LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI terbaru.docx

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

I.

Tinjauan Teori Hipertensi A. Definisi

Suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg dan tekanan diastole diatas 90 mmHg) (Murwani, 2009). Kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic >90 mmHg (untuk usia <60 tahun) dan tekanan sistolik ≥160 mmHg dan atau tekanan diastolic >95 mmHg (untuk usia >60 tahun) (Nugroho, 2011). Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal yang ditunjukan oleh angka systolic (bagian atas) dan bawah (diastolic) (Pudiastuti, 2011).

B. Anatomi Fisiologi 1. Jantung

Jantung manusia memiliki berongga dengan 2 atrium dan 2 ventrikel. Jantung merupakan organ berotot yang mampu mendorong darah ke berbagai bagian tubuh. Jantung manusia berbentuk seperti kerucut dan berukuran sebesar kepalan tangan, terletak di rongga dada sebalah kiri. Jantung dibungkus oleh suatu selaput

yang

disebut

mempertahankan

aliran

perikardium. darah

Jantung

dengan

bertanggung

bantuan

sejumlah

jawab

untuk

klep

yang

melengkapinya. Untuk menjamin kelangsungan sirkulasi, jantung berkontraksi secara periodik. a. Bentuk Serta Ukuran Jantung

Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm, lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.

Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis. Selaput yang membungkus jantung disebut perikardium dimana terdiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara perikardium dan epikardium. Epikardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endokardium.

b. Ruang Dalam Jantung

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awam, atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel kanan. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum interatriorum), sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). Atrium dan ventrikel pada masingmasing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler. Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). Katup AV sebelah kiri disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup trikuspid.

Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis. Selaput yang membungkus jantung disebut perikardium dimana terdiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara perikardium dan epikardium. Epikardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endokardium.

b. Ruang Dalam Jantung

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awam, atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel kanan. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum interatriorum), sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). Atrium dan ventrikel pada masingmasing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler. Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). Katup AV sebelah kiri disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup trikuspid.

c.

Katup-Katup Jantung

1) Katup Trikuspidalis Katup trikuspidalis berada diantara atrium kanan dan ventrikel kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari atrium kanan menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi mencegah kembalinya aliran darah menuju atrium kanan dengan cara menutup pada saat kontraksi ventrikel. Sesuai dengan namanya, katup trikuspid terdiri dari 3 daun katup. 2) Katup pulmonal Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam ventrikel

kanan

melalui

trunkus

pulmonalis.

Trunkus pulmonalis

bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri. Pada pangkal trunkus pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri dari 3 daun katup k atup yang terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi dan menutup bila ventrikel kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah mengalir dari ventrikel kanan menuju arteri pulmonalis. 3) Katup bikuspidalis Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium kiri menuju ventrikel kiri.. Seperti katup trikuspid, katup bikuspid menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua daun katup. 4) Katup Aorta Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri berkontraksi sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup akan menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah masuk kembali kedalam ventrikel kiri.

d. Komponen Sistem Induksi Jantung

1) Sinoatrial 2) Atrioventrikular 3) RA, LA, RV, LV

e. Peace Meker ( Pusat Picu Jantung )

Fungsi utama jantung adalah memompa darh ke seluruh tubuh dimana pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang bergerak. Untuk

fungsi

tersebut,

otot

jantung

mempunyai

kemampuan

untuk

menimmbulkan rangsangan listrik. Aktifitas kontraksi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh selalu didahului oleh aktifitas listrik. Aktifitas listrik inidimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak pada celah antara vena cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA

mengawali gelombang depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan timbulnya potensial aksi yang disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus atrioventrikuler (nodus AV), berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke seluruh otot ventrikel.

2. Pembuluh Darah

Pembuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Jenis-jenis yang paling penting, arteri dan vena, juga disebut demikian karena mereka membawa darah keluar atau masuk ke jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung tuk mengedarkan sel darah merah atau eritrosit ke seluruh tubuh.dan mengedarkan sarimakanan, oksigen dan membawa keluar karbon dioksida. a. Pembuluh Nadi (Arteri)

1)

Membawa darah bersih (oksigen) kecuali arteri pulmonalis

2)

Mempunyai dinding yang tebal

3)

Mempunyai jaringan yang elastic

4)

Katup hanya pada pemulaan keluar dari jantung

5)

Menunjukkan adanya tempat untuk mendengarkan denyut jantung

6)

Pembuluh darah arteri yang terbesar adalah Aorta ( yang keluar dari ventrikel sinistra) dan arteri pulmonalis (yang keluar dari ventrikel dekstra).

7)

Cabang dari arteri disebut Arteriola yang selanjutnya menjadi kapiler.

8)

Arteri membawa darah dari jantung menuju ke seluruh tubuh.

9)

Arteri terbesar: aorta.

10) Aorta berasal dari ventrikel kiri jantung, pangkal aorta : aorta asenden — arcus aorta — aorta desendens (aorta torakalis di rongga dada dan aorta abdominalis di rongga perut) lalu berakhir sebagai a. iliaca komunis kiri dan kanan di rongga panggul.

b. Pembuluh Balik (Vena)

1)

Mengembalikan darah ke jantung dilengkapi dengan katup

2)

Membawa darah kotor (sisa metabolisme dan CO2), kecuali vena pulmonalis

3)

Mempunyai dinding yg tipis

4)

Jaringannya kurang elastic

5)

Mempunyai katup-katup sepanjang jalan yang mengarah ke jantung

6)

Tidak menunjukkan adanya tempat mendengar denyut jantung.

7)

Pembuluh darah vena yang ukurannya besar adalah vena kava dan vena pulmonalis.

8)

Cabang dari vena disebut venolus/ venula yang selanjutnya menjadi kapiler.

c. Kapiler

1)

Disebut juga pembuluh rambut

2)

Terdiri dari sel-sel endotel

3)

Diameter kira-kira 0,008 mm

4)

Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena

5)

Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan

6)

Mengambil hasil-hasil dari kelenjar

7)

Menyerap zat makanan yang terdapat di usus

8)

Menyaring darah yang terdapat di ginjal

Semua pembuluh darah kecuali kapiler terdiri atas tiga lapisan yaitu : a. Tunika intima/ interna, lapisan dalam yang mempunyai lapisan endotel dan berhubungan dgn darah. b. Tunika media, lapisan tengah, terdiri dari jaringan otot, sifatnya elastis dan termasuk otot polos. c. Tunika adventisia/ eksterna, lapisan luar, terdiri dari jaringan ikat yang berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin, 2014).

C. Etiologi/Predisposisi

Menurut penyebabnya ada 2 jenis yaitu: 1. Hipertensi primer (essensial) : a. Keturunan b. Umur c. Psikis 2. Hipertensi sekunder: a. Penyakit ginjal (glumerulus nephitis akuta/kronika) b. Tumor dalam rongga kepala c. Penyakit syaraf d. Toxemia gravidarum

Factor yang menunjang: 1. Adakah riwayat penyakit system kardiovaskuler atau ginjal sebelumnya 2. Obesitas 3. Aktivitas yang terlalu melelahkan (gerak badan) 4. Emosional/ketegangan mental 5. Umur semakin tua makin bertambah desakan (50-60) (Arita Murwani, 2009). Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada : 1. Elastisitas dinding aorta menurun 2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku 3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi. 5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. (Nurarif, 2015).

D. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah : 1. Tekanan darah >140 mmHg sistol 2. Sakit kepala dan pusing 3. Epistaksis 4. Sesak napas 5. Emosi meningkat (tidak labil) 6. Susah tidur 7. Pandangan menjadi kabur kabur 8. Tegang pada leher. (Mansjoer, 2010)

E. Patofisiologi

Tekanan akan sangat mempengaruhi terhadap tingginya desakan darah. Tekanan ini terjadi pada pembuluh darah perifer. Tahanan terbesar di alami oleh arteriolae sehingga perbedaan desakan besar bila arteriolae menyempit akan menaikkan desakan darah. Stadium pertama dari hipertensi sensiil adalah kenaikan tonus dari arteriolae. (Arita Murwani, 2009). Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti penyempitan arteri renalis atau penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan. Gangguan emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang berlebihan, tembakau dan obat-obatan dan faktor

keturunan, faktor umur. Faktor penyebab diatas dapat berpengaruh pada sistem saraf simpatis. Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor pada medula diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis ditoraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem jarak simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah. Pada saat bersamaan sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi kelenjar adrenal terangsang, vasokonstriksi bertambah. Medula adrenal mensekresi epinofrin menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid yang memperkuat respons vasokontriksi dan mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal merangsang pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiptensin I dan diubah menjadi angiotensin II yang mengakibatkan retensi natrium dan air yang menimbulkan odema. Vasokontriksi pembuluh darah juga mengakibatkan peningkatan tahanan perifer, meningkatnya tekanan arteri juga meningkatkan aliran balik darah vena ke jantung dalam keadaan ini tubuh akan berkompensasi untuk meningkatkan curah jantung mengalami penurunan. Hal ini mempengaruhi suplai O2 miokardium berkurang yang menimbulkan manifestasi klinis cianosis, nyeri dada/ angina, sesak dan juga mempengaruhi suplai O2 ke otak sehingga timbul spasme otot sehingga timbul keluhan nyeri kepala/pusing, sakit pada leher. Tingginya tekanan darah yang terlalu lama akan merusak pembuluh darah diseluruh tubuh seperti pada mata menimbulkan gangguan pada penglihatan, jantung, ginjal dan otak karena jantung dipaksa meningkatkan beban kerja saat memompa melawan tingginya tekanan darah. Diotak tekanan darah tinggi akan meningkatkan tekanan intra kranial yang menimbulkan manifestasi klinis penurunan kesadaran, pusing, mual/muntah

dan

gangguan

pada

penglihatan

kadang-kadang

sampai

menimbulkan kelumpuhan. (Smeltzer, 2012). Pertimbangan gerontologist, perubahan stuktural

dan fungsional pada

sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, ddan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada giliranya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh

darah.

Konsekuensinya,

aorta

dan

arteri

besar

berkurang

kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahan perifer (Brunner & Suddarth, 2012).

F. Pathway

Terlampir

G. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

1. Pemeriksaan penunjang menurut Murwani (2009): a. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak setiap 1-2 jam sekali b. Mengukur berat badan,tinggi badan ( BB ideal, gemuk, obesitas) c. Pemeriksaan khusus: 1) Jantung ( pada gagal jantung kanan terjadi oedema perifer, sesak napas) 2) ECG 3) Foto Thorax 4) Echocardiogram 5) Pada mata fundus copi (pembuluh darah pada retina menjadi tipis) d. Pemeriksaan darah : cholesterol, uric acid, gula darah, creatinin, ureum, clearance, trigliserida, electrolit. e. Pemeriksaan IVP. 2. Kriteria diagnostik dan pemeriksaan penunjang menurut Nugroho (2011): a. Kriteria diagnostik: 1) Tekanan darah diatas normal 2) Sebagian kecil mengeluh : sakit kepala, berdebar-debar, dll. 3) Gejala yang muncul tergantung organ yang terkena b. Pemeriksaan penunjang: 1) Mencari factor resiko: kolesterol serum, trigliserida, gula darah. 2) Mencari komplikasi : ureum, kreatinin, proteinuria, ronsen torak

H. Penatalaksanaan

1. Medis a. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan causal b. Pengobatan hipertensi primer ditujukan untuk enurunkan tekanan darah dengan harapan meprpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi. c. Upaya menurnkan tekanan darah ilakukan dengan mengunakan obat anti hipertensi selain dengan perubaha gaya hidup. d. Pengobatan hipertensi primer adalah pengobatan jangka panjang dengan memunkginakn besat untuk seumur hidup. e. Terapi : 1) Diet rendah garam 2) Penurunan berat badan, olahraga, latihan jiwa ( yoga, dll.) 3) Diuretic 4) Penghambat adrenergic 5) Penyekat alfa 1 6) Penyekat beta

7) Vasodilator 8) Penghambat ACE 9) Penghambat kalsium f. Penyulit : 1) Perdarahan otak, perdarahan retina, dekompensasi cordis. 2) Stroke, penyakit jantung, gagal ginjal. g. Lama Perawatan : 1 minggu. 2. Keperawatan a. Diet Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah : 1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr 2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh 3) Penurunan berat badan 4) Penurunan asupan etanol 5) Menghentikan merokok b. Latihan Fisik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu : 1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain 2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. 3) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan 4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu c. Edukasi Psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi : 1) Tehnik Biofeedback --> Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan. 2) Tehnik relaksasi --> Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks d. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan ) Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

e. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi obat dan fisioterapi (Pudiastuti, 2011).

II.

Tinjauan ASKEP Hipertensi A. Pengkajian

Adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah kebutuhan perawat bagi klien. 1. Biodata yang berisi identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, serta identitas penanggung jawab dari klien 2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluh pusing dan nyeri kepala 3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien biasanya mengeluh merasakan pusing dan nyeri yang terasa berat di tengkuk dan gejala tidak berhenti setelah pasien melakukan aktivitas bahkan setelah pasien beristirahat 4. Riwayat kesehatan dahulu : Menggambarkan keadaan kesehatan sebelum klien di rawat di rumah sakit. 5. Riwayat

kesehatan

keluarga

yang

berisi

genogram

tiga

generasi

yang

menggambarkan adanya anggota keluarga yang mengidap riwayat penyakit yang sama. Pada pasien hipertensi biasanya ada/anggota keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi. 6. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan : Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien. Pada pasien dengan hipertensi ditanyakan

apakah

mempunyai

kebiasaan

merokok,

minum

minuman

beralkohol dan bagaimana cara pasien memelihara kesehatannya. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari pasien ( pagi, siang dan malam ), bagaimana nafsu makan pasien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi. Tanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam menelan. Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidant. Pada Pasien hipertensi perlu ditanyakan apakah sering mengkonsumsi makanan yang tinggi akan kadar garam seperti ikan asin, dan apakah pasien sangat sering mengkonsumsi kopi atau minuman bersoda. c. Pola Aktivitas dan Latihan Pada pasien hipertensi biasanya mengalami kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

d. Pola Tidur dan Istirahat Tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien. Masalah Pola Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan dengan penyakit hipertensi, bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur? Apakah merasa segar atau tidak atau merasa pusing? Biasanya pasien dengan hipertensi mengalami gangguan tidur e. Pola Eliminasi Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna dan karakteristiknya. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi. Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi. f. Pola Persepsi dan Konsep Diri Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah penyakit yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya, tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut, Apakah ada hal yang menjadi pikirannya. Biasanya klien dengan hipertensi merasa cemas, banyak pikiran dan gelisah. g. Pola Peran Hubungan Tanyakan apa pekerjaan pasien, tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll. Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien. h. Pola Seksualitas/Reproduksi Tanyakan

masalah

seksual

klien

yang

berhubungan

dengan

penyakitnya, tanyakan apakah klien sudah menopause dan masalah kesehatan terkait dengan menopause, tanyakan apakah klien mengalami kesulitan/ perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks. i. Pola Manajemen Koping Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial atau perawatan diri ), kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien ). Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orang-orang terdekat. j. Pola Kognitif Perseptual Kaji status mental klien, kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu, kaji tingkat ansietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab kecemasan klien. k. Pola Nilai & Kepercayaan Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.

7. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi : Pasien tampak lemah, pucat, adanya sianosis, pasien tampak sesak (adanya pernafasan cuping hidung, tampak ada retraksi dada, RR > 16 20 kali/menit), tampak odema pada ekstremitas. b. Palpasi

: Tekanan darah >160/90 mmHg, turgor kulit >2 detik, CRT > 2

detik, nadi teraba kuat, jelas, dan cepat, pembesaran ginjal. c. Perkusi

: Suara dullness pada paru.

d. Auskultasi : Terdengar suara

jantung

S3S4, terdengar

suara crackles

pada paru, terdengar suara bruit pada abdomen.

B. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan, nyeri, obesitas, ansietas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya hidup kurang gerak, merokok. 3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan. 4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik, kimiawi). 5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak. 6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload. 7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular. (NANDA, 2015-2017)

C. Perencanaan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Batasan karakteri stik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Bradipnea Dispnea Fase ekspirasi memanjang Ortopnea Penggunaan otot bantu pernapasan Penggunaan posisi tiga-titik Peningkatan diameter anterior-posterior Penurunan kapasitas vital Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Pernapasan bibir Pernapasan cuping hidung Perubahan ekskursi dada Pola napas abnormal (mis., irama, f rekuensi, kedalaman) 16. Takipnea

F aktor yang berhubungan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ansietas Cedera medulla spinalis Deformitas dinding dada Deformitas tulang Disfungsi neuromuscular Gangguan muskulokeletal

7. Gangguan neurologis (mis., elektroensefalogram [EEG] positif, trauma kepala, gangguan kejang) 8. Hiperventilasi 9. Imaturitas neurologis 10. Keletihan 11. Keletihan otot pernapasan 12. Nyeri 13. Obesitas 14. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 15. Sindrom hipoventilasi

TUJUAN & KRITERIA HASIL NOC A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis 1. Respon penyapihan ventilasi mekanik: dewasa 2. Status pernafasan 3. Status pernafasan: ventilasi B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik 1. Respon alergi: sistemik 2. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas 3. Status pernafasan: pertukaran gas 4. Keparahan syok: anafilaksis C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau oucome menengah 1. Keparahan respirasi asidosis akut 2. Keparahan respiratori alkalosis akut 3. Tingkat kecemasan 4. Kognisi 5. Konservasi energy 6. Kelelahan: efek yang mengganggu 7. Tingkat kelelahan 8. Status neurologi: ortonomik 9. Status neurologi: sensori tulang punggung/fungsi motorik 10. Tingkat nyeri 11. Organisasi (pengelolaan) bayi premature

12. Manajemen diri: asma 13. Manajemen diri: penyakit paru obstruktif kronik 14. Perilaku berhenti merokok 15. Berat badan: massa tubuh

INTERVENSI NIC

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Manajemen jalan napas a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas d. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway (OPA), sebagaimana mestinya e. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya f. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender g. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk h. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk ef ektif i. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana mestinya j. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan k. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya l. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya m. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep, sebagaimana mestinya n. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya o. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya p. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya q. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

cairan r. Posisikan untuk meringankan sesak napas s. Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya

2. Penghisapan lendir pada jalan napas a. Lakukan tindakan cuci tangan b. Gunakan pelindung diri c. Informasikan kepada keluarga pentingnya tindakan suction d. Gunakan alat steril setiap tindakan suction trakea 3. Manajemen alergi 4. Manajemen anafilaksis 5. Pengurangan kecemasan 6. Manajemen jalan nafas buatan 7. Manajemen asma a. Tentukan dasar status pernapasan sebagai titik pembanding b. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik c. Bandingkan status saat ini dengan sebelumnya d. Dapatkan pengukuran spirometri sebelum dan setelah penggunaan bronkodilator e. Monitor reaksi asma f. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi g. Berikan pengobatan dengan tepat 8. Manajemen batuk 9. Manajemen ventilasi mekanik: invasive 10. Manajemen ventilasi mekanik: non invasif 11. Manajemen ventilasi mekanik: pencegahan pneumonia 12. Penyapihan ventilasi mekanik 13. Pemberian obat 14. Pemberian obat: hidung 15. Terapi oksigen a. b. c. d.

Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat Batasi (aktivitas) merokok Pertahankan kepatenan jalan napas Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier

e. f. g. h.

Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Monitor aliran oksigen Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan

16. Monitor pernapasan a. b. c. d.

e. f. g. h. i.

Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi Monitor pola nafas (mis., bradipneau, takipneau, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic) Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang ada Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Perkusi toraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan

7. Gangguan neurologis (mis., elektroensefalogram [EEG] positif, trauma kepala, gangguan kejang) 8. Hiperventilasi 9. Imaturitas neurologis 10. Keletihan 11. Keletihan otot pernapasan 12. Nyeri 13. Obesitas 14. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 15. Sindrom hipoventilasi

12. Manajemen diri: asma 13. Manajemen diri: penyakit paru obstruktif kronik 14. Perilaku berhenti merokok 15. Berat badan: massa tubuh

cairan r. Posisikan untuk meringankan sesak napas s. Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya

2. Penghisapan lendir pada jalan napas a. Lakukan tindakan cuci tangan b. Gunakan pelindung diri c. Informasikan kepada keluarga pentingnya tindakan suction d. Gunakan alat steril setiap tindakan suction trakea 3. Manajemen alergi 4. Manajemen anafilaksis 5. Pengurangan kecemasan 6. Manajemen jalan nafas buatan 7. Manajemen asma a. Tentukan dasar status pernapasan sebagai titik pembanding b. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik c. Bandingkan status saat ini dengan sebelumnya d. Dapatkan pengukuran spirometri sebelum dan setelah penggunaan bronkodilator e. Monitor reaksi asma f. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi g. Berikan pengobatan dengan tepat 8. Manajemen batuk 9. Manajemen ventilasi mekanik: invasive 10. Manajemen ventilasi mekanik: non invasif 11. Manajemen ventilasi mekanik: pencegahan pneumonia 12. Penyapihan ventilasi mekanik 13. Pemberian obat 14. Pemberian obat: hidung 15. Terapi oksigen a. b. c. d.

Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat Batasi (aktivitas) merokok Pertahankan kepatenan jalan napas Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier

e. f. g. h.


16. Monitor pernapasan a. b.

Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi d. Monitor pola nafas (mis., bradipneau, takipneau, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic) e. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang ada f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru g. Perkusi toraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri h. Catat lokasi trakea i. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal j. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadinya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan k. Monitor kemampuan batuk efektif pasien l. Monitor sekresi pernapasan pasien m. Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut

17. Surveilans a. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat b. Kaji adanya tanda-tanda awal yang harus di tangani c. Monitor kestabilan pasien yang kritis 18. Bantuan ventilasi 19. Monitor tanda-tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Monitor asam basa 2. Stabilisasi dan membuka jalan nafas 3. Pemberian analgesic 4. Pencegahan aspirasi 5. Fisioterapi dada 6. Perawatan gawat darurat 7. Dukungan emosional 8. Ekstubasi endotrakea 9. Manajemen energy 10. Monitor cairan 11. Manajemen pengobatan 12. Monitor neurologi 13. Manajemen nyeri 14. Phlebotomy: sampel darah arteri 15. Phlebotomy: sampel darah vena 16. Pengaturan posisi 17. Menghadirkan diri 18. Relaksasi otot progresif 19. Resusitasi

e. f. g. h.


16. Monitor pernapasan a. b.

Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi d. Monitor pola nafas (mis., bradipneau, takipneau, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic) e. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang ada f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru g. Perkusi toraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri h. Catat lokasi trakea i. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal j. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadinya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan k. Monitor kemampuan batuk efektif pasien l. Monitor sekresi pernapasan pasien m. Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut

17. Surveilans a. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat b. Kaji adanya tanda-tanda awal yang harus di tangani c. Monitor kestabilan pasien yang kritis 18. Bantuan ventilasi 19. Monitor tanda-tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Monitor asam basa 2. Stabilisasi dan membuka jalan nafas 3. Pemberian analgesic 4. Pencegahan aspirasi 5. Fisioterapi dada 6. Perawatan gawat darurat 7. Dukungan emosional 8. Ekstubasi endotrakea 9. Manajemen energy 10. Monitor cairan 11. Manajemen pengobatan 12. Monitor neurologi 13. Manajemen nyeri 14. Phlebotomy: sampel darah arteri 15. Phlebotomy: sampel darah vena 16. Pengaturan posisi 17. Menghadirkan diri 18. Relaksasi otot progresif 19. Resusitasi 20. Bantuan penghentian merokok 21. Perawatan selang: dada

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan Karakteri stik:

1. Tidak ada nadi perifer 2. Perubahan fungsi motoric 3. Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu) 4. Indeks ankle-brakhial <0,90 5. Perubahan tekanan darah di ekstremitas 6. Waktu pengisian kapiler >3 detik 7. Klaudikasi intermitten 8. Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit saat tungkai diturunkan 9. Kelambatan penyembuhan luka perifer 10. Penurunan nadi perifer 11. Edema 12. Nyeri ekstremitas 13. Bruit femoral 14. Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit 15. Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit 16. Parastesia 17. Warna kulit pucat saat elevasi

A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis 1. Perfusi jaringan : perifer B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ambulasi Status sirkulasi koordinasi pergerakan Keparahan cairan berlebihan Tingkat nyeri Keparahan penyakit arteri perifer Fungsi sensori : taktil Integritas jaringan : kulit & membrane mukosa 9. Perfusi jaringan 10. Perfusi jaringan : seluler 11. Tanda-tanda vital 12. Penyembuhan luka : primer 13. Penyembuhan luka : sekunder C. Outcome berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau outcome menengah 1. Koagulasi darah 2. Keefektifan pompa jantung 3. Partisipasi latihan 4. Keparahan hipertensi 5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis 6. Pengetahuan : manajemen diabetes 7. Pengetahuan : proses penyakit 8. Pengetahuan : promosi kesehatan 9. Pengetahuan : diet sehat

A. Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Manajemen asam basa

a. Pertahankan kepatenanan jalan nafas b. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang

adekuat c. Monitor gas darah arteri d. Monitor pola pernafasan 2. Monitor asam-basa 3. Tes laboratorium di samping tempat tidur 4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri

a. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau penilaian yang komperensif pada sirkulasi perifer b. Insfeksi kulit untuk adanya luka pada arteri c. Monitor tingkat ketidaknyamanan d. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat 5. Perawatan sirkulasi: alat bantu mekanik 6. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif b. Nilai udem dan nadi perifer c. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan atau jaringan yang tidak utuh d. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri e. Tinggikan kaki 20 ˚ atau lebih tinggi dari jantung f. Ubah posisi tiap 2 jam sekali g. Dukung latihan ROM pasif dan aktif 7. Perawatan sirkumsisi

a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan pembedahan telah di tandatangani b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosedur sekitar 1 jam c. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman selama

17. Surveilans a. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat b. Kaji adanya tanda-tanda awal yang harus di tangani c. Monitor kestabilan pasien yang kritis 18. Bantuan ventilasi 19. Monitor tanda-tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Monitor asam basa 2. Stabilisasi dan membuka jalan nafas 3. Pemberian analgesic 4. Pencegahan aspirasi 5. Fisioterapi dada 6. Perawatan gawat darurat 7. Dukungan emosional 8. Ekstubasi endotrakea 9. Manajemen energy 10. Monitor cairan 11. Manajemen pengobatan 12. Monitor neurologi 13. Manajemen nyeri 14. Phlebotomy: sampel darah arteri 15. Phlebotomy: sampel darah vena 16. Pengaturan posisi 17. Menghadirkan diri 18. Relaksasi otot progresif 19. Resusitasi 20. Bantuan penghentian merokok 21. Perawatan selang: dada

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan Karakteri stik:


F actor yang berhubungan: 1. Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (mis., merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) 2. Kurang pengetahuan tentang proses

3. 4. 5. 6.

penyakit (mis.,diabetes, hyperlipidemia) Diabetes mellitus Hipertensi Gaya hidup kurang gerak Merokok

A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis 1. Perfusi jaringan : perifer B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ambulasi Status sirkulasi koordinasi pergerakan Keparahan cairan berlebihan Tingkat nyeri Keparahan penyakit arteri perifer Fungsi sensori : taktil Integritas jaringan : kulit & membrane mukosa 9. Perfusi jaringan 10. Perfusi jaringan : seluler 11. Tanda-tanda vital 12. Penyembuhan luka : primer 13. Penyembuhan luka : sekunder C. Outcome berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau outcome menengah 1. Koagulasi darah 2. Keefektifan pompa jantung 3. Partisipasi latihan 4. Keparahan hipertensi 5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis 6. Pengetahuan : manajemen diabetes 7. Pengetahuan : proses penyakit 8. Pengetahuan : promosi kesehatan 9. Pengetahuan : diet sehat 10. Pengetahuan : manajemen hipertensi 11. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid 12. Pengetahuan : manajemen penyakit arteri perifer 13. Pergerakan 14. Keparahan cedera fisik 15. Manajemen diri : diabetes

16. 17. 18. 19. 20.

Manajemen diri : hipertensi Manajemen diri : kelainan lipid Manajemen diri : penyakit arteri perifer Perilaku berhenti merokok Berat badan : massa tubuh

A. Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Manajemen asam basa

a. Pertahankan kepatenanan jalan nafas b. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang



a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan pembedahan telah di tandatangani b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosedur sekitar 1 jam c. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman selama prosedur d. Monitor tanda-tanda vital 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Perawatan gawat darurat Manajemen elektrolit/cairan Manajemen cairan Monitor cairan Perawatan kaki Pengaturan hemodinamik

14. Manajemen hipervolemia 15. Manjemen hipovolemia 16. Monitor hemodinamik invasive 17. Interpretasi data laboratorium 18. Monitor ekstremitas bawah 19. Monitor neurologi 20. Manajemen nutrisi 21. Terapi oksigen a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat b. Batasi (aktivitas) merokok c. Pertahankan kepatenan jalan napas d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan f. Monitor aliran oksigen g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 22. Manajemen sensasi perifer


F actor yang berhubungan: 1. Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (mis., merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) 2. Kurang pengetahuan tentang proses

3. 4. 5. 6.


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ambulasi Status sirkulasi koordinasi pergerakan Keparahan cairan berlebihan Tingkat nyeri Keparahan penyakit arteri perifer Fungsi sensori : taktil Integritas jaringan : kulit & membrane mukosa 9. Perfusi jaringan 10. Perfusi jaringan : seluler 11. Tanda-tanda vital 12. Penyembuhan luka : primer 13. Penyembuhan luka : sekunder C. Outcome berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau outcome menengah 1. Koagulasi darah 2. Keefektifan pompa jantung 3. Partisipasi latihan 4. Keparahan hipertensi 5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis 6. Pengetahuan : manajemen diabetes 7. Pengetahuan : proses penyakit 8. Pengetahuan : promosi kesehatan 9. Pengetahuan : diet sehat 10. Pengetahuan : manajemen hipertensi 11. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid 12. Pengetahuan : manajemen penyakit arteri perifer 13. Pergerakan 14. Keparahan cedera fisik 15. Manajemen diri : diabetes

16. 17. 18. 19. 20.




a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan pembedahan telah di tandatangani b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosedur sekitar 1 jam c. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman selama prosedur d. Monitor tanda-tanda vital 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Perawatan gawat darurat Manajemen elektrolit/cairan Manajemen cairan Monitor cairan Perawatan kaki Pengaturan hemodinamik

14. Manajemen hipervolemia 15. Manjemen hipovolemia 16. Monitor hemodinamik invasive 17. Interpretasi data laboratorium 18. Monitor ekstremitas bawah 19. Monitor neurologi 20. Manajemen nutrisi 21. Terapi oksigen a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat b. Batasi (aktivitas) merokok c. Pertahankan kepatenan jalan napas d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan f. Monitor aliran oksigen g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 22. Manajemen sensasi perifer a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas atau dingin b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat c. Gunakan alat yang dapat mengurangi penekanan yang sesuai d. Imobilisasikan kepala, leher dan punggung dengan tepat e. Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pada vena 23. Perlindungan terhadap torniket pneumatic 24. Pengaturan posisi

a. b. c. d.

Berikan matras yang lembut Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi Monitor status oksigenasi Tempatkan pasien pada posisi terapeutik yang sudah di rancang e. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Pencegahan luka tekan Resusitasi Resusitasi : neonates Manajemen syok Manajemen syok: jantung Manajemen syok: vasogenik Pengecekan kulit

a. b. c. d.

Monitor warna dan suhu kulit Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan Monitor sumbertekanan dan gesekan Monitor infeksi terutama dari daerah edema

32. Bantuan berhenti merokok 33. Pengajaran: proses penyakit 34. Monitor tanda-tanda vital B. Pilihan intervensi tambahan : 1. Perawatan emboli : perifer 2. Pencegahan emboli 3. Peningkatan latihan 4. Terapi latihan: ambulasi 5. Terapi latihan: keseimbangan

3. 4. 5. 6.


16. 17. 18. 19. 20.


14. Manajemen hipervolemia 15. Manjemen hipovolemia 16. Monitor hemodinamik invasive 17. Interpretasi data laboratorium 18. Monitor ekstremitas bawah 19. Monitor neurologi 20. Manajemen nutrisi 21. Terapi oksigen a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat b. Batasi (aktivitas) merokok c. Pertahankan kepatenan jalan napas d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan f. Monitor aliran oksigen g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 22. Manajemen sensasi perifer a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas atau dingin b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat c. Gunakan alat yang dapat mengurangi penekanan yang sesuai d. Imobilisasikan kepala, leher dan punggung dengan tepat e. Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pada vena 23. Perlindungan terhadap torniket pneumatic 24. Pengaturan posisi

a. b. c. d.


25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.


a. b. c. d.


32. Bantuan berhenti merokok 33. Pengajaran: proses penyakit 34. Monitor tanda-tanda vital B. Pilihan intervensi tambahan : 1. Perawatan emboli : perifer 2. Pencegahan emboli 3. Peningkatan latihan 4. Terapi latihan: ambulasi 5. Terapi latihan: keseimbangan 6. Terapi latihan: pergerakan sendi 7. Terapi latihan: control otot 8. Pemasangan infuse 9. Terapi intravena (IV) 10. Pemberian obat 11. Manajemen pengobatan 12. Manajemen nyeri 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer

14. 15. 16. 17. 18. 19.

3. Kelebihan volume cairan Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik Batasan Karakteri stik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Ada bunyi jantung S3 Anasarka Ansietas Asupan melebihi haluaran Azotemia Bunyi napas tambahan Dispneu Dispneu nocturnal paroksismal Distensi vena jugularis Edema Efusi pleura Gangguan pola napas Gangguan tekanan darah Gelisah Hepatomegali Ketidakseimbangan elektrolit

Phlebotomy: sampel darah arteri Phlebotomy: pembuluh darah yang terkanulasi Phlebotomy: sampel darah vena Surveilans Pengaturan suhu Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)

A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: diagnosis 1. Manajemen asam basa 1. Keseimbangan cairan 2. Manajemen elektrolit B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia karakteristik 4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia 1. Tingkat agitasi 5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia 2. Tingkat kecemasan 6. Manajemen elektrolit: hipernatremia 3. Status jantung paru 7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia 4. Tingkat delirium 8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia 5. Keseimbangan elektrolit 9. Manajemen elektrolit: hipokalemia 6. Keparahan hipertensi 10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia 11. Manajemen elektrolit: hiponatremia 7. Status pernapasan 12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia 8. Status pernapasan: pertukaran gas 13. Monitor elektrolit 9. Status pernapasan: ventilasi 14. Manajemen elektrolit/cairan 10. Eliminasi urin 15. Manajemen cairan 11. Tanda-tanda vital a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien 12. Berat badan: massa tubuh b. Hitung atau timbang popok dengan baik C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat output berhubungan atau oucome menengah

d. Masukkan kateter urin

a. b. c. d.


25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.


a. b. c. d.


32. Bantuan berhenti merokok 33. Pengajaran: proses penyakit 34. Monitor tanda-tanda vital B. Pilihan intervensi tambahan : 1. Perawatan emboli : perifer 2. Pencegahan emboli 3. Peningkatan latihan 4. Terapi latihan: ambulasi 5. Terapi latihan: keseimbangan 6. Terapi latihan: pergerakan sendi 7. Terapi latihan: control otot 8. Pemasangan infuse 9. Terapi intravena (IV) 10. Pemberian obat 11. Manajemen pengobatan 12. Manajemen nyeri 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer

14. 15. 16. 17. 18. 19.

3. Kelebihan volume cairan Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik Batasan Karakteri stik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Ada bunyi jantung S3 Anasarka Ansietas Asupan melebihi haluaran Azotemia Bunyi napas tambahan Dispneu Dispneu nocturnal paroksismal Distensi vena jugularis Edema Efusi pleura Gangguan pola napas Gangguan tekanan darah Gelisah Hepatomegali Ketidakseimbangan elektrolit Kongesti pulmonal Oliguria Ortopneau Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat 21. Peningkatan tekanan vena sentral 22. Penurunan hematokrit

23. 24. 25. 26.

Penurunan hemoglobin Perubahan berat jenis urine Perubahan status mental Perubahan tekanan arteri pulmonal 27. Refleks hepatojugular positif

F actor yang berhubungan: 1. Gangguan mekanisme regulasi 2. Kelebihan asupan cairan 3. Kelebihan asupan natrium


A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: diagnosis 1. Manajemen asam basa 1. Keseimbangan cairan 2. Manajemen elektrolit B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia karakteristik 4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia 1. Tingkat agitasi 5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia 2. Tingkat kecemasan 6. Manajemen elektrolit: hipernatremia 3. Status jantung paru 7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia 4. Tingkat delirium 8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia 5. Keseimbangan elektrolit 9. Manajemen elektrolit: hipokalemia 6. Keparahan hipertensi 10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia 11. Manajemen elektrolit: hiponatremia 7. Status pernapasan 12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia 8. Status pernapasan: pertukaran gas 13. Monitor elektrolit 9. Status pernapasan: ventilasi 14. Manajemen elektrolit/cairan 10. Eliminasi urin 15. Manajemen cairan 11. Tanda-tanda vital a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien 12. Berat badan: massa tubuh b. Hitung atau timbang popok dengan baik C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat output berhubungan atau oucome menengah d. Masukkan kateter urin 1. Keefektifan pompa jantung e. Monitor status hidrasi (mis, membrane mukosa lembat, 2. Perilaku patuh: diet yang disarankan denyut nadi adekuat, dan TD ortostatik) 3. Keseimbangan elektrolit & asam/basa f. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi 4. Keparahan cairan berlebihan cairan 5. Keparahan hipernatremia g. Monitor status hemodinamik 6. Fungsi ginjal h. Monitor tanda-tanda vital 7. Pengetahuan: manajemen gagal jantung i. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi

8. 9. 10. 11. 12.

Pengetahuan: manajemen hipertensi Status nutrisi: asupan makanan & cairan Status nutrisi: asupan nutrisi Manajemen diri: gagal jantung Manajemen diri: hipertensi

j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan n. Monitor status gizi o. Berikan cairan, dengan tepat p. Berikan diuretic yang diresepkan q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar r. Tingkatkan asupan oral s. Arahkan pasien mengenai status NPO t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan output pasien u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik w. Tawari makanan ringan x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu z. Berikan produk-produk darah 16. Manajemen hipervolemia a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang sama b. Monitor status hemodinamik c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala

14. 15. 16. 17. 18. 19.

3. Kelebihan volume cairan Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik Batasan Karakteri stik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Ada bunyi jantung S3 Anasarka Ansietas Asupan melebihi haluaran Azotemia Bunyi napas tambahan Dispneu Dispneu nocturnal paroksismal Distensi vena jugularis Edema Efusi pleura Gangguan pola napas Gangguan tekanan darah Gelisah Hepatomegali Ketidakseimbangan elektrolit Kongesti pulmonal Oliguria Ortopneau Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat 21. Peningkatan tekanan vena sentral 22. Penurunan hematokrit

23. 24. 25. 26.




A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: diagnosis 1. Manajemen asam basa 1. Keseimbangan cairan 2. Manajemen elektrolit B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia karakteristik 4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia 1. Tingkat agitasi 5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia 2. Tingkat kecemasan 6. Manajemen elektrolit: hipernatremia 3. Status jantung paru 7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia 4. Tingkat delirium 8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia 5. Keseimbangan elektrolit 9. Manajemen elektrolit: hipokalemia 6. Keparahan hipertensi 10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia 11. Manajemen elektrolit: hiponatremia 7. Status pernapasan 12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia 8. Status pernapasan: pertukaran gas 13. Monitor elektrolit 9. Status pernapasan: ventilasi 14. Manajemen elektrolit/cairan 10. Eliminasi urin 15. Manajemen cairan 11. Tanda-tanda vital a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien 12. Berat badan: massa tubuh b. Hitung atau timbang popok dengan baik C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat output berhubungan atau oucome menengah d. Masukkan kateter urin 1. Keefektifan pompa jantung e. Monitor status hidrasi (mis, membrane mukosa lembat, 2. Perilaku patuh: diet yang disarankan denyut nadi adekuat, dan TD ortostatik) 3. Keseimbangan elektrolit & asam/basa f. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi 4. Keparahan cairan berlebihan cairan 5. Keparahan hipernatremia g. Monitor status hemodinamik 6. Fungsi ginjal h. Monitor tanda-tanda vital 7. Pengetahuan: manajemen gagal jantung i. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi

8. 9. 10. 11. 12.


j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan n. Monitor status gizi o. Berikan cairan, dengan tepat p. Berikan diuretic yang diresepkan q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar r. Tingkatkan asupan oral s. Arahkan pasien mengenai status NPO t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan output pasien u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik w. Tawari makanan ringan x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu z. Berikan produk-produk darah 16. Manajemen hipervolemia a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang sama b. Monitor status hemodinamik c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala edema pilmonar d. Monitor suara paru abnormal e. Monitor suara jantung abnormal f. Monitor distensi vena jugularis g. Monitor edema perifer h. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya hemokonsentrasi

i. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plasma j. Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari terjadinya hipervolemia k. Monitor intake dan output l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload m. Monitor tanda berkurangnya preload n. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan obat untuk mengurangi preload p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah peningkatan preload yang cepat q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia dilusi r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi, sesuai kebutuhan t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesuai kebutuhan u. Pertahankan alat akses vascular dialysis v. Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur, sesuai kebutuhan w. Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent, sesuai kebutuhan y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan

23. 24. 25. 26.


8. 9. 10. 11. 12.



j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan n. Monitor status gizi o. Berikan cairan, dengan tepat p. Berikan diuretic yang diresepkan q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar r. Tingkatkan asupan oral s. Arahkan pasien mengenai status NPO t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan output pasien u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik w. Tawari makanan ringan x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu z. Berikan produk-produk darah 16. Manajemen hipervolemia a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang sama b. Monitor status hemodinamik c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala edema pilmonar d. Monitor suara paru abnormal e. Monitor suara jantung abnormal f. Monitor distensi vena jugularis g. Monitor edema perifer h. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya hemokonsentrasi

i. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plasma j. Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari terjadinya hipervolemia k. Monitor intake dan output l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload m. Monitor tanda berkurangnya preload n. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan obat untuk mengurangi preload p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah peningkatan preload yang cepat q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia dilusi r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi, sesuai kebutuhan t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesuai kebutuhan u. Pertahankan alat akses vascular dialysis v. Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur, sesuai kebutuhan w. Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent, sesuai kebutuhan y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan dan output, sesuai kebutuhan z. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi 17. Pemasangan infuse 18. Terapi intravena (IV) 19. Monitor tanda-tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Sampel darah kapiler

4. Nyeri Akut

NOC

Definisi: pengalaman sensori dan emosional

Outcome untuk mengukur penyelesaian dari

2. Manajemen edema serebral 3. Pemeliharaan akses dialysis 4. Manajemen disritmia 5. Pemberian makan 6. Intubasi gastrointestinal 7. Terapi hemodialisa 8. Pengaturan hemodinamik 9. Monitor hemodinamik invasive 10. Manajemen pengobatan 11. Monitor neurologi 12. Manajemen nutrisi 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer 14. Terapi dialisa peritoneal 15. Phlebotomi: sampel darah arteri 16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi 17. Phlebotomi: sampel darah vena 18. Pengaturan posisi 19. Pengecekan kulit 20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN) 21. Perawatan selang: gastrointestinal 22. Kateterisasi urin 23. Manajemen berat badan 24. Perawatan luka NIC 1. Akupressur

i. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plasma j. Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari terjadinya hipervolemia k. Monitor intake dan output l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload m. Monitor tanda berkurangnya preload n. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan obat untuk mengurangi preload p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah peningkatan preload yang cepat q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia dilusi r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi, sesuai kebutuhan t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesuai kebutuhan u. Pertahankan alat akses vascular dialysis v. Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur, sesuai kebutuhan w. Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent, sesuai kebutuhan y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan dan output, sesuai kebutuhan z. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi 17. Pemasangan infuse 18. Terapi intravena (IV) 19. Monitor tanda-tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Sampel darah kapiler

2. Manajemen edema serebral 3. Pemeliharaan akses dialysis 4. Manajemen disritmia 5. Pemberian makan 6. Intubasi gastrointestinal 7. Terapi hemodialisa 8. Pengaturan hemodinamik 9. Monitor hemodinamik invasive 10. Manajemen pengobatan 11. Monitor neurologi 12. Manajemen nutrisi 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer 14. Terapi dialisa peritoneal 15. Phlebotomi: sampel darah arteri 16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi 17. Phlebotomi: sampel darah vena 18. Pengaturan posisi 19. Pengecekan kulit 20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN) 21. Perawatan selang: gastrointestinal 22. Kateterisasi urin 23. Manajemen berat badan 24. Perawatan luka NIC

4. Nyeri Akut

NOC



tidak

diagnosa

menyenangkan

yang

muncul

akibat

kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang

digambarkan

sebagai

kerusakan

(International Association for the Study of Pain);



Kontrol Nyeri



Tingkat Nyeri

Ooutcome tambahan untuk mengukur batasan

awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas

karakterisktik

ringan hingga berat dengan akhir yang dapat 

diantisipasi atau diprediksi



Batasan Karakteristik:

Tingkat Kecemasan Nafsu Makan



Kepuasan Klien: Manajemen Nyeri



Kepuasan Klien: Kontrol Gejala



Status Kenyamanan



Tingkat Ketidaknyamanan

Assessment



Pergerakan

Checklist for Senior with Limited Ability to



Keparahan Mual & Muntah

Communicate)



Nyeri: Respon Psikologis Tambahan



Diaforesis



Nyeri: Efek Yang Mengganggu



Dilatasi pupil



Tidur



Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang



Kontrol Gejala

bercahaya, tampak kacau, gerakan mata



Keparahan Gejala



Tanda-tanda Vital



Bukti nyeri dengan mengguanakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., Neonatal Infant

Pain

Scale,

Pain

berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

Outcome yang berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau outcome menengah

1. Akupressur 2. Pemberian anlagesik a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, keparahan nyeri sebelum mengobati pasien b. Cek adanya riwayat alergi obat c. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan 3. Pemberian analgesik: intraspinal

4. Pemberian anastesi 5. Pengurangan kecemasan a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien c. Jelaskan semua tentang prosedur dan sensai yang akan dirasakan d. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan e. Dengarkan klien 6. Stimulasi kutaneus 7. Manajemen lingkungan: kenyamanan 8. Pengurangan perut kembung 9. Aplikasi panas/dingin 10. Pemberian obat 11. Pemberian obat: intramuskular (IM) 12. Pemberian obat: intravena (IV) 13. Pemberian obat: oral 14. Manajemen pengobatan 15. Peresepan obat 16. Manajemen Nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri

2. Manajemen edema serebral 3. Pemeliharaan akses dialysis 4. Manajemen disritmia 5. Pemberian makan 6. Intubasi gastrointestinal 7. Terapi hemodialisa 8. Pengaturan hemodinamik 9. Monitor hemodinamik invasive 10. Manajemen pengobatan 11. Monitor neurologi 12. Manajemen nutrisi 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer 14. Terapi dialisa peritoneal 15. Phlebotomi: sampel darah arteri 16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi 17. Phlebotomi: sampel darah vena 18. Pengaturan posisi 19. Pengecekan kulit 20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN) 21. Perawatan selang: gastrointestinal 22. Kateterisasi urin 23. Manajemen berat badan 24. Perawatan luka NIC

4. Nyeri Akut

NOC



tidak

diagnosa

menyenangkan

yang

muncul

akibat

kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang

digambarkan

sebagai

kerusakan

(International Association for the Study of Pain);



Kontrol Nyeri



Tingkat Nyeri

Ooutcome tambahan untuk mengukur batasan


karakterisktik

ringan hingga berat dengan akhir yang dapat 














Status Kenyamanan




Assessment



Pergerakan





Communicate)






Diaforesis






Dilatasi pupil



Tidur






Kontrol Gejala




Keparahan Gejala



Tanda-tanda Vital




Pain

Scale,

Pain

berpencar atau tetap pada satu fokus,



meringis)

Outcome yang berkaitan dengan faktor yang

Fokus menyempit (mis., persepsi waktu,

berhubungan atau outcome menengah

proses berpikir, interaksi dengan orang dan 

Pemulihan Luka Bakar



Fungsi Gastrointestinal



Fungsi Ginjal

standar skala nyeri (mis., skala Wong-



Pengetahuan: Manajemen Penyakit Akut

Baker FACES, skala analog visual, skala



Pengetahuan: Manajemen Penyakit

lingkungan) 

Fokus pada diri sendiri



Keluhan tentang intensitas menggunakan

penilaian numerik) 

Peradangan Usus

Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan



Pengetahuan: Manajemen Nyeri

menggunakan



Respon Pengobatan



Status Neurologi



Keparahan Cedera Fisik



Manajemen Diri: Penyakit Akut



Tingkat Stres



Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan



Pemulihan Pembedahan: Segera Setelah

standar

instrumen

nyeri

(mis., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory) 

Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan aktivitas (mis., anggota keluarga, pemberi asuhan)



Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada)



Perilaku distraksi



Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dan endtidal karbon dioksida [CO 2])

Operasi 

Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa



Perfusi Jaringan



Perfusi Jaringan: Organ Abdominal



Perfusi Jaringan: Kardiak

1. Akupressur 2. Pemberian anlagesik a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, keparahan nyeri sebelum mengobati pasien b. Cek adanya riwayat alergi obat c. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan 3. Pemberian analgesik: intraspinal

4. Pemberian anastesi 5. Pengurangan kecemasan a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien c. Jelaskan semua tentang prosedur dan sensai yang akan dirasakan d. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan e. Dengarkan klien 6. Stimulasi kutaneus 7. Manajemen lingkungan: kenyamanan 8. Pengurangan perut kembung 9. Aplikasi panas/dingin 10. Pemberian obat 11. Pemberian obat: intramuskular (IM) 12. Pemberian obat: intravena (IV) 13. Pemberian obat: oral 14. Manajemen pengobatan 15. Peresepan obat 16. Manajemen Nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akibat ketidaknyamanan akibat prosedur e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan f. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri g. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan

lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi dan farmakologi 17. Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik 18. Manajemen prolaps rektum 19. Manajemen Sedasi 20. Stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS) Pilihan Intervensi Tambahan: 1. Mendengar aktif 2. Terapi bantuan hewan 3. Latihan autogenik 4. Memandikan 5. Biofeedback 6. Peningkatan mekanika tubuh 7. Manajemen saluran cerna 8. Peningkatan koping 9. Pengalihan 10. Dukungan emosional 11. Manajemen energi 12. Manajemen lingkungan 13. Peningkatan latihan 14. Peningkatan latihan: peregangan 15. Terapi latihan: ambulasi 16. Terapi latihan: keseimbangan 17. Terapi latihan: pergerakan sendi 18. Terapi latihan: kontrol otot 19. Fasilitasi proses berduka

















Status Kenyamanan




Assessment



Pergerakan





Communicate)






Diaforesis






Dilatasi pupil



Tidur






Kontrol Gejala




Keparahan Gejala



Tanda-tanda Vital




Pain

Scale,

Pain

berpencar atau tetap pada satu fokus,



meringis)

Outcome yang berkaitan dengan faktor yang

Fokus menyempit (mis., persepsi waktu,

berhubungan atau outcome menengah

proses berpikir, interaksi dengan orang dan 

Pemulihan Luka Bakar



Fungsi Gastrointestinal



Fungsi Ginjal









lingkungan) 

Fokus pada diri sendiri



Keluhan tentang intensitas menggunakan


Peradangan Usus





menggunakan



Respon Pengobatan



Status Neurologi









Tingkat Stres







standar

instrumen

nyeri





4. Pemberian anastesi 5. Pengurangan kecemasan a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien c. Jelaskan semua tentang prosedur dan sensai yang akan dirasakan d. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan e. Dengarkan klien 6. Stimulasi kutaneus 7. Manajemen lingkungan: kenyamanan 8. Pengurangan perut kembung 9. Aplikasi panas/dingin 10. Pemberian obat 11. Pemberian obat: intramuskular (IM) 12. Pemberian obat: intravena (IV) 13. Pemberian obat: oral 14. Manajemen pengobatan 15. Peresepan obat 16. Manajemen Nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akibat ketidaknyamanan akibat prosedur e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan f. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri g. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan

karakterisktik

ringan hingga berat dengan akhir yang dapat


Operasi



Perilaku distraksi



Perubahan pada parameter fisiologis (mis.,



tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dan endtidal karbon dioksida [CO 2]) 

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri



Perubahan selera makan



Putus asa



Sikap melindungi area nyeri



Sikap tubuh melindungi




Perfusi Jaringan









Perfusi Jaringan: Seluler



Perfusi Jaringan: Perifer



Penyembuhan Luka: Primer



Penyembuhan Luka: Sekunder

27. Fasilitasi meditasi 28. Terapi musik 29. Pemulihan kesehatan mulut 30. Terapi oksigen 31. Pengaturan posisi 32. Perawtan paska anastesi 33. Persiapan informasi sensorik 34. Menghadirkan diri 35. Relaksasi otot progresif 36. Terapi relaksasi 37. Peningkatan keamanan 38. Fasilitasi hipnosis diri 39. Peningkatan tidur 40. Bermain terapeutik 41. Sentuhan terapeutik 42. Sentuhan 43. Monitor tanda tanda vital

Faktor yang Berhubungan : 

Agens

cedera

biologis

(mis.,

infeksi,

iskemia, neoplasma) 

Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur

bedah,

trauma,

olahraga

berlebihan) 

Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard)

5. I ntoleran Aktivitas Definisi: Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan

Outcome untuk mengukur penyelesaian diagnosis 1. Toleransi terhadap aktivitas 2. Daya tahan 3. Energy psikomotor

dari

Batasan karakteri stik: 1. Dispnea setelah beraktivitas 2. Keletihan 3. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi dan farmakologi 17. Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik 18. Manajemen prolaps rektum 19. Manajemen Sedasi 20. Stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS) Pilihan Intervensi Tambahan: 1. Mendengar aktif 2. Terapi bantuan hewan 3. Latihan autogenik 4. Memandikan 5. Biofeedback 6. Peningkatan mekanika tubuh 7. Manajemen saluran cerna 8. Peningkatan koping 9. Pengalihan 10. Dukungan emosional 11. Manajemen energi 12. Manajemen lingkungan 13. Peningkatan latihan 14. Peningkatan latihan: peregangan 15. Terapi latihan: ambulasi 16. Terapi latihan: keseimbangan 17. Terapi latihan: pergerakan sendi 18. Terapi latihan: kontrol otot 19. Fasilitasi proses berduka 20. Imajinasi terbimbing 21. Inspirasi harapan 22. Humor 23. Hipnosis 24. Perawatan intrapartum: risiko tinggi melahirkan 25. Supresi laktasi 26. Pemijatan

Outcome tambahan untuk mengukur karakteristik 1. Keefektifan pompajantung

batasan

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Terapi aktivitas a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui kegiatan spesifik b. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan c. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas










Peradangan Usus





menggunakan



Respon Pengobatan



Status Neurologi









Tingkat Stres







standar

instrumen

nyeri






Operasi



Perilaku distraksi



Perubahan pada parameter fisiologis (mis.,



tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dan endtidal karbon dioksida [CO 2]) 

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri



Perubahan selera makan



Putus asa



Sikap melindungi area nyeri



Sikap tubuh melindungi




Perfusi Jaringan









Perfusi Jaringan: Seluler



Perfusi Jaringan: Perifer



Penyembuhan Luka: Primer



Penyembuhan Luka: Sekunder



Agens

cedera

biologis

(mis.,

infeksi,



bedah,

trauma,

olahraga

berlebihan) 




dari

Batasan karakteri stik: 1. 2. 3. 4.

Dispnea setelah beraktivitas Keletihan Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia) 5. Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas 6. Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

F aktor yang berhubungan:

Outcome tambahan untuk mengukur karakteristik 1. Keefektifan pompajantung 2. Status jantung paru 3. Tingkat ketidaknyamanan 4. Konservasi energy 5. Kelelahan: efek yang mengganggu 6. Tingkat kelelahan 7. Status pernafasan: pertukaran gas

batasan

1. Gaya hidup kurang gerak

2. Imobilitas 3. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 4. Tirah baring

lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi dan farmakologi 17. Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik 18. Manajemen prolaps rektum 19. Manajemen Sedasi 20. Stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS) Pilihan Intervensi Tambahan: 1. Mendengar aktif 2. Terapi bantuan hewan 3. Latihan autogenik 4. Memandikan 5. Biofeedback 6. Peningkatan mekanika tubuh 7. Manajemen saluran cerna 8. Peningkatan koping 9. Pengalihan 10. Dukungan emosional 11. Manajemen energi 12. Manajemen lingkungan 13. Peningkatan latihan 14. Peningkatan latihan: peregangan 15. Terapi latihan: ambulasi 16. Terapi latihan: keseimbangan 17. Terapi latihan: pergerakan sendi 18. Terapi latihan: kontrol otot 19. Fasilitasi proses berduka 20. Imajinasi terbimbing 21. Inspirasi harapan 22. Humor 23. Hipnosis 24. Perawatan intrapartum: risiko tinggi melahirkan 25. Supresi laktasi 26. Pemijatan

8. 9. 10. 11.

Istirahat Status perawatan diri Perawatan diri: aktivitas sehari-hari (ADL) Perawatan diri: instrumental aktivitas sehari-hari (IADL) 12. Tanda-tanda vital Outcome yang berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau oucome menengah 1. Ambulasi 2. Ambulasi: kursi roda 3. Kepuasan klien: bantuan fungsional 4. Perilaku patuh: aktifitas yang disarankan 5. Partisipasi latihan 6. Konsekuensi imobilitas: fisiologi 7. Pergerakan 8. Status nutrisi: energy 9. Status kesehatan pribadi 10. Kebugaran fisik 11. Status pernafasan 12. Manajemen diri: asma 13. Manajemen diri: penyakit jantung 14. Manajemen diri: multiple sklerosis 15. Manajemen diri: osteoporosis

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Terapi aktivitas a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui kegiatan spesifik b. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan c. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas d. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial e. Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan (yang dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang dimilikinya) f. Dorong aktivitas kreatif yang tepat g. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan h. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna

i.

Intruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun yang (telah) diresepkan j. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan. k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang otot l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas m. Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian tujuan (yang diharapkan) 2. Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh yang benar b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien 3. Perawatan jantung: rehabilitasi 4. Manajemen energy 5. Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien b. Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal c. Letakakan benda yang sering digunakan dalam jangkaun pasien d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 6. Peningkatan latihan: latihan kekuatan 7. Bantuan pemeliharaan rumah 8. Manajemen alam perasaan 9. Bantuan perawatan diri 10. Bantuan perawatan diri: IADL



Agens

cedera

biologis

(mis.,

infeksi,



bedah,

trauma,

olahraga

berlebihan) 




dari

Batasan karakteri stik: 1. 2. 3. 4.

Dispnea setelah beraktivitas Keletihan Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia) 5. Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas 6. Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

F aktor yang berhubungan:

Outcome tambahan untuk mengukur karakteristik 1. Keefektifan pompajantung 2. Status jantung paru 3. Tingkat ketidaknyamanan 4. Konservasi energy 5. Kelelahan: efek yang mengganggu 6. Tingkat kelelahan 7. Status pernafasan: pertukaran gas

batasan

1. Gaya hidup kurang gerak


8. 9. 10. 11.


Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah: 1. Terapi aktivitas a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui kegiatan spesifik b. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan c. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas d. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial e. Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan (yang dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang dimilikinya) f. Dorong aktivitas kreatif yang tepat g. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan h. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna

i.

Intruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun yang (telah) diresepkan j. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan. k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang otot l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas m. Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian tujuan (yang diharapkan) 2. Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh yang benar b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien 3. Perawatan jantung: rehabilitasi 4. Manajemen energy 5. Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien b. Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal c. Letakakan benda yang sering digunakan dalam jangkaun pasien d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 6. Peningkatan latihan: latihan kekuatan 7. Bantuan pemeliharaan rumah 8. Manajemen alam perasaan 9. Bantuan perawatan diri 10. Bantuan perawatan diri: IADL 11. Perawatan diri: transfer 12. Peningkatan tidur 13. Pengajaran: peresepan latihan Pilihan intervensi tambahan: 1. Terapi bantuan hewan 2. Manajemen disritmia 3. Manajemen lingkungan: kenyamanan

4. Peningkatan latihan a. Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik b. Gali hambatan untuk melakukan latihan c. Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan d. Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan 5. Peningkatan latihan: peregangan 6. Terapi latihan: ambulasi 7. Terapi latihan: keseimbangan 8. Terapi latihan: pergerakan sendi 9. Terapi latihan: control otot 10. Peningkatan keterlibatan keluarga 11. Manajemen pengobatan 12. Fasilitasi meditasi 13. Terapi music 14. Pengaturan tujuan saling menguntungkan 15. Manajemen nutrisi 16. Terapi oksigen 17. Manajemen nyeri 18. Relaksasi otot progresif a. Pilih lingkungan yang nyaman b. Instruksikan pasien menggunakan pakaian yang nyaman dan tidak ketat c. Instruksikan pasien untuk melakukan relaksasi rahang 19. Bantuan penghentian merokok 20. Dukungan spiritual 21. Fasilitasi kunjungan 22. Manajemen berat badan

6. R isiko penurunan curah jantung Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan jantung



Mempertahankan tekanan darah dalam rentang

1. Pantau tekanan darah.


8. 9. 10. 11.


i.

Intruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun yang (telah) diresepkan j. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan. k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang otot l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas m. Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian tujuan (yang diharapkan) 2. Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh yang benar b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien 3. Perawatan jantung: rehabilitasi 4. Manajemen energy 5. Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien b. Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal c. Letakakan benda yang sering digunakan dalam jangkaun pasien d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 6. Peningkatan latihan: latihan kekuatan 7. Bantuan pemeliharaan rumah 8. Manajemen alam perasaan 9. Bantuan perawatan diri 10. Bantuan perawatan diri: IADL 11. Perawatan diri: transfer 12. Peningkatan tidur 13. Pengajaran: peresepan latihan Pilihan intervensi tambahan: 1. Terapi bantuan hewan 2. Manajemen disritmia 3. Manajemen lingkungan: kenyamanan


6. R isiko penurunan curah jantung Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu kesehatan.

F aktor ri siko:



Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima.



Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.

1. Perubahan afterload 2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan irama jantung

4. Perubahan kontraktilitas 5. Perubahan preload 6. Perubahan volume sekuncup

7. Risiko jatuh Definisi: rentan terhadap peningkatan resiko jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan

F aktor ri siko: Dewasa: 1. Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat, kursi roda) 2. Prosthesis eksremitas bawah 3. Riwayat jatuh 4. Tinggal sendiri 5. Usia ≥ 65 tahun Anak: 1. Jenis kelamin laki-laki berusia < 1 tahun 2. Kurang pengawasan 3. Kurangnya pengekang pada mobil 4. Tidak ada pagar pada tangga

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pantau tekanan darah. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisian kapiler. Catat edema umum/tertentu. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktifitas/keributan lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamannya tinggal. 7. Pertahankan pembatasan aktifitas (jadwal istirahat tanpa gangguan, istirahat di tempat tidur/kursi), bantu pasien melakukan aktifitas

perawatan diri sesuai kebutuhan. 8. Lakukan tindakan yang nyaman (pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur). 9. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi, dan panduan imajinasi. 10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah. 11. Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi seperti: Diuretik tiazoid: diuril, esidrix, bendroflumentiazoid 12. Kolaborasi dalam memerikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi. 13. Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi. Intervensi masalah:

NOC 1.

Trauma risk for

2.

Injury risk for

yang

disarankan

untuk

menyelesaikan

1. Pembatasan area 2. Peningkatan mekanika tubuh

Kriteria hasil: 1. Keseimbangan:

keperawatan

a.

kemampuan

Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh yang benar b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien

untuk

mempertahankan ekuilibrium 2. Perilaku keselamatan pribadi 3. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh 4. Pengetahuan: keamanan pribadi 5. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk

3. 4. 5. 6. 7.

Manajemen demensia Manajemen demensia: memandikan Manajemen lingkungan: Keselamatan Terapi latihan: keseimbangan Terapi latihan: control otot


6. R isiko penurunan curah jantung Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu kesehatan.

F aktor ri siko:



Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima.



Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.

1. Perubahan afterload 2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan irama jantung



F aktor ri siko: Dewasa: 1. Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat, kursi roda) 2. Prosthesis eksremitas bawah 3. Riwayat jatuh 4. Tinggal sendiri 5. Usia ≥ 65 tahun Anak: 1. Jenis kelamin laki-laki berusia < 1 tahun 2. Kurang pengawasan 3. Kurangnya pengekang pada mobil 4. Tidak ada pagar pada tangga 5. Tidak ada terali pada jendela 6. Usia ≤ 2 tahun Kognitif: Gangguan fungsi kognitif Lingkungan: 1. Lingkungan yang tidak terorganisasi 2. Kurang pencahayaan

3. Kurang material antislip di kamar mandi 4. Penggunaan restrain 5. Penggunaan karpet yang tidak rata/terlipat 6. Ruang yang tidak dikenal 7. Pemajanan pada kondisi cuaca tidak aman (mis., lantai basah, es) Agens farmaseutikal: 1. Penggunaan alcohol 2. Agens farmaseutikal Fisiologis: 1. Anemia 2. Arthritis 3. Deficit proprioseptif 4. Diare 5. Gangguan keseimbangan 6. Gangguan mendengar 7. Gangguan mobilitas 8. Gangguan pada kaki 9. Gangguan visual 10. Hipotensi ortostatik 11. Inkotinensia 12. Kesulitan gaya berjalan 13. Mengantuk 14. Neoplasma 15. Neuropati 16. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah 17. Penyakit vascular

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pantau tekanan darah. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisian kapiler. Catat edema umum/tertentu. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktifitas/keributan lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamannya tinggal. 7. Pertahankan pembatasan aktifitas (jadwal istirahat tanpa gangguan, istirahat di tempat tidur/kursi), bantu pasien melakukan aktifitas


NOC 1.

Trauma risk for

2.

Injury risk for

yang

disarankan

untuk

menyelesaikan


Kriteria hasil:

a.

1. Keseimbangan:

kemampuan


untuk

mempertahankan ekuilibrium 2. Perilaku keselamatan pribadi 3. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh 4. Pengetahuan: keamanan pribadi 5. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk bekerja

keperawatan

sama

secara

volunteer

melakukan gerakan yang bertujuan.

untuk

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Manajemen demensia Manajemen demensia: memandikan Manajemen lingkungan: Keselamatan Terapi latihan: keseimbangan Terapi latihan: control otot Pencegahan jatuh a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu b. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh c. Kaji ulang riwayat jatuh bersamadengan pasien dan keluarga

d. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh e. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi f. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan tepat g. Sarankan perubahan gaya berjalan pada pasien h. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang disarankan i. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan j. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan k. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker, dengan tepat l. Rawat alat bantu dalam kondisi siap pakai m. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar selama melakukan pemindahan pasien n. Letakkan benda dalam jangkauan pasien o. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan, dengan tepat p. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan cedera q. Jawab panggilan lampu pemanggil segera r. Bantu eliminasi dengan frekuensi dan interval terjadwal s. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka meningkatkan pandangan t. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip



F aktor ri siko: Dewasa: 1. Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat, kursi roda) 2. Prosthesis eksremitas bawah 3. Riwayat jatuh 4. Tinggal sendiri 5. Usia ≥ 65 tahun Anak: 1. Jenis kelamin laki-laki berusia < 1 tahun 2. Kurang pengawasan 3. Kurangnya pengekang pada mobil 4. Tidak ada pagar pada tangga 5. Tidak ada terali pada jendela 6. Usia ≤ 2 tahun Kognitif: Gangguan fungsi kognitif Lingkungan: 1. Lingkungan yang tidak terorganisasi 2. Kurang pencahayaan

3. Kurang material antislip di kamar mandi 4. Penggunaan restrain 5. Penggunaan karpet yang tidak rata/terlipat 6. Ruang yang tidak dikenal 7. Pemajanan pada kondisi cuaca tidak aman (mis., lantai basah, es) Agens farmaseutikal: 1. Penggunaan alcohol 2. Agens farmaseutikal Fisiologis: 1. Anemia 2. Arthritis 3. Deficit proprioseptif 4. Diare 5. Gangguan keseimbangan 6. Gangguan mendengar 7. Gangguan mobilitas 8. Gangguan pada kaki 9. Gangguan visual 10. Hipotensi ortostatik 11. Inkotinensia 12. Kesulitan gaya berjalan 13. Mengantuk 14. Neoplasma 15. Neuropati 16. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah 17. Penyakit vascular 18. Periode pemulihan pasca operasi 19. Perubahan kadar gula darah 20. Pusing saat mengekstensikan leher 21. Pusing saat menolehkan leher 22. Sakit akut 23. Urgensi berkemih


NOC 1.

Trauma risk for

2.

Injury risk for

yang

disarankan

untuk

menyelesaikan


Kriteria hasil:

a.

1. Keseimbangan:

kemampuan


untuk

mempertahankan ekuilibrium 2. Perilaku keselamatan pribadi 3. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh 4. Pengetahuan: keamanan pribadi 5. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk bekerja

keperawatan

sama

secara

volunteer

melakukan gerakan yang bertujuan.

untuk

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Manajemen demensia Manajemen demensia: memandikan Manajemen lingkungan: Keselamatan Terapi latihan: keseimbangan Terapi latihan: control otot Pencegahan jatuh a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu b. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh c. Kaji ulang riwayat jatuh bersamadengan pasien dan keluarga

d. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh e. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi f. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan tepat g. Sarankan perubahan gaya berjalan pada pasien h. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang disarankan i. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan j. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan k. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker, dengan tepat l. Rawat alat bantu dalam kondisi siap pakai m. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar selama melakukan pemindahan pasien n. Letakkan benda dalam jangkauan pasien o. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan, dengan tepat p. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan cedera q. Jawab panggilan lampu pemanggil segera r. Bantu eliminasi dengan frekuensi dan interval terjadwal s. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka meningkatkan pandangan t. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip u. Lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan v. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik 9. Manajemen pengobatan 10. Pengaturan posisi 11. Pengaturan posisi: kursi roda 12. Identifikasi risiko 13. Pencegahan kejang

14. Bantuan perawatan diri: eliminasi 15. Perawatan diri: transfer 16. Pengajaran: keselamatan bayi 0-3 bulan 17. Pengajaran: keselamatan bayi 4-6 bulan 18. Pengajaran: keselamatan bayi 7-9 bulan 19. Pengajaran: keselamatan bayi 10-12 bulan 20. Pengajaran: keselamatan bayi 13-18 bulan 21. Pengajaran: keselamatan bayi 19-24 bulan 22. Pengajaran: keselamatan bayi 25-36 bulan 23. Transfer 24. Bantuan perawatan diri 25. Monitor tanda tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Manajemen saluran cerna 2. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri 3. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena 4. Stimulasi kognitif 5. Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran 6. Peningkatan komunikasi: kurang penglihatan 7. Manajemen delirium 8. Manajemen diare 9. Peningkatan latihan 10. Peningkatan latihan: laihan kekuatan 11. Peningkatan latihan: peregangan 12. Terapi latihan: ambulasi 13. Terapi latihan: pergerakan sendi

3. Kurang material antislip di kamar mandi 4. Penggunaan restrain 5. Penggunaan karpet yang tidak rata/terlipat 6. Ruang yang tidak dikenal 7. Pemajanan pada kondisi cuaca tidak aman (mis., lantai basah, es) Agens farmaseutikal: 1. Penggunaan alcohol 2. Agens farmaseutikal Fisiologis: 1. Anemia 2. Arthritis 3. Deficit proprioseptif 4. Diare 5. Gangguan keseimbangan 6. Gangguan mendengar 7. Gangguan mobilitas 8. Gangguan pada kaki 9. Gangguan visual 10. Hipotensi ortostatik 11. Inkotinensia 12. Kesulitan gaya berjalan 13. Mengantuk 14. Neoplasma 15. Neuropati 16. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah 17. Penyakit vascular 18. Periode pemulihan pasca operasi 19. Perubahan kadar gula darah 20. Pusing saat mengekstensikan leher 21. Pusing saat menolehkan leher 22. Sakit akut 23. Urgensi berkemih

d. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh e. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi f. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan tepat g. Sarankan perubahan gaya berjalan pada pasien h. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang disarankan i. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan j. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan k. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker, dengan tepat l. Rawat alat bantu dalam kondisi siap pakai m. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar selama melakukan pemindahan pasien n. Letakkan benda dalam jangkauan pasien o. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan, dengan tepat p. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan cedera q. Jawab panggilan lampu pemanggil segera r. Bantu eliminasi dengan frekuensi dan interval terjadwal s. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka meningkatkan pandangan t. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip u. Lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan v. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik 9. Manajemen pengobatan 10. Pengaturan posisi 11. Pengaturan posisi: kursi roda 12. Identifikasi risiko 13. Pencegahan kejang

14. Bantuan perawatan diri: eliminasi 15. Perawatan diri: transfer 16. Pengajaran: keselamatan bayi 0-3 bulan 17. Pengajaran: keselamatan bayi 4-6 bulan 18. Pengajaran: keselamatan bayi 7-9 bulan 19. Pengajaran: keselamatan bayi 10-12 bulan 20. Pengajaran: keselamatan bayi 13-18 bulan 21. Pengajaran: keselamatan bayi 19-24 bulan 22. Pengajaran: keselamatan bayi 25-36 bulan 23. Transfer 24. Bantuan perawatan diri 25. Monitor tanda tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Manajemen saluran cerna 2. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri 3. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena 4. Stimulasi kognitif 5. Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran 6. Peningkatan komunikasi: kurang penglihatan 7. Manajemen delirium 8. Manajemen diare 9. Peningkatan latihan 10. Peningkatan latihan: laihan kekuatan 11. Peningkatan latihan: peregangan 12. Terapi latihan: ambulasi 13. Terapi latihan: pergerakan sendi 14. Manajemen hipoglikemia 15. Manajemen nyeri 16. Bantuan perawatan diri 17. Peningkatan tidur

D.

Implementasi

Dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun E.

Evaluasi

Dx. Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan, nyeri, obesitas, ansietas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya hidup kurang gerak, merokok. 3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan. 4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik, kimiawi). 5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak. 6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload. 7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.

Evaluasi Keperawatan 1. Pola napas efektif, Respon penyapihan ventilasi mekanik: dewasa, Status pernafasan, Status pernafasan: ventilasi

2. Perfusi jaringan baik, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis 3. Cairan seimbang, edema tidak ada 4. Nyeri pasien terkontrol. Klien melaporkan nyeri berkurang. Ekspresi wajah rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat. 5. Dapat beraktivitas secara mandiri, ADL terpenuhi, Toleransi terhadap aktivitas, Daya tahan, Energy psikomotor

6. Tidak terjadi penurunan curah jantung, Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima, Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien. 7. Klien tidak mengalami jatuh. Gerakan terkoordinasi. Perilaku keselamatan diri

14. Bantuan perawatan diri: eliminasi 15. Perawatan diri: transfer 16. Pengajaran: keselamatan bayi 0-3 bulan 17. Pengajaran: keselamatan bayi 4-6 bulan 18. Pengajaran: keselamatan bayi 7-9 bulan 19. Pengajaran: keselamatan bayi 10-12 bulan 20. Pengajaran: keselamatan bayi 13-18 bulan 21. Pengajaran: keselamatan bayi 19-24 bulan 22. Pengajaran: keselamatan bayi 25-36 bulan 23. Transfer 24. Bantuan perawatan diri 25. Monitor tanda tanda vital Pilihan intervensi tambahan: 1. Manajemen saluran cerna 2. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri 3. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena 4. Stimulasi kognitif 5. Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran 6. Peningkatan komunikasi: kurang penglihatan 7. Manajemen delirium 8. Manajemen diare 9. Peningkatan latihan 10. Peningkatan latihan: laihan kekuatan 11. Peningkatan latihan: peregangan 12. Terapi latihan: ambulasi 13. Terapi latihan: pergerakan sendi 14. Manajemen hipoglikemia 15. Manajemen nyeri 16. Bantuan perawatan diri 17. Peningkatan tidur

D.

Implementasi


Evaluasi

Dx. Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan,

1. Pola napas efektif, Respon penyapihan ventilasi mekanik: dewasa, Status pernafasan, Status pernafasan: ventilasi

nyeri, obesitas, ansietas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya

2. Perfusi jaringan baik, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis 3. Cairan seimbang, edema tidak ada

hidup kurang gerak, merokok. 3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi,

4. Nyeri pasien terkontrol. Klien melaporkan nyeri berkurang. Ekspresi wajah rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.

kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan. 4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik,

5. Dapat beraktivitas secara mandiri, ADL terpenuhi, Toleransi terhadap aktivitas, Daya tahan, Energy psikomotor

kimiawi). 5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan

dalam rentang individu yang dapat diterima, Memperlihatkan irama dan

kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak. 6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload. 7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.

6. Tidak terjadi penurunan curah jantung, Mempertahankan tekanan darah

frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien. 7. Klien tidak mengalami jatuh. Gerakan terkoordinasi. Perilaku keselamatan diri

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC: Jakarta. Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M, & Wagner, C.M. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Mocomedia: Yogyakarta. Herdman,

T.

Heather.

(2015). Nanda

International

D.

Implementasi


Evaluasi

Dx. Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. hiperventilasi, keletihan,

1. Pola napas efektif, Respon penyapihan ventilasi mekanik: dewasa, Status pernafasan, Status pernafasan: ventilasi

nyeri, obesitas, ansietas. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya

2. Perfusi jaringan baik, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis 3. Cairan seimbang, edema tidak ada

hidup kurang gerak, merokok. 3. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi,

4. Nyeri pasien terkontrol. Klien melaporkan nyeri berkurang. Ekspresi wajah rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.

kelebihan asupan natrium, kelebihan asupan cairan. 4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik,

5. Dapat beraktivitas secara mandiri, ADL terpenuhi, Toleransi terhadap aktivitas, Daya tahan, Energy psikomotor

kimiawi). 5. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan

6. Tidak terjadi penurunan curah jantung, Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima, Memperlihatkan irama dan

kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak.

frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.

6. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.

7. Klien tidak mengalami jatuh. Gerakan terkoordinasi. Perilaku keselamatan

7. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.

diri

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC: Jakarta. Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M, & Wagner, C.M. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Mocomedia: Yogyakarta. Herdman,

T.

Heather.

(2015). Nanda

International

Inc.

Diagnosis

Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 . EGC: Jakarta. Mansjoer, Arif, dkk. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aeculapius FKUI: Jakarta. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes

Classification

(NOC)

Edisi

Kelima.

Mocomedia:

Yogyakarta. Murwani, A. (2009). Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Mitra Cendikia: Yogyakarta. Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam. Nuha Medika: Yogyakarta. Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan Praktis, Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction: Yogyakarta. Pudiastuti, R.D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika: Yogyakarta. Smeltzer, C. Suzanne & Bare, Brenda G. (2012). Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. EGC: Jakarta. Syaifuddin. (2014). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan.

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI terbaru.docx

Recommend Documents