Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan Fakultas Kedokteran
Laporan Kasus
Universitas Mulawarman
Ruptur Uteri
Disusun oleh Dorothy Karya Yogi 0708015031
Pembimbing dr. Samuel Randa Bunga, Sp.OG
Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2011 DAFTAR ISI 1
HALAMAN JUDUL......................................................................................................................1
DAFTAR ISI..................................................................................................................................2
BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang…………………………… Belakang………………………………………………………… …………………………………………..3 ……………..3 1.2 Tujuan……………………… Tujuan…………………………………………………… ………………………………………………………...4 …………………………...4
BAB II. KASUS 2.1 Data Pasien………………… Pasien…………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………..5 ..5 2.2 Data Subyektif……………… Subyektif………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….5 .5 2.3 Data Obyektif……………… Obyektif………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………..6 ..6 2.4 Diagnosis…………………… Diagnosis……………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….8 .8 2.5 Penatalaksanaan……………………… Penatalaksanaan…………………………………………………… ……………………………………………...9 ………………...9 2.6 Diagnosa Pre-Operatif…………………………………… Pre-Operatif……………………………………………………………….9 ………………………….9 2.7 Diagnosa Post-Operatif………………………………… Post-Operatif……………………………………………………………...9 …………………………...9 2.8 Pengobatan Post-operatif………………………………… Post-operatif……………………………………………………………9 …………………………9 2.9 Lembar Observasi Pasien………………… Pasien……………………………………………… ………………………………………...10 …………...10
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi………………………………………… Definisi…………………………………………………………………… …………………………………...12 ………...12 3.2 Etiologi……………… Etiologi………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………....12 ……....12 3.3 Klasifikasi…………………………………… Klasifikasi………………………………………………………………… ……………………………………...12 ………...12 3.4 Patomekanisme………………… Patomekanisme……………………………………………… …………………………………………………....19 ……………………....19 3.5 Penatalaksanaan……………………… Penatalaksanaan…………………………………………………… ……………………………………………...19 ………………...19 3.6 Prognosis………………… Prognosis…………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………....20 ....20 2
HALAMAN JUDUL......................................................................................................................1
DAFTAR ISI..................................................................................................................................2
BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang…………………………… Belakang………………………………………………………… …………………………………………..3 ……………..3 1.2 Tujuan……………………… Tujuan…………………………………………………… ………………………………………………………...4 …………………………...4
BAB II. KASUS 2.1 Data Pasien………………… Pasien…………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………..5 ..5 2.2 Data Subyektif……………… Subyektif………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….5 .5 2.3 Data Obyektif……………… Obyektif………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………..6 ..6 2.4 Diagnosis…………………… Diagnosis……………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….8 .8 2.5 Penatalaksanaan……………………… Penatalaksanaan…………………………………………………… ……………………………………………...9 ………………...9 2.6 Diagnosa Pre-Operatif…………………………………… Pre-Operatif……………………………………………………………….9 ………………………….9 2.7 Diagnosa Post-Operatif………………………………… Post-Operatif……………………………………………………………...9 …………………………...9 2.8 Pengobatan Post-operatif………………………………… Post-operatif……………………………………………………………9 …………………………9 2.9 Lembar Observasi Pasien………………… Pasien……………………………………………… ………………………………………...10 …………...10
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi………………………………………… Definisi…………………………………………………………………… …………………………………...12 ………...12 3.2 Etiologi……………… Etiologi………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………....12 ……....12 3.3 Klasifikasi…………………………………… Klasifikasi………………………………………………………………… ……………………………………...12 ………...12 3.4 Patomekanisme………………… Patomekanisme……………………………………………… …………………………………………………....19 ……………………....19 3.5 Penatalaksanaan……………………… Penatalaksanaan…………………………………………………… ……………………………………………...19 ………………...19 3.6 Prognosis………………… Prognosis…………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………....20 ....20 2
BAB IV. PEMBAHASAN DAN ANALISA KASUS 4.1 Pembahasan……………………… Pembahasan…………………………………………………… ………………………………………………....22 …………………....22 4.2 Analisa Kasus……………………… Kasus…………………………………………………… …………………………………………….....24 ……………….....24
DAFTAR PUSTAKA……………… PUSTAKA…………………………………………… ………………………………………………………......26 …………………………......26
BAB I 3
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Ruptur uteri atau peristiwa robeknya uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada saat persalinan, dan kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Insidensi terjadinya ruptur uteri pada ibu hamil cukup tinggi. Frekuensi ruptur uteri di rumah sakit-rumah sakit besar di Indonesia berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan. Angka insidensi ini cukup tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju (antara 1:1250 sampai 1:2000 persalinan) 1. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nagaya, dkk (2000), 20 persen kematian ibu karena perdarahan disebabkan oleh ruptur uteri 2. Yang menjadi penyebab insidensi ruptur uteri sering terjadi adalah karena etiologi dari ruptur uteri merupakan hal yang multifaktorial. Penyebab ruptur uteri yang paling sering adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesarea sebelumnya dan peristiwa ini kemungkinan semakin sering terjadi bersamaan dengan timbulnya kecenderungan untuk memperbolehkan partus percobaan pada persalinan dengan riwayat seksio sesarea. Faktor predisposisi ruptur uteri lain yang sering dijumpai adalah riwayat manipulasi atau operasi traumatik, misalnya kuretase, perforasi, dan miomektomi. Stimulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin juga dapat menjadi penyebabnya, meskipun hal ini sekarang sudah sangat jarang terjadi 1,3. Prognosis pada pasien yang mengalami ruptur uteri ini juga buruk. Pada ruptur uteri dan ekspulsi janin kedalam rongga peritoneum, kemungkinan kelangsungan hidup janin sangat suram. Angka kematian berdasarkan berbagai studi dilaporkan berkisar antara 50 sampai 75 persen 2. Melihat hal tersebut, penting bagi para pihak medis, dalam hal ini mahasiswa kedokteran, untuk mempelajari dan memahami mengenai ruptur uteri, sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat apabila kelak menemukan kasus ini.
1.2 Tujuan Tujuan dari penuyusunan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui cara anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang serta penatalaksanaan ruptur uteri ditinjau dari kasus yang ada diruangan dan teori yang ada. 4
BAB II KASUS
2.1 DATA PASIEN Nama
: Ny. Meita Anasari
•
Umur
: 21 tahun
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: SMP
•
Pekerjaan
: IRT
•
Suku
: Jawa
•
Alamat
: Jl. K.S. Tubun Gg. Tirta
•
Tanggal MRS : 7 Juli 2011 Pukul 21.00 WITA
•
•
Nama Suami : Tn. Dedi
•
Umur
: 26 tahun
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: SLTA
•
Pekerjaan
: Swasta
•
Suku
: Jawa
•
Alamat
:Jl. K.S. Tubun Gg. Tirta
5
2.2
DATA SUBYEKTIF •
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri perut sejak jam 2 siang sebelum masuk rumah sakit. •
•
•
Riwayat menstruasi o
Usia menarche: 13 tahun
o
Lama haid
o
Jumlah darah : 2 kali ganti pembalut per hari.
o
HPHT
: ? – 10 – 2010
o
TP
: ? – 7 – 2011
: 1 minggu (7 hari)
Status perkawinan o
Kawin
: 1 kali, lamanya 6 tahun
o
Usia kawin pertama
: 17 tahun
Riwayat obstetrik
Tahun
Tempat
Umur
partus
partus
kehamilan partus
anak
Aterm
sekarang Hidup
2006 2008
RS RS
Aterm
Jenis
SC
Penolong Penyulit JK/BB
Dokter
SC
Dokter
CPD
Lk/
CPD
3000gr Lk/ Hidup 3400gr
Hamil ini 6
Keadaan
Riwayat operasi
•
Seksio sesarea 5 tahun dan 3 tahun yang lalu.
2.5
DATA OBYEKTIF Pemeriksaan fisik
•
o
Keadaan umum
o
Kesadaran
o
Vital sign
o
o
: composmentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi
: 112 kali per menit
Suhu
: 36,7oC
Pernafasan
o
: sakit berat
: 40 kali per menit
Kepala
Bentuk normal
Konjungtiva anemis (-/-)
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Bibir sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB (-)
Trakea teraba di tengah
Thoraks 7
Paru Inspeksi
-
: Bentuk normal, pergerakan simetris,
retraksi ICS (-). -
-
: Pelebaran ICS (-)
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-
Palpasi
Jantung Inspeksi
-
: Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
-
Perkusi
-
: Iktus cordis tidak teraba : Batas jantung atas
: ICS III sinistra
Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri
: MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sinistra -
o
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)
Abdomen Inspeksi
-
: Membesar, memanjang, terlihat adanya
bentukan cincin retraksi patologis Bandl . -
Palpasi
: Soefel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar
Perkusi
: Timpani di seluruh abdomen
dan lien tidak teraba -
-
Auskultasi : Bising usus normal Ekstremitas atas dan bawah
-
•
Akral hangat, Oedem (-)
Pemeriksaan khusus obstetric o
Pemeriksaan Leopold 8
Leopold I
: TFU 31 cm, teraba bokong
Leopold II
: teraba punggung di sisi kiri abdomen ibu
Leopold III
: letak terbawah kepala
Leopold IV
: divergen (sudah masuk PAP)\
o
TBJ
: 2945 gram
o
DJJ
: 128 kali per menit
o
His/kontraksi : 6 kali/ 10 menit durasi 60 detik
o
Vaginal touché
: v/v normal, pembukaan 9 cm, ketuban (-), panggul
sempit, kepala di hodge II
•
Pemeriksaan Laboratorium
Objek pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit LED
2.4
Hasil 14.300 sel/mm3 3.300.000 sel/mm3 10,4 g/dl 30.8 % 181.000 sel/mm3 12 m/jam
DIAGNOSIS G3 P2 A0 gravid aterm + inpartu kala I fase aktif
2.5
PENATALAKSANAAN 9
Operasi seksio sesarea cyto 2.6
DIAGNOSA PRE-OPERATIF G3 P2 A0 gravid aterm + inpartu kala I fase aktif (pembukaan 9 cm) + bekas seksio sesarea 2 kali + CPD
2.7
DIAGNOSA POST-OPERATIF P3 A0 + ruptur uteri + seksio sesarea 3 kali
2.8
PENGOBATAN POST-OPERATIF •
Drip Metronidazole 3x1
•
Injeksi Cefotaxime 3x1
•
Injeksi Remopain 3x1
•
Injeksi Ulsikur 3x1
•
Drip oksitosin 2 ampul/D5% 500 ml 16 tpm
•
Observasi vital sign dan keluhan
•
Observasi Hb dan albumin
10
LEMBAR OBSERVASI PASIEN Tanggal
/ Catatan Observasi
Jam 7-11-2011
Menerima pasien dari IGD dengan diagnosis G3P2A0 gravid aterm?,
21.00
tunggal hidup + inpartu kala II + riwayat SC 2 kali a/i CPD Keluhan utama : perut terasa kencang-kencang sejak jam 2 siang. Sekarang terasa nyeri hebat diseluruh lapangan perut. HPHT : ?-10-2010 TP :/-7-2011 TFU: 31 cm Bandle ring (+) DJJ : 128x/menit His : 6 x 10 menit/ durasi > 60 detik TD : 130/80 mmHg, N : 112 kali/menit, RR : 40x/menit
21.15
VT : pembukaan 9 cm, ketuban (-), penurunan kepala di Hodge II Lapor dr.Sp.OG, advice : •
SC cyto di OK IGD
•
Pasang infuse RL
Lapor dr.Sp.An, advice : •
Acc SC cyto 11
21.30 22.30
Lapor OK IGD (+) Pasien diantar ke OK IGD Pasien datang dari OK IGD KU baik, pasien sadar. TD : 120/90 mmHg, N : 70x/menit
23.00
*ket : steril tidak dilakukan karena suami tidak ada ditempat. Observasi TTV:
23.30 8-7-2011
TD : 120/70 mmHg, N :70x/menit, RR : 24x/menit, T : 36,8C Pasien dipindahkan ke ruang nifas S : Nyeri luka operasi (+) O : KU baik, kesadaran composmentis, TFU 1 jari dibawah pusat, lokia rubra TD : 120/70 mmHg, N : 90x/i, RR : 24x/i, T : 36,7 C A : post SC hari I a/i CPD + bekas SC 2x + rupture uteri
9-7-2011
P : Mengobservasi keluhan, TTV, memberi terapi sesuai advice S : Nyeri luka operasi (+) O : KU baik, kesadaran composmentis, TFU 2 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmHg, N : 96x/i, RR : 21x/i, T :37,2C Flatus (+), BAK via kateter (tampak bercampur darah) A : Post SC hari II a/i CPD + bekas SC 2x + rupture uteri
10-7-2011
P : Mengobservasi keluhan, TTV, memberi terapi sesuai advice S : Nyeri luka operasi berkurang O : KU baik, kesadaran composmentis, TFU 2 jari dibawah pusat TD : 130/80 mmHg, N : 80x/i, RR : 24x/i, T :37C ASI (+), BAB (+), BAK (+), sehari 2 kali ganti pembalut A : Post SC hari III a/i CPD + bekas SC 2x + rupture uteri P : Cefadroxyl 2x500 mg (p.o) Asam mefenamat 3x500 mg (p.o) SF 1x1 (p.o) GV Pasien boleh pulang
12
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
RUPTUR UTERI A. Definisi Ruptur uteri merupakan peristiwa robeknya uterus. Kejadian ini merupakan hal yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, dan kadang juga terjadi pada kehamilan tua 1.
B. Etiologi Ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat cedera atau anomali yang sudah ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam persalinan dengan uterus yang sebelumnya tanpa parut. Akhir-akhir ini, penyebab ruptur uteri yang paling sering adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesarea sebelumnya dan peristiwa ini kemungkinan semakin sering terjadi bersamaan dengan timbulnya kecenderungan untuk memperbolehkan partus percobaan pada persalinan dengan riwayat seksio sesarea. Faktor predisposisi ruptur uteri lain yang sering dijumpai adalah riwayat manipulasi atau operasi traumatik, misalnya kuretase, perforasi, dan miomektomi. Stimulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin juga dapat menjadi penyebabnya, 13
meskipun hal ini sekarang sudah sangat jarang terjadi. . Umumnya, uterus yang sebelumnya tidak pernah mengalami trauma dan persalinan berlangsung spontan, tidak akan terus berkontraksi dengan kuat sehingga merusak dirinya sendiri 1,2,3,4.
C. Klasifikasi Menurut terjadinya, ruptur uteri dibedakan menjadi 2, yaitu ruptur uteri tanpa jaringan parut, dan ruptur uteri dengan jaringan parut. 1) Ruptur Uteri Tanpa Jaringan Parut Ruptur uteri tanpa jaringan parut dibagi menjadi 2, yaitu rupture uteri spontan, dan ruptur uteri traumatik. •
Ruptur Uteri Spontan Ruptur uteri spontan ialah ruptur uteri yang terjadi pada uterus yang utuh
(tanpa jaringan parut). Faktor utama yang menjadi penyebab hal ini ialah persalinan yang tidak maju karena adanya hambatan, misalnya panggul sempit (CPD), hidrosefalus, janin letak lintang, dan sebagainya. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan segmen bawah uterus makin lama makin teregang. Ruptur uteri terjadi saat regangan terus bertambah melampaui kekuatan jaringan miometrium. Faktor predisposisi terjadinya rupture uteri spontan salah satunya ialah multiparitas. Pada multipara, pada miometriumnya sudah banyak terdapat jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan yang sedikit lebih mudah menimbulkan robekan. Pemberian oksitosin dalam dosis yang terlampau tinggi, atau atas indikasi yang tidak tepat, juga dapat menyebabkan ruptur uteri spontan 1,2. •
Ruptur Uteri Traumatik Ruptur uteri traumatik merupakan ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma.
Hal ini dapat terjadi karena pasien jatuh, kecelakaan lalu lintas seperti tabrakan, dan lain sebagainya. Ruptur uteri traumatik dapat terjadi setiap saat dalam 14
kehamilan, namun pada dasarnya ruptur uteri traumatik jarang terjadi karena otot uterus cukup kuat untuk menahan trauma yang berasal dari luar. Walaupun uterus ternyata sangat tahan terhadap trauma tumpul, wanita hamil yang mengalami trauma tumpul pada abdomen harus mewaspadai timbulnya tanda-tanda ruptur uteri. Miller dan Paul (1996) hanya melaporkan tiga kasus yang disebabkan oleh trauma pada lebih dari 150 wanita dengan ruptur uteri. Trauma tumpul lebih besar kemungkinannya menyebabkan solusio plasenta. Sebaliknya, luka tembus abdomen cenderung mengenai uterus yang sedang hamil besar. Dahulu, ruptur traumatik sewaktu persalinan sering disebabkan oleh ekstraksi atau versi poladik interna. Kausa lain ruptur uteri traumatik adalah persalian dengan forceps yang sulit, ekstraksi bokong, dan pembesaran janin yang tidak lazim, misalnya pada hidrosefalus 5. Yang lebih sering terjadi ialah ruptur uteri violenta. Ruptur uteri violenta biasanya disebabkan oleh karena distosia, karena adanya regangan segmen bawah uterus dan usaha vagina untuk melahirkan janin,sehingga terjadi ruptur uteri. Ruptur uteri violenta ini biasanya terjadi pada versi ekstraksi letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat dilakukannya, tindakan tersebut, kemudian bisa juga terjadi pada proses embriotomi dan ekstraksi dengan cunam yang sukar 1. 2) Ruptur Uteri dengan Jaringan Parut Ruptur uteri tipe ini lebih sering terjadi pada bekas parut seksio sesarea. Peristiwa ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk mengangkat mioma (miomektomi), dan lebih jarang lagi pada uterus dengan parut karena kerokan yang terlampau dalam pada dinding uterus, seperti pada kuretase. Diantara jenis parut bekas seksio sesarea, parut yang terbentuk post seksio sesarea tipe klasik lebih sering menyebabkan ruptur uteri dibandingkan bekas parut seksio sesarea tipe profunda. Perbandingan insidensinya ialah 4:1. Hal ini disebabkankan oleh karena luka pada segmen bawah uterus menyerupai daerah uterus yang lebih tenang, dan dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga jaringan parut yang terbentuk setelah masa penyembuhan menjadi lebih kuat dibandingkan dengan jaringan parut yang terbentuk pada post seksio sesarea tipe klasik. Ruptur uteri pada parut post seksio sesarea klasik 15
juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua, sebelum persalinan dimulai. Sedangkan pada parut post seksio sesarea profunda umumnya terjadi saat persalinan 1,2.
Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi 1,4: •
Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio
sesarea klasik (korporal) atau miomektomi. •
Segmen Bawah Rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama
tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri. •
Serviks Uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi,
sedang pembukaan belum lengkap. •
Kolpoporeksis-Kolporeksis Robekan – robekan di antara serviks dan vagina.
Menurut waktu terjadinya, etiologi ruptur uteri dapat dibagi menjadi 2, yaitu akibat cedera atau anomali yang terjadi sebelum kehamilan sekarang, dan akibat cedera atau anomali yang terjadi selama kehamilan sekarang. Penyebab-penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel berikut ini. Klasifikasi Kausa Ruptur Uteri 4 Cedera atau Anomali Uterus yang Terjadi Cedera atau Kelainan Uterus Sebelum Kehamilan Sekarang Kehamilan Sekarang 1. Pembedahan yang melibatkan 1. Sebelum persalinan miometrium Kontraksi persisten, • 16
Selama
intens,
Seksio sesarea atau histerektomi Riwayat reparasi ruptur uteri • sebelumnya Insisi miomektomi melalui atau • sampai endometrium Reseksi kornu dalam tuba • falopii interstisial Metroplasti • 2. Trauma uterus yang terjadi tanpa disengaja Abortus dengan instrumentasi • (kuret, sondase) Trauma tajam atau tumpul • (kecelakaan, pisau, peluru) Ruptur asimtomatik (silent • ruptur) pada kehamilan sebelumnya 3. Anomali kongenital Kehamilan di kornu uterus yang • tidak berkembang •
spontan Stimulasi persalinan (oksitosin • atau prostaglandin) Instilasi intra-amnion (saline • atau prostaglandin) Perforasi oleh kateter pengukur • tekanan uterus internal Trauma eksternal (tajam atau • tumpul) Versi luar • Overdistensi uterus • (hidramnion, gemelli) 2. Selama persalinan Versi interna • Pelahiran dengan bokong yang • sulit Ekstraksi bokong • Anomali janin yang • meregangkan bagian bawah Penekan yang berlebihan pada • uterus selama persalinan Pengeluaran plasenta secara • manual yang sulit 3. Didapat Plasenta akreta atau perkreta • Neoplasia trofoblastik • gestasional Sakulasi uterus retroversi yang • terperangkap
Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan 1,2,6: •
Ruptur Uteri Kompleta Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga
terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. •
Ruptur Uteri Inkompleta
17
Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum. Menurut gejala klinis, ruptur uteri dapat dibedakan: •
Ruptur uteri iminens (membakat/mengancam) Terlebih dahulu dan yang terpenting adalah mengenal betul gejala dari ruptur
uteri mengancam (threatened uterine rupture) sebab dalam hal ini kita dapat bertindak secepatnya supaya tidak terjadi ruptur uteri yang sebenarnya. Gejala ruptur uteri iminens/mengancam : o
Dalam anamnesa dikatakan telah ditolong/didorong oleh dukun/bidan,
partus sudah
lama berlangsung
o
Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut
o
Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang
kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan. o
Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.
o
Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu
mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam). o
o
His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan
keras terutama sebelah kiri atau keduanya. o
Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan
SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan. o
Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan
melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukan SBR yang semakin tipis dan teregang. Sering lengkaran bandl ini dikelirukan dengan 18
kandung kemih yang penuh, untuk itu dilakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa, misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang. o
Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan
teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuri. o
o
Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia) Pada pemriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi,
seperti oedem porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.
•
Ruptur uteri sebenarnya 1,4 Bila ruptur uteri yang mengancam dibiarkan terus, maka suatu saat akan terjadilah
ruptur uteri sebenarnya. 1.) Anamnesis dan Inspeksi o
Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps.
o
Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.
o
Muntah-muntah karena perangsangan peritoneum.
o
Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak terukur.
o
Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir.
19
o
Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan dibahu.
o
Kontraksi uterus biasanya hilang.
o
Mula-mula terdapat defans muskulaer kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis (paralisis usus)
2.) Palpasi o
Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan.
o
Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas panggul.
o
Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada di rongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut dan disampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.
o
Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.
3.) Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah ruptur, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk ke rongga perut. 4.) Pemeriksaan Dalam o
Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke bawah, dengan mudah
dapat didorong ke atas dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak o
Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding
rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin. Kalau jari tangan kita yang
20
didalam kita temukan dengan jari luar maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis seklai dari dinding perut juga dapat diraba fundus uteri. 5.) Kateterisasi Hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih.
D.
Patomekanisme 1,2,6,7 Pada umumnya uterus dibagi atas dua bagian besar: Korpus uteri dan servik uteri. Batas keduanya disebut ismus uteri (2-3 cm) pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan sudah kira-kira ± 20 minggu, dimana ukuran janin sudah lebih besar dari ukuran kavum uteri, maka mulailah terbentuk SBR ismus ini. Batas antara korpus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran dari Bandl . Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila terdapat pada 2-3 jari diatas simfisis, bila meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptur uteri mengancam. Ruptur uteri terutama disebabkan oleh peregangan yang luar biasa dari uterus. Sedangkan kalau uterus telah cacat, mudah dimengerti karena adanya lokus minoris resistens Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri: R=H+O Dimana:
R = Ruptur, H = His Kuat (tenaga), O = Obstruksi (halangan)
Pada waktu in-partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetap pasif dan cervix menjadi lunak (effacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi), sedang korpus uteri berkontraksi terus dengan hebatnya (his 21
kuat), maka SBR yang pasif ini akan tertarik ke atas menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga suatu waktu terjadilah robekan pada SBR tadi. Dalam hal terjadinya ruptur uteri jangan dilupakan peranan dari anchoring apparatus untuk memfiksir uterus yaitu ligamentum rotunda, ligamentum latum, ligamentum sacrouterina dan jaringan parametra.
E.
Penatalaksanaan 1,8,9 Untuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan pada wanita yang pernah mengalami sectio sesarea atau pembedahan lain pada uterus. Pada distosia harus diamati terjadinya regangan segmen bawah rahim, bila ditemui tanda-tanda seperti itu, persalinan harus segera diselesaikan. Keselamatan wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak akan bisa diterima. Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan laparotomi dengan tindakan jenis operasi: •
Histerektomi, baik total maupun subtotal.
•
Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya.
•
Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup.
Tindakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa faktor, antara lain: •
Keadaan umum
•
Jenis ruptur, inkompleta atau kompleta 22
F.
•
Jenis luka robekan
•
Tempat luka
•
Perdarahan dari luka
•
Umur dan jumlah anak hidup
•
Kemampuan dan keterampilan penolong
Prognosis 4,10 Harapan hidup bagi janin sangat suram. Angka mortalitas yang ditemukan dalam berbagai penelitian berkisar dari 50 hingga 70 persen. Tetapi jika janin masih hidup pada saat terjadinya peristiwa tersebut, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinan segera, yang paling sering dilakukan lewat laparotomi. Jika tidak diambil tindakan, kebanyakan wanita akan meninggal karena perdarahan atau mungkin pula karena infeksi yang terjadi kemudian, kendati penyembuhan spontan pernah pula ditemukan pada kasus-kasus yang luar biasa. Diagnosis cepat, tindakan operasi segera, ketersediaan darah dalam jumlah yang besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar bagi wanita dengan ruptura pada uterus yang hamil.
23
24
BAB IV PEMBAHASAN DAN ANALISA KASUS
A. Pembahasan
Dari laporan kasus yang telah dipaparkan, didapatkan diagnosa akhir yaitu diagnosa post operasi berupa P3 A0 + ruptur uteri + seksio sesarea 3 kali. Diagnosa tersebut didasarkan dari temuan saat dilakukan seksio sesarea oleh dokter spesialis kandungan. Dan sebelumnya memang telah terdapat kecurigaan dari penapisan awal pasien berupa anamnesa dimana keluhan utama pasien berupa nyeri perut hebat dan sesak nafas. Selain itu, pasien memiliki riwayat seksio sesarea 5 tahun dan 3 tahun yang lalu. Untuk selengkapnya dapat dilihat pada tabel di bawah in.
25
Teori
Kasus
Faktor Resiko :
Faktor Resiko
•
Riwayat SC
•
Penekanan
•
berlebihan
pada
Pasien memiliki riwayat SC 5 tahun dan 3
tahun yang lalu a/i CPD
uterus •
Trauma saat proses pelahiran
•
riwayat manipulasi atau operasi
traumatic •
Stimulasi uterus yang berlebihan
atau tidak tepat dengan oksitosin Manifestasi Klinis :
•
Manifestasi klinis :
Pasien datang dengan keluhan
nyeri
seluruh lapangan perut •
Nyeri perut dan nyeri tekan. Pasien dapat
•
Pasien merasakan sesak nafas
mendeskripsikan terasa seperti “terobek”
•
Pada inspeksi terlihat adanya gambaran
terutama saat pasien mengalami HIS. •
Nyeri
dada.
Nyeri
dirasakan
bandl ring (cincin retraksi patologis) pada antara
scapula, atau nyeri saat inspirasi akibat
abdomen. •
Pada pemeriksaan fisik :
iritasi dari perdarahan di bawah diafragma
o
Keadaan umum : sakit
•
Syok hipovolemik.
•
Dapat ditemukan perdarahan massif per
o
vaginam
composmentis
•
Gawat janin
o
Vital sign : Tekanan
•
Teraba janin sangat mengambang di luar
darah
: 130/80 mm Hg, Nadi
uterus dan denyut jantungnya tidak dapat
96 kali per menit, Suhu 36,7 oC,
ditemukan dengan pemeriksaan Doppler
Pernafasan 40 kali per menit.
•
berat Kesadaran
:
Pemeriksaan Obstetri :
Ditemukan gambaran Ring Bandl
o
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 31 cm, teraba
bokong Leopold II
: teraba punggung di sisi
kiri abdomen ibu Leopold III
: letak terbawah kepala
Leopold IV
: divergen (sudah masuk
PAP)\ o
TBJ
: 2945 gram
o
DJJ
: 128 kali per
menit 26
o
His/kontraksi
:
6
kali/
10
menit durasi 60 detik o
Vaginal touché
: v/v normal,
pembukaan 9 cm, ketuban (-), panggul
B. Analisa Kasus
Berdasarkan anamnesa pasien, didapatkan bahwa kemungkinan ruptur uteri terjadi pada saat proses persalinan berlangsung. Hal tersebut ditunjang dengan beberapa faktor resiko yang terdapat pada pasien, yaitu adanya riwayat seksio sesarea 2 kali, yaitu pada 5 tahun dan 3 tahun yang lalu, sehingga menghasilkan scar pada segmen bawah rahim dan bagian mediana uterus. Selain itu pasien juga memiliki riwayat CPD yang merupakan indikasi operasi seksio sesarea terdahulu. Dari manifestasi klinis yang didapatkan pada pasien terutama nyeri seluruh lapangan perut dan dada terasa sesak dan sakit memungkinkan adanya kecurigaan terjadinya perdarahan yang masif dalam peritoneum sehingga mengiritasi n.diafragma dan menyebabkan rasa nyeri pada dada. Selain itu, kedatangan pasien dengan tachicardia dapat menjadi suatu tanda adanya syok yang terkompensasi. Pada inspeksi abdomen terlihat adanya gambaran cincin retraksi patologis (bandl ring) yang merupakan ciri khas ruptur uteri bagian anterior. Pemeriksaan DJJ yang dilakukan oleh bidan saat di ruang VK menghasilkan nilai 128x/menit. Diagnosa post operatif atau diagnosa definitif pada pasien ini berupa “P3 A0 + ruptur uteri + seksio sesarea 3 kali”. Diagnosa ini didapatkan dari operasi seksio sesarea yang dilakukan. Dalam laporan langsung dijelaskan cavum peritoneum terisi darah, dengan posisi tangan kanan 27
janin keluar melalui celah ruptur pada uterus ke cavum peritoneum. Pada pemeriksaan VT didapatkan kepala sudah turun ke hodge II, hal ini dapat menjelaskan kenapa tidak ditemukan perdarahan pervaginam sebagai manifestasi klinis. Hal tersebut akibat tertutupnya pintu panggul oleh kepala bayi sehingga tidak memungkinkan darah mengalir keluar. Penatalaksanaan yang telah dilakukan pasien ini telah tepat, dimana sebelum dilakukan operasi pasien sempat direhidrasi dengan RL walaupun hanya 1 kolf, karena tidak diketahui riwayat rehidrasi sebelumnya..
DAFTAR PUSTAKA
28
1.
Martohoesodo S, Marsianto. Perlukaan dan Peristiwa Lain pada Persalinan. Dalam :
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Winkjosastro GH, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008: 668-672. 2.
Nagaya K, Fetters MD, Ishikawa M, Kubo T, Konayagi T, Saito Y, Seishima H,
Sugimoto M, Takagi K, Chiba Y, Honda H, Mukubo M, Kawamura M, Satoh S, Neki R. Causes of maternal mortality in Japan. JAMA, 2000; 283:2661. 3.
Eden, RD, Parker RT, Gall SA. Rupture of the pregnant uterus: A 53-years review. AMJ
Obstet Gynecol, 2007; 68:671. 4.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Perdarahan Obstetri. Dalam : Profitasari, Hartanto H, Suyono YJ, Yusna D, Kosasih AA, Prawira J, dkk, editor. Obstetri Williams Vol 1. Edisi 21. Jakarta : EGC; 2006: 716-23. 5.
Miller DA, Paul RH. Rupture of the unscarred uterus. AMJ Obstet and Gynecol, 2000;
174:345. 6.
Fedorkow DM, Nimrod CA, Taylor PJ. Ruptured uterus in pregnancy: A Canadian
hospital’s experience. CMAJ, 2008; 137:27. 7.
American College of Obstetricians and Gynecologist: Vaginal birth after previous
cesarean delivery. 5th ed. 2002, p 125. 8.
Levrant SG, Wingate M. Midtrimester uterine rupture. J Reprod Med, 2000; 41:186.
9.
I, Al-Zirqi. Uterine rupture after previous caesarean section. Norway : BJOG, 2010;
145:25. 10. Chapman
S, Crispens MA, Owen J, Savage K. Complications of mid-trimester
pregnancy terminations: The effect of prior cesarean delivery. AMJ Obstet and Gynecol, 2009; 174:356.
29
