 2 tahun dan pada orang dewasa dengan resiko tinggi terhadap infeksi pneumokokus atau terhadap komplikasinya, termasuk juga orang dengan penyakit kardiovaskuler dan paru yang kronis, gangguan fungsi lien, asplenia, penyakit Hodgkin's, berbagai myeloma, DM, infeksi HIV, sirosis hepatis, alkolholism, gangguan ginjal, transplantasi organ, atau kondisi-kondisi lain dihubungkan dengan immunosuppression dan anak dengan nefrosis.(5,8)
26
Anak dengan penyakit sel bulan sabit atau penyebab lain asplenia perlu profilaksis dengan penisilin disamping juga dengan vaksin pneumokokal. Infeksi saluran nafas atas yang rekuren pada anak-anak ( otitis media dan sinusitis) bukan suatu indikasi untuk vaksinasi. Efek perlindungan vaksin ini masih belum diketahui. Vaksinasi ulang setelah 5 sampai 10 tahun diindikasikan bagi mereka dengan resiko tinggi.(11)
27
BAB III KESIMPULAN
1. Insidensi pneumonia lobaris di negara-negara yang sedang berkembang pada anak kurang dari 5 tahun diperkirakan sekitar 30% dengan angka mortalitas yang tinggi. 2. Pneumonia lobaris
adalah peradangan pada
paru dimana proses
peradangannya ini menyerang lobus paru. 3. Pembagian atau penggolongan pneumonia berdasarkan atas dasar anatomis kurang relevan dibanding pembagian pneumonia berdasar etiologinya. Berdasar etiologinya, pneumonia dibagi : (1) bakteri, (2) virus, (3) Mycoplasma pneumoniae, (4) Jamur, (5) Aspirasi, (6) Pneumonia hipostatik, (7) Sindrom Loeffler. 4. Golongan bakteri yang sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus pneumonia lobaris adalah : a. Bakteri gram positif : Pneumococcus dan Staphylococcus aureus b. Bakteri gram negatif : Haemophilus influenzae dan Klebsiella pneumoniae 5. Diagnosa ditegakkan dari manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang yang meliputi laboratorium darah, pemeriksaan sputum, roentgenogram dada dan serologis. 6. Penatalaksanaan berdasar etiologi dari pneumonia lobaris dan uji kepekaan terhadap antibiotika penting untuk dilakukan. 7. Tindakan vaksinasi pada beberapa kasus dapat dipertimbangkan pada kondisi-kondisi tertentu.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiawati dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. 2008. Surabaya 2. Price SA, Wilson LM, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal: 709-712. 3. Alatas H, Hasan R (ed), Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, Percetakan Infomedika, Jakarta, 1986, hal: 1228-1235. 4. Soeparman, Waspadji S (ed), Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1995, hal: 695-705. 5. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Edisi 12, Penerbit EGC, Jakarta, 1992, hal: 617-628. 6. Kumala P, dkk (ed), Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 25, Penerbit EGC, Jakarta, 1998, hal: 167. 7. Shulman TS, et al, Paduan penyakit Infeksi dan Terapi Antimikroba pada Anak, EGC, Jakarta, 2001, hal 496-522. 8. isselbacher, et al, Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, Vol. 2, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal. 906-909. 9. Shah
Ira,
Pneumonia
in
Children,
http://
www.pediatriconcall.com/fordoctor/DiseasesandCondition/Faqs/Pneumonia.a sp, 2001.
29
30
