LAPORAN KASUS CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL HUMERUS DEXTRA
Disusun Oleh :
Handri Poerniawan
02.34865.00058.09
Rabiah
03.37472.00128.09
Pembimbing dr. Yasser Ridwan, Sp.OT
LAB/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE UNIVERSITAS MULAWARMAN - SAMARINDA 2009
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI I SI ............................................ ................................................................... ................................................... ............................ 1 BAB I.
PENDAH PENDAHULU ULUAN AN ....... .......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 2 A. Latar Belakang Belakang ............ ................ ......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................... ........... 2 B. Tujuan Tujuan .............. ................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ..................... ............... .... 2
BAB II.
TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA .......... ............... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..... 4 A.......................................... A................................................................. ...............................................Definisi ........................Definisi .............................................. ..................................................................... .............................................. ....................... 4 B.........................................................................................Anatomi .............................................. ..................................................................... .............................................. ....................... 4 C.........................................................................................Etiologi .............................................. ..................................................................... .............................................. ....................... 11 D.......................................... D................................................................. ...............................................Patofisi ........................Patofisi ologi .............................................. ..................................................................... ....................... ............. ............ . 12 E.........................................................................................Klasifik asi .......................................................... ............................................................................... ............................ ....... 13 F.........................................................................................Gambar an Klinis ............................................................................ ............................................................................ 16 G.......................................... G................................................................. ...............................................Pemerik ........................Pemerik saan Penunjang ........................................... .................................................................. ....................... 17 H.......................................... H................................................................. ...............................................Penatala ........................Penatala ksanaan .............................................. ..................................................................... ................................ ......... 17 I..........................................................................................Kompli kasi ........................................................ ............................................................................. ............................ ....... 22
BAB III. III.
LAPORAN LAPORAN KASUS KASUS ....... ............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ........ 24 24
BAB IV. IV.
PEMBAHASA PEMBAHASAN N ....... ............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................... ............... ... 28
BAB V.
PENUTUP PENUTUP .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ .......... ... 30
DAFTAR PUSTAKA ..................................................... .......................................................................... ............................ ....... 31 Follow Up ....................................................... ........................................................................................... .................................... ........ 32
2
BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BE BELAKANG
Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas dari tulang oleh tenaga yang melebihi kekuatan tulang. Fraktur dapat diklasifikasikan menurut garis fraktur (transversal, spiral, oblik, oblik, segmental, komunitif), komunitif), lokasi (diafise, metafise, epifise) dan integr integritas itas dari dari kulit kulit serta serta jaring jaringan an lunak lunak yang yang mengel mengelilin ilingi gi (terbu (terbuka ka atau atau
compound dan tertutup). 1 Fraktur humerus adalah salah satu fraktur yang cukup sering terjadi. Insiden terjad terjadiny inyaa fraktur fraktur shaft shaft humeru humeruss adalah adalah 1-4% 1-4% dari dari semua semua kejadi kejadian an fraktur fraktur..2 Fraktur shaft humerus dapat terjadi pada sepertiga proksimal, tengah dan distal humerus.1,3 Fraktur Fraktur korpus korpus humeri dapat terjadi semua usia. Pada bayi, humerus sering mengal mengalami ami fraktur fraktur pada pada waktu waktu persal persalina inan n sulit, sulit, atau atau cedera cedera non-accidental . Fraktur ini dapat menyembuh dengan cepat dengan pembentukan kalus massif dan tidak perlu perawatan. Pada orang dewasa, fraktur pada humerus tidak umum terjadi. Terdapat beberapa jenis fraktur, tetapi dapat dirawat dengan cara yang sama. sama. Jika Jika perawa perawatan tan dilaku dilakukan kan dengan dengan baik, baik, maka maka tidak tidak akan akan menimb menimbulk ulkan an masalah.3 Komplikas Komplikasii yang sering terjadi pada fraktur korpus korpus humerus humerus adalah cedera nervus radialis.1-10 Biasanya hanya memar (neuropraksia) yang sembuh sempurna secara spontan dalam waktu dua sampai empat minggu. Tetapi kadang-kadang terjadi kerusakan yang permanen.1
B.
TUJUAN
Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah : 1.
Menambah ilmu dan pengetahuan mengenai penyakit yang
dilaporkan 2.
Membandingkan info inforrmasi yang terd erdapa apat pada literatu atur dengan
kenyataan yang terdapat pada kasus. 3
3.
Melatih mah mahasiswa dal dalam mel melapo aporkan de dengan bai baik sua suatu kas kasus
yang didapat dari anamnesa hingga penatalaksanaan dan follow up ..
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
DEFINISI
Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas : 1
B.
1.
Fraktur Collum Humerus
2.
Fraktur Batang Humerus
3.
Fraktur Suprakondiler Humerus
4.
Fraktur Interkondiler Humerus
ANATOMI
Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang panjang dan terletak pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula di proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri. 4 Proksimal humeri
Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan dilapi dilapisi si oleh oleh tulang tulang rawan. rawan. Caput Caput humeri humeri merupa merupakan kan bagian bagian humeru humeruss yang yang berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arah capu caputt hume humeri ri sero serong ng medi medios osup uperi erior or dan dan sedi sediki kitt post posteri erior or.. Capu Caputt hume humeri ri dipisahkan dengan struktur di bawahnya oleh collum anatomicum. 4 Didapa Didapatka tkan n dua tonjol tonjolan an tulang tulang yang yang disebu disebutt tubercu tuberculum lum majus majus dan tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan diri ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculum serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawan dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis. 4 Shaft humeri
Shaf Shaftt
hume humeri ri memi memilik likii
pena penamp mpan ang g
meli melint ntan ang g
berb berben entu tuk k
segi segiti tiga ga..
Permuk Permukaan aan shaft shaft humeri humeri dapat dapat dibagi dibagi menjad menjadii facies facies anterio anteriorr mediali medialis, s, facies facies 5
anterior anterior lateralis lateralis dan facies posterior. posterior. Pertemuan facies anterior anterior medialis medialis dengan dengan facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makin menonjol menonjol dan tajam sebagai crista supracondilari supracondilariss medialis. medialis. Pertemuan Pertemuan facies anteri anterior or lateral lateralis is dengan dengan facies facies posteri posterior or memben membentuk tuk margo margo laterali lateralis. s. Margo Margo late lateral ralis is ini ini juga juga ke arah arah dist distal al maki makin n meno menonj njol ol dan dan taja tajam m seba sebaga gaii crist cristaa supracondilaris lateralis. 4 Diperte Dipertenga ngahan han sediki sedikitt proks proksima imall facies facies anteri anterior or lateral lateralis is didapa didapatka tkan n tuberositas deltoidea. Di posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior hume humeri ri dida didapa patk tkan an sulc sulcus us nerv nervii radi radial alis is (sul (sulcu cuss spir spiral alis is)) yang yang berj berjal alan an supero superomed medial ial ke infero inferolat lateral eral.. Forame Foramen n nutric nutricium ium didapa didapatka tkan n dekat dekat margo margo medialis dan merupakan lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah ke distal. 4 Distal humeri
Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri. Margo medialis yang melanjutkan melanjutkan diri sebagai sebagai crista supracondilaris supracondilaris medialis berak berakhir hir sebaga sebagaii epicon epicondil dilus us medial medialis. is. Demiki Demikian an pula pula margo margo lateral lateralis is yang yang mela melanj njut utka kan n diri diri seba sebaga gaii cris crista ta supr supraco acond ndil ilari ariss later lateral alis is berak berakhi hirr seba sebaga gaii epico epicond ndil ilus us late lateral ralis is..
Epic Epicon ondi dilu luss
medi mediali aliss
lebih lebih meno menonj njol ol diba diband ndin ingk gkan an
epicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis didapatkan sulcus nervi ulnaris. 4 Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawan untuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbu yang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebut trochl trochlea ea humeri humeri di medial medial dan capitu capitulum lum humeri humeri di lateral lateral.. Trochl Trochlea ea humeri humeri dilapi dilapisi si oleh oleh tulang tulang rawan rawan yang yang meling melingkar kar dari dari permuk permukaan aan anteri anterior or sampai sampai permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di proksimal trochlea baik di permukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehingga tulang menjadi sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di permukaan posterior disebut fossa olecrani. 4 Capitu Capitulum lum humeri humeri lebih lebih kecil kecil diband dibanding ingkan kan trochl trochlea ea humeri humeri,, dilapi dilapisi si tulan tulang g rawa rawan n seten setenga gah h bula bulata tan n dan dan tida tidak k menc mencap apai ai perm permuk ukaa aan n post posteri erior or..
6
Capitulum Capitulum humeri humeri berartikulas berartikulasii dengan dengan radius. radius. Di permukaan permukaan anterior anterior capitulum capitulum humeri didapatkan fossa radialis. 4
Otot-ot Otot-otot ot yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan perger pergeraka akan n dari dari tulang tulang humeru humeruss melipu meliputi ti mm. biceps biceps brachi brachii, i, coraco coracobra brachi chiali alis, s, brachi brachiali aliss dan tricep tricepss brachi brachii. i. Selain itu humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm. supraspinatus dan infraspinatus
4
M. Latissimus Dorsi
Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbale dibentuk oleh m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk plica axillaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris. Otot ini berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dan cris crista ta iliac iliaca. a. Dan Dan berin berinse sers rsii pada pada sulc sulcus us inte intertu rtube berc rcula ulari riss hume humeri. ri. Otot Otot ini ini berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri. 4 M. Deltoideus
Otot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan permu permukaa kaan n superio superiorr sepert sepertiga iga bagian bagian lateral lateral clavic clavicula ula,, tepi tepi lateral lateral permuk permukaan aan superio superiorr acromio acromion, n, serta serta tepi tepi inferi inferior or spina spina scapul scapulae. ae. Insers Insersii pada pada tubero tuberosit sitas as deltoidea deltoidea humeri. humeri. Otot ini diinervasi diinervasi oleh n. axillaris. axillaris. Otot ini berfungsi berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasi humeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri. 4 M. Supraspinatus Supraspinatus
Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinya di tuberculum majus humeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis. Otot Otot ini ini berf berfun ungs gsii untu untuk k abdu abduks ksii artik artikul ulas asii hume humeri ri.. Otot Otot ini ini bers bersam amaa mm. mm. infraspinatus, teres minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berf ungsi mempertahankan caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik oleh m. deltoideus menuju acromion. 4
7
M. Infraspinatus
Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini. Origonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior spina scapulae. Tendo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri dan dan beri berins nser ersi si pada pada tube tubercu rculu lum m maju majuss hume humeri. ri. Otot Otot ini ini diin diiner erva vasi si oleh oleh n. suprascapu suprascapularis. laris. Otot ini berfungsi berfungsi untuk eksorotasi eksorotasi artikulasi artikulasi humeri. humeri. Bagian superior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi ar tikulasi humeri. 4 M. Subscapularis Subscapularis
Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossa subscapularis. Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula artiku artikulas lasii humeri humeri serta serta tubercu tuberculum lum minor minor humeri. humeri. Otot Otot ini diiner diinervas vasii oleh oleh n. subscapularis. Otot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri. 4 M. Teres Minor
Otot Otot ini mungki mungkin n sulit sulit dipisa dipisahka hkan n dengan dengan m. infrasp infraspina inatus tus.. Otot Otot ini berori berorigo go pada pada tepi tepi lateral lateral fossa fossa infras infraspin pinata ata dan tendo tendo insers insersiny inyaa mula-mu mula-mula la meleka melekatt pada pada capsul capsulaa articu articular laris is humeri, humeri, kemudi kemudian an meleka melekatt pada pada tuberc tuberculu ulum m minor minor humeri. humeri. Otot Otot ini diiner diinervas vasii oleh oleh n. axilla axillaris ris.. Otot Otot ini berfun berfungsi gsi untuk untuk eksorotasi artikulasi humeri. 4 M. Teres Mayor
Otot Otot ini ini bero berorig rigo o di faci facies es dors dorsal alis is scap scapul ulae ae deka dekatt angu angulu luss infe inferio rior. r. Berinsersi di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat insersi m. subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersama m. latissimus dorsi, otot ini berfungsi berf ungsi untuk adduksi artikulasi. 4 M. Biceps Brachii
Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longum et brevis. Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processus coraco coracoide ideus. us. Sedang Sedang caput caput longum longum berori berorigo go di tubero tuberosit sitas as suprag supraglen lenoid oidalis alis.. Ketika melalui sulcus intertubercularis humeri, tendo origonya di fiksasi oleh ligamentum transversum humeri. Insersi otot ini pada tuberositas radii. Sebagian tendo insersinya, insersinya, sebagai lacertus fibrous, fibrous, berinsersi di fascia antebrachii antebrachii dan ulna.
8
Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et cubiti, sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris. 4 M. Coracobrachialis Coracobrachialis
Otot ini berorigo di processus coracoideus. Otot ini ditembuw oleh n. musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsi untuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri. 4 M. Brachialis
Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateral humeri humeri dan insers insersii pada pada capsul capsulaa artikul artikulasi asi cubiti cubiti,, proces processus sus corono coronoide ideus us et tuberositas ulna. Otot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti. 4 M. Triceps Brachii
Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dan ters tersus usun un dala dalam m dua dua lapi lapisa san. n. Capu Caputt long longum um et later laterali aliss mene menemp mpati ati lapi lapisa san n superficial, sedang caput medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya berorigo pada tuberositas infraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caput ini memisahkan hiatus axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateral et medial dipisahkan oleh sulcus n. radialis humeri. Caput lateral berorigo di facies posterior humeri di superior dari sulcus ini, sedang caput medial berorigo di inferiornya inferiornya.. Insersinya Insersinya di bagian bagian posterior posterior permukaan permukaan superior superior olecranon, olecranon, fascia antebrachii dan capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal dari n. radialis. Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksi artiku artikulas lasii humeri, humeri, sedang sedangkan kan caput caput lateral lateral et medial medial untuk untuk eksten ekstensi si artiku artikulas lasii cubiti. 4
Persarafan yang berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris, medianus dan ulnaris N. Axillaris (C5-C6)
Awalnya Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. radialis. Setinggi inferior m. subscapularis memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian berjalan ke posterior bersama a. circumflexa humeri posterior melewati hiatus axillaris lateralis. Selanjutnya saraf ini berjalan di inferior dari tepi inferior m.
9
teres minor dan menginerva menginervasinya sinya.. Ketika mencapai sisi posteromedial posteromedial collum collum chirurgicum humeri, n axillaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk menginerva menginervasi si kulit di superficial superficial m. deltoideus. deltoideus. Akhirnya Akhirnya melanjutka melanjutkan n diri ke anterior sekeliling sisi lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m. deltoideus. 4 N. Musculocutaneus (C5-C7)
Meru Merup pakan akan
cab cabang ang
fas fascicu ciculu luss
late latera rali liss
plek leksus sus
brac brach hiali ialis. s.
M.
coracobrachialis ditembus oleh saraf ini. N. musculocutaneus menginervasi otototot fleksor regio brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regio antebrachii dan arilkulasi cubiti. Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m. biceps brachii sebagai n. cutaneus antebrachii lateralis. 4 N. Medianus (C5-T1)
Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan radiks lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialis dan dan radi radiks ks medi medial alis is,, yang yang meru merupa paka kan n caba cabang ng fasc fascicu iculu luss medi medial alis is plex plexus us brach brachiali ialis. s. Selanj Selanjutn utnya ya berjala berjalan n bersam bersamaa a. axillar axillaris is dan lanjut lanjutann annya, ya, yaitu yaitu a. brachialis. Saraf ini menyilang di anterior a. brachialis untuk berada di medial dari arteri ini di dalam fossa cubiti. N. medianus bersama a. brachialis berjalan di permukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti. 4 N. Radialis (C5-T1)
Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posterior dari a. axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulit di sisi sisi posteri posterior or regio regio brachi brachii, i, antebr antebrach achii ii et manus, manus, otot-o otot-otot tot eksten ekstensor sor regio regio brachii et antebrachii, artikulasi cubiti dan beberapa artikulasi di regio manus. 4 N. Ulnaris (C7-T1)
Saraf ini berjalan ke inferior di posteromedial dari a. brachialis, jadi sejajar dengan n. medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhi a. brachialis dan n. medianus untuk berjalan ke poter oinferior menembus septum interm intermusc uscula ulare re medial medial bersam bersamaa a. collat collateral eralis is ulnaris ulnaris proksi proksimal mal menuju menuju sisi sisi medial m. triceps brachii. Akhirnya berada di sisi posterior epicondylus medialis humeri. 4
10
Vaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut: Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferior m. teres mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir sebagai dua cabang terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang berada di regio ini adalah aa. Profunda brachii, collaterales ulnares proksimal et distalis. 4 Arteri profunda brachii berjalan ke posterior bersama n. radialis. Di sini lateral regio brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a. colla collater teral alis is radi radial alis is,, yang yang berj berjala alan n ke ante anterio riorr bers bersam amaa n. radi radial alis is dan dan a. collateralis media, yang menuju sisi posterior epicondylus lateralis humeri. 4 Arteri collateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachii dan berjal berjalan an bersam bersamaa n. ulnari ulnariss menuju menuju sisi sisi poster posterior ior epicon epicondyl dylus us medial medialis is humeri. 4 Arteri collateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasi cubiti dan berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnya menuju sisi anterior dan posterior epicondylus medialis humeri.
4
Vena brachialis
mengikuti arterinya dan kira-kira di dua pertiga proksimal regio ini v. basilica berjalan superficial terhadap a. brachialis. 4
Gambar 2.1.. (a) Anterior and (b) Posterior Humerus. (c) Humerus dengan tiga saraf utama yaitu
n. axillaris, n. radialis and n. ulnaris. 11
11
Gambar Gambar 2.2. Anterior dan Posterior Posterior Humerus. Tempat insersi insersi otot-otot otot-otot berhubungan berhubungan dengan dengan pergerakan humerus. 11-12
C.
ETIOLOGI
Umumnya fraktur yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut: 1. Cede Cedera ra dan dan bent bentur uran an sepe seperti rti puku pukulan lan lang langsu sung ng,, gaya gaya merem meremuk uk,, gerak gerakan an puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim. 2. Leti Letih h kare karena na otot otot tida tidak k dapa dapatt meng mengab abso sorb rbsi si ener energi gi sepe sepert rtii berj berjal alan an kaki kaki terlalu jauh. 3. Kele Kelema maha han n tula tulang ng akib akibat at peny penyak akit it kank kanker er atau atau oste osteop opor oros osis is pada pada frakt fraktur ur patologis.5
Penyebab Fraktur adalah :5 1.
Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah
tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring. 2.
Kekerasan tidak langsung: Kekerasan tidak langsung
menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya
12
kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan. 3.
Kekerasan akibat tarikan otot : Patah tulang tulang akibat tarikan otot
sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa t wisting, wisting, bending dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
Kebanyakan fraktur shaft humerus terjadi akibat trauma langsung, meskipun fraktur spiral sepertiga tengah dari shaft kadang-kadang dihasilkan dari aktifitas otot-otot yang kuat seperti melempar bola. Pada fraktur humerus kontraksi otot, seperti otot-otot rotator cuff, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, latissimus dorsi, dorsi, biceps, biceps, korakobrak korakobrakialis ialis dan triceps akan mempengaru mempengaruhi hi posisi posisi fragmen fragmen patahan tulang yang mengakibatkan fraktur mengalami angulasi maupun rotasi. Di bagi bagian an post posteri erior or teng tengah ah meli melint ntas as nerv nervus us Radi Radial alis is lang langsu sung ng meli meling ngka kari ri periostum diafisis humerus dari proksimal ke distal sehingga mudah terganggu akibat patah tulang humerus bagian tengah. 9
D.
PATOFISIOLOGI
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari dari yang yang dapa dapatt dise diserap rap tula tulang ng,, maka maka terja terjadi dila lah h trau trauma ma pada pada tula tulang ng yang yang mengak mengakibat ibatkan kan rusakn rusaknya ya atau atau terput terputusn usnya ya kontin kontinuit uitas as tulang tulang.. Setelah Setelah terjadi terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jar jarin inga gan n luna lunak k yang yang memb membun ungk gkus us tulan tulang g rusa rusak. k. Perd Perdara araha han n terja terjadi di karen karenaa kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekros nekrosis is ini mensti menstimul mulasi asi terjadi terjadinya nya respon respon inflam inflamasi asi yang yang ditand ditandai ai denagn denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. 5 Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur penyembuhan tulang: 1.
Faktor intrinsik
13
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya timbulnya fraktur fraktur seperti seperti kapasitas kapasitas absorbsi absorbsi dari tekanan, elastisitas, elastisitas, kelelahan ( fatigue fatigue fracture), dan kepadatan atau kekerasan tulang. 2.
Faktor ektrinsik
Adan Adanya ya teka tekana nan n dari dari luar luar yang yang berea bereaks ksii pada pada tula tulang ng yang yang terga tergant ntun ung g terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
Jenis fraktur berdasarkan kekuatan yang mengenainya:
Kompresif: fraktur proksimal dan distal humerus
Bending: fraktur transversa shaft humerus
Torsional: fraktur spiral shaft humerus
Torsional dan bending: fraktur oblik, kadang diikuti dengan fragmen ”butterfly ”.7,9
E.
KLASIFIKASI
Berikut klasifikasi fraktur diafisis humerus menurut Ortopaedics Trauma
Association (OTA);9,12 Tipe
A: fraktur sederhana ( simple fracture )
A1: spiral
A2: oblik (>30°)
A3: transversa (<30°)
Tipe
B: fraktur baji ( wedge fracture )
B1: spiral wedge
B2: bending wedge
B3: fragmented wedge
Tipe
C: fraktur kompleks (complex fracture ) C1: Spiral
14
C2: Segmental
C3: Ireguler (significant comminution)
Gambar 2.3. Tipe A = fraktur sederhana. A1 = fraktur spiral (.1 pada sepertiga proksimal, .2 pada sepertiga tengah, dan .3 pada sepertiga distal), A2 = fraktur oblik, A3 = fraktur transversa.
12
15
Gambar 2.4. Tipe B = fraktur baji (wedge ( wedge fracture). fracture). B1 = fraktur baji spiral spiral ( spiral ( spiral wedge fracture), fracture), B2 = 12
bending wedge fracture, fracture, A3 = fragmented fracture . = fragmented wedge fracture.
Gambar 2.5. Tipe C = complex fracture. fracture. C1 = fraktur spiral kompleks, kompleks, C2 = fraktur segmental kompleks, A3 = fraktur ireguler.
12
Berdasarkan arah pergeserannya, fraktur humerus dibagi menjadi; 1.
Fraktur se sepertiga pr proksimal hu humerus
Fraktur yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralis mayor diklasifikasikan sebagai fraktur leher humerus. Fraktur di atas insersi pectoralis mayor menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasi
rotator cuff serta distal fragmen bergeser ke arah medial. Fraktur antara insersi m. pectoralis mayor dan deltoid umumnya terlihat adduksi pada akhir distal distal dari proksimal proksimal fragmen fragmen dengan dengan pergeseran pergeseran lateral dan proksimal proksimal dari distal fragmen.2,9,12
16
2.
Fraktur se sepertiga te tengah da dan di distal hu humerus
Jika fraktur terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpus humerus, pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen proksimal akan terjadi.2,9,12
Gambar Gambar 2.6. 2.6. Lokasi Lokasi fraktur fraktur dan arah perges pergesera eran n fragme fragmen. n. (dari (dari kiri ke kanan) kanan) Fraktu Frakturr diatas diatas insersi pectoralis mayor, fraktur antara insersi pectoralis mayor dan deltoid, fraktur di bawah insersi deltoid. 12
Secara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fraktur dapat dilihat pada table 2.1 berikut:9 Tabel 2.1. Tabel posisi fragmen fraktur. 9
Lokasi fraktur
Fragmen proksimal
Fragmen distal
17
Diatas insersi
Abduksi, eksorotasi oleh
Medial, proksimal oleh
pectoralis mayor
rotator cuff
deltoideus dan pectoralis mayor
Antara pectoralis
Medial oleh pectoralis, teres
Lateral, proksimal oleh
mayor dan tuberositas
mayor dan latissimus dorsi
deltoideus
Abdu Abduks ksii oleh leh delto eltoid ideu euss
Medi Medial al,, prok prokssimal imal oleh leh
deltoideus Distal tuberositas deltoideus
biceps dan triceps brachii
18
F.
GAMBARAN KLINIS
1. Nyeri Nyeri terus meneru meneruss dan bertamba bertambah h berat. Nyeri Nyeri berkuran berkurang g jika fragmen fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai bidai alamiah alamiah yang dirancang untuk meminimalkan meminimalkan gerakan gerakan antar fragmen tulang.1-12 2. Defo Deform rmit itas as dapa dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh perg perges esera eran n frag fragme men n pada pada eksr eksrem emit itas as.. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat. 1-12 3. Pemendekan Pemendekan tulang tulang,, karena kontra kontraksi ksi otot otot yang melekat melekat diatas dan dan dibawah dibawah tempat fraktur.1-12 4. Krepitasi Krepitasi yaitu yaitu pada saat saat ekstremitas ekstremitas diperiks diperiksaa dengan tangan tangan,, teraba adanya adanya derik derik tulang tulang.. Krepit Krepitasi asi yang yang teraba teraba akibat akibat geseka gesekan n antar antar fragmen fragmen satu satu dengan lainnya.1-12 5. Pemben Pembengka gkakan kan dan perubah perubahan an warna lokal lokal pada pada kulit kulit terjadi terjadi akibat akibat trauma trauma dan perdar perdaraha ahan n yang yang mengik mengikuti uti fraktur fraktur.. Tanda Tanda ini baru baru terjadi terjadi setelah setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.1-12 6. Pada Pada peme pemerik riksa saan an haru haruss dipe diperh rhat atik ikan an keut keutuh uhan an faal faal nerv nervus us radi radial alis is dan dan arteri brakialis. Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi pergelangan tangan atau ekstensi jari-jari tangan. 1-12
G.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pada Pada fraktur fraktur test test labora laborator torium ium yang yang perlu perlu diketah diketahui ui : Hemogl Hemoglobi obin, n, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meni mening ngka katt bila bila keru kerusa saka kan n jari jaring ngan an luna lunak k sang sangat at luas luas.. Pada Pada masa masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah. 7
Radiologi
Pada Pada rontge rontgen n dapat dapat diliha dilihatt gambar gambaran an fraktur fraktur (tempat (tempat fraktur fraktur,, garis garis fraktur (transversa, spiral atau kominutif) dan pergeseran lainnya dapat terbac terbacaa jelas). jelas). Radiog Radiografi rafi humeru humeruss AP dan lateral lateral harus harus dilaku dilakukan kan..
19
Sendi Sendi bahu bahu dan siku siku harus harus terlih terlihat at dalam dalam foto. foto. Radiog Radiograf rafii humer humerus us kont kontra ralat later eral al
dapa dapatt
memb memban antu tu
pada pada
peren perencan canaa aan n
preo preope pera rati tive ve..
Kemungkina Kemungkinan n fraktur fraktur patologis patologis harus diingat. CT-scan, CT-scan, bone-scan bone-scan dan MRI jarang diindikasik diindikasikan, an, kecuali kecuali pada kasus dengan dengan kemungkin kemungkinan an frak fraktu turr
pato patolo logi gis. s.
Veno Venogr gram am/a /ant nter erog ogra ram m
meng mengga gamb mbar arka kan n
arus arus
vascul vasculari arisas sasi. i. CT scan scan untuk untuk mendet mendeteks eksii strukt struktur ur fraktur fraktur yang yang lebih lebih kompleks.9
H.
PENATALAKSANAAN 1.
Konservatif
Pada Pada umum umumny nya, a, peng pengob obat atan an pata patah h tula tulang ng shaf shaftt hume humeru russ dapa dapatt ditangani secara tertutup karena toleransinya yang baik terhadap angulasi, pemendeka pemendekan n serta rotasi fragmen fragmen patah tulang. Angulasi Angulasi fragmen fragmen sampai sampai 300 masih dapat ditoleransi, ditinjau dari segi fungsi dan kosmetik. Hanya pada pada patah patah tulang tulang terbuk terbukaa dan non-un non-union ion perlu perlu reposi reposisi si terbuka terbuka diikut diikutii dengan fiksasi interna.6,7,9 Dibutuhkan reduksi yang sempurna disamping imobilisasi; beban pada lengan dengan cast biasanya cukup untuk menarik fragmen ke garis tengah.
Hanging cast dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan siku fleksi 90° dan bagian lengan bawah digantung dengan sling disekitar leher pasien. Cast (pembalut) dapat diganti setelah 2-3 minggu dengan pembalut pendek ( short cast ) dari bahu hingga siku atau functional functional polypropylene polypropylene
brace selama ± 6 minggu. 6,7,9
20
Gambar 2.7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada fraktur shaft humerus dengan konservatif.
7
Perg Pergela elang ngan an tanga tangan n dan dan jarijari-ja jari ri haru haruss dilat dilatih ih gera gerak k seja sejak k awal awal.. Latiha Latihan n pendul pendulum um pada pada bahu bahu dimula dimulaii dalam dalam 1 minggu minggu perawa perawatan tan,, tapi tapi abduks abduksii aktif aktif ditund ditundaa hingga hingga fraktu frakturr mengal mengalami ami union. Frak Fraktu turr spir spiral al mengalami union sekita sekitarr 6 minggu minggu,, varias variasii lainny lainnyaa sekita sekitarr 4-6 minggu minggu.. Sekali mengalami union, hanya sling (gendongan) yang dibutuhkan hingga fraktur mengalami konsolidasi. 7,9 Pengobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasien harus harus dirawat dirawat lama. lama. Itulah Itulah sebabn sebabnya ya pada pada patah patah tulang tulang batang batang humeru humeruss dilakukan operasi dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh.
7,9
Berik Berikut ut bebe beberap rapaa meto metode de dan dan alat alat yang yang digu diguna naka kan n pada pada tera terapi pi konservatif: Hanging
cast
Indika Indikasi si penggu penggunaa naan n melipu meliputi ti perges pergeseran eran shaft shaft tengah tengah fraktur fraktur humeru humeruss dengan dengan pemende pemendekan kan,, teruta terutama ma fraktur fraktur
spiral spiral dan oblik. oblik.
Penggunaan pada fraktur transversa dan oblik pendek menunjukkan kontraindi kontraindikasi kasi relatif karena karena berpotensi berpotensial al terjadinya terjadinya gangguan gangguan dan
21
komplikasi pada saat penyembuhan. penyembuhan. Pasien harus mengangkat tangan atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk efektivitas. efektivitas. Seringkali Seringkali diganti diganti dengan dengan fuctional minggu fuctional brace 1-2 minggu pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union. 9
Coaptation splint Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint
memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih kecil daripada hanging arm cast . Lengan bawah digantung dengan diindikas kasika ikan n pada pada terapi terapi akut akut collar dan cuff . Coaptation splint diindi fraktur shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis fraktu frakturr oblik oblik pendek pendek dan transve transversa rsa yang yang dapat dapat berges bergeser er dengan dengan penggunaan hanging arm cast . Kerugian coaptation splint meliputi iritasi aksilla, bulkiness dan berpotensia berpotensiall slippage . Splint seringkali diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma. 9
Thoracobranchial immobilization (velpeu dressing) Biasan Biasanya ya diguna digunakan kan pada pada pasien pasien lebih lebih tua dan anak-a anak-anak nak yang yang
tidak dapat ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman jadi pilihan. Teknik ini diindikasikan untuk pergeseran fraktur yang minimal atau fraktur yang tidak bergeser yang tidak membutuhkan reduks reduksi. i. Latiha Latihan n pasif pasif pendul pendulum um bahu bahu dapat dapat dilaku dilakukan kan dalam dalam 1-2 minggu pasca trauma. 9
Shoulder spica cast Teknik Teknik ini diindikasi diindikasikan kan pada jenis fraktur fraktur yang mengharuskan mengharuskan
abduksi dan eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputi kesulitan kesulitan aplikasi aplikasi cast , berat cast cast dan dan bulkiness , irit iritas asii kuli kulit, t, ketidaknyamanan dan kesusahan memposisikan ektremitas atas. 9 Functional
bracing
Memb Member erik ikan an efek efek komp kompre resi si hidr hidros osta tati tik k jari jaring ngan an luna lunak k dan dan mempertahankan aligment fraktur ketika melakukan pergerakan pada sendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu pas pasca ca trau trauma ma sete setelah lah pasi pasien en dibe diberi rika kan n hang hangin ing g arm arm cast cast atau 22
coaptation splint dan bengkak berkurang. Kontraindikasi metode ini meli melipu puti ti cedera cedera mass massif if jari jaring ngan an luna lunak, k, pasi pasien en yang yang tida tidak k dapa dapatt dipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan asseptabilitas reduksi. Collar dan cuff dapat digunakan untuk menopang menopang lengan bawah bawah;; aplika aplikasi si sling sling dapat dapat mengha menghasil silkan kan angula angulasi si varus varus (kearah (kearah
midline ). 9
2.
Tindakan operatif
Pasien Pasien kadang kadang-ka -kadan dang g mengel mengeluh uh hangin hanging g cast cast tidak tidak nyaman nyaman,, membosankan dan frustasi. Mereka bisa merasakan fragmen bergerak dan hal ini kadang kadang-kad -kadang ang cukup cukup diangg dianggap ap menyus menyusahk ahkan. an. Hal pentin penting g yang yang perlu diingat bahwa tingkat komplikasi setelah internal fiksasi pada humerus tinggi dan sebagian besar fraktur humerus mengalami union tanpa tindakan operatif.7,9 Meskipun demikian, ada beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan, diantaranya: Cedera
multiple berat
Fraktur
terbuka
Fraktur
segmental
Fraktur
ekstensi intra-artikuler yang bergeser
Fraktur
patologis
Siku Siku mela melaya yang ng ( floatin pada frakt fraktur ur leng lengan an bawa bawah h floating g elbow elbow) – pada
(antebrachii) dan humerus tidak stabil bersamaan
Palsi saraf radialis (radial nerve palsy ) setelah manipulasi 7,9
Non-union
Fiksasi dapat berhasil dengan; 1.
Kompresi plate and screws 23
2.
3.
Interlocking intramedullary nail atau pin semifleksibel External Fixation
menjadika ikan n reduks reduksii dan fiksas fiksasii lebih lebih baik baik dan memili memiliki ki Plating menjad keuntungan tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku. Biar bagaimanapun, ini membutuhkan diseksi luas dan perlindungan pada saraf radialis. Plating umumnya diindikasikan pada fraktur humerus dengan kanal kanal medull medullaa yang yang kecil, kecil, fraktu frakturr proks proksima imall dan distal distal shaft shaft humeru humerus, s, fraktur humerus dengan ekstensi intraartikuler, fraktur yang memerlukan eksplorasi eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubung berhubungan an dengan dengan lesi neurovaskuler, serta humerus non-union. 7,9
Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmental dimana penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur humeru humeruss pada pada tulang tulang osteop osteopeni enic, c, serta serta pada pada fraktur fraktur humrus humrus patolo patologis gis.. terben entu tuk k dari dari paku paku peng pengun unci ci yang yang kaku kaku ( rigid Antegra Antegrade de nailing nailing terb
interlocking nail ) yang dimasukkan kedalam rotator cuff dibawah kontrol (petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi minimal namun memili memiliki ki kerugi kerugian, an, yaitu yaitu menyeb menyebabk abkan an masala masalah h pada pada rotator rotator cuff cuff pada beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan fraktur fraktur belum belum mengal mengalami ami union, union, pengga pengganti ntian an nailin nailing g dan bone bone graftin grafting g mungkin diperlukan; atau dapat diganti dengan external fixator . 7,9
Retrograde nailing dengan multiple flexible rods dapat menghindari masa masala lah h ters terseb ebut ut,, tapi tapi peng penggu guna naan anny nyaa lebih lebih suli sulit, t, secar secaraa luas luas kura kurang ng aplikatif dan kurang aman dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur. 7,9
External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur terbuka terbuka dan fraktu frakturr segmen segmental tal energy energy tinggi tinggi.. External fixation juga fixation ini juga prosedur penyelamatan yang paling berguna setelah intermedullary intermedullary nailing gagal. 6 Indikasi umumnya pada fraktur humerus dengan non-union infeksi, defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar, serta pada luka terbuka dengan cedera jaringan lunak yang luas. 7,9
24
I.
KOMPLIKASI Komplikasi
Awal
Cedera vaskuler Jika Jika ada ada tanda tanda-t -tan anda da insu insufi fisi sien ensi si vask vaskul uler er pada pada ekst ekstre remi mita tas, s,
keru kerusa saka kan n arter arterii brak brakhi hial alis is haru haruss disi dising ngki kirk rkan an.. Angi Angiog ogra rafi fi akan akan memperlihatkan tingkat cedera. Hal ini merupakan kegawatdaruratan, yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan langsung ataupun cangkok ( grafting grafting ) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation dianjurkan. 7,9
Cedera saraf
Radial Radial nerve nerve palsy palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor meta metacar carpo poph phala alang ngeal eal)) dapa dapatt terj terjad adii pada pada frakt fraktur ur shaf shaftt hume humeru rus, s, terutama fraktur oblik pada sepertiga tengah dan distal tulang humerus. Pada cedera yang tertutup, tertutup, saraf ini sangat jarang terpotong, terpotong, jadi tidak diperlukan operasi segera. 7-9 Perg Pergela elang ngan an tang tangan an dan dan telap telapak ak tang tangan an haru haruss secar secaraa tera teratu tur r digerakkan
dari
pergerakan
pasif
putaran
penuh
hingga
mempertahankan (preserve) pergerakan sendi sampai saraf pulih. Jika tida tidak k ada ada tand tanda-t a-tan anda da perb perbai aikk kkan an dala dalam m 12 ming minggu gu,, sara saraff haru haruss dieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak memuaskan, tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon. 7-9 Jika Jika fungs fungsii saraf saraf masih masih ada sebelu sebelum m manipu manipulas lasii lalu lalu kemudi kemudian an cacat setelah dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bahwa saraf sudah mengalami robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi. 7,9
Infeksi Infeks Infeksii luka luka pasca pasca trauma trauma sering sering menyeb menyebabk abkan an osteiti osteitiss kronik kronik..
Osteitis tidak mencegah fraktur mengalami union, namun union akan berjalan lambat dan kejadian fraktur berulang meningkat. Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan lunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteri.
25
Exter Externa nall fixat fixatio ion n sang sangat at berg bergun unaa pada pada kasu kasuss ini, ini, namu namun n jika jika intramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail tidak perlu dilepas Komplikasi Lanjut
Delayed Union and Non-Union Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan
untuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan (penggunaan hanging jangan terlalu berat). Penggunaan Penggunaan teknik hanging cast jangan yang yang sederh sederhana ana mungki mungkin n dapat dapat menyel menyelesa esaikan ikan masalah masalah,, sejauh sejauh ada tand tandaa-ta tand ndaa
pemb pemben entu tukk kkan an
kalu kaluss
(cal (callu lus) s)
cuku cukup p
baik baik
deng dengan an
penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahu tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada fraktur energi rendah kurang dari 3%. Fraktur energi tinggi segmental dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan non-union.7-9
Intermedullary Intermedullary nailing menyebabkan delayed union , tetapi jika fiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah 10%.9
Joint stiffness sering terjadi terjadi.. Hal ini dapat dapat dikura dikurangi ngi dengan dengan Joint Joint stiffne stiffness ss sering
aktivitas lebih awal, namun fraktur transversa (dimana abduksi bahu nyeri disarankan) disarankan) dapat membatasi pergerakan bahu untuk beberapa beberapa minggu.7 Tambahan, Tambahan, pada anak-anak, anak-anak, fraktur humerus humerus jarang terjadi. Pada anak-anak di bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu difiki difikirka rkan. n. Fraktu Frakturr dirawat dirawat dengan dengan bandage sederh sederhana ana pada pada lengan lengan hingg inggaa ke badan adan untu untuk k 2-3 2-3 ming inggu. gu. Pada Pada anak anak yang ang leb lebih tua tua memerlukan plaster splint splint pendek.7
26
BAB III LAPORAN KASUS
Anamnesa Identitas Pasien
Nama
: Nn. E
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Suku
: Kutai
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Mulyo Pranoto RT.03 Loa Kulu Kukar
Masuk Masuk Rumah Rumah Saki Sakitt
: Tangg Tanggal al 30 30 Maret Maret 2009 2009 puku pukull 11.40 11.40 Wita Wita
Keluhan utama
: Nyeri pada lengan kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keadaan ini dialami setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 15 menit sebe sebelu lum m masu masuk k ruma rumah h saki sakit. t. Pasi Pasien en meng mengen enda darai rai sepe sepeda da moto motorr di daer daerah ah Universitas Universitas Mulawarman. Mulawarman. Mekanisme Mekanisme kejadian kejadian dimulai dimulai saat pasien menghindari menghindari lubang lubang.. Saat Saat menghi menghinda ndari ri lubang lubang,, sepeda sepeda motor motor yang yang dikend dikendara araii oleh oleh pasien pasien kehila kehilanga ngan n keseim keseimban bangan gan dan akhirn akhirnya ya terjatu terjatuh h ke sebela sebelah h kanan. kanan. Dari Dari arah berlawanan berlawanan datang sebuah mobil, saat pasien pasien terjatuh, terjatuh, mobil tersebut tersebut tidak dapat menghindar dan pasien masuk ke bawah mobil tersebut. Lengan kanan atas pasien terkena oleh ban depan mobil. Pasi Pasien en tida tidak k mema memaka kaii helm helm saat saat meng mengen enda dara raii sepe sepeda da moto motor. r. Pasi Pasien en mengeluhkan nyeri pada lengan kanan atas dan masih dapat digerakkan namun pergerakannya terbatas dikarenakan oleh nyeri. Setelah kejadian pasien langsung dibawa dibawa ke RSUD RSUD Abdul Abdul Wahab Wahab Sjahra Sjahranie nie Samari Samarinda nda oleh oleh teman teman dan warga warga sekitar yang melihat kejadian.
27
Pemeriksaan Fisik : Status Generalisata
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Berat Badan
: 53 kg
Tanda vital :
Kesadaran Nadi
: co compos mentis (E4V5M6) : 74 x/menit
Pernapasan
Tekanan Tekanan Darah Darah : 120 / 80 mmHg
Suhu
Kepala
: 20 x/menit
: 36,70 C
: Jejas (-), Anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor Φ 3 mm/ 3mm, Reflek cahaya (+/+) simetris simetris kanan kanan = kiri
Leher
: Jejas (-)
Thorax
: Jejas (-),Pergerakan simetris
Paru
: fr fremitus ra raba D= D=S, So Sonor, ve vesikuler, ro ronki ((-/-), wh wheezing (-/-)
Jantung
Abdomen
: S1 S1 S2 tunggal re reguler, bising ja jantung ((-) : Je Jejas (-), fl flat, su supel, ny nyeri te tekan ((-), hepar da dan limpa ti tidak teraba, perkusi timpani, bising usus (+) normal.
Anggota gerak
: Akral hangat, MMT Sulit 5 dievaluasi 5 5 Lihat status lokalis
Status lokalis
Regio palmar manus dekstra
Ditemukan vulnus ekskoriatum ukuran 2x2 cm
Look Look
Regio brachii dekstra : defo deform rmit itas as (+), (+), edem edemaa mini minima mal, l, luk lukaa terb terbuk ukaa (-) (-)
28
Feel Feel
: nyeri nyeri tek tekan an (+), (+),pu puls lsas asii a. Rad Radia iali liss deks dekstr traa terab terabaa kuat kuat,, capi capill llar ary y refill < 2 detik, sensori (+)
Move Move
: perger pergeraka akan n aktif aktif dan pasif pasif terba terbatas tas oleh oleh karen karenaa nyeri, nyeri, perge pergerak rakan an pergelangan tangan dan jari-jari (+)
Regio cruris dekstra
Ditemukan vulnus ekskoriatum ukuran 3x1 cm.
Diagnosa kerja sementara:
Close Fraktur Humerus + Multiple Vulnus Ekskoriatum
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap
Tanggal 30 Maret 2009
Hb
: 12,9 gram/dL
Ht
: 39,7%
Eritrosit
: 4.210.000 /mm 3
Leukosit
: 15.400 /mm 3
Trombosit
: 359.000 /mm 3
Cloting ti time : 10 10”
Bleedi Bleeding ng time time : 3” Foto Rontgen Humerus Dekstra AP/Lateral
Ditemukan: Fraktur Spiral Sepertiga Distal Humerus
29
30
Diagnosa:
Close Fraktur 1/3 Distal Humerus Dekstra + Multiple Vulnus Ekskoriatum
Penatalaksanaan
IVFD RL (Ringer Laktat) 20 tetes/menit
Antrain (Metamizole Na) injeksi 3x1 gram
Rencana ORIF
Laporan Operasi:
Tanggal op opera erasi
: 1 April 20 2009 pu pukul 10 10.00 sa sampai de dengan 11 11.35 wi wita
Diagno Diagnosa sa pre pre oper operati atiff
: Close Close fraktur fraktur 1/3 distal distal humeru humeruss deks dekstra tra
Diagno Diagnosa sa post post operati operatiff
: Close Close fraktur fraktur 1/3 dist distal al humeru humeruss dekstr dekstraa
Jenis tindakan
: Dilakukan ORIF STP ( Semi Tubuler Plate ) dan 6 screw dan 2 buah lag screw
Terapi post operatif :
IVFD RL 20 tetes/ menit
Cefotaxime inj 3x1 gram
Antrain inj 3x1 gram
Foto kontrol humerus dekstra AP/Lateral
Foto Rontgen Kontrol (Post-op) Humerus Dextra
Foto Kontrol Humerus AP/Lateral 31
32
BAB IV PEMBAHASAN
Tela Telah h dila dilapo pork rkan an kasu kasuss pasi pasien en wani wanita ta Nn. Nn. E usia usia 19 tahu tahun n deng dengan an diagnosa diagnosa close fraktur fraktur sepertiga sepertiga humerus humerus dextra. dextra. Pada anamnesa, keluhan utama pasien ini adalah nyeri pada lengan atas ata s sebelah kanan. Mekanisme trauma, pasien jatuh dari sepeda motor akibat menghindari menghindari lubang, lubang, dan saat tejatuh, lengan atas pasie pasien n sebela sebelah h kanan kanan terkena terkena ban depan depan sebuah sebuah mobil mobil yang yang sempat sempat berhen berhenti ti mendadak dan datang dari arah berlawanan. Pada pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan vulnus ekskoriatum ukuran 2 cm x 2 cm pada regio palmar manus dextra dan ukuran 3 cm x 1 cm pada regio cruris sinistra. Pada regio brachii, pada Look didapatkan deformitas, edema minimal dan tidak ada luka terbuka; pada Feel didapatkan nyeri tekan, pulsasi pulsasi a. radialis radialis teraba kuat, sensoris sensoris masih ada dan capillary capillary refill kurang dari dua detik; pada Move didapatkan pergerakan aktif dan pasif terbatas karena nyeri, sedangkan pergerakan aktif pergelangan dan jari-jari tangan berfungsi baik. Pada pemeriksaan darah rutin, terjadi peningkatan lekosit yaitu 15.400 /mm3, sedangkan hemoglobin, hematokrit, cloting time dan bleeding time dalam batas normal, yaitu berturut-turut 12,9 gr/dL, 39,7%, 3 menit dan 10 menit. Pada pemeriksaan rontgen anterior-posterior (AP) didapatkan gambaran fraktur spiral yang memanjang pada sepertiga distal humerus dextra. Pada pasien ini telah dilakukan tindakan operatif yaitu open reduction
internal fixation fixation (ORIF) semitubular plate (STP) dengan menggunakan 6 screw dan 2 lag screw setelah dua hari perawatan. Dan telah dilakukan pemeriksaan foto rontgen kontrol (post-op). Pembahasan
Frak Fraktu turr pada pada hume humeru russ pada pada dewa dewasa sa,, umum umumny nyaa jaran jarang g terja terjadi di.. Pada Pada literature, dikatakan kejadian fraktur humerus sekitar 1-4% dari semua kejadian fraktur fraktur.. Namun Namun demiki demikian, an, apapun apapun jenis jenis fraktur fraktur pada pada humeru humerus, s, dapat dapat dirawat dirawat dengan cara yang sama dan jarang menimbulkan masalah.
33
Pada Pada pasien pasien ini, ini, dari dari anamne anamnesa, sa, pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik dan pemerik pemeriksaa saan n pen penun unja jang ng sesu sesuai ai untu untuk k diag diagno nosa sa frakt fraktur ur shaft shaft hume humeru rus. s. Pada Pada kasu kasuss ini, ini, didapatkan didapatkan pada foto rontgen adalah fraktur fraktur spiral spiral memanjang memanjang pada sepertiga sepertiga distal distal humeru humerus. s. Pada Pada literat literature ure,, dikatak dikatakan an bahwa bahwa fraktur fraktur spiral spiral pada pada humeru humeruss dihasilkan akibat mekanisme torsional (terpuntir) pada lengan. Hal ini mungkin saja saja terja terjadi di pada pada pasi pasien en ini, ini, mesk meskip ipun un dala dalam m anam anamne nesa sa tida tidak k begi begitu tu jelas jelas mekani mekanisme sme cedera cedera yang yang disamp disampaik aikan an oleh oleh pasien pasien.. Mungki Mungkin n saja saja pasien pasien saat saat terjatuh terjatuh dari motor, tangan pasien menekuk menekuk lalu menyentuh menyentuh tanah dan kemudian kemudian tertabrak mobil sehingga terpuntir. Dalam kasus ini, mobil tidak melewati lengan pasie pasien, n, karena karena jika jika hal itu terjad terjadii kemung kemungkin kinan an tulang tulang lengan lengan atas (humer (humerus) us) pasien mengalami fraktur kominutif akibat kompresi ban mobil yang cukup berat. Pada pasien ini terjadi peningkatan lekosit yaitu 15.400/mm 3, sedangkan hasil laboratorium seperti Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Cloting time (Ct) dan Bleeding time (Bt) dalam batas normal. Lekosit pada kasus trauma (terutama pada pada fraktu fraktur) r) umumny umumnyaa memang memang mening meningkat kat sebaga sebagaii respon respon tubuh tubuh terhada terhadap p trauma trauma.. Pada Pada literat literature ure dikata dikatakan kan,, dalam dalam 8 jam pertam pertama, a, pada pada tempat tempat terjad terjadii fraktur akan terjadi reaksi inflamasi akut disertai terjadinya proliferasi sel radang teru teruta tama ma dise diseki kita tarr perio periost steu eum m yang yang meng mengala alami mi keru kerusa saka kan. n. Kare Karena na reak reaksi si inflamasi akut ini juga pada pasien ini juga didapatkan edema meskipun minimal. Pemerik Pemeriksaa saan n Hb dan Ht pada pada pasien pasien ini dituju ditujukan kan untuk untuk menget mengetahu ahuii adanya adanya perdarahan perdarahan yang berjalan terus menerus sehingga dapat menyebabk menyebabkan an syok hipovolemik hipovolemik jika tidak segera diatasi. diatasi. Meskipun Meskipun demikian, pada fraktur fraktur humeru humeruss hal ini jarang jarang terjad terjadii kecual kecualii pada pada cedera cedera vaskul vaskuler er yang yang berat berat pada pada fraktur terbuka. Sedangkan pemeriksaan cloting dan bleeding time dimaksudkan untuk mengetahui fungsi pembekuan darah, yang penting dalam kasus perdarahan pada kasus-kasus trauma, karena jika terdapat gangguan fungsi pembekuan darah, maka perdarahan yang terjadi akan susah berhenti. Pada pasien ini hanya dilakukan foto rontgen AP, padahal sesuai literatur, seharusnya seharusnya dilakukan dua posisi posisi pengambila pengambilan n foto, yaitu anterior-pos anterior-posterior terior (AP) dan lateral untuk menilai jenis fraktur.
34
Dalam Dalam beberap beberapaa literat literature ure dikata dikatakan kan bahwa bahwa penang penangana anan n non-op non-opera eratif tif (konservatif) dan operaif pada fraktur humerus sama baiknya, sekitar 90-98% meng mengala alami mi kebe keberh rhas asil ilan an (uni (union on). ). Namu Namun n demi demiki kian an,, pada pada pasi pasien en ini ini tela telah h dilakukan tindakan operatif fiksasi internal, yaitu ORIF STP dengan 6 screw dan 2 lag screw. Terdapat beberapa indikasi absolut dan relatif serta pertimbangan untuk dilakukan operatif pada fraktur shaft humerus. Hal yang perlu dipertimbangkan diantaranya diantaranya usia, jenis fraktur fraktur (sesuai (sesuai indikasi indikasi absolut atau relatif), relatif), penyakit penyakit atau trauma trauma yang yang menyer menyertai tai (multiple kesanggup gupan an untuk untuk dilaku dilakukan kan multiple trauma trauma) dan kesang pembedahan. Pada pasien ini, karena mungkin pertimbangan usia yang masih cukup muda, yang umumnya melakukan aktivitas dan mobilisasi aktif, selain itu juga dari segi estetika perlu dipertimbangkan serta indikasi relatif yaitu fraktur spiral yang memanjang pada sepertiga distal dan mampu untuk dilakukan pembedahan, karena karena itu dipili dipilihla hlah h tindak tindakan an operati operatif. f. Disamp Disamping ing itu, itu, pada pada kasus kasus ini terjadi terjadi fraktur fraktur seperti sepertiga ga distal distal dan tidak tidak ada luka luka terbuka terbuka merupa merupakan kan indika indikasi si untuk untuk dilakukan internal fiksasi, karena pada fraktur sepertiga distal sering terjadi cedera saraf saraf radial radialis is sehing sehingga ga selain selain perlu perlu dilaku dilakukan kan tindak tindakan an ORIF ORIF sekali sekaligus gus untuk untuk mengeksplorasi dan menilai ada tidaknya cedera saraf radialis meskipun pada pemeriksaan klinis bisa dilakukan jika ada cedera saraf radialis. Pada literatur, pemas pemasang angan an plate plate dan screw screw dianta diantaran ranya ya diindi diindikas kasika ikan n pada pada fraktur fraktur distal distal humerus dan yang memerlukan eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhu berhubun bungan gan dengan dengan lesi lesi neurov neurovask askule uler. r. Disamp Disamping ing itu metode metode ini memili memiliki ki keuntungan reduksi dan fiksasi lebih baik serta tidak mengganggu fungsi bahu dan siku. Foto rontgen kontrol (post-op) AP dan lateral dilakukan untuk mengetahui aligme aligment nt dari dari humeru humeruss dan posisi posisi plate plate dan screw apakah apakah sudah sudah sesuai sesuai pada pada tempatnya.
35
BAB V PENUTUP
A.
Resume
Telah dilaporkan pasien wanita Nn. E dengan usia 19 tahun dengan keluhan utama utama nyeri nyeri pada pada lengan lengan atas atas kanan. kanan. Dari Dari hasil hasil pemerik pemeriksaa saan n fisik fisik pada pada regio regio brachii brachii dekstra dekstra didapatkan didapatkan deformitas, deformitas, edema, tidak ada luka terbuka, adanya nyeri tekan dan pergerakan pasif yang terbatas. Kemudian dilakukan pemeriksaan radiologi yang didapatkan adanya fraktur pada tulang humerus sepertiga distal. Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang ditegakkan diagnosa sebagai close fraktur sepertiga distal humerus dekstra dan dilakukan tindakan open reduction internal fixasi dengan menggunakan 6 screw dan 2 buah
lag screw .
B.
Kesimpulan
1.
D ar i
anamnesa
dan
pemeriksaan
fisik
serta
penunjang laboratorium dan radiologi dapat mendiagnosa adanya close
fracture sepertiga distal humerus dextra . 2.
Fraktur spiral pada humerus sering disebabkan oleh
mekanisme torsional (terpuntir) pada lengan. 3.
Lekositosis
pada
kejadian
fraktur
umumnya
meningkat disebabkan akibat dari reaksi inflamasi akut sebagai respon terhadap fraktur. Hemoglobin dan hematokrit penting untuk mengetahui adanya perdarahan masif. Sedangkan Cloting time dan bleeding time pen penti ting ng untu untuk k meng menget etah ahui ui fung fungsi si pemb pembek ekua uan n dara darah. h. Mesk Meskip ipun un demikian pemeriksaan laboratorium rutin tidak selalu diperlukan. 4.
Penanganan no non-operatif (k (konservatif) da dan op operaif
pad padaa frak fraktu turr hume humeru russ sama sama baik baikny nya, a, seki sekita tarr 90-9 90-98% 8% meng mengala alami mi keberhasila keberhasilan n (union). (union). Pertimbang Pertimbangan an dilakukan dilakukan pembedahan pembedahan meliputi meliputi usia, jenis fraktur (indikasi absolut dan relatif), penyakit atau trauma yang menyertai, dan kemampuan untuk dilakukan pembedahan.
36
DAFTAR PUSTAKA
1.
Pengantarr Bedah Bedah Ortopedi Ortopedi . PT. Yarsef Watampone : Rasjad C.2007. Penganta
Jakarta. Hal 380-395. 2.
Hermansyah, ah,
MD;
Fraktur tur
Shaft aft
Humerus
(.ppt)
(on (online)
2009.
(http://www.google.com//fraktur-shaft-humerus-hermansyah-MD.pdf .) .) diakses tanggal 19 Mei 2009. 3.
King King Maur Mauric ice; e; 1987 1987;; Fractu Fracture re of the Shaf Shaftt of the Hume Humeru russ In: Primary
Surgery Volume Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235
4.
Santos Santoso o M.W.A M.W.A,, Alims Alimsard ardjon jono o H dan dan Suba Subagjo gjo;; 2002; 2002; Anatomi Bagian I ,
Penerbit Penerbit Laboratori Laboratorium um Anatomi-Hist Anatomi-Histolog ologii Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran Universitas Universitas Airlangga; Surabaya 5.
Anonymous.
Fraktur
Patah
Tulang
(online).
2009.
(http://perawatpskiatri.blogspot.com/search/label http://perawatpskiatri.blogspot.com/search/label,, diak diakse sess tang tangga gall 11 Apri Aprill 2009). 6.
Wim Wim de Jong Jong & Sja Sjams msuh uhid idaj ajat at R. R. 200 2004. 4. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke
2 .EGC : Jakarta .
7.
Aple Apley, y, A. Grah Graham am.. 19 1995. 95. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley .
Widya Medika: Jakarta. 8.
Mansjoer A. A. 20 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II . Medika
Aesculapius FKUI : Jakarta 9.
Kenneth Kenneth J, J, dkk. dkk. 2002. 2002. Fractures Fractures Of Of The The Shaft Shaft Of Of The The Humerus Humerus In Chapter Chapter
43: Orthopedic; In: Handbook of Fracture second edition . Wolters Klunser Company : New York 10. 10. Bern ernard ard Bloc Bloch h. 1996. 996. Frak Yayasa san n esse essent ntic icaa Fraktu turr dan dan Disl Dislok okas asi i . Yaya Medica :Yogyakarta p. 1028-1030 11. Elis Harorld, Harorld, 2006, 2006, Part 3: Upper Upper Limb, The The Bones and and Joint of the Upper Upper Limb Limbs; s; In: In:
Clin Clinic ical al An Anat atom omyy
Elev Eleven enth th Edit Editio ion n
(e-b (e-boo ook) k);
Blac Blackw kwel elll
Publishing; Oxford University; p 169-170
37
12. Holmes Holmes E.J and Misra Misra R.R; 2004; 2004; Humerus Humerus fracture fracture – Shaft fracture fracture In: A Z of Emergency Radiology (e-book) ; UK; Cambridge University Press; p 110-
111.
38
