LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR CRANIUM
OLEH : NI MADE SINTHA PRATIWI (0902105027)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENYA PENYAKIT KIT
I.
Definisi
Fraktur cranium yaitu rusaknya kontinuitas tulang tengkorak yang disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa adanya kerusakan otak. Adanya fraktur tulang tengkorak (cranium) biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. (Brunner & Suddarth, 2001) Fraktur Fraktur cranium cranium yaitu yaitu patahny patahnyaa tulang tulang tengkor tengkorak ak dan biasanya biasanya terjadi terjadi akibat akibat benturan langsung. langsung. Suatu fraktur menunjukkan menunjukkan adanya sejumlah sejumlah besar gaya yang terjadi pada kepala dan kemungkinan besar menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dalam dari dari isi isi crani cranium um.. Frak Fraktur tur tula tulang ng tengk tengkor orak ak dapat dapat terj terjadi adi tanp tanpaa dise disert rtai ai kerusakan neurologis (Sjamsuhidayat & Jong, 1997).
II.
Patofisiologi
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Meskipun Meskipun tengkorak sangat sulit retak dan memberikan memberikan perlindungan perlindungan yang sangat baik untuk otak, trauma yang parah atau pukulan dapat mengakibatkan fraktur fraktur tengkor tengkorak. ak. Ini dapat dapat terjadi terjadi dengan dengan atau tanpa tanpa kerusa kerusakan kan otak. otak. Adanya Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar sekitar fraktur fraktur dan karena alasan kurang akurat tidak dapat ditetapkan ditetapkan tanpa pemeriksaan pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak tengkorak cenderung melintasi melintasi sinus paranasal paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. konjungtiva. Fraktur Fraktur dasar tengkorak tengkorak dicurigai dicurigai ketika CSS keluar dari telinga telinga dan hidung. hidung. Patah tulang tulang tengkor tengkorak ak bisa melukai melukai arteri arteri dan vena, yang kemudian berdarah ke dalam ruang di sekitar jaringan otak. Patah tulang, terutama pada bagian belakang dan bawah (dasar) (dasar) dari tengkorak, tengkorak, bisa merobek merobek meninges, meninges, lapisan jaringan yang menutupi otak. Bakteri dapat masuk ke tengkorak melalui
patah tulang tersebut, tersebut, menyebabkan menyebabkan infeksi infeksi dan kerusakan kerusakan otak parah. Kadangkadang, potongan tulang tengkoraknya retak tekan ke dalam dan merusak otak. Jenis patah tulang fraktur disebut depresi. Patah tulang tengkorak depresi mungkin mengeks mengekspos pos otak otak ke lingkung lingkungan an dan bahan bahan asing, asing, menyeb menyebabka abkan n infeksi infeksi atau atau pembentukan pembentukan abses abses (pengumpula (pengumpulan n nanah) di dalam otak. otak.
III.
Klasifikasi
Fraktur tulang tengkorak dapat di klasifikasikan antara lain : a.
Fraktu Frakturr sederhana sederhana (simp (simple) le) merup merupaka akan n suatu fraktur fraktur linear linear pada pada tulang tulang tengkora tengkorak k
b.
Fraktur depresi (depressed) terjadi apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebih dalam dari tulang tengkorak
c.
Fraktu Frakturr campuran campuran (comp (compound ound)) bila terdapa terdapatt hubungan hubungan langsung langsung dengan dengan lingku lingkunga ngan n luar. Dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui melalui sinus-sinus. sinus-sinus.
Fraktur cranium regio temporal terjadi pada 75 % dari seluruh kasus fraktur basis cranii. Adapun tiga subtipe dari fraktur cranium regio temporal (Rasjad C, 2003), antara lain : a)
Tipe Tipe longitudin longitudinal, al, terjadi terjadi pada pada regio tempor temporopar oparieta ietall dan melibatka melibatkan n pars pars skuamosa skuamosa os temporal, atap dari canalis auditorius eksterna, dan segmen timpani. Fraktur-fraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir di fossa media dekat foramen foramen spinosum spinosum atau pada tulang mastoid mastoid secara secara berurut. berurut.
b)
Tipe tranversal, tranversal, mulai dari foramen foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth, labyrinth, berakhir di fossa fossa media.
c)
Tipe campuran, campuran, merupakan merupakan gabungan gabungan dari tipe fraktur longitudinal longitudinal dan dan tipe tipe tranvers tranversal. al.
IV.
Manifestasi Klinis •
Luka di kulit kepala (abrasi, kontusi, laserasi, atau avulsi), yang bisa menyebabkan pendarahan pendarahan profusi profusi karena kulit kepala mengandung mengandung banyak pembuluh pembuluh darah, sehingga meyebabkan syok hipovolemik jika darah yang hilang cukup banyak.
•
Tanda Tanda ceder cederaa otak: otak: agit agitas asii dan irit iritabi abili lita tas, s, hilang hilang kesada kesadaran ran,, peru perubah bahan an pola pola resp respir irat ator ori, i, refl reflek ek tendo tendon n dala dalam m (deep (deep tendo tendon n refle reflex x – DTR) DTR) abnor abnorma mal, l, dan perubahan perubahan respon respon pupil dan motorik. motorik.
•
Sakit kepala setempat dan persisten
•
Hemoragi atau hematoma subdural, epidural, atau intraserebral, jika fragmen tulang yang bergerigi menembus dura meter atau korteks serebral, yang bisa menyebabkan hemiparesis, pupil tidak sama, pusing, sawan, muntah proyektil, denyut nadi dan tingkat respiratorik menurun, dan ketidakresponsifan progresif.
•
Kebutaan jika pasien mengalami fraktur sfenoidal yang merusak saraf optic
•
Ketulian unilateral atau paralisis fasial jika pasien mengalami fraktur temporal.
•
Pembe Pembeng ngkak kakan an jari jaringa ngan n lunak lunak di dekat dekat terj terjadi adinya nya frakt fraktur ur kubah kubah,, sehi sehingg nggaa membuatnya sulit dideteksi tanda computed tomography (CT) scan.
•
Pada fraktur basilar: hemoragi dari hidung, faring atau telinga, darah dibawah kulit periorbital periorbital (“racoon eyes”) dan dibawah konjungtiva; konjungtiva; dan battle sign (ekimosis (ekimosis sepramastoid sepramastoid), ), kadang-kadang kadang-kadang disertai pendarahan pendarahan di belakang gendang telinga; telinga; cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid-CSF) atau bahkan jaringan otak bocor dari hidung atau telinga.
•
Efek residua residuall yang bisa muncul muncul:: ganggu gangguan an sawan sawan (epilep (epilepsy) sy),, hidrose hidrosefal falus, us, dan sindrom otak organik.
•
Pada Pada anakanak-ana anak: k: sakit sakit kepal kepala, a, pusi pusing ng,, mudah mudah leti letih, h, neur neurosi osis, s, dan gangg gangguan uan perilaku. perilaku.
•
Pada pasien pasien lansia: lansia: tekanan tekanan intracra intracranial nial (intrac (intracrani ranial al pressu pressurere-ICP ICP)) yang tidak tidak menunjukkan tanda sampai mencapai tingkat yang sangat tinggi akibat atrofi otak kortikal, sehingga membuat lebih banyak ruang untuk pembengkakan otak dibawah cranium.
V. •
Peme emeriksaan Pen Penunjang
CT Scan bias diperlukan untuk menentukan lokasi fraktur (terutama pada fraktur kubah yang tidak bisa dilihat maupun diraba)
•
Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk memeriksa fungsi cerebral (staus mental, orientas orientasii waktu, waktu, tempat tempat,, dan orang), orang), tingkat tingkat kesadar kesadaran, an, respon respon pupil, pupil, fungsi fungsi motoric.
•
Strip reagens digunakan untuk menguji cairan nasal atau telinga yang mengalir untuk melihat adakah Cerebro Spinal Fluid (CSF). Strip akan berubah warna menjadi biru jika CSF, tetapi strip tidak akan berubah warna jika hanya ada darah. Akan tetapi, pita juga akan berwarna menjadi biru jika pasien pasien mengalami mengalami hiperglikemia.
•
CT scan scan dan magneti magneticc resonanc resonancee imaging imaging melihat melihathemo hemorag ragii intracr intracrania aniall dari pembuluh pembuluh darah yang mengalami mengalami rupture rupture dan pembengkakan pembengkakan untuk mengkaji mengkaji kerusakan otak.
•
EEG untuk mengetahui pergeseran susunan garis tengah otak
•
Rontgen tengkorak untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak.
•
Angiografi Angiografi serebral untuk mengetahui hematoma serebral, kelainan sirkulasi sirkulasi serebral (seperti pergeseran otak akibat edema, pendarahan dan trauma).
•
Sinar X untuk menentukan adanya fraktur tengkorak.
•
PTT dan APTT Partial Tromboplastin Time (PTT) dan Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) (APTT) pemeriksaan pemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi evaluasi terapi penggunaan penggunaan heparin serta sebagai pemeriksaan penyaring awal untuk mendeteksi ada tidaknya gangguan system koagulasi. Perbedaan prinsip keduanya adalah jika indicator standar yang digunakan berasal dari jaringan alamiah maka disebut dengan PTT, namun jika indicator standar yang digunakan adalah hasil sintesis pabrik maka disebut APTT.
VI.
Penanganan
Penanganan fraktur cranium dimulai sejak di tempat kejadian secara cepat, tepat, dan aman. Pendekat Pendekatan an ‘tunggu ‘tunggu dulu’ dulu’ pada pada pender penderita ita fraktu frakturr kranium kranium sangat sangat berbaha berbahaya, ya, karena karena diagnosis dan penanganan yang cepat sangatlah penting. a. Prima Primary ry Sur Survey vey (ABCDE (ABCDE))
Adalah penilaian utama terhadap pasien, dilakukan dengan cepat, bila ditemukan hal yang yang memb membah ahay ayak akan an nyaw nyawaa
pasi pasien en,,
lang langsu sung ng dila dilaku kuka kan n
tind tindak akan an resu resusi sita tasi si..
Penanganan atau Pertolongan pertama dari penderita dengan fraktur cranium mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced Trauma Life Support) yang meliputi, •
Pertahankan A (airway)
Pada Pada peme pemeri riks ksaan aan airwa airway y usahaka usahakan n jalan jalan nafas nafas stabil stabil.. Den gar ka n sua ra yan g di ke lu ar ka n pasien, pasien, ada ada obstruks obstruksii airway atau tidak. Jika pasien pasien tidak tidak sadar lihat ada
s u mb m b a ta t a n a i r wa w a y a t a u t i d a k d a n s u a ra r a - su s u a r a n a f a s s e r ta ta
hembusan hembusan nafas pasien. Pemeriksaa Pemeriksaan n jalan napas pasien pasien dilakukan dengan cara kepala dimiringkan, buka mulut, bersihkan muntahkan darah, adanya benda asing. Perhatikan Perhatikan tulang leher, Immobilisas Immobilisasi, i, Cegah gerakan hiperekstensi, hiperekstensi, hiperfleksi hiperfleksi ataupun rotasi. •
Pertahankan B (Breathing)
Dapat segera dinilai dengan cara menentukan menentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak kemudain pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika tida tidak k usah usahak akan an untu untuk k dila dilaku kuka kan n intu intuba basi si dan dan supp suppor ortt pern pernaf afas asan an deng dengan an memberikan masker O2 sesuai indikasi. Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin mungkin pernafasannya pernafasannya diperhatika diperhatikan n frekwensi normalnya normalnya antara antara 16 – 20X/menit, 20X/menit, kemudian lakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 28 – 35 mmHg .
•
Pertahankan C (Circulation)
Pada pemeri pemeriksaa ksaan n sistem sistem sirkula sirkulasi si ukur dan catat catat frekue frekuensi nsi denyut denyut jantung jantung dan tekanan darah jika jika diperluka diperlukan n pasang EKG. Apabila Apabila denyut nadi/jantung, nadi/jantung, tidak tidak teraba lakukan resusitasi jantung, Kemudian tentukan perdarahan dan kenali tandatanda siaonosis. Waspada terjadinya shock dan lakukan penanganan luka secara baik serta serta pasang pasang infus dengan larutan larutan RL. RL. •
Disability
Pada pemeriksaan disability, pemeriksaan kesadaran memakai glasgow coma scale (GCS). Penilaian Penilaian neorologis neorologis untuk menilai apakah pasien pasien sadar, memeberi memeberi respon suara terhadap rangsang nyeri atau pasien tidak sadar. Periksa kedua pupil bentuk
dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya, Periksa adanya hemiparese/plegi, Periksa adanya reflek patologis kanan kiri, •
Exposure.
Tanggal Tanggalkan kan pakaia pakaian n pasien pasien dan cari apakah apakah ada luka atau atau trauma trauma lain secara secara generalis. Tetapi jaga agar pasien tidak hipotermi.
b. SE SECO COND NDAR ARY Y SURV SURVEY EY
Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai dan ABC sudah mulai stabil dan membaik. Dilakukan secondary survey dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik lebih lanjut dan melakukan melakukan pemeriksaan tambahan seperti seperti skull foto, foto thorax, MRI dan CT Scan. ( ATLS ). ).
VII.
KOMPLIKASI •
Infeksi. Infeksi dapat menyebar langsung dari luka terbuka akibat fraktur, atau melalui hidung (setelah fraktur tulang ethmoid) dan bisa juga melalui sinus lain (misalnya mastoid).
•
Kebocoran CSF. Mempengaruhi sekitar 10% dari fraktur cranium, terutama fraktur basis cranium. Dapat didiagnosis didiagnosis secara klinis dengan drainase cairan jelas atau serosanguineous dari telinga hidung, atau patah tulang terbuka. Cairan dapat diuji menggunakan beta-2 transferin dengan cara elektroforesis immunofixation untuk menge mengeta tahui hui ada tidak tidaknya nya CSF. CSF. Endos Endoskop kopii intr intrana anasa sall dapa dapatt digu digunak nakan an untuk untuk mengide mengidentif ntifikas ikasii sumber sumber kebocora kebocoran. n. Jika Jika terus-m terus-mene enerus rus,, lumbal lumbal pungsi pungsi dapat dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan intratekal dan untuk mendapatkan CSF untuk memantau komplikasi meningitis.
•
Meningit Meningitis. is. Mening Meningitis itis dilapor dilaporkan kan dalam dalam 0,7%-15, 0,7%-15,3% 3% kasus kasus fraktur fraktur cranium cranium.. Faktor risiko meliputi adanya fraktur terbuka, kontaminasi kotor, dan keterlambatan dalam dalam pengo pengobat batan. an. Prom Prompt pt debri debride deme ment nt dan penut penutup upan an luka luka terb terbuka uka akan akan meminimalkan risiko komplikasi infeksi.
•
Perdarahan intracranial. Biasanya muncul dengan gejala hilangnya kesadaran atau menurun, kejang, sakit kepala, kepala, kelemahan kelemahan atau perubahan perubahan sensoris, atau perubahan perubahan
dalam dalam kogniti kognitif, f, berbica berbicara, ra, atau pengliha penglihatan. tan. Hasil Hasil CT scan scan akan menunju menunjukkan kkan pengumpulan pengumpulan cairan cairan subdural/ep subdural/epidural. idural. •
Defisit Defisit Neurol Neurologis ogis.. Fraktu Frakturr basilar basilar dapat dapat merusak merusak saraf saraf kranial kranial sehingg sehinggaa dapat dapat terjadi terjadi defisi defisitt pendeng pendengara aran, n, kelump kelumpuhan uhan wajah wajah (VII) (VII) atau mati mati rasa rasa (V), (V), dan nystagmus.
•
Fraktur dasar tengkorak dapat menyebabkan echymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal ( Battle’s Battle’s Sign), Sign), perdarahan konjungtiva atau ekimosis periorbital (racoon eyes). eyes).
B. KONSEP KONSEP DASAR DASAR ASUHA ASUHAN N KEPERAW KEPERAWATA ATAN N
A. Peng Pengka kaji jian an
I.
Identi ntitas kl klien Nama, umur, umur, jenis kelamin, kelamin, status perkawi perkawinan, nan, agama, agama, suku/bangsa, suku/bangsa, pendidikan, pendidikan, pekerjaan, pekerjaan, pendapatan, pendapatan, alamat, alamat, dan nomor nomor register. register.
II. Identit Identitas as penangg penanggungj ungjawa awab b III. Riwayat Keperawatan Keperawatan a.
Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengeluh mual, nyeri pada kepala, sesak napas b. Riwayat kesehatan kesehatan masa lalu lalu Pernah mengalami cedera kepala sebelumnya atau tidak c.
Riwayat kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik/sedang/lemah, kesadaran CM/somnolen/delirium/koma d. Sist Sistem em pern pernap apas asan an Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi e. Sist Sistem em kard kardio iova vask skul uler er Palp Palpit itas asi, i, peru perubah bahan an tekan tekanan an darah darah atau atau norma normal, l, peru peruba bahan han frek frekue uensi nsi jantu jantung ng (bradikardia,takikardia yang diselingi bradikardia disritmia) f. Sist Sistem em gas gastr troi oint ntes esti tina nall Penur Penuruna unan n fung fungsi si kontr kontraks aksii otot otot polo poloss lamb lambung ung,, penur penurun unan an fungs fungsii usus usus dalam dalam mengabsorbsi makanan g. Sist Sistem em urin urinar ariu iuss Inkontensia kandung kemih h. Sist Sistem em repr reprod oduk uksi si i.
Sistem saraf
GCS, Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung(saraf lambung(saraf vagus), gangguan fungsi otot otot respir respirasi asi dan jantung jantung(sar (saraf af pada pada medull medullaa oblongat oblongata), a), ganggua gangguan n pengliha penglihatan, tan, pengecapan, pengecapan, penciuman, penciuman, kaji kaji fungsi fungsi motorik, motorik, fungsi fungsi sensorik, sensorik, dan fungsi fungsi serebral. serebral. j.
Sistem musculoskelet musculoskeletal al
Kekuata Kekuatan n otot otot skala skala 1-5, ganggua gangguan n perger pergerakan akan ektremit ektremitas as atas/ba atas/bawah wah,, nyeri nyeri tekan, tekan, pembengkakan, pembengkakan, kesimet kesimetrisan. risan. k. Sist Sisteem endo endokr krin in Hipoglikemia
B. Diag iagnos nosa
1. Ketidak Ketidakefe efektif ktifan an bersihan bersihan jalan napas berhubu berhubungan ngan dengan dengan materi materi asing dalam dalam jalan jalan napas (lidah mengarah ke belakang) ditandai dengan terdengar wheezing, klien tampak kesulitan berbicara, klien terlihat sesak. 2. Pola napas napas tidak tidak efektif efektif berhubungan berhubungan dengan dengan disfungsi disfungsi neuromusk neuromuskular ular (gangguan (gangguan pada pada pusat kardiorespir kardiorespiratorik) atorik) ditandai dengan chyne-stokes, chyne-stokes, dispnea, perubahan perubahan kedalaman pernapasan. pernapasan. 3.
Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan agen cedera biologis (histamin, bradikinin, bradikinin, serotonin, serotonin, dan glutamin) dan penumpukan asam laktat ditandai dengan mengekuh nyeri, klien tampak meringis, klien tampak melindungi area nyeri yaitu kepala.
C. Renc Rencan ana a Kepera Keperawa watan tan
No 1
Diagnosa Keperawatan Ketidakefek fektifan bersihan Setelah
Outcome dilakukan
jalan napas berhubungan berhubungan kepe kepera rawa wata tan n
sela selama ma
asuhan <
meng mengar arah ah
napas ke
•
(lidah dengan criteria hasil : bela belaka kang ng)) <
LABEL
Tentu ntukan kan
:
Respitory
•
Ausku Auskult ltas asii suar suaraa napas napas sebe sebelu lum m
whee wheezin zing, g, klie klien n
suction.
•
RR klien klien
kebut butuhan han
suction
ditandai dengan terdengar terdengar Status : Airway Patency>> tamp tampak ak
Airway
suction>> jam jam, suction>>
dengan materi asing dalam diharapkan jalan napas klien efektif jalan
Intervensi LABEL1 :
norma normall 16-20 16-20
dan dan
sesu sesuda dah h
kesulit kesulitan an berbica berbicara, ra, klien klien terlihat sesak
x/menit (Skala 5).
•
Irama Irama pernapa pernapasan san teratur teratur
•
atau atau
(Skala 5). insp nspirasi asi
•
normal (Skala 5).
tent tentan ang g
Monito Monitorr status status oksigen oksigen klien.
ABEL 2 : Airw Airway ay menge ngeluarkan kan <
Mamp ampu
•
kelu keluar arga ga
tindakan suction.
Kedalam alaman anm m
•
Inform Informasik asikan an ke pasien pasien
management>>
secre ecrett (Ska (Skala la 5). 5).
•
Posisikan klien Head Up 15-30o
•
Ausku Auskult ltas asii suar suaraa napas napas klien
•
Ajarka arkan n
kli klien
batuk
efektif •
Moni Monito torr
cair cairan an masu masuk k
dan keluar. •
Lakukan fisioterapi dada jika diperluka diperlukan. n.
•
Laku Lakuka kan n atau
2
Pola napas tidak efektif Setelah berhubungan berhubungan disfung disfungsi si
pada pada
ditand ditandai ai denga dengan n
perubahan perubahan pernapasan. pernapasan.
suction
untuk
dengan kepe kepera rawa wata tan n sela selama ma 1 x 8 jam jam management>> pola pola
nafa nafass
pasi pasien en
pusa pusatt efektif dengan kriteria hasil :
kardiorespiratorik)
stokes,
efek efekti tif f
menghilangkan secret asuhan <
dilakukan
neuromu neuromusku skular lar diha dihara rapa paka kan n
(gan (gangg ggua uan n
batu batuk k
<
LABEL
:
menda mendapa patk tkan an
Respitory
chyne chyne-- Status : Airway Patency>> dispnea,
kedalaman kedalaman
•
RR
pasien
norm ormal
dalam
(16-20
Iram Iramaa
venti ventila lasi si
yang yang maks maksim imal al,, sesu sesuai ai kebutuhan
bata atas
x/m x/menit nit)
2. Identifikasi
keadaan
jalan nafas nafas pasien pasien 3. Auskul kultasi jalan naf nafas,
skala : 4 •
1. Posi osisikan kan pasien ien unt untuk
pern pernafa afasa san n
teratur skala : 4
pasi pasien en
deng dengar arka kan n suar suaraa nafa nafass pasien pasien
•
Kedalaman inspirasi pasien
posisi posisi elevasi elevasi jika pasien
(normal) skala : 4 •
Pengg nggunaa naan
4. Posi osisiskan kan pas pasien pada
otot otot
merasa sesak
bant antu
5. Monitoring
nafas berkurang skala : 4
pernafasan pernafasan
status dan
status
oksigen 6. Beri Berika kan n bantu bantuan an oksi oksige gen n sesuai kebutuhan 3
Nyeri akut berhubungan Setelah dengan
agen
biologis
diberikan
tindakan <
LABEL
1
:
Pain
cedera kepe kepera rawa wata tan n sela selama ma 3 x 24 jam, jam, management>> (histamin, (histamin, diha dihara rapk pkan an
ting tingka katt
nyer nyerii
dapa dapatt
1. Kaji Kaji loka lokasi, si, karakt karakter erist istik, ik,
bradikinin, bradikinin, serotonin, serotonin, dan terkontrol dengan kriteria hasil :
onset onset,,
glutamin)
tingkat, dan penyebab nyeri.
dan <
LABEL
1:
Comfort
penumpukan penumpukan asam laktat Status: Physical >> ditandai
dengan
meng mengek ekuh uh tamp tampak ak
nyer nyeri, i,
klie klien n
meri mering ngis is,,
klie klien n
tampak tampak melindu melindungi ngi area area nyeri yaitu kepala.
•
Melaporkan
Onse nset
nye nyeri
nyeri
ber berkur kurang
LABEL
2:
Pain
Control>> •
Melaporkan
nyeri
terkontrol menjadi skala 4 •
Mamp Mampu u
mende mendesk skri rips psik ikan an
penyebab nyeri, skala skala 4
tanda
nonverbal
terhadap
ketidak ketidaknyam nyamanan anan,,
teruta terutama ma
pada pasien yang tidak dapat berkumunikasi berkumunikasi
menjadi skala 4 <
kual kualit itas as,,
2. Observasi
berkurang berkurang menjadi menjadi skala 4 •
frek frekue uensi nsi,,
dengan
efektif. 3. Pastikan
pasien
mendapatkan
terapi
analgesik dengan baik. 4. Kaji
dampak
nyeri
terhada hadap p
kual ualitas
hidu hidup p
(misal terhadap tidur, selera makan makan,,
aktivi aktivita tas, s, kogni kogniti tif, f,
dan lainnya). 5. Diskusikan
dengan
pasien pasien faktor yang dapat mengurangi nyeri.
6. Ajarkan
prinsip
manajemen manajemen nyeri (relaksasi, (relaksasi, guide guided d
image imagery, ry, distr distrak aksi si,,
dan lainnya). 7. Berikan tentang
informasi nyeri,
seperti
penyebab penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan. <> n>> 1. Kaji
lokas kasi,
kar karakte kterist istik, ik,
kual kualit itas as,, dan dan tingk tingkat at nyeri nyeri sebelum pengobatan. 2. Cek
program
pemberian
analges analgesik; ik; jenis, jenis, dosis, dosis, dan frekuensi. 3. Evaluasi analgesik
efektivitas dan
efek
sampingnya. 4. Dokumentasikan
respon
pasien pasien terhadap terhadap analgesik. analgesik. 5. Ajar Ajarka kan n tent tentan ang g peng penggu guna naan an anal analge gesi sik, k,
misa misall
stra strate tegi gi
menurunkan efek samping.
D. Evalu valua asi
1.
Bersi ersiha han n jala jalan n nap napas klie klien n kem kembali bali efek efekti tif: f:
•
RR klien normal 16-20 x/menit (Skala 5).
•
Irama pernapasan teratur (Skala 5).
•
Kedalamanm inspirasi normal (Skala 5).
•
Mampu mengeluarkan secret (Skala 5)
2.
Pola nafas pasien kembali efektif:
•
RR pasien dalam batas normal (16-20 x/menit) skala : 4
•
Irama pernafasan pasien teratur skala : 4
•
Kedalaman inspirasi pasien (normal) skala: 4
•
Penggunaan otot bantu nafas berkurang skala : 4
3.
Keluhan nyeri klien berkurang: ng:
•
Melaporkan nyeri berkurang menjadi skala 4 (dari 1-5).
•
Onset nyeri berkurang menjadi skala 4 (dari1-5).
•
Melaporkan nyeri terkontrol menjadi skala 4 (dari 1-5).
•
Mampu mendeskripsikan penyebab nyeri, skala 4 (dari 1-5)
DAFTAR PUSTAKA
Anonym. 2009. Cedera Cedera Kepala Kepala.. (ONLINE: www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala , AKSES: AKSES:27 oktober 2011) DN, Fitrian. 2011. 2011. Advance Trauma Life Support. http://www.scribd.com/doc/54664762/ATLSadvance-trauma-life-support. Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing 2004. Nursing Interventions Interventions Classification Classificationss (NIC) (NIC) Fourth Edition. Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Moorhe Moorhed, d, Sue, Sue, Marion Marion Jhonson Jhonson,, Meride Meridean an L. Mass, Mass, dan Elizabe Elizabeth th Swanson Swanson.. 2008. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Edition . Missouri: Mosby Elsevier.
NANDA NANDA International. International. 2010. Diagnosis Diagnosis Keperawatan: Keperawatan: Definisi Definisi dan Klasifikasi Klasifikasi 2009-2011 2009-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Price, Sylvia A. 2005. Patofi 2005. Patofisiolo siologi gi Konsep Konsep Klinis Klinis Proses-Pro Proses-Proses ses Penyakit. Penyakit. Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat & Jong, W.D. 1997. Buku 1997. Buku Ajar Ajar Ilmu Bedah. Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Smelzer, Suzanne. C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed. 8 Vol. 3. Jakarta: EGC
