LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FRAKTUR MAXILLA
1. Definisi
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas ja ringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datngn ya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama perawatan fraktur maksilofasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakitakibat adanya mobilitas segmen tulang. 2. Anatomi Fisiologi
Maxilla adalah tulang besar pada wajah yang membentuk rahang atas manusia. Maxilla terletak pada bagian kanan dan kiri rahang atas yang ditandai dengan adanya tulang berbentuk tidak beraturan yang dapat bergabung bersma di tengah tengkorak, dibawah hidung, dan didaerah yag dikenal sebagai jahitan intermaksilaris. Maxilla memiliki beberapa fungsi utama, yaitu : a. Merekatkan gigi bagian atas pada tempatnya b. Membuat tengkorak mudah digerakkan c. Meningkatkan volume dan kedalaman suara manusia Selain fungsi tersebut, maxilla adalah bagian dari viscerocranium dimana, tulang ini mengandung tulang dan otot sehingga manusia dapat mengunyah,tersenyum, berbicara, dan bernapas serta terdapat syaraf penting yang dapat melindungi mata, otak, dan organ lain selama cedera wajah. Secara konseptual kerangka wajah terdiri daro empat pasang dinding (buttress) (buttress) vertikal dan horizontal. Buttress merupakan daerah tulang yang lebih tebal yang menyongkong unit fungsional wajah yaitu otot, matam oklusi dental, dan airway. airway. Vertikal
buttress terdiri
dari
sepasang maxilla lateral (dinding orbital lateral), maxillari medial (dinding orbital medial), pterygomaxillary buttress, buttress, dan posterior vertical buttress. buttress. Horizontal buttresses buttresses juga terdiri dari sepasang maksilari transversal atas (lantai orbital), maksilari transversal bawah (palatum), mandibular transversal atas dan mandibuular transversal bawah.
3. Etiologi
Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan oleh hal yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan rapuhnya bagian tulang (Fonseca, 2005). 4. Klasifikasi
Fraktur maxillaris dibedakan Le Fort dengan tiga kategori, antara lain: a. Le Fort I : Fraktur terjadi pada garis di atas bibir atas, memisahkan gigi dari rahang atas, dan melibatkan bagian bawah dari saluran hidung. b. Le Fort II : Fraktur yang berbentuk segitiga yang melibatkan gigi di pangkal dan jembatan hidung di titik atas, serta rongga mata dan tulang hidung. c. Le Fort III : Fraktur yang terjadi di seluruh jembatan hidung, melalui rongga mata dan keluar ke arah sisi
wajah.
Fraktur le Fort III
adalah
fraktur maxilla yang
paling
parah
sering
diakibatkan trauma besar pada wajah
Gambar 2. Klasifikasi Le Fort
5. Patofisiologi/Patologi
Gaya yang menyebabkan ciera dapat dibedakan jadi 2, yaitu high impact atau low impact. Keduanya dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi. Setiap region pada wajah membutuhkan gaya tertentu hingga menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak, gigi dan tulang maksila, zygoma, nasoorbital-ethmoid (NOE) komplek, dan struktur-struktur supra orbital 6. Manifestasi Klinis
Rahang yang patah biasanya menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan rahang, dan kebanyakan orang sering merasa bahwa gigi mereka sakit biasa. Seringkali, mulut tidak dapat dibuka lebar, atau bergeser ke satu sisi sisi saat membuka atau menutup. Fraktur maxilla sering menyebabkan pembengkakan dan deformitas wajah. Pembengkakan jarang menjadi cukup berat untuk menyebabkan seeorang mengalami gangguan pada saluran pernapasan. Gejala fraktur maxilla yang dapat terjadi : a. Mimisan; b. Memar di sekitar mata dan hidung; c. Bengkak pada pipi; d. Bentuk di sekitar hidung tidak beraturan; e. Mengalami kesulitan dalam penglihatan; f. Memiliki penglihatan ganda; g. Terjadi mati rasa di daerah rahang atas; h. Mengalami kesulitan mengunyah, berbicara atau makan; i. Saat mengunyah, berbicara, atau makan akan terasa sakit di bibir j. Terdapat gigi yang patah
7. Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien fraktur maxillaris yang terjadi perdarahan jarang sekali menimbulkan masalah yang serius, tetapi karena diperlukan untuk pembedahan maka penting untuk dilakukan pemeriksaan golongan golongan darah untuk keperluan transfusi darah. a) Hemoglobin / haemoglobin (Hb) nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, nilai normal dewasa wanita 12-16 gram/dL, wanita hamil 10-15 gram/dL, dikatakan Hb rendah apabila nilainya <10 gram/dL biasanya dikaitkan dengan pendarahan berat dengan ambang bahaya baha ya apabila Hb <5 gram/dL. b) Hematokrit (Ht) nilai normalnya 40-47% c) Leukosit: hitung leukosit (leukocyte (leukocyte count ) dan hitung jenis (differential (differential count ) nilai normalnya 4300-10300 sel/mm3. d) Hitung trombosit/ platelet count nilai normal dewasa 142.000-424.000 sel/mm3 dengan nilai ambang bahaya <30.000 sel/mm3. e) Laju endap darah (LED)/erythrocyte sedimentation rate (ESR) nilai normal dewasa <15 mm/jam pertama sedangkan wanita <20mm/jam pertama. f) Eritrosit nilai normal dewasa 4.0-5.5 juta sel/mm3. 2.
Pemeriksaan radiologi Pada pasien fraktur maxilla dan tulang wajah perlu untuk dilakukan foto radiografis untuk menguatkan diagnosa medis yang diangkat. Foto radiografis juga digunakan untuk mengetahui letak fraktur yang terjadi terjadi pada pasien. Pemeriksaan radioogi yang dapat dilakukan diantaranya adalah rongen, CT Scan, MRI dan sebagainya.
8. Penatalaksanaan
a. Perawatan elektif Hasil yang diharapkan denga perawatan elektif adalah klien akan mendapatkan penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan
fungsi nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada stats nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien merasa tidak nyaman. Tujuan dari terapi fraktur adalah mengembalikan anatomi dan fungsi dari tulang dan jaringan lunak dalam waktu yang singkat dengan resiko yang paling kecil. Terapi fraktur harus dilakukan sedini mungkun untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Syarat untuk mendapatkan hasil yang optimal :
1) Reposisi fragmen ke posisi yang benar secara an atomis 2) Kontak yang baik antara kedua fragmen selama masa penyembuhan 3) Imobilisasi dapat menggunakan miniplat ataupun sekrup 4) Fiksasi dengan tujuan agar fragmen yang telah direposisi dan mendapat retensi tidak bergerak selama masa awal penyembuhan, fiksasi ini dapat menggunakan metode fiksasi maksilomandibular. 5) Mobilisasi dini sehabis fraktur penting unutk mencegah ankilosis pada sendi rahang pada kasus fraktur kondilus.
b. Perawatan fraktur maxilla Sebelum dilakukan debredement, diberikan antibiotik profilaks dengan golongan sefalosforin yang dilakukan di ruangan emergency. Pada fraktur terbuka, diberikan tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau gentamicin. Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot dan sarung tangan tambahan. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian pada daerah fraktur dengan povine iodine, lalu drapping area operasi. Debridement dilakukan pertama kali pada daerah kulit yang fraktur. Kemudian dilakukan rawat perdarahan di vena dengan melakuan koagulasi. Membuka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dilakukan untuk mendapatkan
dengan 4C, “Color, Contractility, Circulation and
Consistency. Lakukan pengangkatan kontaminasi canal medullary dengan saw atau rongeur. Curettage canal medulary dihindarkan dengan alasan mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan dilakuk an dengan normal saline. Penggunaan normal saline adalah 6-
10 liter untuk fraktur terbuka. Tulang dipertahankan dengan reposisi. Penutupan luka dilakukan jika memungkinkan. Pada fraktur terbuka yang tidak bisa dilakukan penutupan luka, dilakukan rawat luka terbuka, hingga luka dapat ditutup sempurna. Perawatan fraktur dapat dibedakan menjadi perawatan fraktur secara tertutup (closed ) atau terbuka (open). open). Perawatan fraktur dengan menggunakan intermaxillary fixation fixation (IMF) disebut juga reduksi tertutup karena tidak adanya pembukaan dan manipulasi terhadap area fraktur secara langsung. Teknik IMF yang biasanya paling banyak digunakan ialah penggunaan arch bar.
1. Closed Reduction Pada prinsipnya, terapi fraktur konservatif dapat menggunakan metode: a) Yang dicekatkan ke gigi pasien sebagai pegangan (ligature dental, splint dental, arch bar); b) Splin protesa, digunakan pada rahang yang tidak bergigi, dapat dicekatkan dengan sekrup osteosintesis ke tulang atau dengan circumferential wiring c) Yang bertumpu ke struktur tulang ekstra oral (hea d chin splint dan gips pada fraktur hidung)
2.
Open Reduction Perawatan fraktur dengan reduksi terbuka ialah perawatan pembukaan dan reduksi terhadap area fraktur secara langsung dengan tindakan pembedahan. Terapi fraktur dengan metode open reduction diindikasikan pada : a) Fraktur multiple dan comminuted b) Fraktur terbuka c) Fraktur pada rahang yang atrofi d) Fraktur yang terinfeksi e) Fraktur pada pasien yang tidak dapat dilakukan terapi konservatif seperti pada pasien epilepsy, ketergantungan alcohol, keterbelakangan mental.
Terapi fraktur sebaiknya dilakukan secepat mungkin, penundaan perawatan akan berakibat pada kalsifikasi tulang pada posisi yang salah dan juga meningkatkan resiko infeksi. Meskipun secara umum fraktur oran dan maksilofasial sebaiknya dirawat secara terbuka, namun tidak semuanya membutuhkan. Pada fraktur tanpa displacement umumnya tidak perlu intervensi bedah. Material yang digunakan untuk fiksasi pada terapi fraktur dengan open reduction antara lain kawat, pelat dan sekrup, miniplat, mikroplat.
A. Clinical Pathway
Trauma langsung
trauma tidak langsung
kondisi patologi
Fraktur Nyeri
Diskontinuitas tulang
Pergeseran fragmen tulang
Peruh jaringan sekitar
kerusakan fragmen tulang
Pergeseran frag tulang
tek ssm tlg > tinggi dr kapiler
Deformitas
Susah tidur
reaksi stress klien
Gangguan fungsi
melepaskan katekolamin memobilisasi asam lemak
Gangguan mobilitas fisik
bergabung dengan trombosit emboli
Kelemahan
Menyumbat pembuluh darah
Nutri Kurang dari kebutuhan
Gangguan perfusi jaringan
Laserasi kulit
Intergritas kulit
Gangguan pola tidur
B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Identitas pasien lengkap meliputi nama umur tanggal lahir agama alamat nomer register, tanggal masuk rumah sakit b. Keluhan utama: adanya rasa nyeri dan keterbatasan gerak atau kehiangan fungsi pada bagian tulang yang mengalami fraktur c. Riwayat penyakit sekarang: mengkaji kronologi te rkait penyakit yang dialami serta upaya pengobatan yang sudah dilakukan sebelum masuk rumah sakit bersangkutan. d. Riwayat penyakit dahulu: mengkaji adanya penyakit dahulu seperti riwayat hipertensi, riwayat DM dsb. e. Riwayat penyakit keluarga: mengkaji adanya keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien atau adanya riwayat penyakit menurun seperti DM. f. Pola kebiasaan 1) Pola nutrisi: pasien dengan fraktur maxilla umumnya intake nutrisinya akan terganggu dan biasanya diberikan diet cair. 2) Pola eliminasi: pasien biasanya tidak mengalami masalah pada p ola eliminasi 3) Pola istirahat: pada pola isirahat dapat muncul gangguan tidur yang diakibatkan oleh nyeri yang dirasakan pasien 4) Pola aktivitas: pasien akan mengalami keterbatasan gerak atau kehilangan fungsi pada daerah fraktur. 5) Personal hygiene: pasien masih mampu melakukan personal hygiene namun harus dibantu. 6) Riwayat psikologis: pasien biasanya akan mengalami rasa takut, c emas ketika akan dilakukan pembedahan atau operasi 7) Riwayat sosial: umumnya hubungan sosial pasien tidak terganggu. g. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada daerah fraktur, terjadi peningkatan temperature, kesadaran composmentis, dapat ditemukan hipertensi, takikardi, pembekakan pada daerah fraktur, gangguan penglihatan ju ga dapat ditemukan pada pasien dengan fraktur maxilla.. h. Pengkajian nyeri didapatkan
P: akibat trauma langsung, tidak langsung, atau patologis Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk R: daerah wajah S: nyeri sedang sampai berat T: terus menerus dan semakin nyeri saat digerakkan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan persaan tidaknyaman c. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry akibat pembedahan. d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan post operasi drainase e. Ansietas berhubungan dengan perubahanstatus kesehatan f. Resiko syok berhubungan dengan perdarahan
3. Intervensi No.
Masalah
NOC
NIC
Keperawatan
1.
(00132) Nyeri akut
Kontrol nyeri (1605):
Manajemen
nyeri
1. Mengenali nyeri yang (1400): terjadi
1. Kaji nyeri pasien
2. Menggambarkan
2. Observasi
faktor penyebab
pasien
3. Melaporkan
nyeri
yang terkontrol
strategi
terapeutik
1. TTV dalam rentang normal
menunjukkan
3. Gunakan komunikasi
Tingkat nyeri (2102):
2. Ekspresi
TTV
4. Kolaborasi pemberian
wajah
analgesic
nyeri Terapi
ringan 3. Nafsu makan kembali
(6040): 1. Ciptakan
relaksasi
normal
lingkungan
4. Pasien
dapat
beristirahat
dengan
baik
aman
dan nyaman untuk pasien 2. Minta pasien rileks dan
merasakan
sensasi
yang
terjadi 3. Berikan informasi tentang
terapi
relaksasi 4. Ajarkan
terapi
relaksasi
seperti
nafas dalam atau guided
imagery
dengan
mata
tertutup 2
Resiko Infeksi
Kontrol
resiko
(00004)
infeksi (1924) :
proses
Kontrol infeksi (6540) 1. Manajemen
1. Mengidentifikasi
lingkungan
yang
faktor resiko infeksi
baik dengan cara
(192426)
rutin dibersihkan
2. Mengetahui
2. Ajarkan
konsekuensi
terkait
infeksi (192402)
dan
gejala
tangan yang baik dan
3. Mengidentifikasi tanda infeksi
(192405)
cuci
benar
perasat
dan
faktor
lingkungan
yang
juga
keluarga. 3. Gunakan
4. Memonitor
pada
selama
proses
pelaksanaaan
berhubungan
dengan
resiko
infeksi 4. Jaga
sabun
cuci
tangan lingkungan
(192409)
agar tetap
bersih
dan rapi 5. Anjurkan
pasien
untuk istirahat yang cukup 6. Kolaborasi dengan tenaga yang
kesehatan lain
dalam
pemberian antibiotik 3
Kerusakan integritas
Setelah dilakukan asuhan Wound care
jaringan
keperawatan selama 3 x 24 1. Jaga kulit sekitar
berhubungan dengan jam kerusakan post operasi drainase
kulit
teratasi
integritas dengan
kriteria hasil :
Menunjukkan proses
-
tetap
bersih
dan kering 2. Lakukan perawatan
Wound healing -
luka
luka secara steril terjadi 3. Observasi keadaan
penyembuhan
luka
meliputi
luka
lokasi, kedalaman,
Perfusi jaringan sekitar
ukuran,
luka normal
karakteristik, warna cairan,
nekrotik,
epitelisasi, granulasi dan tandatanda infeksi lokal 4. Berikan posisi yang mengurang tekanan pada area luka 5. Gunakan
dressing
sesuai indikasi
C. D i scha scharr ge Planning Planning Discharge planning untuk pasien fraktur sebagai berikut: 1. Meningkatkan masukan cairan 2. Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu 3. Dianjurkan untuk istirahat yang adekuat 4. Kontrol sesuai jadwal 5. Mimun obat sesuai dengan yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan 6. Menjaga masukan nutrisi yang seimbang TKTP 7. Hindari trauma ulang.
DAFTAR PUSTAKA
Ajike S.O., Adebayo E.T., Amanyiewe E.U., 2005, An epidemiologic survey of maxillofacial fractures and concomitant injuries in kaduna, nigeria, Nigerian J of Surgical research: 25155. Arosarena Oneida A, MD, et al. Maxillofacial Injuries and Violence Against Women. Arch Facial Plast Surgery. 2009; 11(1):48-25. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC). (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Kasiati dan Rosmalawati, N. W. D. ____. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan: Kebutuhan Dasar
Manusia
I.
Jakarta:
Pusdik
SDM
Kesehatan.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/moduk-bahan-ajar-tenaga-kesehatan/.. http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/moduk-bahan-ajar-tenaga-kesehatan/ Moorhead et. al. 2013. Nursing 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) (NOC).. Oxford: Elsevier Nanda Internasional. 2018. Diagnosis 2018. Diagnosis Keperawatan 2018-2020. 2018-2020. Jakarta: EGC Perry & Potter. 2006. Buku 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC. Price, S. A. 2005. Patofisiologi: 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: penyakit. Jakarta: EGC Risnanto dan Insani, U. 2014. Buku 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Muskuloskaletal . Yogyakarta: Deepublish