LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA DI RUANG ICU RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
Disusun oleh : LINA AMBARWATI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS FAKULTAS ILMU I LMU KESE KESEHAT HATAN AN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA
1.
DEFINI DEFINISI SI
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya traua pada jaringan otak yang terjadi se!ara langsung aupun e"ek sekunder dari traua yang terjadi #$ri!e% &''()* Cedera kepala enurut +uriadi , Rita #&''-) adalah suatu traua yang engenai daerah kulit kepala% tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik se!ara langsung aupun tidak langsung pada kepala* Cide Cidera ra kepa kepala la yait yaitu u adany adanyaa de"o de"or rasi asi beru berupa pa peny penyi ipa pang ngan an bent bentuk uk atau atau penyipangan garis pada tulang tengkorak% per!epatan #a!!elerasi) dan perlabatan #de!e #de!ele leras rasi) i) yang yang eru erupa paka kan n peru peruba baha han n bent bentuk uk dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh peru peruba baha han n peningkatan pada per!epatan "aktor dan penurunan ke!epatan% serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pen!egahan #Doenges% -./.)* 2. ETIOLOGI A* Menurut Menurut 0udak dan 1allo 1allo #-..2 : -'/) endiskrip endiskripsikan sikan bah3a bah3a penyebab penyebab !edera
kepala adalah karena adanya traua yang dibedakan enjadi & "aktor yaitu : a* Trau aua pri prier er Terjadi rjadi kare karena na bent bentur uran an lang langsu sung ng atau atau tida tidak k lang langsu sung ng #aks #aksele eleras rasii dan dan deselerasi) b* Traua sekunder Terjadi erjadi akibat akibat dari traua traua sara" sara" #elalu #elaluii akson) akson) yang yang eluas% eluas% hiperte hipertensi nsi intrakranial% hipoksia% hiperkapnea% atau hipotensi sisteik* B* Trau Trauaa akibat akibat persali persalinan nan C* 4e!elak 4e!elakaan aan%% kendara kendaraan an berot berotor or atau sepeda% sepeda% dan obil% obil% ke!elak ke!elakaan aan pada saat olahraga* D* 5atuh 6* Cede Cedera ra akib akibat at keke kekera rasan san**
3. MANI MANIFE FEST STA ASI KL KLIN INIS IS Berdasarkan anatois A. 1egar otak #!outio selebri) 1. Dis"ungsi Dis"ungsi neurologis neurologis seentara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kehilangan
kesadaran 2. $ingsan kurang dari -' enit atau ungkin hanya beberapa detik7enit
3. +akit kepala% tidak apu konsentrasi% 8ertigo% ungkin untah 4. 4adang anesia retrogard B. 6dea serebri 1. $ingsan lebih dari -' enit 2. Tidak ada kerusakan jaringan otak 3. Nyeri kepala% 8ertigo% untah C. Mear otak #kontusio selebri) 1. $e!ahnya pebuluh darah kapiler% tanda dan gejalanya ber8ariasi tergantung
lokasi dan derajad 2. $te!hie dan rusaknya jaringan sara" disertai perdarahan 3. $eningkatan tekanan intra!ranial #$TI4) 4. $enekanan batang otak . $enurunan kesadaran 6. 6dea jaringan otak !. De"isit neurologis ". 0erniasi D. Laserasi 1. 0eatoa 6pidural 9talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan% erupakan periode lu!id #pikiran jernih)% beberapa enit s*d beberapa ja% enyebabkan penurunan kesadaran dan de"isit neurologis #tanda hernia): ka!au ental ; koa • gerakan bertujuan ; tubuh dekortikasi atau dese8erbrasi • pupil isokhor ; anisokhor • &* 0eatoa subdural Akuulasi darah di ba3ah lapisan duraater diatas ara!hnoid% • •
biasanya karena aselerasi% deselerasi% pada lansia% alkoholik* $erdarahan besar enibulkan gejala
•
epidural De"isit neurologis dapat tibul beringgu<inggu sapai dengan
berbulan
* $erdarahan sub ara!hnoid Nyeri kepala hebat • 4aku kuduk • Berdasarkan nilai 1C+ #1lasgo3 Coa +!ale) -* Cidera kepala Ringan #C4R) 1C+ -><-( • 4ehilangan kesadaran7anesia ?>' enit •
Tidak ada "raktur tengkorak Tidak ada kontusio !elebral% heatoa • Cidera 4epala +edang #C4+) 1C+ .<-& • 4ehilangan kesadaran dan atau anesia @>' enit tetapi kurang dari &= • •
&*
ja Dapat engalai "raktur tengkorak • >* Cidera 4epala Berat #C4B) 1C+ >
4. KLASIFIKASI Menurut 5enis Cedera -* Cedera Kepala terbuka dapat enyebabkan "raktur pada tulang tengkorak dan
jaringan otak &* Cedera kepala tertutup dapat disaakan dengan keluhan geger otak ringan dan oede serebral yang luas Menurut berat ringannya berdasarkan 1C+ #1losgo3 Coa +!ale) -* Cedera Kepala ringan #kelopok risiko rendah) <
1C+ -><-( #sadar penuh% atenti"% orientati")
<
4ehilangan kesadaran 7anesia tetapi kurang >' nt
<
Tak ada "raktur tengkorak
<
Tak ada !ontusio serebral #heato)
<
Tidak ada intoksikasi al!ohol atau obat terlarang
<
$asien dapat engeluh nyeri kepala dan pusing
<
$asien dapat enderita abrasi% laserasi% atau heatoa kulit kepala
<
Tidak adanya !riteria !edera sedang
2. Cedera kepala sedang <
1C+ .<-= #kon"usi% letargi% atau stupor)
<
4ehilangan kesadaran lebih dari >' nt 7 kurang dari &= ja #konkusi)
<
Dapat engalai "raktur tengkorak
<
Anesia pas!a traua
<
Muntah
<
4ejang
3. Cedera kepala berat <
1C+ >
<
4ehilangan kasadaran lebih dari &= ja #penurunan kesadaran progresi")
<
Diikuti !ontusio serebri% laserasi% heatoa intra!ranial
<
Tanda neurologist "okal
<
Cedera kepala penetrasi atau teraba "raktur !raniu
Glascow Coma Scale #1C+) No -*
Respon Mebuka Mata : •
+pontan
•
Terhadap rangsangan suara
•
Terhadap nyeri
•
Tidak ada erbal :
&*
•
rientasi baik
•
rientasi terganggu
•
4ata
•
+uara tidak jelas
•
Tidak ada respon
Nilai = > &
-
( = > &
Motorik :
>*
•
Mapu bergerak
•
Melokalisasi nyeri
•
leksi enarik
•
leksi abnoral
•
6kstensi
•
Tidak ada respon
Menurut or"ologi
-
2 (
-*
raktur tengkorak :
&*
•
kraniu:
linear7stelatu
•
terbuka7tertutup Basis: dengan7tanpa
depresi7non
kebo!oran
!airan
depresi
serebrospinal%
dengan7tanpa kelupuhan ner8us II Lesi intra!ranial : "okal: epidural% subdural% intraserebral di"us: konkusi ringan% konkusi klasik% !edera aksonal di"us
4. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY Cedera eegang peranan yang sangat besar dala enentukan berat
ringannya konsekuensi pato"isiologis dari suatu traua kepala* Cedera per!epatan #aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak ebentur kepala yang dia% seperti traua akibat pukulan benda tupul% atau karena kena leparan benda tupul* Cedera perlabatan #deselerasi) adalah bila kepala ebentur objek yang se!ara relati" tidak bergerak% seperti badan obil atau tanah* 4edua kekuatan ini ungkin terjadi se!ara bersaaan bila terdapat gerakan kepala tiba
enyebar dikaitkan dengan kerusakan yang enyebar se!ara luas dan terjadi dala epat bentuk yaitu: !edera akson enyebar% kerusakan otak hipoksia% pebengkakan otak enyebar% heoragi ke!il ultipel pada seluruh otak* 5enis !edera ini enyebabkan koa bukan karena kopresi pada batang otak tetapi karena !edera enyebar pada heis"er serebral% batang otak% atau dua
$AT0WAE Traua kepala
6kstra kranial
Tulang kranial
Intra kranial
Terputusnya kontinuitas 6.
Terputusnya kontinuitas jaringan
5.
jaringan kulit% otot dan 8askuler
5aringan otak rusak #kontusio% laserasi)
1angguan suplai darah <$erubahan outoregulasi 7. -$erdarahan
Resiko in"eksi Iskeia 0ipoksia
8.
Gangg. fungsi
$erubahan sirkulasi C++
$eningkatan TI4
1irus edialis lobus teporalis tergeser
<de !erebral
<0eatoa
9.
Nyeri
Mual F untah • $apilodea • $andangan kabur "ungsi • $enurunan pendengaran N eri ke ala
Kejang
Perubahan perfusi
1angg* Neurologis "okal
•
De"isit Neurologis
Gangg. persepsi
-* Bersihan jln* na"as &* bstruksi jln* na"as >* Dispnea =* 0enti na"as 5. $erub* $ola na"as Resiko tidak e"ekti"nya jln* na"as
Resiko kurangnya 8olue !airan 0erniasi unkus Tonsil !erebelu tergeser
4opresi edula oblongata
Mesesen"alon 10.
Resiko injuri
Resiko gangg* integritas kulit
1angg* kesadaran
Iobilisasi Ceas
4urangnya pera3atan diri
. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK -* CT<+!an : untuk enentukan tepat luka atau jejas% enge8aluasi gangguan
&* >* =* (*
strukrutal MRI : engidenti"ikasi kerusakan sara" spinal% edea dan kopresi G
pergeseran jaringan otak akibat edea% perdarahan% traua* 2* Lubal "ungsi : untuk enentukan ada atau tidaknya darah dala C++* H* Analisa 1as Darah: edeteksi 8entilasi atau asalah pernapasan #oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial* /* 6lektrolit: untuk engkoreksi keseibangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial* .* 661 : untuk eperlihatkan keadaan atau berkebangnya gelobang patologis* -'* BA6R #Brain Auditory 68oked Respon) : enentukan "ungsi korteks dan batang otak* --* $6T #$ositron 6ission Toography) : enunjukkan perubahan akti8itas etabolise pada otak* -&* $eeriksaan toksikologi : endeteksi obat yang ungkin bertanggungja3ab terhadap penurunan kesadaran* 6. PENATALAKSANAAN +eua terapi diarahkan untuk epertahankan heastatis otak dan en!egah
kerusakan otak sekunder* Tindakan ini en!akup stabilisasi kardio8askuler dan "ungsi perna"asan untuk epertahankan per"usi serebral adekuat* 0eoragi terkontrol% hipo8oteia diperbaiki% dan nilai < nilai gas darah dipertahankan pada nilai yang diinginkan* A* $edoan Resusitasi dan $enilaian A3al -* Menilai jalas na"as : Bersihkan jalas na"as dari debris atau untahan% lepaskan gigi palsu% pertahankan tulang ser8ikal segaris dengan badan easang kolar ser8ikal% pasang guedel bila ditolerir% jika pasien !edera oro"asial engganggu jalan na"as% aka pasien harus diintubasi* &* Menilai perna"asan : tentukan apakah pasien berna"as spontan atau tidak* 5ika tidak beri oksigen elalui asker oksigen* 5ika pasien
berna"as spontan% selidiki dan atasi !edera dada berat seperti pneuotorak* $asang oksietri nadi jika tersedia dengan tujuan enjaga saturasi oksigen iniun .(* >* Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak entolerir hipotensi* 0entikan seua perdarahan dengan enekan arterinya% perhatikan se!ara khusus adanya !edera intraabdoen atau dada% ukur dan !atat "rekuensi denyut jantung dan tekanan darah% pasang alat peantau dan 641* $asang jalur intra8ena yang besar% abil darah 8ena untuk eperiksaan darah peri"er lengkap% ureu% elektrolit% glutosa dan analisa gas darah arteri* =* Menilai tingkat kesadaran : Cedera kepala ringan #1C+-><-() • Cedera kepala sedang #1C+ .<-&) • Cedera kepala berat #1C+ >' derajat &* $ertahankan kepala dan leher pasien dala kesejajaran sentral #tidak eutar)* >* Meberikan
edikasi
yang
diserarkan
enurunkan TI4 #isal : diuretik% kortikosteroid) =* Mepertahankan suhu tubuh noral (* 0iper8entilasi pasien pada 8entilasi
untuk
ekanik
:
eberikan & 2* Mepertahankan pebatasan !airan H* Meberikan sedasi untuk enurunkan kebutuhan etabolik C* 1lasgo3 Coa +!ale #1C+) Mebuka ata #6) 1. = : spontan atau ebuka ata spontan* > : terhadap rangsang suara atau ebuka ata bila dipanggil atau diperintah* & : terhadap rangsang nyeri ebuka ata bila ada tekanan pada jari* - : tidak ada atau ata tidak ebuka terhadap rangsang apapun*
2.
Respon 8erbal #) ( : orientasi baik : dapat ber!akap : kata
& : tidak dapat diengerti atau engeluarkan suara #sl : erintih) tetapi tidak ada kata < kata yang dapat dikenal* - : tidak ada : tidak engeluarkan kata : "leksi abnoral terhadap nyeri : lengan "leksi disiku dan pronasi tangan engepal #postur dekortitasi) & : ekstensi abnoral terhadap nyeri : ekstensi lengan disiku% lengan biasanya adduksi dan bahu berotasi ke dala #postur deserebrasi) - : tidak ada : tidak ada respon terhadap nyeri : "laksid* D* $eeriksaan siste otorik Men!akup pengkajian pada ukuran otot % tonus atot% kekuatan otot% koordinasi dan keseibangan* $asien diintruksikan untuk berjalan enyilang di dala ruangan % seentara pengkaji en!atat postur dan gaya berjalan* Lihat keadaan ototnya% dan bila perlu lakukan palpasi untuk elihat ukuran dan keadaan sietris* 4eadaan atro"i atau gerakan tidak beraturan #treor) perlu di!atat* Tonus otot die8aluasi dengan palpasi yaitu dengan berbagai 8ariasi pada saat otot istirahat dan selaa gerakan pasi"* $ertahankan seuruh gerakan tetap di!atat dan didokuentasikan * keadaan tonus yang tidak noral en!akup spastisitas #kejang)% rigititas #kaku atau "leksiditas)* 6* 4ekuatan otot 4ekuatan otot diuji elalui pengkajian keapuan pasien untuk elakukan "leksi dan ekstreitas sabil dilakukan penahanan* Beberapa dokter epunyai lia angka untuk enilai ukuran kekuatan otot* Nilai ( adalah indikasi terhadap kekuatan konstraksi aksial% nilai = untuk kekuatan sedang% nilai > indikasi kekuatan hanya !ukup untuk engatasi kekuatan gra8itasi% nilai & enunjukkan keapuan untuk enggerakkan tapi tidak dapat engatasi kekuatan gra8itasi% nilai - engindikasikan kekuatan kontraksiinial% dan ' engindikasikan ketidakapuan saa sekali dala elakukan kontraksi* * 4eseibangan dan koordinasi $engaruh serebelu pada siste otorik terliaht pada kontrol keseibangan dan koordiasi* 4oordinasi tangan dan ekstreitas atas dikaji
dengan !ara einta pasien elakukan gerakan !epat% berselang
pupil
dan
otot
siliaris
dengan
engontrol
akoodasi
pupil*
$eeriksaan : kaji rotasi akular% engkonjugasikan gerakan nistagus% kaji re"lek pupil dan periksa kelopa ata terhadap adanya ptosis * #Trigeinal) -) +ensasi pada 3ajah $eeriksaan : anjurkan pasien enutup kedua ata% sentuhkan kapas pada dahi% pipi dan dagu% bandingkan kedua sisi yang berla3anan* +ensiti8itas terhadap nyeri daerah perukaan diuji dengan enggunakan benda run!ing dan diakhiri dengan spatel lidah yang tupul% lakukan pengkajian dengan benda taja dan tupul se!ara bergantian* &) Re"leks kornea
$eeriksaan : pada saat pasien elihat ke atas% lakukan sentuhan ringan dengan sebuah gupalan kapas ke!il di daerah teporal asing F asing kornea% bila terjadi kedipan ata keluarnya air ata adalah respons yang noral* >) Mengunyah $egang daerah rahang pasien dan rasakan gerakan dari sisi ke sisi*$alpasi otot aseter dan teporal% apakah kekuatannya saa atau tidak saa* II*
#asial) 1erakan otot 3ajah% ekspresi 3ajah% sekresi air ata dan ludah* bser8asi sietrisitas gerakan 3ajah saat : tersenyu% bersiul% engangkat alis% engerutkan dahi% saat enutup ata rapat
estibulokoklear #auditorius) 4eseibangan dan pendengaran : $eeriksaan : uji bisikan suara 7 bunyi detak ja% uji untuk lateralisasi #3eber)% uji untuk konduksi udara dan tulang #Rinne)*
IG* 1loso"aringeus Rasa ke!ap : sepertiga lidah bagian pasterior* G* agus 4onstraksi "aring dengan tekan spatel lidah pada lidah posterior% atau enstiulasi "aring posterior untuk enibulkan re"leks enelan* 1erakan sietris dari pita suara% gerakan sietris palatu ole inta pasien engatakan ah% obser8asi terhadap peninggia o8ula sietris dan palatu ole* GI* Aksesorius spinal 1erakan otot sternokleidoastoid dan trapeJius $alpasi dan !atat kekuatan otot trapeJius pada saat pasien engangkat bahu sabil dilakukan penekanan* $alpasi dan !atat kekuatan otot sternokleidoastoid pasien saat eutar kepala sabil dilakukan penahanan dengan tangan penguji ke arah yang berla3anan*
GII* 0ipoglosus 1erakan lidah Bila pasien enjulurkan lidah keluar% terdapat de8lasi atau treor* 4ekuatan
lidah
dikaji
dengan
!ara
pasien
enjulurkan
lidah
dan
enggerakkan ke kiri atau kanan sabil diberi tahanan*
!. KOMPLIKASI Epilepsi Pasca Trauma 1. 6pilepsi pas!a traua adalah suatu kelainan diana kejang terjadi
beberapa 3aktu setelah otak engalai !edera karena benturan di kepala* 4ejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun keudian setelah terjadinya !edera* 4ejang terjadi pada sekitar -' penderita yang engalai !edera kepala hebat tanpa adanya luka tebus di kepala dan pada sekitar =' penderita yang eiliki luka tebus di kepala* bat
Apraksia Apraksia adalah ketidakapuan untuk elakukan tugas yang eerlukan ingatan atau serangkaian gerakan* 4elainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus "rontalis* $engobatan ditujukan kepada penyakit yang endasarinya% yang telah enyebabkan kelainan "ungsi otak*
4.
Agnosis Agnosia erupakan suatu kelainan diana penderita dapat elihat dan erasakan sebuah benda tetapi tidak dapat enghubungkannya dengan peran atau "ungsi noral dari benda tersebut* $enderita tidak dapat engenali
3ajah<3ajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau benda
$enyebabnya
asih
belu
dapat
sepenuhnya
diengerti*
Cedera pada otak bisa enyebabkan hilangnya ingatan akan peristi3a yang terjadi sesaat sebelu terjadinya ke!elakaan #amnesi retrograd ) atau peristi3a yang terjadi segera setelah terjadinya ke!elakaan #amnesia pasca trauma)* Anesia hanya berlangsung selaa beberapa enit sapai beberapa ja #tergantung kepada beratnya !edera) dan akan enghilang dengan sendirinya* $ada !edera otak yang hebat% anesi bisa bersi"at enetap* Mekanise otak untuk eneria in"orasi dan engingatnya kebali dari eori terutaa terletak di dala lobus oksipitalis% lobus parietalis dan lobus teporalis* Amnesia meneluru! seke"ap erupakan serangan lupa akan 3aktu% tepat dan orang% yang terjadi se!ara endadak dan berat* +erangan bisa hanya terjadi satu kali seuur hidup% atau bisa juga berulang* Alkoholik dan penderita kekurangan giJi lainnya bisa engalai anesia yang disebut sindroma #ernicke$Korsakoff * +indroa ini terdiri dari kebingungan akut #sejenis ensefalopati) dan anesia yang berlangsung laa* Amnesia Korsakoff terjadi bersaaan dengan ense"alopati Werni!ke* Anesia 4orsako"" juga bisa terjadi setelah !edera kepala yang hebat% cardiac arrest atau ensefalitis akut * 2* %istel Karotis$ka&ernosus Ditandai oleh trias gejala: ekso"talus% keosis% dan bruit orbita% dapat tibul segera atau beberapa hari setelah !edera* Angiogra"i perlu dilakukan untuk kon"irasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endo8askuler untuk en!egah hilangnya penglihatan yang peranent* H* 'iabetes (nsipidus Disebabkan oleh kerusakan trautik pada tangkai hipo"isis% enyebabkan penghentian sekresi horone antidiuretik* $asien engekskresikan sejulah besar 8olue urin en!er% enibulkan hipernatreia dan deplesi 8olu*
/* Ke"ang pasca trauma Dapat segera terjadi #dala &= ja pertaa)% dini #inggu pertaa) atau lanjut #setelah satu inggu)* 4ejang segera tidak erupakan predisposisi untuk kejang lanjut kejang dini enunjukkan risiko yang eningkat untuk kejang lanjut% dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikon8ulsan* .* 4ebo!oran !airan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptoeningen dan terjadi pada &<2 pasien dengan !edera kepala tertutup* 4ebo!oran ini berhenti spontan dengan ele8asi kepala setelah beberapa hari pada /( pasien* Drainase lubal dapat eper!epat proses ini* Walaupun pasien ini eiliki risiko eningitis yang eningkat% peberian antibioti! pro"ilaksis asih !ontro8ersial* torea atau rinorea !airan serebrospinal yang enetap atau eningitis berulang erupakan indikasi untuk reparati8e* -'* Edema serebral ) !erniasi $enyebab paling uu dari peningkatan TI4% $un!ak edea terjadi H& 5a setelah !edera* $erubahan TD% rekuensi nadi% perna"asan tidak teratur erupakan gejala klinis adanya peningkatan TI4* $enekanan dikraniu dikopensasi oleh tertekannya 8enosus , !airan otak bergeser* $eningkatan tekanan terus enerus enyebabkan aliran darah otak enurun dan per"usi tidak adekuat% terjadi 8asodilatasi dan edea otak* Laa
D#$%&'($ )$&% M*&%+#& M*&,*1angguan per"usi jaringan otak sehubungan dengan ude otak Tidak e"ekti"nya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak Tidak e"ekti"nya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penupukan sputu 1angguan peenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran #soporos<
!oa) . 4e!easan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien 6. $otensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan iobilisasi% tidak adekuatnya sirkulasi peri"er* Analisa Data N'
E#'-'%#
M$($-$/
-
Traua kepala
K$$$& 1angguan per"usi jaringan otak
4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0 +uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri olue otak eningkat7kopresi
&
TTI4 Traua kepala 4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0 +uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik
Tidak e"ekti"nya pola napas
Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri olue otak eningkat7kopresi TTI4 $usat aras tertekan 4esadaran enurun
>
$erubahan pola napas Traua kepala 4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0 +uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri
Tidak e"ekti"nya kebersihan jalan napas
olue otak eningkat7kopresi TTI4 $usat aras tertekan 4esadaran enurun Re"lek batuk enurun $enupukan sekret
=
Bersihan jalan napas tidak e"ekti" Traua kepala 4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0 +uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri olue otak eningkat7kopresi TTI4 $usat aras tertekan
1angguan peenuhan ADL
4esadaran enurun
(
1angguan peenuhan ADL Traua kepala
4e!easan
4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0 +uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri olue otak eningkat7kopresi TTI4 $usat aras tertekan 4esadaran enurun
2
Ceas Traua kepala 4erusakan jaringan otak% pebuluh darah rusak7pe!ah $endarahan otak +D0
$otensial gangguan integritas kulit
+uplai oksigen ke otak berkurang 4opensasi etabolik anaerob $enurunan p0 Asidosis etabolik Toksik 4erusakan ebran sel $erpindahan !airan dari ekstrasel ke intrasel 6dea sel 6dea serebri olue otak eningkat7kopresi TTI4 $usat aras tertekan 4esadaran enurun Iobilisasi Risiko gangguan integritas kulit
. R&,$&$ A(*/$& K$$$& D5. K$$$&
1angguan per"usi jaringan otak sehubungan dengan ude otak
T**$&
I&7&(#
R$(#'&$-
Mepertahan< (ndependent+ kan dan -*Monitor dan !atat -* Re"leks ebuka ata eperbaiki status neurologis enentukan peulihan tingkat tingkat dengan eng< kesadaran* Respon otorik kesadaran gunakan etode enentukan keapuan "ungsi otorik* 1C+* berespon terhadap stiulus &*Monitor tanda< eksternal dan indikasi keadaan
tanda 8ital tiap kesadaran yang baik* Reaksi >' enit* pupil digerakan oleh sara" Kriteria !asil + 3. $ertahankan posisi kranial o!ulus otorius dan kepala yang untuk enentukan re"leks Tanda*$erubahan kepala pada satu sisi sesuai dengan dapat enibulkan penekanan kondisi pasien* pada 8ena jugularis dan enghabat aliran darah otak% untuk itu dapat eningkatkan /. Berikan obat< tekanan intrakranial* obatan yang ,.Dapat en!etuskan respon diindikasikan otoatik peningkatan dengan tepat dan intrakranial* benar * -.4ejang terjadi akibat iritasi otak% hipoksia% dan kejang dpt eningkatkan tekanan intrakrania* 2*Dapat enurunkan hipoksia otak* H*Mebantu enurunkan tekanan intrakranial se!ara biologi7kiia seperti osotik diuritik untuk enarik air dari sel
tekanan intrakranial* Antipiretik untuk enurunkan panas yang dapat ening
Mepertahan< (ndependent+ kan pola napas yang e"ekti" -*0itung pernapasan -*$ernapasan yang !epat dari pasien pasien dala satu dapat enibulkan alkalosis elalui enit respiratori dan pernapasan 8entilator* &*Cek peasangan labat eningkatkan tekanan tube $a Co& dan enyebabkan >*bser8asi ratio asidosis respiratorik* Kriteria inspirasi dan &*Kntuk eberikan 8entilasi yang e&aluasi ekspirasi pada adekuat dala peberian tidal "ase ekspirasi 8olue* $enggunaan otot biasanya & >* +ebagai kopensasi ter< bantu napas lebih panjang perangkapnya udara ter*$engisapan lendir tidak selalu terdapat suara pengisapan lendir rutin dan 3aktu harus dibatasi sekret pada dengan 3aktu untuk en!egah hipoksia* selang dan kurang dari -( 4. Meningkatkan 8entilasi untuk bunyi alar seua bagian paru dan detik bila sputu karena pe< eberikan kelan!aran aliran banyak* ninggian suara ,. Lakukan "isioterapi serta pelepasan sputu* esin% sianosis
tidak ada* 1angguan peenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran #soporos
dada setiap ja* (ndependent +
&
4ebutuhan dasar pasien dapat ter
$engetahuan keluarga e< ngenai keadaan% pengobatan dan tindakan eningkat* $otensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan iobilisasi% tidak adekuatnya sirkulasi peri"er*
engurangi rasa !eas dan eningkatkan keianan dan ketabahan dala enghadapi krisis*
1angguan (ndependent+ integritas kulit 0. 4aji "ungsi otorik -*Kntuk enetapkan keungkinan tidak terjadi dan sensorik terjadinya le!et pada kulit* lebab akan pasien dan &* 4eadaan eudahkan terjadinya sirkuasi peri"er 2. 4aji kulit pasien kerusakan kulit* setiap / ja : >*Dala 3aktu & ja diperkirakan akan terjadi penurunan per"usi palpasi pada ke jaringan sekitar* Maka daerah yang dengan engganti posisi setiap tertekan* 3. 1anti posisi pasien & ja dapat eperlan!ar setiap & ja* sirkulasi tersebut* Dengan posisi Berikan posisi anatoi aka anggota tubuh dala sikap tidak engalai gangguan% anatoi dan khususnya asalah sirkulasi gunakan tepat 7per"usi jaringan* Mengalas kaki untuk daerah bagian yang enonjol guna yang enonjol* engurangi penekanan yang ,. $ertahankan engakibatkan lesi kulit* kebersihan dan =*Meningkatkan sirkulasi dan kekeringan elastisitas kulit dan engurangi pasien : assage kerasakan kulit* engurangi proses dengan lebut di (*Dapat penekanan pada kulit dan atas daerah yang enjaga kebersihan kulit* enonjol setiap & 2* +ebagai bagian untuk ja sekali* eperkirakan tindakan -. $ertahankan alat< selanjutnya* alat tenun tetap bersih dan tegang* . 4aji daerah kulit yang le!et untuk adanya eritea% keluar !airan setiap / ja* !. Berikan pera3atan !. Kntuk en!egah bertabah luas kerusakan kulit* kulit pada daerah yang rusak 7 le!et setiap = < / ja dengan enggunakan
0&&*
DAFTAR PUSTAKA
Doenges% M* 6* #&''')* 1encana Asu!an Keperawatan + Pedoman ntuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 * 5akarta : 61C* Doenges% M* -./.* *ursing Care Plan Guidlines for Planning Patient Car. & nd ed* $hiladelpia : *A* Da8is Copany* 0udak , 1allo* #-..2)* Keperawatan Kritis Pendekatan 4olistik 5olume (( * 5akarta : 61C* $ri!e and Wilson* #&''()* Patofisiologi. Konsep Klinik Proses$Proses Penakit. Edisi . 5olume 2* 5akarta : 61C* +uriadi , Rita Euliani* &''-* Asu!an Keperawatan Pada Anak * 6disi I* 5akarta: C +agung +eto +uJanne C+ , Brenda 1B* #-...)* 6uku A"ar 7edikal 6eda!* Edisi 8. 5olume 3. 5akarta : 61C*
