LAPORAN PENDAHULUAN POLIOMIELITIS
I.
Konsep Penyakit Polio
1.1 Definisi/deskripsi penyakit Poliomilitis Poliomilitis adalah penyakit menular yang akut disebabkan oleh virus dengan predileksi pada sel anterior massa kelabu sumsum tulang belakang dan inti motorik batang otak, dan akibat kerusakan bagian susunan syaraf tersebut akan terjadi kelumpuhan serta autropi otot (Wong, 2003). Polio adalah penyakit menular yang dikategorikan sebagai penyakit peradaban.Polio menular melalui kontak antar manusia.Virus masuk ke dalam tubuh melalui mulut ketika seseorang memakan makanan atau minuman yang terkontaminasi feses. Poliovirus adalah virus RNA kecil yang terdiri atas tiga strain berbeda dan amat menular. Virus akan menyerang sistem saraf dan kelumpuhan dapat terjadi dalam hitungan jam. Polio menyerang tanpa mengenal usia, lima puluh persen kasus terjadi pada anak berusia antara 3 hingga 5 tahun. Masa inkubasi polio dari gejala pertama berkisar dari 3 hingga 35 hari (Ngastiyah,2005). Jenis polio, yaitu sebagai berikut: a. Polio non-paralisis Polio non-paralisis menyebabkan demam, muntah, sakit perut, lesu, dan sensitif.Terjadi kram otot pada leher dan punggung, otot terasa lembek jika disentuh. b. Polio paralisis spinal Strain poliovirus ini menyerang saraf tulang belakang, menghancurkan sel tanduk anterior yang mengontrol pergerakan pada batang tubuh dan otot tungkai. Meskipun strain ini dapat menyebabkan kelumpuhan permanen, kurang dari satu penderita dari 200 penderita akan mengalami kelumpuhan. Kelumpuhan paling sering ditemukan terjadi pada kaki. Setelah virus polio menyerang usus, virus ini akan diserap oleh pembulu darah kapiler pada dinding usus dan diangkut seluruh tubuh. c. Polio bulbar Polio jenis ini disebabkan oleh tidak adanya kekebalan alami sehingga batang otak ikut terserang. Batang otak mengandung syaraf motorik yang
mengatur pernapasan dan saraf kranial, yang mengirim sinyal ke berbagai syaraf yang mengontrol pergerakan bola mata; saraf trigeminal dan saraf muka yang berhubungan dengan pipi, kelenjar air mata, gusi, dan otot muka; saraf auditori yang mengatur pendengaran; saraf glossofaringeal yang membantu proses menelan dan berbagai fungsi di kerongkongan; pergerakan lidah dan rasa; dan saraf yang mengirim sinyal ke jantung, usus, paru-paru, dan saraf tambahan yang mengatur pergerakan leher. Tanpa alat bantu pernapasan, polio bulbar dapat menyebabkan kematian. Lima hingga sepuluh persen penderita yang menderita polio bulbar akan meninggal ketika otot pernapasan mereka tidak dapat bekerja. Kematian biasanya terjadi setelah terjadi kerusakan pada saraf kranial yang bertugas mengirim ‘perintah bernapas’ ke paru-paru. paru-paru.
1.2 Etiologi Penyakit Poliomilitis Polio disebabkan virus poliomyelitis.Satu dari 200 infeksi berkembang menjadi kelumpuhan.Sebanyak 5-10 persen pasien lumpuh meninggal ketika otot-otot pernapasannya menjadi lumpuh.Kebanyakan menyerang anak-anak di bawah umur tiga tahun (lebih dari 50 persen kasus), tapi dapat juga menyerang orang dewasa.Pencegahan dengan vaksinasi secara berkala, idealnya pada masa kanak-kanak. Penularan polio : a. Virus masuk ke tubuh melalui mulut, bisa dari makanan atau air yang tercemar virus. b. Virus ditemui di kerongkongan dan memperbanyak dirinya di dalam usus. Menyerang sel-sel saraf yang mengendalikan otot, termasuk otot yang terlibatdalam pernapasan. Penyebab poliomyelitis Family Pecornavirus dan Genus virus,dibagi 3 yaitu: a. Brunhilde b. Lansing c. Leon Dapat hidup berbulan-bulan di dalam air, mati dengan pengeringan/ oksidan. Masa inkubasi : 7-10-35 hari.
Klasifikasi virus: a. Golongan : Golongan IV ( (+) ssRNA ) b. Familia : Picornaviridae
c. Genus : Enterovirus d. Spesies : Polioviru
1.3 Tanda dan Gejala Tanda – tanda tanda klinik yang timbul kemudian akan sesuai dengan kerusakan anatomic yang terjadi biasanya masa inkubasi adalah 3-6 hari prodromal dan kelumpuhan terjadi dalam waktu 7-21 hari. Replikasi di motor neuron sumsum tulang belakang akan menimbulkan kerusakan sel dan kelumpuhan serta atrofi otot sedangkan virus yang menyebar ke batang otak akan berakibat kelumpuhan bulbar dan pernafasan. Selain gejala klinik yang akut juga dikenal adanya post polio syndrome ( PPS) yang gejala kelumpuhannya terjadi bertahun-tahun setelah infeksi virus akut.
Poliomelitis dapat dibagi menjadi empat yaitu: 1.3.1 Poliomielitis asimtomatis Setelah masa inkubasi 7-10 hari, tidak terdapat gejala karena daya tahan tubuh cukup baik, maka tidak terdapat gejala klinik sama sekali. Pada suatu epidemi diperkirakan terdapat pada 90-95% penduduk dan menyebabkan imunitas terhadap virus tersebut. 1.3.2 Poliomielitis abortif Diduga secara klinik hanya pada daerah yang terserang epidemi terutama yang diketahui kontak denga pasien poliomeilitis yang jelas. Diperkirakan terdapat 4-8% penduduk pada suatu epidemi . Timbul mendadak berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Gejela berupa malaise, anoreksia, nause, muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, konstipasi dan nyeri obdemen. 1.3.3 Poliomielitis non paralitik Gejala klinik hampir sama dengan poliomyelitis abortif, hanya nyeri kepala, nausea dan muntah lebih hebat. Gejala ini timbul 1-2 hari kadang-kadang diikuti penyembuhan sementara untuk kemudian remisi demam atau masuk ke dalam fase 2 dengan nyeri otot.Khas untuk penyakit ini dengan hipertonia, mungkin disebabkan oleh lesi pada batang otak, ganglion spinal dan kolumna posterior.
1.3.4 Poliomielitis paralitik Gejala sama pada poliomyelitis non paralitik disertai kelemahan satu atau lebih kumpulan otot skelet atau cranial. Timbul paralysis akut pada bayi ditemukan paralysis fesika urinaria dan antonia usus. Adapun bentuk-bentuk gejalanya antara lain : a.
Bentuk spinal: Gejala kelemahan/paralysis atau paresis otot leher, abdomen, tubuh, diafragma, thorak dan terbanyak ekstremitas.
b.
Bentuk bulbar: Gangguan motorik satu atau lebih syaraf otak dengan atau tanpa gangguan pusat vital yakni pernapasan dan sirkulasi.
c.
Bentuk bulbospinal: Didapatkan gejala campuran antara bentuk spinal dan bentuk bulbar.
d.
Bentuk ensefalitik: Dapat disertai dengan gejala delirium, kesadaran menurun, tremor dan kadang- kadang kejang.
1.4 Patofisiologi Virus biasanya memasuki tubuh melalui rongga orofaring dan berkembang biak dalam traktus digestivus,kelenjar getah bening regional dan system retikuloendoteal dalam keadaan ini timbul : a.
Perkembangan virus sehingga tubuh akan membentuk antibody spesifik.
b.
Apabila zat antibody dalam tubuh mencukupi dan cepat maka virus akan dinetralisasi sehingga hanya timbul gejala klinik yang ringan atau tidak timbul gejala sama sekali sehingga tubuh timbul imunitas terhadap virus tersebut.
c.
Dan apabila proliferasi virus lebih cepat dari pembentukan zat antibody tersebut maka akan timbul gejala klinik atau viremia kemudian virus akan terdapat dalam faeses penderita dalam beberapa minggu lamanya.
Pada
umumnya
virus
yang
tertelan
akan
menginfeksi
di
epitel
orofaring,tonsil,kelenjar limfe pada leher dan usus kecil/halus. Faring akan segera terkena setelah virus masuk dan karena virus tahan terhadap asam lambung maka virus dapat mencapai saluran cerna bagian bawah tanpa perlu proses in aktivasi. Dari faring setelah bermultiplikasi virus akan menyebar pada jaringan limfe tonsil yang berlanjut pada aliran limfe dan pembuluh darah. Virus dapat dideteksi pada nasofaring setelah 24 jam sampai 3-4
minggu. Infeksi susunan saraf pusat dapat terjadi akibat viremia yang menyusul replikasi cepat virus ini. Virus polio menempel dan berkembang biak pada sel usus yang mengandung PVR ( PolioVirus Reseptor) dalam waktu sekitar 3 jam setelah infeksi telah terjadi kolonisasi. Sel yang menganduk PVR tidak hanya di usus dan tenggorok saja akan tetapi terdapat di sel monosit dan sel neuro motor di SSP, sekali terjadi perkaitan antara virion dan replikator akan terjadi integrasi RNA ke dalam virion berjalan cepat sehingga dari infeksi sampai pelepasan virion baru hanya memerlukan waktu 4-5 jam. Sedang virus yang bereplikasi secara local kemudian menyebar pada monosit dan kelenjar limfe yang terkait. Perlekatan dan penetrasi virus dapat dihambat oleh secretory IgA lokal, kejadian neuropati pada poliomyelitis merupakan akibat langsung dari multiplikasi virus di jaringan saraf,itu merupakan gejala yang patognomonik namun tidak semua saraf yang terkena akan mati keadaan reversibillitas fungsi sebagian disebabkan karena sprouting dan seolah kembali seperti sediakala dalam waktu 3 – 4 minggu setelah onset. Terdapat kelainan perivaskular dan infiltrasi interstisiel sel glia, secara histology pada umumnya kerusakan saraf yang terjadi luas namun tidak sejalan dengan gejala klinisnya.
Lesi saraf pada kasus poliomyelitis dapat ditemukan pada ; a.
Medula spinalis terutam didaerah kornu anterior,sedikit didaerah kornu intermediet & dorsal serta di ganglia radiks dorsalis.
b.
Medulla oblongata (nuclei vestibularis,nuclei saraf cranial dan formation retikularis yang merupakan pusat-pusat vital).
c.
Serebelum (hanya di nuclei bagian atas dan vermis)
d.
Otak tengah/mid brain terutama pada massa kelabu,substansia nigra kadang-kadang substansia rubra.
e.
Thalamus dan hipotalamus
f.
Palidum
g.
Korteks serebri bagian motorik.
Gambaran patologik menunjukkan adanya reaksi peradangan pada system retikuloendoteal terutama jaringan limfe, kerusakan terjadi pada sel motor neuron karena virus bersifat sangat neuronotropik,tetapi tidak menyerang neuroglia,myelin atau pembuluh darah besar. Terjadi juga peradangan pada
sekitar sel yang terinfeksi dehingga kerusakan sel makin luas. Kerusakan pada sumsum tulang belakang terutama pada anterior horn cell/kornu anterior,pada otak kerusakan terutama terjadi pada sel motor neuron formasi dari pons dan medulla,nuclei vestibules,serebelum sedang lesi pada kortex hanya merusak daerah motor dan premotor saja. Pada jenis bulbar lesi terutama mengenai medulla yang berisi nuklai motor dari saraf otak, replikasi pada sel motor neuron di SSP yang akan menyebabkan kerusakan permanen.
1.5 Pemeriksaan Penunjang 1.5.1 Pemeriksaan laboratorium 1.5.1.1 Viral isolation Polio virus dapat di deteksi secara biakan jaringan, dari bahan yang di peroleh pada tenggorokan satu minggu sebelum dan sesudah paralisis dan tinja pada minggu ke 2-6 bahkan 12 minggu setelah gejala klinis. 1.5.1.2 Uji serologi Uji serologi dilakukan dengan mengambil sampel darah dari penderita, jika pada darah ditemukan zat antibodi polio maka diagnosis orang tersebut terkena polio benar. Pemeriksaan pada fase akut dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan antibodi immunoglobulin M (IgM) apabila terkena polio akan didapatkan hasil yang positif. 1.5.1.3 Cerebrospinal Fluid (CSF) Cerebrospinal Fluid pada infeksi poliovirus terdapat peningkatan jumlah sel darah putih yaitu 10-200 sel/mm3 terutama sel limfosit, dan terjadi kenaikan kadar protein sebanyak 40-50 mg/100 ml (Paul, 2004).
1.5.2 Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan ini hanya menunjang diagnosis poliomielitis lanjut.Pada anak yang sedang tumbuh, di dapati tulang yang pendek, osteoporosis dengan korteks yang tipis dan rongga medulla yang relative lebar, selain itu terdapat penipisan epifise, subluksasio dan dislokasi dari sendi.
1.6 Komplikasi a.
Hiperkalsuria
b.
Melena
c.
Pelebaran lambung akut
d.
Hipertensi ringan
e.
Pneumonia
f.
Ulkus dekubitus dan emboli paru
g.
Psikosis
h.
Deformitas otot berakibat kipo skoliosis
i.
Koma
1.7 Penatalaksanaan 1.7.1 Pencegahan 1.7.1.1 Imunisasi a. Pengertian Imunisasi Polio Imunisasi polio adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan terhadap penyakit poliomielitis yaitu penyakit
radang
yang
menyerang
syaraf
dan
dapat
mengakibatkan lumpuh kaki (Anik Maryunani, 2010). b. Jadwal Pemberian Imunisasi polio diberikan sebanyak empat kali dengan selang waktu tidak kurang dari satu satu bulan. Saat lahir (0 bulan), dan berikutnya di usia 2, 4, 6 bulan. Dilanjutkan pada usia 18 bulan dan 5 tahun. Kecuali saat lahir, pemberian p emberian vaksin polio selalu dibarengi dengan vaksin DPT. c. Cara Pemberian Cara
pemberian
imunisasi
polio
bisa
lewat
suntikan
(Inactivated Poliomyelitis Vaccine/IPV), atau lewat mulut (Oral
Poliomyelitis
Vaccine/OPV).Di
Indonesia
yang
digunakan adalah OPV, karena lebih aman. OPV diberikan dengan meneteskan vaksin polio sebanyak dua tetes langsung kedalam mulut anak atau dengan menggunakan sendok yang dicampur dengan gula manis. Imunisasi polio diberikan 4 x dengan jarak minimal 4 minggu.
d. Efek Samping Hampir tak ada. Hanya sebagian sebagian kecil saja yang mengalami pusing, diare ringan, dan sakit otot. e. Tingkat Kekebalan Dapat mencapail hingga 90%.Pemberian imunisasi polio untuk memutus rantai penularan virus polio. f. Kontra Indikasi Tak dapat diberikan pada anak yang menderita penyakit akut atau demam tinggi (diatas 380C), muntah atau diare, penyakit kanker
atau
keganasan,
HIV/AIDS,
sedang
menjalani
pengobatan radiasi umum, serta anak dengan mekanisme kekebalan terganggu. g. Vaksin Polio 1) Inactived Poliomyelitis Vaccine (IPV) IPV dihasilkan dengan cara membiakkan virus dalam media
pembiakkan,
kemudian
dibuat
tidak
aktif
(inactivated) dengan pemanasan atau bahan kimia. Karena IPV tidak hidup dan tidak dapat replikasi maka vaksin ini tidak
dapat
menyebabkan
penyakit
polio
walaupun
diberikan pada anak dengan daya tahan tubuh yang lemah.
Vaksin yang dibuat oleh Aventis Pasteur ini berisi tipe 1, 2, dan 3 dibiakkan pada sel-sel VERO ginjal kera dan dibuat tidak aktif dengan formadehid.Selain itu dalam jumlah
sedikit
terdapat
neomisin,
streptomisin
dan
polimiksin.IPV harus disimpan pada suhu 2 – 8 C dan tidak boleh dibekukan. Pemberian vaksin tersebut dengan cara suntikan subkutan dengan dosis 0,5 ml diberikan dalam 4 kali berturut-turut dalam jarak 2 bulan. 2) Oral Polio Vaccine (OPV) Vaksin OPV pemberiannya dengan cara meneteskan cairan melalui mulut. Vaksin ini terbuat dari virus liar (wild) hidup yang dilemahkan. Komposisi vaksin tersebut terdiri dari virus Polio tipe 1, 2, dan 3 adalah suku Sabin yang masih hidup tetapi sudah dilemahkan (attenuated). Vaksin
ini dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan distabilkan dalam sucrosa. Tiap dosis sebanyak 2 tetes mengandung virus tipe 1, tipe 2, dan tipe 3 serta antibiotika eritromisin tidak lebih dari 2 mcg dan kanamisin tidak lebih dari 10 mcg.
Virus dalam vaksin ini setelah diberikan 2 tetes akan menempatkan diri di usus dan memacu pembentukan antibodi baik dalam darah maupun dalam dinding luar lapisan usus yang mengakibatkan pertahan lokal terhadap virus polio liar yang akan masuk. Pemberian air susu ibu tidak berpengaruh pada respon antibodi terhadap OPV dan imunisasi tidak
boleh ditunda karena hal ini. Setelah
diberikan dosis pertama dapat terlindungi secara cepat, sedangkan pada dosis berikutnya akan memberikan perlindungan jangka panjang. Vaksin ini diberikan pada bayi baru lahir 2, 4, 6, 18 bulan, dan 5 tahun.
Gejala
yang
umum
terjadi
akibat
serangan
virus
polio adalah anak mendadak lumpuh pada salah satu anggota geraknya setelah demam selama 2-5 hari.Terdapat 2 jenis vaksin yang beredar dan di Indonesia Indonesia yang umum diberikan adalah vaksin sabin (kuman yang dilemahkan). Cara pemberiannya melalui mulut. Dibeberapa negara dikenal pula tetravaccine yaitu kombinasi DPT dan polio. Imunisasi dasar diberikan sejak anak baru lahir atau berumur beberapa hari atau selanjutnya diberikan setiap 46
minggu.Pemberian
bersamaan dengan
vaksin
polio
dapat
dilakukan
BCG, vaksin hepatitis B, dan DPT.
Imunisasi ulang diberikan bersamaan dengan imunisasi ulang DPT, pmberian imunisasi polio dapat menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit poliomyelitis. Imunisasi polio.
Imunisasi ulang dapat diberikan sebelum anak masuk sekolah (5-6 tahun) dan saat meninggalkan sekolah dasar (12 thun).Cara memberikan imunisasi polio adalah dengan meneteskan vaksin polio sebanyak dua tetes langsung ke dalam mulut anak.Imunisasi ini jangan diberika pada anak yang sedang diare berat, efek samping yang terjadi sangat minimal dapat berupa kejang. 1.7.1.2 Pencegahan yang amat penting dengan perbaikan sanitasi, setiap keluarga harus memiliki sarana air sarana air bersih, sarana bersih, sarana sanitasi seperti jamban, jamban, pembuangan air limbah rumah tangga, pembuangan sampah yang tertib. Dengan mewujudkan rumah rumah sehat dan lingkungan yang sehat sehat maka akan dapat mencegah penyakit berbasis lingkungan termasuk polio. 1.7.2 Medis Tidak ada pengobatan yang spesifik , penanganaan dilakukan secara simtomatis dan suportif.pengobatan yang di lakukan secara umum dalam mencegah penyakit tersebut yaitu: a.
Istrahat
b.
Antipiretik (dosisnya 15-20 mg) mg)
c.
Analgesik (dosisnya 15-20 mg) Diberikan secara oral
1.7.2.1 Poliomielitis abortif Pengobatannya: a. Cukup di berikan analgetika dan sedatifa b. Diet adekuat c. Istrahat sampai suhu tubuh normal
1.7.2.2 Poliomielitis non paralitik Pengobatannya: a. Sama seperti pada tipe abortif b. Selain di beri analgetik dan sedatif dapat di kombinasi dengan kompres hangat selama 15-30 menit, setiap 2-4 jam.
1.7.2.3 Poliomielitis parilitik Pengobatannya: a. Membutuhkan perawatan di rumah sakit b. Istrahat total minimal 7 hari atau sedikitnya sampai fase akut di lampaui c. Selama fase akut kebersihan mulut di jaga d. Fisioterapi di lakukan sedini mungkin sesudah fase akut mulai dengan latihan pasif dengan maksud untuk mencegah terjadinya deformitas 1.7.2.4 Poliomielitis bulbar Pengobatannya: a. Memerlukan inkubasi endotrakea b. Menjaga saluran nafas c. Menghindari aspirasi sekret yang tidak dapat di telan
1.7.3 Keperawatan Penatalaksanaan untuk mencegah penularan klien perlu dirawat di kamar isolasi dengan perangkat lengkap kamar isolasi dan memerlukan pengawasan yang teliti. Mengingat bahwa virus polio juga terdapat pada feses Klien maka bila membuang feses harus betul-betul ke dalam lobang
WC
WC/sekitarnya
dan
disiram
harus
air
sebanyak
diperhatikan
dan
mungkin.
Kebersihan
dibersihkan
dengan
desinfektan.Masalah Klien yang perlu diperhatikan bahaya terjadi kelumpuhan, gangguan psikososial, dan kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.
Menganjurkan klien tidur selama 2 minggu/lebih bergantung pada jenis penyakit bentuk polio.Karena Klien merasakan sakit pada otot yang sarafnya terkena maka Klien tidak mau bergerak sendiri. Oleh karena itu Klien ditolong di atas tempat tidur dengan hati-hati misalnya mau memasang pot, atau bila akan mengubah posisi angkatlah dahulu kaki/anggota yang sakit dan orang lain memasangkan pot atau membereskan alat tenun.
1.8
Pathway
Poli virus PV (Genus Enterovirus dan family Picorna viridae)
Virus menular melalui kotoran (feses) atau sekret tenggorokan orang yang terinfeksi
Masuk kedalam tubuh melalui mulut
Menginfeksi saluran tenggorokan dan usus (berkembang biak)
Virus memasuki aliran darah
Timbul verimia virus
Nyer Virus menyerang sistem saraf pusat
Hiperter Otot pernapasan
Melemahnya otot (Motorik)
Kelumpuhan (paralysis)
Hambatan
(Sumber: Wong, 2003)
Proses peradangan
Akumulasi sekret
Ketidakefektif
Mual & muntah
Ketidakseimba ngan nutrisi
II.
Rencana Asuhan Keperawatan
2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan Riwayat pengobatan penyakit-penyakit dan riwayat imunitas
2.1.2 Pemeriksaan fisik (data fokus) 2.1.2.1 Keadaan umum a. Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung pada keadaan klien). b. Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan paa kasus osteomielitis biasanya akut). c. Tanda-tanda vital
: Terdapat peningkatan suhu tubuh.
2.1.2.2 Kepala dan leher : Terdapat nyeri n yeri kepala dan otot leher mengalami kram / kaku dan terdapat nyeri saat menelan. 2.1.2.3 Axila : Axila teraba hangat. 2.1.2.4 Abdomen : Adanya nyeri tekan 2.1.2.5 Ekstremitas : Adanya paralysis atau kaku/kram. Pemeriksaan fisik pada ekstremitas dilakukan dengan : a. Pada Bayi 1. Perhatikan posisi tidur. Bayi normal menunjukkan posisi tungkai menekuk padalutut dan pinggul. Bayi yang lumpuh akan menunjukkan tungkai lemas dan lutut menyentuh tempat tidur. 2. Lakukan rangsangan dengan menggelitik atau menekan dengan ujung pensil padatelapak kaki bayi. Bila kaki ditarik berarti tidak terjadi kelumpuhan. 3. Pegang bayi pada ketiak dan ayunkan. Bayi normal akan menunjukkan gerakan kaki menekuk, pada bayi lumpuh tungkai tergantung lemas. b. Anak besar 1. Mintalah anak berjalan dan perhatikan apakah pincang atau tidak. 2. Mintalah anak berjalan pada ujung jari atau tumit. Anak yang mengalamikelumpuhan tidak bisa melakukannya.
3. Mintalah anak meloncat pada satu kaki. Anak yang lumpuh tak bisa melakukannya.Mintalah anak berjongkok atau duduk di lantai kemudian bangun kembali. Anak yang mengalami kelumpuhan akan mencoba berdiri dengan berpegangan merambat pada tungkainya. 4. Tungkai yang mengalami lumpuh pasti lebih kecil.
2.1.3 Pemeriksaan penunjang 2.1.3.1 Pemeriksaan laboratorium a. Viral isolation Polio virus dapat di deteksi secara biakan jaringan, dari bahan yang di peroleh pada tenggorokan satu minggu sebelum dan sesudah paralisis dan tinja pada minggu ke 2-6 bahkan 12 minggu setelah gejala klinis. b. Uji serologi Uji serologi dilakukan dengan mengambil sampel darah dari penderita, jika pada p ada darah ditemukan zat antibodi polio po lio maka diagnosis orang tersebut terkena polio benar. Pemeriksaan pada
fase
akut
dapat
dilakukan
dengan
melakukan
pemeriksaan antibodi immunoglobulin M (IgM) apabila terkena polio akan didapatkan hasil yang positif. c. Cerebrospinal Fluid (CSF) Cerebrospinal
Fluid
pada
infeksi
poliovirus
terdapat
peningkatan jumlah sel darah putih yaitu 10-200 sel/mm3 terutama sel limfosit, dan terjadi kenaikan kadar protein sebanyak 40-50 mg/100 ml (Paul,2004). 2.1.3.2 Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan ini hanya menunjang diagnosis poliomielitis lanjut.Pada anak yang sedang tumbuh, di dapati tulang yang pendek, osteoporosis dengan korteks yang tipis dan rongga medulla yang relative lebar, selain itu terdapat penipisan epifise, subluksasio dan dislokasi dari sendi.
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
2.2.1 Definisi Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. 2.2.2 Batasan karakteristik a.
Dispnea
b.
Suara napas tambahan
c.
Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
d.
Batuk tidak ada atau tidak efektif
e.
Sianosis
f.
Kesulitan untuk berbicara
g.
Penurunan suara napas
h.
Ortopnea
i.
Gelisah
j.
Sputum berlebihan
k.
Mata terbelalak
2.2.3 Faktor yang berhubungan a.
Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
b.
Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas.
c.
Fisiologis; kelainan dan penyakit
Diagnosa 2: Hipertermi (00007) 2.2.4 Definisi Peningkaan suhu tubuh di atas rentang normal. 2.2.5 Batasan karakteristik a.
Kulit merah
b.
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal (frekuensi napas meningkat).
c.
Kejang atau konvulsi
d.
(kulit) teraba hangat
e.
Takikardi
f.
Takipnea
2.2.6 Faktor yang berhubungan a.
Dehidrasi
b.
Penyakit atau trauma
c.
Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat
d.
Pakaian yang tidak tepat
e.
Peningkatan laju metabolisme
f.
Obat atau anestesi
g.
Terpajan pada lingkungan yang panas (jangka panjang)
h.
Aktifitas yang berlebihan.
Diagnosa 3 : Nyeri akut (00132) 2.2.7 Definisi Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan (internasional association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atu diprediksi 2.2.8 Batasan karakteristik a.
Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment check list for senior with limited abilitd to comunicate).
b.
Diforesis
c.
Dilatasi pupil
d.
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis).
e.
Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang dengan lingkungan).
f.
Fokus pada diri sendiri.
g.
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-Baker FACES skala analog visual, skala penilaian numerik).
h.
Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri (mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint Infentory).
i.
Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi asuhan).
j.
Mengekspresikan perilaku (mis., gelisa, merengek, menangis, waspada).
k.
Perilaku distraksi.
l.
Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi
pernapasan,
saturasi
oksigen,
end/tidal
karbondioksida (C02) m. Perubahan sisi untuk menghindari nyeri n.
Perubahan selera makan
o.
Purtus asa
p.
Sikap melindungi area nyeri
q.
Sikap tubuh melindungi
2.2.9 Faktor yang berhubungan a.
Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b.
Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, konsedur bedah, trauma, olaragah berlebihan)
c.
Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen mustard).
Diagnosa 4: Hambatan mobilitas fisik (00085) 2.2.10 Definisi: keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih. Tingkat 0 : Mandiri total Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu Tingkat 2 : Memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran Tingkat 3: Membutuhkan orang lain dan alat bantu peralatan atau alat bantu Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi alam aktivitas 2.2.11 Batasan Karakteristik a. Penurunan waktu reaksi b. Kesulitan membolak-balik posisi c. Asyik
dengan
aktivitas
lain
sebagai
pengganti
pergerakan
(misalnya, peningkatan perhatian terhadap aktivitas orang lain,
perilaku mengendalikan berfokus pada kondisi sebelum sakit atau ketunadayaan aktivitas). d. Dipsnea saat beraktivitas e. Perubahan cara berjalan f. Pergerakan menyentak g. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi j. Tremor yang diinduksi oleh pergerakan k. Melambatnya pergerakan l. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi 2.2.12 Faktor yang berhubungan a. Perubahan metabolisme sel b. IMT di atas persentil ke-75 sesuai usia c. Gangguan kognitif d. Kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai dengan usia e. Penurunan kekuatan, kendali, atau massa massa otot f. Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas g. Keterlambatan perkembangan h. Ketidaknyamanan i. Intoleransi aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan j. Kaku sendi atau kontraktur k. Difisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik l. Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial m. Keterbatasan ketahanan kardiovaskular n. Hilangnya integritas struktur tulang o. Medikasi p. Gangguan muskuloskeletal q. Gangguan neuromuskular r. Nyeri s. Program pembatasan pergerakan t. Keengganan untuk memulai pergerakan u. Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah v. Malnutrisi
w. Gangguan sensori persepsi
Diagnosa 5: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 2.2.13 Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 2.2.14 Batasan karakteristik a. Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal b. Bisisng usus hiperaktif c. Cepat kenyang setelah makan d. Diare e. Gangguan sensasi rasa f. Kehilangan rambut berlebihan g. Kelemahan otot mengunyah h. Kelemahan otot untuk menelan i. Kerapuhan kapiler j. Kesalahan informasi k. Kesalahan persepsi l. Ketidakmampuan memakan makanan m. Kram abdomen n. Kurang informasi o. Kurang minat pada makanan p. Membran mukosa pucat q. Nyeri abdomen r. Peurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat s. Sariawan rongga mulut t. Tonus otot menurun. 2.2.15 Faktor yang berhubungan a. Faktor biologis b. Faktor ekonomi c. Gangguan psikososial d. Ketidakmampuan makan e. Ketidakmampuan mencerna makanan f. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien g. Kurang asupan makanan
Diagnosa 6: Konstipasi (00011) 2.2.16 Definisi Konstipasi merupakan penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai pengeluaran feses yang sulit atau tidak lampias atau pengeluaran feses yang sangat keras dan kering. 2.2.17 Batasan karakteristik a. Subjektif 1) Nyeri abdomen 2) Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa resistansi otot yang dapat di palpasi 3) Anoreksia 4) Perasaan penuh atau tekanan pada rektum 5) Kelelahan umum 6) Sakit kepala 7) Peningkatan tekanan abdomen 8) Indigesti 9) Mual 10) Nyeri saat defekasi b. Objektif 1) Tampilan atipikal pada lansia (misalnya, perubahan stataus mental, inkontinensia urine, jatuh tanpa sebab jelas, dan peningkatan suhu) 2) Darah merah segar menyertai pengeluaran feses 3) Perubahan pola suara abdomen (borborigmi) (borborigmi) 4) Perubahan pola pada defekasi 5) Perubahan frekuensi 6) Penurunan volume feses 7) Distensi abdomen 8) Feses yang kering, keras, dan padat. 9) Bising usus hipoaktif atau hiperaktif 10) Pengeluaran feses cair 11) Massa abdomen dapat dipalpasi 12) Massa rektal dapat dipalpasi 13) Bunyi pekak pada perkusi abdomen 14) Adanya feses, seperti pasta direktum
15) Flatus berat 16) Mengejan saat defekasi 17) Tidak mampu mengeluarkan feses 18) Muntah 2.2.18 Faktor yang berhubungan a. Fungsional 1)
Kelemahan otot abdomen
2)
Kebiasaan menyangkal dan mengabaikan desakan untuk defekasi
3)
Eliminasi ataudefekasi yang tidak adekuat (misalnya tepat waktu, posisi saat defekasi, dan privasi)
4)
Aktifitas fisik yang tidak memadai
5)
Kebiasaan defekasi yang tidak teratur
6)
Perubahan lingkungan baru-baru ini
b. Psikologis 1)
Depresi
2)
Stress emosi
3)
Konfusi mental
c. Farmakologis 1)
Antasida yang mengandung alumunium
2)
Antikolinergis
3)
Antikonvulsan
4)
Antidepresan
5)
Agens antilipemik
6)
Garam bismuth
7)
Kalsium karbonat
8)
Penyekat saluran kalsium
9)
Diuretik
10) Garam besi 11) Overdosis laksatif 12) Agens anti-inflamasi nonstreroid 13) Opiat 14) Fenotiazid 15) Sedatif 16) Simpatomimetik
d. Mekanis 1)
Ketidakseimbangan elektrolit
2)
Hemoroid
3)
Megakolon (penyakit Horschsprung
4) Kerusakan neurologis 5)
Obesitas
6)
Obstruksi pascabedahan
7)
Kehanilan
8)
Pembesaran prostat
9)
Abses atau ulkus paa rektum
10) Fisura anal rektum 11) Striktur anal rektum 12) Prolaps rektum 13) Rektokel 14) Tumor
Diagnosa 7: Ansietas (00146) 2.2.19 Definisi Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Perasaan
ini
merupakan
isyarat
kewaspadaan
yang
memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. 2.2.20 Batasan karakteristik 2.2.20.1 Perilaku a. Penurunan produktivitas
f. Insomnia
b. Mengeskspresikan
g. Kontak mata buruk
kekhawatiran c. Gerakan yang tidak relevan d. Gelisah e. Memandang sekilas
h. Resah i.
Menyelidiki dan tidak waspada
2.2.20.2 Afektif a. Gelisah b. Kesedihan
yang
mendalam
i.
Gugup
j.
Gembira berlebihan
k. Nyeri dan peningkatan
c. Distris
ketidakbedayaan yang persisten
d. Ketakutan
l.
Marah
e. Perasaan tidak adekuat
m. Perasaan takut
f. Fokus pada diri sendiri
n. Ketidakpastian
g. Peningkatan
o. khawatir
kekhawatiran h. Iritabilitas
2.2.20.3 Fisiologis a. Wajah tegang
e. Terguncang
b. Insomnia
f. Gemetar atau tremor
c. Peningkatan keringat d. Peningkatan
di tangan g. Suara bergetar
ketegangan 2.2.20.4 Parasimpatis a. Nyeri abdomen b. Penurunan
g. Mual tekanan
darah
h. Gangguan tidur i.
c. Penurunan nadi
Kesemutan
pada
ekstrimitas
d. Diare
j.
Sering berkemih
e. Pingsan
k. Urgensi
f. Keletihan 2.2.20.5 Simpatis a. Anoreksia
h. Peningkatan nadi
b. Eksitasi kardiovaskular
i.
Peningkatan refleks
c. Diare
j.
Peningkatan
d. Mulut kering
pernafasan
e. Wajah kemerahan
k. Dilatasi pupil
f. Jantung berdebar-debar
l.
Kesulitan bernapas
g. Peningkatan
tekanan
darah
m. Vasokontriksi superfisial n. Kedutan otot o. kelemahan
2.2.20.6 Kognitif a. Keadaan terhadap gejala-
i.
gejala fisiologis
yang
tidak spesifik
c. Konfusi
j. lapang
pandang
Fokus
pada
diri
sendiri k. Mudah lupa
e. Kesulitan
untuk
berkonsentrasi
l.
Gangguan perhatian
m. Tenggelam
f. Keterbatasan kemampuan untuk
terhadap
konsekuensi
b. Blocking pikiran
d. Penurunan
Takut
menyelesaikan
masalasah
dalam
dunia sendiri n. Melamun o. Kecenderungan
g. Keterbatasan kemampuan untuk belajar
untuk menyalahkan orang lain
h. Mengekspresikan kekhawatiran
akibat
perubahan
dalam
peristiwa hidup
2.2.21 Faktor yang berhubungan a. Terpajan toksin b. Hubungan keluarga/hereditas c. Transmisi dan penularan interpersonal d. Krisis situasi dan maturasi e. Stres f. Penyalahgunaan zat g. Ancaman kematian h. Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, staus ekonomi, atau pola interaksi i. Ancaman terhadap konsep diri
j. Komflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial. k. Kebutuhan yang tidak terpenuhi (NANDA, 2012).
2.3
Perencanaan Diagnosa 1 :Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) 2.3.15 Tujuan dan kriteria hasil a. Menunjukkan bersihan Jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas. b. Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1. gangguan eksterm 2. berat 3. sedang 4. ringan 5. tidak ada gangguan Indikator
1
2
3
4
Kemudahan bernapas Frekuensi dan irama pernapasan Pergerakan sputum keluar dari jalan napas Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
Pasien akan:
batuk efektif
mengeluarkan secret secara efektif
mempunyai jalan napas yang paten
pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
5
mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
3.3.2
mempunyai fungsi paru dalam batas normal
mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah.
Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC 3.3.2.1 Respiratory monitoring a. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi. Rasional: Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan. b. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal. Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan. c. Monitor suara napas tambahan Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara. d. Monitor
pola
napas
:
bradypnea,
tachypnea,
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic. Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. 2.3.2.2 Airway Management a. Auskultasi
bunyi
nafas
tambahan;
ronchi,
wheezing. Rasional: Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. b. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.
Rasional: posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal
membuka
area
atelektasis
dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. c. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan. Rasional: Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. d. Anjurkan asupan cairan adekuat Rasional: Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. e. Ajarkan batuk efektif Rasional: Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas. f.
Kolaborasi pemberian oksigen Rasional:
Meringankan
kerja
paru
untuk
memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. g. Kolaborasi
pemberian
broncodilator
sesuai
indikasi. Rasional: Broncodilator meningkatkan ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Diagnosa 2: Hipertermi (00007) 2.3.3
Tujuan dan kriteria hasil (outcomes (outcomes criteria): criteria): Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……. Maka suhu tubuh klien mulai normal dengan kriteria hasil : a. Warna kulit normal b. Suhu tubuh normal seperti semula
2.3.4
Intervensi keperawatan dan rasional a. Kaji penyebab hipertermi
Rasional: hipertermi merupakan salah satu gejala/kompensasi tubuh terhadap adanya infeksi baik secara local maupun secara sistemik. Hal ini perlu diketahui sebagai dasar dalam rencana intervensi. b. Regulasi suhu Rasional: mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. c. Terapi demam ‘beri komper hangat pada dahi atau axilla Rasional:
penatalaksanaan
pasien
yang
mengalami
hiperpireksia akibat factor selain lingkungan, daerah dahi atau axilla merupakan jaringan tipis dan terdapat pembuluh darah sehingga proses vasodilatasi pembuluh darah lebih cepat sehingga pergerakan molekul cepat. d Anjurkan ibu untuk memakaikan pakaian tipis dan yang dapat menyerap keringat Rasional: pakaian yang tipis dapat membantu mempercepat proses evaporasi e. Beri minum sering tapi sedikit Rasional: untuk mengganti cairan yang hilang selama proses evaporasi. f.
Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik Rasional: obat antipiretik bekerja sebagai pengatur kembali pusat pengatur panas.
Diagnosa 3 : Nyeri akut (00132) 2.3.5
Tujuan dan kriteria hasil Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama …x 2 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan criteria hasil :
N OC lab label : Pain Pai n Co C ontr ntr ol
Klien melaporkan nyeri berkurang
Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis
Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi
P ai n L evel vel
2.3.6
Klien melaporkan nyeri berkurang
Klien tidak tampak mengeluh dan menangis
Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan nyeri
Klien tidak gelisah Intervensi keperawatan dan rasional
N I C L abel : Pain Pai n Ma M anagem nageme ent a. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. Rasional: Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien b. Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal Rasional:
Untuk
mengetahui
tingkat
ketidaknyamanan
dirasakan oleh pasien. c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pengalaman nyeri dan penerimaan klien terhadap respon nyeri. Rasional: Untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri d. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (napsu makan, tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial). Rasional: Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasakan klien berpengaruh terhadap yang lainnya. e. Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri Rasional: Untuk mengurangi factor yang dapat memperburuk nyeri yang dirasakan klien. f. Lakukan evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain tentang ukuran pengontrolan nyeri yang telah dilakukan. Rasional: untuk mengetahui apakah terjadi pengurangan rasa nyeri atau nyeri yang dirasakan klien bertambah. g. Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa
lama
nyeri
akan
hilang,
antisipasi
terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur. Rasional: Pemberian “health education” dapat mengurangi tingkat kecemasan dan membantu klien dalam membentuk mekanisme koping terhadap rasa nyeri.
h. Control
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
respon
ketidaknyamanan klien (suhu ruangan, cahaya dan suara). Rasional: Untuk mengurangi tingkat ketidaknyamanan yang dirasakan klien. i.
Hilangkan
faktor
presipitasi
yang
dapat
meningkatkan
pengalaman nyeri klien (ketakutan, kurang pengetahuan). Rasional: Agar nyeri yang dirasakan klien tidak bertambah. j.
Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide imagery, relaksasi). Rasional:
Agar
klien
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi dalam memanagement nyeri yang dirasakan. k. Kolaborasi pemberian analgesic Rasional: Pemberian analgetik dapat mengurangi rasa nyeri pasien.
Diagnosa 4: Hambatan mobilitas fisik (00085) 2.3.7
Tujuan dan kriteria(berdasarkan NOC) Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan): a. Keseimbangan b. Koordinasi c. Performa posisi tubuh d. Pergerakan sendi dan otot e. Berjalan f. Bergerak dengan mudah
2.3.8
Intervensi keperawatan dan rasional (berdasarkan NIC) 2.3.8.1 Pengkajian a. Kaji tanda dan gejala hambatan hamba tan mobilitas fisik Rasional: mengobservasi penyebab hambatan mobilitas dari tanda dan gejala untuk menentukan tindakan lanjutan. b. Kaji skala kekuatan otot
Rasional: menggunakan skala kekuatan otot 0-5 untuk menentukan kemampuan bermobilisasi berdasarkan hasil skala kekuatan otot. c. Kaji skala aktivitas Rasional: menggunakan skala aktivitas 0-4 untuk menentukan tingkat kemandirian. 2.3.8.2 Observasi Observasi tingkat kemampuan ROM aktif pasien Rasional:
ROM
aktif
dapat
membantu
dalam
mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan kelenturan otot dan mencegah kekakuan sendi. 2.3.8.3 Mandiri a. Terapi latihan fisik: latihan kekuatan Rasional: memfasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot. b. Terapi latihan fisik: ambulasi Rasional: meningkatkan dan membantu dalam perjalanan untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh autonom dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera. c. Terapi latihan fisik: keseimbangan: Rasional: menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan, atau memulihkan keseimbangan. d. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi: Rasional: menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi e. Terapi latihan fisik: pengendalian otot Rasional: menggunakan aktivitas tertentu atau protokol latihan
yang
sesuai
untuk
meningkatkan
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali. f. Pengaturan posisi:
atau
Rasional: mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien
secara
hati-hati
untuk
meningkatkan
kesejaraheraan fisiologis dan psikologis. g. Pengaturan posisi: kursi roda: Rasional: mengatur posisi pasien dengan benar di kursi roda pilihan untuk mencapai rasa nyaman, meningkatkan integritas kulit, dan menumbuhkan kemandirian pasien h. Bantuan perawatan - diri: berpindah: Rasional: membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya. 2.3.8.4 Edukasi Ajarkan keluarga teknik mobilisasi Rasional: Melibatkan peran keluarga untuk meningkatkan mobilisasi pasien 2.3.8.5 Kolaborasi Kolaborasi dengan fisioterapi untuk program latihan. Rasional: Mempercepat proses penyembuhan. Diagnosa 5: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 2.3.9 Tujuan dan kriteria hasil Tujuan dan Kriteria Hasil (outcomes (outcomes criteria) criteria) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria hasil : tidak adanya tanda – tanda – tanda tanda kekurangan nutrisi, nafsu makan membaik.
2.3.10 Intervensi keperawatan dan rasional a. Kaji keluhan mual, muntah, dan sakit menelan yang dialami klien. Rasional: Untuk menetapkan cara mengatasinya. b. Kaji cara/pola menghidangkan makanan klien. Rasional: Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klien. c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur dan dihidangkan saat masih hangat.
Rasional:
Membantu
mengurangi
kelelahan
klien
dan
meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan. d. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional: Untuk menghindari mual dan muntah serta rasa jenuh karena makanan dalam porsi banyak. e. Jelaskan manfaat nutrisi bgi klien terutama saat sakit. Rasional: UntukMeningkatkan pengetahan klien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat. f. Catat jumlah porsi yang dihabiskan klien. Rasional: Mengetahui pemasukan/pemenuhan nutrisi klien.
Diagnosa 6: Konstipasi (00011) 2.3.11 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC a. Konstipasi menurun, yang dibuktikan oleh defekasi (sebutkan 15: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan): 1) Pola eliminasi (dalam rentang yang diharapkan 2) Feses lunak dan berbentuk 3) Mengeluarkan feses tanpa bantuan b. Konstipasi menurun, yang dibuktikan oleh defekasi (sebutkan 15, sangat berat ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada): 1) Darah di dalam feses 2) Nyeri saat defekasi 2.3.12 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC a. Manajemen defekasi Rasional: membentuk dan mempertahankan pola eliminasi defekasi yang teratur. b. Manajemen konstipasi/impaksi Raional: Mencegah dan mengatasi konstipasi/impaksi. c. Manajemen cairan Rasional: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang tidak normal atau tidak diinginkan. d. Manajemen cairan/elektrolit
Raional: mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan/atau elektrolit.
Diagnosa 7: Ansietas (00146) 2.3.13 Tujuan dan Kriteria hasil berdasarkan NOC Setelah dilakukan intervensi, diharapkan ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang, dan selalu
menunjukkan
pengendalian
diri
terhadap
ansietas,
konsentrasi, dan koping.(NANDA, 2012). Kriteria hasil :
Pasien tidak ansietas lagi
Pasien mampu mengintrol ansietas
2.3.14 Intervensi keperwatan dan rasional: NIC 2.3.14.1 Pengkajian Kaji tingkat ansietas Rasional: tingkat ansietas yang digunakan yaitu tidak ansietas, ansietas ringan, ansietas sedang, ansietas berat, dan panik untuk mengetahui tingkatan ansietas yang dialami. 2.3.14.2 Observasi Observasi tanda dan gejalan ansietas Rasional: tanda gejala diketahui dapat digunakan untuk mengkaji tingkat ansietas. 2.3.14.3 Mandiri a. Bimbingan antisipasi Rasional:
mempersiapkan
pasien
menghadapi
kemungkinan kritis perkembangan dan situasi b. Menurunkan ansietas klien Rasional : meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasanka, atau perasaan tidak tenang tenan g yang berhubungan berhub ungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas. c. Teknik menenangkan diri Rasional : Meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut. d. Menigkatkan koping
Rasional: Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stresor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan perat hidup e. Dukungan emosi Rasional: Memberikan penenangan, penerimaan, bantuan atau dukungan selama masa stress 2.3.14.4 Edukasi Ajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi Rasional: Teknik relaksasi dengan napas dalam untuk mengurangi ansietas. 2.3.14.5 Kolaborasi Kolaborasi dengan psikolog Rasional: sarana untuk mengurangi ansietas dengan terapi bicara.
III.
Daftar Pustaka
Huda, A. N., & Kusuma, H. 2016. Asuhan 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Praktis. Yogyakarta: Mediaction. Maryunani, Anik. 2010. Imu Kesehatan Anak Dalam Kebidanan. Kebidanan. Jakarta : TIM. NANDA Internasional Inc. Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed.10. Ed.10. Jakarta: EGC. Ngastiyah. 2005. Perawatan 2005. Perawatan Anak Sakit, ed 2. 2. Jakarta: EGC. Smeltzer, suzannec. 2001. Buku 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, ed.8, vol.1. vol.1. Jakarta: EGC. Wong, Donna L. 2003. Pedoman 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, ed.4. Jakarta: ed.4. Jakarta: EGC
Pelaihari, Maret 2017
Preseptor Akademik,
(.........................................................)
Preseptor Klinik,
(..........................................................)
