LAPORAN PENDAHULUAN
I. KONSEP MEDIS A. Definisi
Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro lahir.(Wiknjosastro,, 2002). Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2 ( Markum, Markum, 2002). B. Jenis Asfiksia
Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu : 1. Asfiksia livida (biru) 2. Asfiksia pallida (putih) C. Klasifikasi Asfiksia
Penilaian apgar score
Score Appearence color (warna kulit) Pulse(heart rate) Grimace (reaksi terhadap rangsang) Activity(tonus otot)
Respiration(usaha nafas)
0 Pucat
tdk ada tdk ada
lumpuh
tidak ada
1 bdn merah, extrem biru <> sdikit grakan mimik
2 seluruh tubuh kemerahan > 100 menangis, batuk/bersin
Angka
extremitas gerakan aktif dalam fleksi sedikit lemah, tidak menangis teratur kuat Jumlah
Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3 b. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6 c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9 d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
1
D. Etiologi
Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin dan berakhir dengan aspiksia neonatus. Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari : 1. Faktor Ibu a. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam. b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan demikian pula ke janin.Hal ini sering ditemukan pada keadaan :
Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus karena obat
Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
Hipertensi pada eklamasia
2. Faktor Placenta, misal : solusio placenta. 3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan jalan lahir. 4. Faktor neonatus Depresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat anestesia yang berlebihan pada ibu. 5. Faktor antepartum Umur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur, riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.
2
6. Faktor Intra partum Sectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD > 24 jam. E. Patofisiologi
Prematur dapat disebabkan karena faktor ibu, bayi,uterus dan plasenta, bayi yang lahir prematur mengalami imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan alat-alat pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan mengalami penurunan O2 dan peningkatan CO2 sehingga bayi mengalami asfiksia. Bayi yang mengalami
asfiksia
mengalami
penurunan
O2 dalam
jaringan
sehingga
menyebabkan metabolisme anaerob,endotel kapiler dan duktus alveolus rusak mengalami transudasi membentuk fibrin, sehingga jaringan menjadi nekrotik, melapisi alveoli dan mengalami gangguan pertukaran gas. Penurunan O2 dalam jaringan menyebabkan cyanosis sehingga menyebabkan gangguan pertukaran gas. Penurunan O2 menyebabkan O2 dalam otak berkurang sehingga menyebabkan sesak nafas dan terjadi pola nafas tak efektif. Imaturitas imun mengakibatkan terjadinya risti infeksi.Imaturitas alat-alat pencernaan bentuk lambung yang kecil, enzim tidak terbentuk sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna protein dan absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Prematur juga terjadi imaturitas system termoregulasi yang ditandai dengan hipotalamus belum sempurna mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan mengakibatkan ketidakefektifan termoregulasi F. Manifestasi Klinik
1. Pernafasan terganggu 2. Detak jantung menurun 3. Reflek atau respon melemah 4. Tonus otot menurun 5. Warna kulit biru atau pucat 6. Kejang 7. Kegagalan system multi organ
3
G. Komplikasi
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain : 1. Edema otak & Perdarahan otak Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan perdarahan otak. 2. Anuria atau oliguria Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit. 3. Kejang Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif. 4. Koma Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak. H. Pemeriksaan Penunjang
1. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari : a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O 2 dalam darah sedikit. b. Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.
4
c. Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct) d. Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun karena sering terjadi hipoglikemi. 2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari : a. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis metabolik. b. PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO 2 pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea. c. PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO 2 pada bayi post asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif. d. HCO3 (normal 24-28 mEq/L) I. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan
bayi
baru
lahir
dengan
asfiksia
sedang
menurut
Wiknjosastro (2005) adalah sebagai berikut : a. Tindakan umum 1. Pengawasan suhu Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan untuk menjaga kehangatan suhu BBL dengan :
Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak.
Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar.
Bungkus bayi dengan kain kering.
2. Pembersihan jalan nafas Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan keluarnya lendir. 3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan Rangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.
5
b. Tindakan khusus 1. Asfiksia berat (nilai apgar 0-3) Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera dilakukan yaitu dengan :
Memperbaiki ventilasi paru-paru dengan memberikan O 2 secara langsung
dan
berulang
atau
dengan
melakukan
intubasi
endotracheal dan O2 dimasukkan dengan tekanan tidak lebih dari 30 ml. Hal ini mencegah terjadinya iritasi paru berlebihan sehingga dapat terjadi ruptur aveoli. Tekanan positif ini dilakukan dengan meniupkan udara ke dalam kateter dari mulut ke pipa atau ventilasi kantong ke pipa.
Memberikan natrikus bikarbonat dengan dosis 2-4 mEQ/kg BB
Masase jantung dikerjakan dengan melakukan penekanan diatas tulang dada secara teratur 80-100 x/mnt. Tindakan ini berselingan dengan nafas buatan, yaitu setiap 5 x masase diikuti 1x pemberian nafas. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya komplikasi pneumotoracks jika tindakan ini dilakukan bersamaan.
Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin dengan dosis 0,5- 1 cc secara intravena (sebegai obat inotropik) dan kalsium glukonat 50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk meningkatkan frekuensi jantung.
2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6) Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan dengan:
Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1 menit.
Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam hidung, O 2 dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/ menit.
6
Melakukan pernafasan mulut ke mulut yag seharusnya dalam mulut bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi mendorong pangkal lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi O2 sebelum peniupan, peniupan dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30 x/menit.
II. KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Sirkulasi a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik). b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV. c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan. d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena. 2. Eliminasi a. Dapat berkemih saat lahir. 3. Makanan atau cairan a. Berat badan : 2500-4000 gram b. Panjang badan : 44-45 cm c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi) 4. Neurosensori a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas. b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma). c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang) 5. Pernafasan a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus a ntara 7-10. b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
7
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi. 6. Keamanan a. Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi). b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal) B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 4. Hipotermi (00006) 5. Defisiensi pengetahuan (00146) C. Rencana Intervensi
Diagnosa N keperawatan o 1 Ketidakefektifan pola nafas (00032) Domain 4 : aktivitas / istirahat Kelas 4 : respon kardiovaskuler/ pulmonal Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan
Tujuan Hasil
dan
Kriteria Intervensi
NOC : Respiratory status : Ventilation status : Respiratory Airway patency Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu fisioterapi Lakukan
8
karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspira Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek ekspirasi Tahap berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior posterior Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang bentuk Kelainan dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelema han muskuloskeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif
mengeluarkan dada jika perlu sputum, mampu Keluarkan sekret bernafas dengan dengan batuk atau mudah, tidak ada suction pursed lips) Auskultasi suara nafas, Menunjukkan jalan catat adanya suara nafas yang tambahan paten (klien tidak Lakukan suction pada merasa tercekik, mayo irama nafas, Berikan bronkodilator frekuensi pernafasan bila perlu dalam rentang Berikan pelembab udara normal, tidak ada Kassa basah NaCl suara nafas Lembab abnormal) Atur intake untuk cairan Tanda Tanda vital mengoptimalkan dalam rentang keseimbangan. normal (tekanan Monitor respirasi dan darah, nadi, status O2 pernafasan Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
9
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
2
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Ketidakefektifan NOC : Airway suction bersihan jalan nafas Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral (00031) Ventilation / tracheal suctioning Domain 11 : Respiratory status : Auskultasi suara nafas keamanan / sebelum dan sesudah Airway paten perlindungan suctioning. Kriteria Hasil : Kelas 2 : Cedera Informasikan pada klien Mendemonstrasikan fisik dan keluarga tentang batuk efektif dan Definisi : suctioning suara nafas yang Ketidakmampuan bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam untuk membersihkan sianosis dan dyspneu sebelum suction sekresi atau (mampu dilakukan. obstruksi dari mengeluarkan Berikan O2 dengan saluran pernafasan sputum, mampu menggunakan nasal untuk bernafas dengan untuk memfasilitasi mempertahankan mudah, tidak ada suksion nasotrakeal kebersihan jalan pursed lips) Gunakan alat yang steril nafas. Menunjukkan jalan sitiap melakukan Batasan nafas yang tindakan Karakteristik : paten (klien tidak Anjurkan pasien untuk Dispneu merasa tercekik, istirahat dan napas Penurunan suara irama nafas, dalam setelah kateter nafas frekuensi pernafasan dikeluarkan dari Orthopneu dalam rentang nasotrakeal
10
Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
3 Ketidakseimbangan
Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2
NOC :
NIC :
11
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Makan Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor berhubungan : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya asupan makanan yang kurang dari RDA (Recomend ed Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengun yah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan
Nutritional Status : Nutrition Management food and Fluid Kaji adanya alergi makanan Intake Kolaborasi dengan ahli Kriteria Hasil : gizi untuk menentukan Adanya peningkatan jumlah kalori dan nutrisi berat badan sesuai yang dibutuhkan pasien. dengan tujuan Anjurkan pasien untuk Berat badan ideal meningkatkan intake Fe sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein Mampu dan vitamin C mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula Tidak ada tanda Yakinkan diet yang tanda malnutrisi dimakan mengandung tinggi serat untuk Tidak terjadi mencegah konstipasi penurunan berat badan yang berarti Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan
12
sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
13
Ketidakmampuan menelan makanan Faktror psikologis
4 Hipotermi (00006) NOC : Domain 11 : Thermoregulation kemanan / Thermoregulation : perlindungan neonate Kelas 6 : Kriteria Hasil : thermoregulasi Suhu tubuh dalam Definisi : rentang normal Suhu tubuh berada Nadi dan RR dalam dibawah kisaran rentang normal normal Batasan Karakteristik : Suhu tubuh dibawah kisaran normal Kulit dingin Dasar kuku sianotik Hipertensi Pucat Piloereksi Menggigil Pengisian kapiler lambat Takikardia Faktor yang beruhubungan : Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus Penurunan kemampuan menggigil Penurunan laju metabolisme Penguapan / evaporasi dari kulit dilingkungan
NIC : Temperature regulation suhu minimal Monitor tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit tanda-tanda Monitor hipertermi dan hipotermi intake Tingkatkan cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring
14
yang dingin Pemajanan lingkungan yang dingin Penyakit Tidak beraktivitas Pamakaian pakaian yang tidak adekuat Malnutrisi Medikasi Trauma
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6 Defisiensi NOC : NIC : pengetahuan (00126) : disease Kowlwdge : disease Teaching Domain 5 : persepsi Process process / kognisi Berikan penilaian Kowledge : health Kelas 4 : kognisi tentang tingkat Behavior Definisi : pengetahuan pasien Kriteria Hasil : Keadaan atau tentang proses penyakit Pasien dan keluarga defisiensi informasi yang spesifik menyatakan kognitif yang Jelaskan patofisiologi pemahaman tentang berkaitan dengan dari penyakit dan penyakit, kondisi, topik tertentu bagaimana hal ini prognosis dan Batasan berhubungan dengan program pengobatan karakteristik : anatomi dan fisiologi, Pasien dan keluarga
15
Perilaku hiperbola Ketidakakuratan mengikuti perintah Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apastis) Pengungkapan masalah Faktor yang berhubungan : Keterbatasan kognitif Salah interpretasi informasi Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat Tidak familier dengan sumber informasi
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien
16
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
17
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius Smeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC
18