FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA 1.
2.
Data Umum a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Unit/ bagian e. Lama kerja
:……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………... : L / P (lingkari salah satu) satu ) : ……………………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………………...
Rincian Kejadian a. Tanggal kejadian b. Jam c. Lokasi kejadian d. Jenis insiden/ kecelakaan kerja e. Kronologi insiden
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….... f. Akibat terjadinya insiden/ kecelakaan kerja : 1) Petugas ( pilih pilih salah satu) satu) Tidak Cedera 2)
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… g. Tindakan yang dilakukan setelah insiden/ kecelakaan kerja dan hasilnya: 1) Pertolongan pertama pada korban :……………………………………………………… 2) Hasil tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………... 3) Tindakan dilakukan oleh : ……………………………………………………... h. Apakah insiden/ kecelakaan yang sama sering terjadi di unit kerja lain? ( pilih salah satu) satu) Ya