BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN
1. 1
DEFI NISI
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter (Sue Hinchliff, 2005 Hal 451). Batu ureter ada umumn!a berasal dari batu "in#al !an" turun ke ureter. Batu ureter mun"kin daat le$at samai ke kandun" kemih dan kemud ian keluar bersama kemih. Batu ureter #u"a bisa samai ke kandun" kemih dan kemudian berua nidus men#adi batu kandun" !an" besar. Batu #u"a teta bisa tin""al di ureter sambil men!umbat dan men!ebabkan
obstruksi
kronik
den"an
hidroureter
!an"
mun"kin
asimtomatik. %idak #aran" hematuria !an" didahului oleh seran"an kolik (&. S#amsuhida#at, 2005)
1.2
ANATOMI FISIOLOGI
Ureter
adalah
suatu
saluran
muskuler
berbentuk
silinder
!an"
men"hantarkan urin dari "in#al menu#u kandun" kemih. 'an#an" ureter adalah sekitar 200 cm den"an diameter maksimum sekitar 1,* cm di dekat kandun" kemih dan ber#alan dari hilus "in#al menu#u kandun" kemih. Ureter diba"i men#adi ars abdominalis, el+is, dan intra+esikalis. indin"n!a terdiri atas mukosa !an" dilaisi oleh selsel transisional, otototot olos sirkuler dan lon"itudinal !an" daat melakukan "erakan eristaltik (berkontraksi) "una men"eluarkan urine ke bulibuli. Secara anatomis terdaat beberaa temat !an" ukuran diametern!a relati+e lebih semit dariada di temat lain Sehin""a batu atau bendab enda lain !an" berasal dari "in#al serin"kali tersan"kut. %emattemat en!emitan itu antara lain adalah a.
'ada erbatasan antara el+is renalis dan ureter atau el+iureter #unction
b. c.
%emat ureter men!ilan" arteri iliaka di ron""a el+is 'ada saat ureter masuk ke bulibuli
Sistem erdarahan ureter bersifat se"mental dan berasal dari embuluh arteri "in#al, "onad, dan bulibuli den"an hubun"an kolateral ka!a sehin"aa umumn!a erdarahan tidak terancam ada tindak bedah ureter. 'ers!arafan ureter bersifat otonom .
1. 3
ETIOLOGI
Berikut ini beberaa teori embentukan batu "in#ala. %eori 'embentukan nti %eori ini men"ataka n bah$a emebentukan batu berasal dari kristal atau benda asin" !an" berada dalam urin !an" ekat. %eori ini ditentan" oleh beberaa ar"umen, dimana dikatakan bah$a batu tidak selalu terbentuk ada asien den"an hiereksresi atau mereka den"an resiko dehidrasi. %eori inti matrik dimana embentukan batu saluran kemih membutuhkan adan!a substansi or"anik terutama muko rotein / mukoolisakarida !an" akan memermudah kristalisasi dan a"re"asi substansi embentuk batu. b. %eori Suersaturasi 'enin"katan dan ke#enuhan substansi embentukan batu dalam urin seerti sistin, astin, asam urat, kalsium oksalat memermudah terbentukn!a batu. e#enuhan ini #u"a san"at dien"aruhi oelh H dan kekuatan ion. c. %eori 'resiitasikristalisasi 'erubahan H urin akan memen"aruhi solubilitas susbstansi dalam urin. i dalam urin !an" asam akan men"enda sistin, astin, asam urat, sedan"kan didalam urin !an" basa akan men"enda "aram"aram fosfat. d. %eori Berkuran"n!a 3aktor 'en"hambat %idak adan!a atau berkuran"n!a substansi en"hambat embentukan batu seerti fosfoetida, irofosfat, olifosfat, asam mukoolisakarida dalam urin akan memermudah embentukan batu urin. /kan tetai teori ini tidaklah benar secara absolut, karena ban!ak oran" !an" kekuran"an at en"hambat tak ernah menderita batu, dan sebalikn!a mereka !an" memiliki faktor en"hambat malah membentuk batu. e. %eori ain Berkuran"n!a +olume urin. im ana kekuran"an cairan akan men!ebabkan
enin"katan konsentrasi at terlarut (misal kalsium,
natrium, oksalat dan rotein) !an" mana ini daat menimbulkan embentukan kristal urin.
Selain itu #u"a terdaat beberaa faktor !an" memen"aruhi embentukan batu ureter, !aitua.
enetik /n""ota keluar"a enderita batu urin le bih ban!ak kemun"kinan menderita
en!akit !an" sama dibandin" den"an keluar"a bukan
enderita batu urin. ebih kuran" 06 samai 406 enderita batu kalsium oksalat memun!ai ri$a!at famili !an" ositif menderita batu. b.
7enis elamin 'ria lebih ban!ak menderita batu saluran kemih dibandin" $anita (4-1). isebabkan oleh anatomis saluran kemih ada lakilaki lebih an#an" dibandin"kan eremuan, secara alamiah didalam air kemih lakilaki kadar kalsium lebih tin""i dibandin" eremuan. an ada air kemih eremuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tin""i, lakilaki memiliki hormon testosteron !an" daat menin"katkan roduksi oksalat endo"en di hati, serta adan!a hormon estro"en ada eremuan mamu mence"ah a"re"asi "aram kalsium.
c.
'eker#aan e# adian bat u kemih lebih ban!ak ter# adi ada oran "oran" !an" ban!ak duduk dalam melakukan eker#aann!a.
d.
/ir Ban!ak minum air menin"katkan diuresis sehin""a mence"ah embentukan batu. uran" minum daat men"uran"i diuresis, kadar substansi dalam urin menin"kat, memermudah embentukan batu.
e.
iet onsumsi makanan tin""i rot ein !an" aka n menin"katkan resiko ter#adin!a batu. onsumsi makanan tin""i rotei n !an" berlebihan dan "aram atau antasida !an" men"andun" kalsium, roduk susu, makananan !an" men"andun" oksalat (misaln!a teh, koi instan, coklat, kacan" kacan", ba!am), +itamin 8, atau +itamin akan menin"katkan embentukan batu kalsium. 'emakaian +itamin akan menin"katkan absobsi kalsium diusus dan tubulus "in#al sehin""a daat men!ebabkan hierkalsemia dan enumukan kalsium di "in#al dan untuk konsumsi +itamin ini harus di"unakan den"an era$atan. 9akan makanan dan minuman !an" men"andun" urin !an" berlebihan (keran"keran"an,
an""ur) akan men!ebabkan embentukan batu asam urat 9akanan makanan !an" ban!ak men"andun" serat dan rotein nabati men"uran"i resiko batu urin, sebalikn!a makanan !an" men"andun" lemak dan rotein he$ani akan menin"katkan resiko batu urin. f.
nfeksi Hamir terbentukn!a batu #enis stru+it didahului oleh infeksi saluran kemih !an" disebabkan oleh bakteri emecah urea, namun #enis batu lain tidak #elas aakah batu seba"ai en!ebab infeksi atau infeksi seba"ai en!ebab batu.
".
:batobatan 'en""unaan obat anti hiertensi (!aide) berhubun"an den"an enin"katan frekuensi batu urin, be"itu #u"a en""unaan antasida !an" men"andun" silica berhubun"an den"an erkemban"an batu silica.
1.4
TANDA GEJALA
e#ala klinis !an" dirasakan !aitua. ;!eri Batu !an" berada di ureter daat men!e babkan n!eri !an" luar biasa, akut dan kolik. ;!eri ini daat men#alar hin""a ke erut ba"ian dean, erut sebelah ba$ah, daerah in"uinal, dan samai ke kemaluan. 'enderita serin" in"in merasa berkemih, namun han!a sedikit urine !an" keluar, dan biasan!a air kemih disertai den"an darah, maka enderita tersebut men"alami kolik ureter b. Hematuri 'enderita serin" men"eluh hematuria atau urin ber$arna seerti teh. ;amun lebih kuran" 10156 ende rita batu saluran kemih tidak menderita hematuria. c. nfeksi Biasan!a den"an "e#ala"e#ala men""i"il, demam, n!eri in""an", nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi ada batu stru+it (batu infeksi) berhubun"an den"an infeksi dari 'roteus s, 'seudomonas s, lebsiella s, dan #aran" den"an <.colli. d. emam Hubun"an batu urin den"an demam adalah meruakan kedaruratan medik relatif. %andatanda klinik sesis adalah ber+ariasi termasuk demam, takikardi, hiotensi dan +asodilatasi erifer. emam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekomresi se"era.
e. 9ual dan 9untah :bst ruksi saluran kemih ba"ian atas ("in#al dan ureter) serin"kali men!ebabkan mual dan muntah
1.5
KLAS IFIKASI
Berikut ini beberaa klasifikasi batu saluran kemiha. Batu alsium alsium adalah #enis batu !an" alin" ban!ak men!ebabkan BS !aitu sekitar *06=06 dari seluruh kasus BS. Batu ini kadan"kadan" di #umai dalam bentuk murni atau #u"a bisa dalam bentuk camuran, misaln!a den"an batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau camuran dari kedua unsur tersebut. %erbentukn!a batu tersebut dierkirakan terkait den"an kadar kalsium !an" tin""i di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tie !an" berbeda, !aitu1) >he$ellite (monohidrat) !aitu , batu berbentuk ad at, $arna cokat? hitam den"an konsentrasi asam oksalat !an" tin""i ada air kemih. 2) ombinasi kalsium dan ma"nesium men#a di $eddllite (dehi drat) !aitu batu ber$arna kunin", mudah hancur dariada $he$ellite b. Batu /sam Urat ebih kuran" 5106 enderita BS den"an komosisi asam urat. 'asien biasan!a berusia @ A0 tahun. Batu asam urat diben tuk han!a oleh asam urat. e"emukan, eminum alkohol, dan diet tin""i rotein memun!ai eluan" lebih besar menderita en!akit BS, karena keadaan tersebut daat menin"katkan ekskresi asam urat sehin""a H air kemih men#adi rendah. Ukuran batu asam urat ber+ariasi mulai dari ukuran kecil samai ukuran besar sehin""a membentuk sta"horn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tie batu !an" daat diecah den"an obatobatan. Seban!ak 06 akan berhasil den"an terai kemolisis. c. Batu Stru+it Batu stru+it disebut #u"a batu infeksi, karena terbentukn!a batu ini disebabkan oleh adan!a infeksi saluran kemih. uman en!ebab infeksi ini adalah "olon"an kuman emecah urea atau urea slitter !an" daat men"hasilkan enim urease dan merubah urine men#adi bersuasana basa melalui hidrolisis urea men#adi amoniak. uman !an" termasuk emecah urea di antaran!a adalah - 'roteus s, lebsiella, Serratia,
1.6
PATOFISIOLOGI
omosisi batu saluran kemih !an" daat ditemukan adalah dari #enis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan antin. Batu oksalat kalsium keban!akan meruakan batu idioatik. Batu camuran oksalat kalsium dan fosfat biasan!a #u"a idioatikC di antaran!a berkaitan den"an sindrom alkali atau kelebihan +itamin . Batu fosfat dan kalsium (hidroksiaatit) kadan" disebabkan hierkalsiuria (tana hierkalsemia). Batu fosfat amonium ma"nesium didaatkan ada infeksi kronik !an" disebabkan bakteria !an" men"hasilkan urease sehin""a urin men#adi alkali karena emecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hieruremia ada artritis urika. Batu urat ada anak terbentuk karena H urin rendah (&. S#amsuhida#at, 1= Hal. 102*). 'ada keban!akan enderita batu kemih tidak ditemukan en!ebab !an" #elas. 3aktor redisosisi berua stasis, infeksi, dan benda asin". nfeksi, stasis, dan litiasis meruakan faktor !an" salin" memerkuat sehin""a
terbentuk lin"karan setan atau sirkulus +isiosus. 7arin"an abnormal atau mati seerti ada nekrosis aila di "in#al dan benda asin" mudah men#adi nidus dan inti batu. emikian ula telor sistosoma kadan" berua nidus batu (&. S#amsuhida#at, 1= Hal. 102*). 'ath$a! teramir
1.7
PENATALAKSANAAN
a. 9edikamentosa itu#ukan untuk batu !an" ukurann!a D 5 mm, karena batu diharakan daat keluar sontan. %erai !an" diberikan bertu#uan men"uran"i n!eri, memerlancar aliran urine den"an emberian diuretikum, dan minum ban!ak sua!a daat mendoron" batu keluar. b. (<tracororeal Shock$a+e ithotrisi) /lat adalah emecah batu !an" dierkenalkan ertama kali oleh 8auss! ada tahun 1=0. /lat ini daat memecah batu "in#al, batu ureter roksimal, atau batu bulibuli tana melalui tindakan in+asif atau embiusan. Batu diecah
men#adi
fra"menfra"men
kecil
den"an
men""unakan
"elomban" ke#ut sehin""a mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. %erdaat teknik !an" di"unakan untuk memban"kitkan "elomban" ke#ut, !aitu elektrohidrolik, ioelektrik dan ener"i elektroma"netik.
1)
io diran"san" den"an den!ut listrik ener"i tin""i. ni
men!ebabkan +ibrasi atau
erindahan ceat dari kristal sehin""a
men"hasilkan "elomban" ke#ut. )
ndikasi Ukuran batu antara 1 cm atau 510 mm den"an "e#ala !an" men""an""u okasi batu di "in#al atau ureter %idak adan!a obstruksi "in#al distal dari batu ondisi kesehatan asien memenuhi s!arat ontraindikasi /bsolut- ontraindikasin!a adalah infeksi saluran kemih akut, "an""uan erdarahan !an" tidak terkoreksi, kehamilan, sesis serta obstruksi batu distal. ontraindikasi &elatif
Status mental - 9eliuti kemamuan untuk ker#a sama dan men "erti rosedur
Berat badan - @150 k" tidak memun"kinkan "elomban" ke#ut mencaai batu, karena #arak antara 31 dan 32 melebihi sesifikasi lothotritor. 'ada enderita seerti ini sebaikn!a dilakukan simulasi lithotritor terlebih dahulu
'enderita den"an deformitas sinal atau o rthoedik, "in#al ektoik dan atau malformasi "in#al (meliuti "in#al taal kuda) mun"kin men"alami kesulitan dalam en"aturan osisi !ann" sesuai untuk . Selain itu, abnormalitas drainase intrarenal daat men"hambat en"eluaran fra"men !an" dihasilkan oleh eS$l
9asalah aru dan #an tun" !an " sudah ada sebelumn!a dan da at diatasi den"an anastesi
'asien den"an acemaker (ala t acu #antun") aman dit erai den"an , tetai den"an erhatian dan ertimban"an khusus.
'asien den"an ri$a!at hiertensi, karena telah ditemukan enin"katan insidens hematom erirenal asca terai.
'asien den"an "an" "uan "ast rointestinal, karena daa t men"alami eksaserbasi asca terai $alauun #aran" ter#adi 'ersiaan sebelum harus melalui seran"kaian emeriksaan laboratorium baik darah mauun urin untuk melihat fun"si "in#al, #enis batu, dan kesiaan fisik asien
'emeriksaan !an" a lin" entin" adalah ront"en atau US untuk menentukan lokasi batu dan kemun"kinan #enisn!a. meminum antibiotik untuk mence"ah infeksi dan uasa minimal 4 #am sebelumn!a. hidrasi !an" baik untuk memerlancar keluarn!a batu !aitu minimal 2 liter air sehari. c.
'; ('ercutaneous ;ehro itholaa!) - men"eluarkan batu !an" berada di saluran "in#al den"an cara memasukkan alat endoskoi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau diecah terlebih dahulu.
2)
itotrisi - memecah batu bulibuli atau batu uretra den"an memasukkan alat emecah batu (litotritor) ke dalam bulibuli. 'ecahan batu dikeluarkan den"an e+akuator
)
Ureteroskoi atau uret erorenoskoi - memas ukkan alat urete roskoi er uretram "una melihat keadaan ureter atau sistem ielokaliks "in#al. en"an memakai ener"i tertentu, batu !an" berada di dalam ureter mauun sistem el+ikalises daat diecah melalui tuntunan ureteroskoi atau ureterorenoskoi ini.
4)
d. Bedah aaroskoi 'embedahan laaroskoi untuk men"ambil batu saluran kemih saat ini sedan" berkemban". 8ara ini ban!a k diakai untuk men"ambil batu ureter.
1.8
KOMPLIKASI
a. :bstruksi urine daat ter#adi di sebe lah hulu dari batu diba"ian mana sa#a di saluran kemih. :bstruksi diatas kandun" kemih daat men!ebabkan hidroureter, !aitu ureter memben"kak oleh urine. Hidoureter !an" tidak diatasi, atau obstruksi ada atau atas temat ureter kelu ar dari "in#al daat men!ebabkan hidronefrosis !aitu emben"kakan el+is "in#al dan sistem duktus en"umul. Hidronefrosis daat men!ebabkan "in#al tidak daat memekatkan urine sehin""a ter#adi ketidakseimban"an elektrolit dan cairan. b. :bstruksi men!ebabkan enin"katan tekanan hidrostatistik intersium dan daat men!ebabkan enurunan 3&. :bstruksi !an" tidak diatasi daat men!ebabkan kolasn!a nefron dan kailer sehin""a ter#adi iskemia nefron karena sulai darah ter"an""u. /khirn!a daat ter#adi "a"al "in#al #ika kedua "in#al terseran". c. omlikasi batu saluran kemih biasan!a obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi !an" berkean#an"an ada urothelium !an" daat men!ebabkan tumbuhn!a ke"anasan !an" serin" berua karsinoma eidermoid. d. Seba"ai akibat obstru ksi, khususn!a di "in#al atau ureter, daat ter#adi hidronefrosis dan kemudian berlan#ut den"an atau tana ionefrosis !an" berakhir den"an ke"a"alan faal "in#al !an" terkena. Bila ter#adi ada kedua "in#al, akan timbul uremia karena "a"al "in#al total. Hal !an" sama daat #u"a ter#adi akibat batu kandun" kemih, lebih lebih bila batu tersebut membesar sehin""a #u"a men""an""u aliran kemih dari kedua orifisium ureter. husus ada batu uretra, daat ter#adi di+erticulum uretra. Bila obstruksi berlan"sun" lama, daat ter#adi ekstra+asasi kemih dan terbentuklah fistula !an" terletak roksimal dari batu ureter (8or$in, 200).
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN 2.1
PENGKAJIAN
'en"ka#ian keera$atan ada ureterolithiasis ter"antun" ada ukuran, lokasi, dan etiolo"i kalkulus (oen"es, 1 Hal A*2). a. a. /kti+itas ? istirahat e#ala - eker#aan monoton, eker#aan di mana klien tera#an ada lin"kun"an bersuhu tin""i, keterbatasan akti+itas ? mobilitas sehubun"an kondisi sebelumn!a. b. Sirkulasi %anda - enin"katan % ? nadi, (n!eri, obstruksi oleh kalkulus) kulit han"at dan kemerahan, ucat. c.
eamanan e#ala - en""una alkohol, demam, men""i"il
". 'en!uluhan dan 'embela#aran e#ala - ri$a!at kalkulus dalam keluar"a, en!akit "in#al, S, aratiroidisme, hiertensi, en""una antibiotik, antihiertensi, natrium bikarbonat, allourinol, fosfat, tiaid, emasukan berlebihan kalsium dan +itamin h.
h. 'emeriksaan dia"nostik Urinalisis, urine 24 #am, kultur urine, sur+e! biokimia, foto &ont"en, E', sistoureteroskoi, scan 8%, US 2.2
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. ;!eri akut b. an""uan
;o. 1
INTE RVEN SI
ia"nosa ;!eri/kut
%u#uan dan riteria Hasil %u#uanSetelah dilakukan keera$atan
1.
tindakan
nter+ensi 8atat lokasi, karakteristik, durasi,
selama
frekuensi,
kualitas,
124 #am skala n!eri
skala n!eri (010),
asien menurun riteria Hasil;adi A0100?menit,
en!ebaran faktor
menurun
resiitasi.
'erhatikan tanda non
&& 1A20 ?menit skala n!eri 1 asien tamak rileks keluhan asien tentan"
dan
+erbal,
contoh
enin""ian % dan nadi,
n!eri
"elisah,
merintih 2.
7elaskan en!ebab n!eri dan entin"n!a melaorkan ke staf terhada
3.
erubahan
karakteristik n!eri Bantu atau doron" en""unaan
naas
berfokus, bimbin"an ima#inasi, 4. 5.
dan
akti+itas teraeutik %in"katkan istirahat olaborasi- berikan obat sesuai indikasi-
;arkotik,
contoh
meeridin (emerol),
morfin
/ntisasmodik, contoh
fla+oksat
(Urias)C
oksibutin
(itroan) 2
an""uan
%u#uandilakukan
Setelah tindakan
keera$atan
selama
124 #am skala n!eri asien menurun 8riteria hasil%idak men"alami
ortikosteroid 1. /$asi emasukan dan
en"eluaran
serta
karakteristik
urin 2. oron" menin"katkan emasukan cairan . 'eriksa semua urin.
tanda obstruksi 7umlah
dan
8atat
konsistensi
urin
keluaran batu dan
normal %idak
ada
enin"katan ada urin
kalsium
kirim
adan!a
ke
laboratorium untuk dianalisa 4. Selidiki kemih alasi
kandun" enuhuntuk
distensi suraubik. 'erhatikan enurunan keluaran urin, adan!a edema eriorbital?ter"antu n" 5. :bser+asi erubahan mental, atau
status erilaku tin"kat
kesadaran A. olaborasi/$asi emeriksaan laboratorium, contoh
elektrolit,
BU;, kretinin /mbil urine untuk kultur
dan
sensiti+itas 'ielolitotomi terbuka
atau
erkutaneus, nefrolitotomi, ureterolitotomi
efisit 'en"etahuan
%u#uan-
Setelah
dilakukan
tindakan
keera$atan 124
selama
#am
eliminasi
"an""uan
asien
teratasi 8riteria hasil'asien
daat
1. Berikan
enilaian
tentan"
tin"kat
en"etahuan asien tentan"
roses
en!akit
!an"
sesifik 2. 7elaskan mamu
atofisiolo"i
dari
men"enali tanda dan
"e#ala en!akit dan
en!akit ba"aiman
faktor en!ebabn!a, 'asien mamu
berhubun"an
men"etahui resiko
dan
faktor !an"
dan hal ini
den"an anatomi dan fisiolo"i . ambarkan
tanda
memerberat
dan
en!akitn!a 'asien mamu
biasa muncul ada
men"etahui tindakan ence"ahan terhada kondisi
buruk
"e#ala
!an"
en!akit 4. dentifikasi kemun"kinan en!ebab
den"an
en!akitn!a
cara !an" teat 5. iskusikan ilihan terai A. iskusikan erubahan
"a!a
hidu
(tidak
konsumsi
+it
terlalu serin" dan tidak
minum
air
terlalu
sedikit)
untuk
mence"ah
komlikasi di masa !an" akan datan" dan atau roses en"ontrolan 4
/nsietas
%u#uan-
setelah
dilakukan
1.
tindakan
en!akit a#i
tin"kat
kecemasan
asien
keera$atan selama
baik rin"an samai
24#am cemas asien akan
berat Berikan
menurun,
asien
2.
dan
memun!ai koin" !an" adatif men"hadai
dalam
.
kecemasan
'asien
mamu
4.
ketentraman
hati a#i inter+ensi !an" daat
riteria hasil-
ken!aman
menurunkan
ansietas. Berikan
akti+itas
men"identifikasi dan
!an"
men"un"kakan
men"uran"i
"e#ala cemas
kecemasan?
'asien
mamu 5.
men"identifikasi dan menun#ukkan tekhnik untuk
men"ontrol
daat
kete"an"an. oron" ercakaan untuk
men"etahui
erasaan dan tin"kat kecemasan
asien
cemas
$a#ah
A.
untuk
asienmenun#ukkan
kecemasan. Eital si"n dalam batas normal
%- 120?=0 mmH"
&&- 20 ?mnt
;adi-=A ?mnt
Suhu - A, 50 8
men"akui
masalah
berkuran"n!a
terhada kondisin!a oron" asien
*.
dan
men"eksresikan erasaan. dentifikasi sumber ? oran" !an" dekat den"an klien.
DAFTAR PUS TAKA
S#amsuhida#at, &. F 7on", >im de. 2005. Buku /#ar lmu Bedah. 7akarta- <8 Susanne, 8 Smeler. 2002.
eera$atan 9edikal Bedah (Brunner FSuddart) ,
nitial eerience $ith endoscoic Holmium laser lithotris! for ediatric urolithiasis. 7 Urol 1A2-1*141*1A. >ehle 97, Se"ura 7>. n - Belman /B.,
8linical ediatric urolo"! . 9artin unit.-1241. Basuki B. 'urnomo. 2000. asarasar Urolo"i . 9alan", 3akultas kedokteran Bra$i#a!a 3ranoni 3, ecter &9. 1.
'ercutaneous +esicolithotom!- an alternati+e to oen bladder sur"er! in atients $ith an imassable or sur"icall! ablated urethra. 7 UrolC1A2-*****=. oen"es <. 9aril!nn. 2000
&encana /suhan keera$atan - 'edoman Untuk 'erencanaan dan 'endokumentasian 'era$atan 'asien, 7akarta. <8
