LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN Ca ORBITA O RBITAL L
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Medikal di Ruang 23i RSU Dr Saiful !n"ar Malang
Oleh : SANDA PRIMA DEWI 125070201131017 KELOMPOK 22
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N AKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS BRAWI"A#A MALANG 201$
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Ca ORBITAL %& R'a() 23& RSU D*+ Sa&,'l A(-a* Mala()
Oleh : SANDA PRIMA DEWI 125070201131017 KELOMPOK 22
Telah diperiksa dan disetujui pada : Hari
:
Tanggal :
Pembimbing Akademik
Ns.Ahmad Hasyim Wibisono., S.ep, !.ep N"P : #$%#&''%'&&(&)'&#*
Pembimbing Lahan
Titut Sunarti, S.ep. Ners N"P. #$((&)'+ #$$&&* ' &&*
1+ KONSEP PEN#AKIT 1+1+ De,&(&.& rbita adalah suatu rongga yang berisikan bola mata dengan jaringan lunak sebagai bantalan bola mata. -ongga tersebut berbentuk piramid, yang memiliki dasar berbentuk kuardrangular terbuka disebelah anterior, berukuran ) m hori/ontal dan *,0 m 1ertikal. Atap orbita memiliki bentuk triangular. 2inding medial orbita berjarak ',0 m satu sama lainnya, dan dinding lateralnya saling membentuk sudut dengan 3ossa lakrimal yang terletak pada kedalaman ' m. dinding orbita terdiri + maam tulang, yaitu tulang etmoid, 3rontal, lakrimal, maksila, palatum, sphenoid dan /igomatik. Para ahli membagi rongga orbita menjadi ) bagian, yaitu atap orbita, dinding lateral, dinding medial dan dasar orbita. Tumor orbita adalah tumor yang menyerang rongga orbita 4tempat bola mata5 sehingga merusak jaringan lunak mata, seperti otot mata, sara3 mata dan kelenjar air mata. 1+2+ A(a/& rbita berbentuk suatu rongga yang seara skematis digambarkan sebagai piramida yang berkon1ergensi ke arah belakang. Punaknya adalah 3oramen optikum, dan dasarnya menghadap ke depan luar dan terbuka disebut aditus orbitae. Sedangkan dinding6dindingnya meliputi dinding medial, dinding lateral, dinding atas 4atap orbita5, dan dinding ba7ah 4dasar orbita5. rbita terletak di kanan dan kiri basis nasi 4pangkal hidung5 4-ahmadani dan 1y, '&#'5. Tulang6tulang yang membentuk orbita berjumlah + buah, yaitu tulang 3rontal, tulang /igoma, tulang sphenoid, tulang maksila, tulang etmoid, tulang nasal, dan tulang lakrima.Antara dinding lateral 4dinding temporal5 dengan atap orbita terdapat 3issura orbitalis superior. Antara dinding lateral dengan dasar orbita terdapat 3issura orbitalis in3erior. Antara dinding medial dengan atap orbita terdapat 3oramen ethmoidalis anterius dan posterius. Antara dinding medial dengan dasar orbita terdapat 3ossa sai larimalis 4-ahmadani dan 1y, '&#'5.
z
8ambar #.'. anatomi rongga orbita Aditus orbitae berbentuk persegi empat dengan sudut6sudutnya membulat. Sisi6sisinya dibedakan menjadi margo supraorbitalis, margo in3raorbitalis, margo marginalis, dan margo lateralis.9olume orbita de7asa kira6kira *& dan bola mata hanya menempati sekitar #0 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati bagian terbesarnya 4-ahmadani dan 1y, '&#'5. 2i dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot6otot ekstraokuler, syara3, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak, yang kesemuanya ini berguna untuk menyokong 3ungsi mata. rbita merupakan pelindung bola mata terhadap pengaruh dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata dilindungi oleh palpebra. 2i sekitar orbita terdapat rongga6rongga di dalam tulang6tulang tengkorak dan 7ajah, yang disebut sinus paranasalis 4-ahmadani dan 1y, '&#'5. rbita berhubungan dengan sinus 3rontalis di atas, sinus maksilaris di ba7ah, dan sinus ethmoidalis dan sphenoidalis di medial. 2asar orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya 3raktur ;blo7 out< dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. "n3eksi dalam sinus sphenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang setipis kertas 4lamina papyraea5 dan mengenai isi orbita. 2e3ek pada atapnya 4misal, neuro3ibromatosis5 dapat berakibat terlihatnya pulsasi pada bola mata yang berasal dari otak 4-ahmadani dan 1y, '&#'5. 1+3+ Kla.&,&a.& =enis tumor orbita seara general dibagi menjadi:
#. Tumor orbita primer Tumor orbita primer adalah tumor orbita yang berasal dari jaringan orbita sendiri. Tumor orbita ini dapat bersi3at jinak maupun ganas. '. Tumor orbita sekunder Tumor orbita sekunder adalah tumor orbita yang berasal dari berbagai organ lain di tubuh. Si3at tumor ini biasanya ganas. Proptosis yang terjadi biasanya biasanya disertai destruksi tulang orbita dan dapat terjadi o3talmoplegi. *. Tumor epitel Tumor orbita yang berasal dari jaringan epitel, yang termasuk jenis ini adalah karsinoma sel basal atau basalioma, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna, adenokarsinoma. =enis6jenis tumor ini sering bersi3at ganas. >erdasarkan asal jaringan dan si3at tumor, dapat dibagi ) kelompok yaitu tumor primer jinak orbita, tumor primer ganas orbita, tumor epitel sekunder orbita, dan tumor in1asi atau metastasis. >erdasarkan posisinya tumor mataorbita dikelompokkan sebagai berikut: #. Tumor eksternal yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti: Tumor palpebra yaitu tumor yang tumbuh pada kelopak mata !isalnya : Tumor !deneksa, tumor menyerang kelopak mata 4bagian kulit yang
dapat membuka dan menutup5 Tumor konjungti1a yaitu tumor yang tumbuh pada lapisan konjungti1a yang
melapisi mata bagian depan '. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata ?ontoh : Retino#lastoma 4->5. =enis ini adalah tumor ganas retina dan merupakan tumor primer bola mata terbanyak pada anak. *. Tumor retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata. lasi3ikasi stadium TN! : T T'* .&4e6 ''*a( /'* : T & : tidak ditemukan tumor primer T # : ukuran tumor diameter ' m atau kurang T ' : ukuran tumor diameter antara '60 m T * : ukuran tumor diameter @ 0 m T ) : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan keil di kulit di luar tumor utama N N%e6 ele(a* )e/ah 8e(&() *e)&(al )8 : N & : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak aksilla N # : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N ' : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N * : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka 4suprala1iula5 atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
M Me/a./a.&. 6 9e(e8a*a( a'h : ! : metastasis jauh belum dapat dinilai ! & : tidak terdapat metastasis jauh ! # : terdapat metastasis jauh Stadium & Stadium # Stadium ""A
Stadium "" > Stadium """ A
Stadium """ >
Stadium """ ? Stadium "9
Tis T#B T& T#B T' T' T* T& T# T' T* T* T) T) T) Tiap T Tiap T
N& N& N# N# N& N# N& N' N' N' N# N' N& N# N' N* Tiap
!& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !& !#
N
1+;+ E/&l)& %a( a/* Re.& 8ejala tumor orbita sulit diketahui karena tumbuh di belakang bola mata. Cmumnya diketahui setelah terjadi penonjolan pada mata, gangguan pergerakan mata, atau terasa sakit. Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai 3ator. Penyebab tumor mata terutama 3aktor genetik. Selain itu sinar matahari, terutama sinar ultra1iolet dan in3eksi 1irus Papiloma. Tumor mata juga bisa akibat penjalaran dari organ tubuh lain, seperti dari paru, ginjal, payudara, otak sinus, juga leukemia dan getah bening. Sebaliknya, sel tumor mata yang terba7a aliran darah sering menapai organ 1ital lain seperti paru, hati atau otak, dan menyebabkan kanker di organ itu. Penderita tumor mata, keuali retino blastoma, umumnya berusia ')6%0 tahun.Sebagian besar tumor orbita pada anak6anak bersi3at jinak dan karena perkembangan abnormal. Tumor ganas pada anak6anak
jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan pertumbuhan tumor yang
epat dan prognosisnya jelek. 1+5+ Pa/,&.&l)& /e*la9&* 1+$+ Ma(&,e./a.& >eberapa tanda dan gejala tumor mata yaitu :
a5 N$eri or#ital% jelas pada tumor ganas yang tumbuh epat, namun juga merupakan gambaran khas DpseudotumorD jinak dan 3istula karotid6ka1ernosa b5 Proptosis% pergeseran bola mata kedepan adalah gambaran yang sering dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun 4tumor jinak5 atau epat 4lesi ganas5. 5 Pem#engkakan kelopak% mungkin jelas pada pseudotumor, ekso3talmos endokrin atau 3istula karotid6ka1ernosa d5 Palpasi% bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola mata, terutama dengan tumor kelenjar lakrimal atau dengan mukosel. e5 &erak mata% sering terbatas oleh sebab mekanis, namun bila nyata, mungkin akibat o3talmoplegia endokrin atau dari lesi sara3 """, "9, dan 9" pada 35
3isura
orbital
4misalnya sindroma Tolosa Hunt5 atau sinus ka1ernosus 'eta(aman penglihatan% mungkin terganggu langsung akibat terkenanya sara3 optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan 1askuler.
1+7+ Pee*&.aa( D&a)(./& Cntuk pemeriksaan
klinis
seara
lengkap
diperlukan
tahap
E
tahap
pemeriksaan sebagai berikut : #. Anamnesa -i7ayat penyakit -i7ayat penyakit dalam membantu menduga penyebab proptosis. Hal ini penting karena proptosis dapat disebabkan oleh ateri E 1ena mal3ormasi, penyakit in3eksi, tiroid dan tumor. Selain itu kaji pula lama terjadinya proptosis, karena umumnya proptosis dapat terjadi lebih pada tumor jinak, sedangkan tumor ganas proptosi terjadi lebih epat. '. Pemeriksaan orbita a5 "nspeksi - Pengukuran proptosis : untuk mengetahui adanya derajat proptosis dengan memperbadingkan ukuran kedua mata. Nilai penonjolan mata normal antara #' E '& mm dan beda penonjolan kedua mata tidak melebihi ' mm. >ila penonjolan bola mata lebih dari '& mm atau beda kedua mata lebih dari * mm ini merupakan keadaan patologi. Pengukuran dapat dilakukan dengan -
Hertel ekso3talmometer. Posisi proptosis : diperlukan karena letak dari tumor akan sesuai dengan maam jaringan yang berada di orbita. Ada dua arah proptosis yang harus diperhatikan yaitu sentrik dan eksentrik. Proptosis sentrik disebabkan oleh tumor yang berada di konus. emungkinan jenis tumornya adalah glioma, maningioma atau hemangioma. Proptesis ekstresik harus dilihat dari arah terdorongnya bola mata untuk menduga kira E kira jenis tumornya, misalnya : arah in3eremedial disebabkan oleh tumor yang berasal dari kelenjar lakrimal atau kista dermoid. Arah in3eretemporal disebabkan oleh
tumor dermoid, mukokel sinus etmoid atau sinus 3rontal atau meningkokel. -
Arah superior disebabkan oleh tumor berasal dari antrum maksila. Proptosis bilateral atau uniteral : bisa membantu dalam memperkirakan jenis
tumor. b. Palpasi : pada atumor yang teraba sebaiknya dinilai konsistensinya kistik atau solid, pergerakan dari dasar, adanya rasa sakit pada penekanan dan halus dan benjolannya permukaan tumor. 2apat memperkirakan terdapatnya massa pada anterior orbita, khususnya pembesaran kelenjar lakrimal. Peningkatan tahanan retrobulbar merupakan abnormalitas yang spesi3ik. 2apat oleh karena tumor retrobulbar merupakan abnormalitas yang di3us seperti pada Thyroid E assosiated rbytopathy 4TA5. Sebaiknya dilakukan palpasi kelenjar lim3atik regional. . Auskultasi : auskultasi dengan stetoskop terhadap bola mata atau tulang mastoid untuk mendeteksi adanya bruit pada kasus E kasus 3istula ka1ernosa arotid. *. Tahap Pemeriksaan 2iagnostik Penunjang a) Pemeriksaan Primer - Plain 3ilm radiography digunakan dalam menge1aluasi pasien E pasien -
dengan kelainan orbita. ?omputed Tomography 4?T5 berman3aat untuk memepelajari anatonomi dan
-
penilaian dari tulang. !agneti -esonane "maging 4!-"5 sangar e3ekti3 dalam menilai perubahan jaringan lunak, khususnya lesi6lesi yang mempengaruhi ner1us optikus atau
struktur intrakranial. - Cltrasonography 4CS85 dapat sangat membantu dalam beberapa kasus. b) Pemeriksaan Sekunder Pemeriksaan ini dilakukan atas indikasi yang spesi3ik meliputi 1enography dan arteriography. =arang dilakukan tetapi sangat berguna dalam kasus E kasus tertentu. c) Pemeriksaan Patologi 2iagnosa pasti dari kebanyakan lesi Elesi orbita tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan histopatologi dimana dapat berupa 3ine E needle aspiration biopsy4FNA>, "nisional biopsy, eisional biopsy. d) Pemeriksaan Laboratorium Penetapan jenis tumor sangat penting dan ini diari dengan berbagai jalan dan sedapat mungkin menghindar pembedahan. Pada mata, pembedaan sering merupakan suatu tindakan eksplorati3. Hal ini disebabkan sukarnya atau belum didapatnya diagnosa jenis tumor. Pemeriksaan laboratorium juga dilakuakan dalam rangka menyeleksi abnormalitas 3ungsi tiroid dan penyakit E penyakit lainnya. 1+<+ Pe(a/ala.a(aa(
Penatalaksanaan tumor orbita ber1ariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan tipe tumor seperti : a5 terapi medis 4obat6obatan5 b5 tindakan operasi untuk mengangkat seara total massa tumor 5 radioterapi 4sinar5 d5 kemoterapi 1+=+ K9l&a.& a5 8laukoma, adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal atau lebih tinggi dari pada normal yang mengakibatkan kerusakan sara3 penglihatan dan kebutaan. b5 eratitis ulserati3, yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu
terdapatnya destruksi
4kerusakan5 pada bagian epitel kornea. 5 eratitis merupakan kelainan akibat terjadinya in3iltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. 2+ KONSEP ASKEP 2+1+ Pe()a&a( a+Pe()a&a( I%e(/&/a. Kl&e( 8+ Pe()a&a( R&-aa/ Ke.eha/a(
-i7ayat kesehatan dahulu -i7ayat kesehatan keluarga -i7ayat kesehatan sekarang
>+ Pee*&.aa( Pe('(a() Da.a* Da/a Pe()a&a( Ma/a Pa%a Kl&e( 1+ Akti1itas "stirahat
8ejala
perubahan akti1itas biasanya hobi sehubungan dengan gangguan
penglihatan '. !akanan airan
!ual muntah 4glauoma akut5
*. Neurosensori
8ejala 8angguan penglihatan 4kabur tak jelas5, sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan peri3er, kesulitan mem3okuskan kerja dengan dekat merasa di ruang gelap. Penglihatan bera7an kabur, tampak lingkaran ahaya pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan peri3er, 3oto3obia. Perubahan
kaamata pengobatan tidak memperbaiki penglihatan. Tanda Tampak keoklatan atau putih susu pada pupil 4katarak5. Pupil menyempit dan merah mata keras dengan kornea bera7an 4glauoma akut5. Peningkatan air mata.
). Nyeri kenyamanan
8ejala
etidaknyamanan
ringan mata berair 4a kronis5. Nyeri tiba6tiba berat
menetap atau tekanan pada sekitar mata, sakit kepala 4a akut5
Pe()a&a( 11 '().&(al G*%( #. Pola persepsi dan penanganan kesehatan Tanyakan persepsi klien terhadap penyakitnya Tanyakan tentang penggunaan obat6obat • •
•
tertentu
4misalnya
kortikosteroid,
klorokuin , klorproma/in, ergotamine, pilokarpin5 Tanyakan tentang penggunaan alohol, dan tembakau
'. Pola nutrisi metabolik Tanyakan kebiasaan makanan yang dikonsumsi klien, apakah klien sebelumnya •
jarang mengonsumsi makanan yang mengandung 1itamin A, dan 1itamin G *. Pola eliminasi Tanyakan bagaimana pola >A> dan karakteristiknya >erapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi ). Pola akti1itas latihan Perubahan akti1itas biasanyahobi sehubungan dengan gangguan penglihatan 0. Pola istirahat 6 tidur Tanyakan apakah terjadi masalah istirahattidur yang berhubungan dengan • • •
•
•
gangguan penglihatan 4seperti: pusing5 >agaimana perasaan klien setelah bangun tidur Apakah merasa segar atau tidak (. Pola kogniti3 6 persepsi Apakah klien mengalami kesulitan saat membaa Apakah menggunakan alat bantu melihat >agaimana 1isus Apakah ada keluhan pusing dan bagaimana gambarannya +. Pola persepsi dan sensori >agaimana klien menggambarkan dirinya Apakah sering merasa marah, emas, takut, depresi, karena terjadi perubahan •
• • • •
• •
dalam penglihatan. %. Pola peran dan hubunagn apa pekerjaan klien Tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, • •
•
teman. Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan pera7atan penyakit
klien $. Pola seksualitas 6 reproduksi Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya Tanyakan kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan • •
•
menopause Tanyakan apakah
klien
mengalami
kesulitanperubahan
dalam
pemunuhan
kebutuhan seks #&. Pola koping dan toleransi stres apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa tahun terakhir •
•
apa yang dilakukan klien dalam menghadapi masalah dan apakah tindakan tersebut
•
e3ekti3 untuk mengatasi masalah tersebut atau tidak Apakah ada orang lain tempat berbagi dan apakah orang tersebut ada sampai
sekarang Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress ##. Pola keyakinan6nilai Tanyakan apakah ada pengaruh agama dalam kehidupan Tanyakan apakah ada pantangan keagamaan •
• •
2+2+
Ma.alah Ke9e*a-a/a( epera7atan yang biasa munul pada kasus a orbital adalah : a. 8angguan Persepsi Penglihatan b. Nyeri . erusakan integritas jaringan d. erusakan integritas kulit e. -esiko "n3eksi 3. -esiko =atuh
2+3+
Re(>a(a Ke9e*a-a/a(
N+ 1+
NANDA Ga())'a( 9e*.e9.&
NOC 1+O*&e(/a.&
NIC 1+Pe(&()a/a(
9e()l&ha/a(
K)(&/&,
K'(&a.&
riteria hasil :
Mel&ha/
!ampu
mengenal
diri sendiri !ampu mengenal orang
tempat
yang
!ampu
mem6
tujuan
untuk
yang belajar
indera yang lain Andalkan penglihatan pasien yang tersisa sebagaimana
posisikan diri untuk
dalam
bagaimana ;melihat< dengan
Pe()l&ha/a( riteria hasil:
penglihatan >antu klien
baru
la'
klien
rusaknya
menetapkan
2+K9e(.a.& /&()ah
menolak kenyataan5 !enerima reaksi terhadap
sekarang
?atat reaksi klien terhadap
depresi, menarik diri, dan
mengenal
De,&.&/
rusaknya penglihatan 4misal,
penting
lainnya !ampu
:
penglihatan !enggunakan
mestinya 8ambarkan
layanan pendukung
kepada klien -ujuk klien dengan masalah
untuk
penglihatan
yang lemah
lingkungan
penglihatan ke agen yang sesuai
!enggunakan alat
2+Ma(aee(
bantu
L&()'()a(
penglihatan
yang lemah
?iptakan
lingkungan
aman untuk klien Hilangkan
bahaya
lingkungan permadani
yang
4misal, yang
bisa
dan
keil,
dilepas6lepas
mebel yang dapat dipindah6
pindahkan5 Hilangkan objek6objek yang membahayakan
lingkungan a7al klien selama kegiatan6 kegiatan
dari
di
bangsal
sebagaimana mestinya Tempatkan benda6benda yang sering digunakan dekat
dengan jangkauan !anipulasi penahayaan
untuk kebaikan terapeutik >eri keluargaorang penting lainnya
in3ormasi
meniptakan
tentang
lingkungan
rumah yang aman bagi klien.
2+
Ne*&
8+%
Le?el Ne*&
a%a(a a..a 9a%a a/a
Ma(aee( Ne*& :
riteria hasil :
lien
melaporkan
aji
nyeri
komprehensi3
seara 4
lokasi,
nyeri berkurang dg
karakteristik,
3rekuensi, kualitas dan 3aktor
sala '6* Gkspresi
tenang klien dapat istirahat
presipitasi 5. bser1asi reaksi non 1erbal
dan tidur 1s dbn
dari ketidak nyamanan. 8unakan teknik komunikasi
7ajah
durasi,
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
sebelumnya ontrol 3aktor
nyeri
klien
lingkungan
yang
mempengaruhi
seperti
suhu
nyeri
ruangan,
penahayaan, kebisingan. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
43armakologisnon
3armakologis5. Ajarkan teknik 3armakologis
non
4relaksasi,
distraksi dll5 untuk mengatasi
nyeri. olaborasi
pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri. G1aluasi tindakan pengurang
nyerikontrol nyeri. !onitor TT9
DATAR PUSTAKA
>runner and SuddarthIs. '&&%. Tetbook o3 !edial6Surgial Nursing. Penerbit : LWW, Philadelphia. ?arpenito, Lynda =uall. '&&&. >uku Saku 2iagnosa epera7atan. Gdisi %. Penerbit : G8?, =akarta. 2oenges, !arilynn G, et all. #$$$. -enana Asuhan epera7atan. Gdisi *. Penerbit: G8?, =akarta Nanda. 4'&&$5 Nursing 2iagnoses: 2e3initions and ?lassi3iation 4NAN2A5 '&&$ E '&##. Willey6>lak7ell. "WA CT?!GS P-=G?T. 4'&&&5. Nursing utomes ?lassi3iation 4N?5. 'nd ed. !osby."n "WA CT?!GS P-=G?T. 4#$$(5. Nursing "nter1entions ?lassi3iation 4N"?5. 'nd ed. !osby."n
