LAPORAN PENDAHULUAN POST TERM DI RUANG POLI KLINIK HAMIL RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Disusun Oleh: BAGUS RUDHON FIRMANA NIM !""#"##
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS FAKULTAS ILMU I LMU KESE KESEHAT HATAN AN UNI$ERSITAS MUHAMMADI%AH JEMBER &"'
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERA(ATAN PADA KLIEN DENGAN )POST TERM*
A. De+inisi
Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu yaitu kehamilan memanjang, kehamilan lewat bulan, kehamilan posterm dan pascamaturitas. Kehamilan lewat bulan merupakan suatu kondisi antepartum yang dibedakan dengan sindrom pasca maturitas dan merupakan kondisi neonatal yang didiagnosis setelah pemerikasaan bayi baru lahir. Definisi standar untuk kehamilan lewat bulan adalah 294 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir atau 28 hari setelah o!ulasi. "stilah lewat bulan #postdate$ digunakan karena tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin. #%arney &., 2'$. Ketika usia kehamilan melewati usia 42 minggu plasenta akan mengecil dan fungsinya menurun. (engakibatkan kemampuan plasenta untuk menyediakan makanan semakin berkurang dan janin akan menggunakan persediaan lemak dan
karbohidratnya
sendiri
sebagai
sumber energy.
)ehingga
laju
pertumbuhan janin menjadi lambat. *ika plasenta tidak dapat menyediakan oksigen yang cukup selama persalinan, bisa terjadi gawat janin, sehingga janin menjadi rentan terhadap cedera otak dan organ lainnya. +edera tersebut merupakan resiko terbesar pada seorang bayi postmatur dan untuk mencegah terjadinya hal tersebut, banyak dokter yang melakukan induksi persalinan jika suatu kehamilan telah lebih 42 minggu.
B. E,i-l-i
-tiologinya masih belum pasti. aktor yang dikemukakan adalah hormonal yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang #(ochtar, /ustam, 0999$. Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. )elain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. ungsi pada
usia
kehamilan
1842
plasenta
memuncak
minggu, kemudian menurun setelah 42
minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. erjadi juga spasme
arteri spiralis plasenta. 3kibatnya dapat terjadi
gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. )irkulasi uteroplasenta berkurang sampai 5.%olume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaankeadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. /isiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi 6 15 prepartum, 5 intrapartum, 05 postpartum.
(enurut )arwono 7rawirohardjo dalam bukunya #"lmu Kebidanan, 28$ faktor penyebab kehamilan postterm adalah6 0. 7engaruh 7rogesteron 7enurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensiti!itas uterus terhadap oksitosin , sehingga terjadinya kehamilan dan persalinan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron. 2. eori ksitosin 7emakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebabnya. 1. eori Kortisol3+& *anin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai :pemberi tanda; untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tibatiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. 7ada cacat bawaan janin seperti anansefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. 4. )araf
pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebabnya. . &eriditer =eberapa penulis menyatakan bahwa seseorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. (ogren #0999$ seperti dikutip +unningham, menyatakan bahwa bilamana seseorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya mengalami kehamilan postterm.
/. M0ni+es,0si Klinis
(anifestasi yang mungkin terjadi antara lain6 0. %olume cairan amnion mengalami penurunan sekitar 1 ml. 2. =erkurangnya berat badan "bu #lebih dari 0,4 kgminggu$. 1. =erkurangnya ukuran lingkar perut #akibat berkurangnya cairan amnion$ 4. +airan amnion keruh, terdapat feces bayi, resiko terjadi aspirasi mekonium. . 2 supply kepada janin mengalami penurunan6 /esiko asfiksi. >. &ipoglikemy pada janin, akibat kurang asupan dan simpanan glukosa. 7ada janin6 0. *anin tampak seperti berusia term cukup umur, namun terkadang tampak telah tua 01 minggu. 2. *anin panjang dan kurus #akumulasi lemak menurun$, namun dapat pula terjadi peningkatan berat janin 1. Kulit agak pucat dengan deskuamasi 4. %erni? casiosa menipis, kulit kering dan pecahpecah . Kuku janin panjang terkadang terisi dengan mekonium >. erdapat akumulasi scalp pada rambut janin '. ali pusat layu dan berwarna kuning 8. 7alpasi kepala janin mengeras.
D. K-12li30si
0. erhadap "bu
7ersalinan postmatur dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, 3ir ketuban berkurang dan makin kental, moulding kepala kurang. (aka akan sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu dan perdarahan postpartum. &al ini akan menaikkan angka mordibitas dan mortalitas. 2. erhadap *anin *umlah kematian janin bayi pada kehamilan 41 minggu tiga kali lebih besar dari kehamilan 4 minggu karena post maturitas akan menambah bahaya pada janin. 7engaruh post maturitas pada janin ber!ariasi yaitu berat badan janin dapat bertambah besar serhingga memerlukan tindakan persalinan, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu, 7ertumbuhan janin makin lambat, =erkurangnya nutrisi dan 2 ke janin yang menimbulkan asfiksia akibat makrosomia, aspirasi mekonium, hipoksia dan hipoglikemia dan setiap saat dapat meninggal di rahim, terjadi perubahan metabolisme janin, 3da pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan #"<D$. 1. 4. . >.
)uhu yang tidak stabil. &ipoglikemi. 7olisitemia. Kelainan neurogenik.
E. Pe1eri3s00n Penun40n
0.
sitologik
air
ketuban 6 biru Bil, maka sel C sel yang
mengandung lemak akan berwarna jingga.
a. (elebihi 05 kehamilan diatas 1> minggu b. (elebihi 5 kehamilan diatas 19 minggu >. 3mnioskopi 6 melihat derajat kekeruhan air ketuban, tampak kekeruhan karena bercampur mekonium '. Kardiotografi6 mengidentifikasi denyut jantung janin, penurunan D** terjadi karena insufiensi plasenta 8.
F. Pen0,0l03s0n00n
0. )etelah usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 442 minggu monitoring janin secara intensif 2. Nonstress test #B)$ dapat dua kali dalam seminggu, yang dimulai saat kehamilan berusia 40 minggu dan berlanjut hingga persalinan untuk melakukan pilihan antara persalinan tanpa inter!ensi persalinan yang di induksi atau secara sectio caesaria. 1. 3pabila tidak ada tandatanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat 4. @akukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan ser!iks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan
spontan dengan
atau tanpa amniotomi. =ila 6 a. /iwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim. b. erdapat hipertensi, preeklampsia. c. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas. d. 7ada kehamilan E 442 minggu. e. 7ada persalinan per!aginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadangkadang besar dan kemungkinan diproporsi sefalopel!ik dan distosia janin perlu dipertimbangkan #/ustam (ochtar, )inopsis bstetri *ilid ", 0998$.
. indakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada 6 a. "nsufisiensi plasenta dengan keadaan ser!iks belum matang b. 7embukaan yang belum lengkap, persalinan
lama dan terjadi
gawat janin, atau c. 7ada primigra!ida tua, kematian janin dalam kandungan, pre eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga #infertilitas$ dan kesalahan letak janin. >. 7enatalaksanaan aktif pada kehamilan lewat bulan 6 a. "nduksi persalinan "nduksi persalinan adalah persalinan yang dilakukan setelah ser!ik matang dengan menggunakan prostaglandin -2 #7A-2$ bersama oksitosin, dan prostaglandin terbukti lebih efektif sebagai agens yang mematangkan ser!ik dibanding oksitosin. b. (etode
lain
yang
digunakan
untuk
menginduksi
persalinan
#misalnya minyak jarak, stimulasi payudara, peregangan ser!ik secara mekanis$, memiliki kisaran keberhasilan secara beragam dan atau sedikit penelitian untuk menguatkan rekomendasinya. c. (etode hormon untuk induksi persalinan 6 0$ ksitosin yang digunakan melalui intra!ena dengan catatan ser!ik sudah matang. 2$ 7rostaglandin
dapat
ser!ik sehingga lebih kombinasi
digunakan baik
untuk
dari
mematangkan
oksitosin
namun
keduanya menunjukkan hal yang positif.
1$ (isprostol adalah suatu tablet sintetis analog 7A-0 yang diberikan intra!agina #disetujui D3 untuk mencegah ulkus peptikum, bukan untuk induksi$ 4$ Dinoproston (erk dagang cer!idil suatu preparat 7A-2, tersedia dalam dosis 0 mg yang dimasukkan ke !agina # disetujui D3 untuk induksi persalinan pada tahun 099$. $ 7redipil yakni suatu sintetis preparat 7A-2 yang tersedia dalam bentuk jel , mg deng diberika intraser!ik #disetujui D3 untuk induksi persalinan pada tahun 0991$. d. (etode non hormon "nduksi persalinan
0$ 7emisahan ketuban 7rosedurnya dikenal dengan pemisahan atau mengusap ketuban mengacu pada upaya memisahkan membran amnion dari bagian ser!ik yang mudah diraih dan segmen uterus bagian bawah. (ekanisme kerjanya memungkinkan melepaskan prostaglandin ke dalam
sirkulasi
ibu.
7emisahan
hendaknya
jangan
dilakukan jika terdapat ruptur membran yang tidak disengaja dan dirasa tidak aman baik bagi ibu maupun bagi janin. 7emisahan memban ser!iks tidak dilakukan pada kasus C kasus ser!isitis, plasenta letak rendah, maupun plasenta pre!ia, posisi yang
tidak
diketahui,
atau
perdarahan per!aginam yang
tidak diketahui. 2$ 3mniotomi yakni pemecahan ketuban secara sengaja 1$ 7ompa 7ayudara dan stimulasi puting. 7enggunaan cara ini relatif lebih aman karena menggunakan metode yang sesuai dengan fisiologi kehamilan dan persalinan. 7enanganannya dengan menstimulasi putting selama 0 menit diselingi istirahat dengan metode kompres hangat selama 0 jam sebanyak 1 kali perhari. 4$ (inyak jarak "ngesti minyak jarak > mg yang dicampur dengan jus apel maupun
jus
jeruk
dapat
meningkatkan
angka
kejadian
persalinan spontan jika diberikan pada kehamilan cukup bulan. $ Kateter foley atau Kateter balon. )ecara umum kateter dimasukkan kedalam ser!ik kemudian balon di isi udara 2 hingg mililiter untuk menjaga kateter tetap pada tempatnya. =eberapa uji klinis membuktikan bahwa teknik ini sangat efektif G. Pr-n-sis
=eberapa ahli menyatakan kehamilan lewat bulan jika lebih dari 40 minggu karena angka mordibitas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia 4 minggu. Bamun sekitar 08 5 kehamilan akan berlanjut melebihi 40 minggu hingga '5 akan menjadi 42 minggu tergantung populasi dan kriteria yang
digunakan. )eringnya kesalahan dalam mendefinisikan postmatur diperlukan deteksi sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. *ika 7 telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan data yang tidak dapat diandalkan, maka data yang terkumpul sering menunjukkan peningkatan resiko lahir mati seiring peningkatan usia kehamilan lebih dari 4 minggu. 7enyebab bayi lahir mati tidak mudah dipahami dan juga tidak ada kesepakatan tentang pendekatan yang paling tepat guna mencegah kematian tersebut. #%arney &., 2'$. 3pabila diambil batas waktu 42 minggu frekuensinya adalah 0,4 C 025. 3pabila diambil batas waktu 41 minggu frekuensinya adalah 1,4 45 # (ochtar, /., 0998$. H. P0,-+isi-l-i
7enyebab dari pada terjadinya bayi lahir postmatur adalah faktor hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang #(ochtar, /ustam, 0999$. Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. )elain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. ungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 1842 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. erjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. 3kibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. )irkulasi uteroplasenta berkurang sampai 5. )ehingga janin dapat mengalamo pengecilan ukuran janin dan kurang nutrisi. %olume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi pada organ ginjal dan usus
dari
janin.
(ekonium
yang
diaspirasi
mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium atelektasis. Keadaankeadaan
kembali
yang dapat
oleh
janin
mengakibatkan
ini merupakan kondisi yang tidak baik
untuk janin. /isiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi 6 15 prepartum, 5 intrapartum, 05 postpartum.
I. (O/
ASUHAN KEPERA(ATAN
3. 7engkajian 0. 3namnesa ujuan anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan dan kehamilan. "nformasi ini digunakan dalam proses menentukan diagnosa keperawatan dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. anyakan pada ibu6 a Bama, umur, alamat dll. b Keluhan
ASUHAN KEPERA(ATAN
3. 7engkajian 0. 3namnesa ujuan anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan dan kehamilan. "nformasi ini digunakan dalam proses menentukan diagnosa keperawatan dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. anyakan pada ibu6 a Bama, umur, alamat dll. b Keluhan
0. /esiko tinggi cedera pada janin b.d distress janin 2. 3nsietas pada "bu b.d ancaman pada status kesehatan 1. /esiko tinggi gangguan pertukaran gas pada janin b.d. obstruksi jalan nafas, asfiksi, "nsufisiensi 7lasenta 4. /isiko trauma maternalgawat janin b.d. inadeFuate perfusi jaringan maternalinfant, plasenta yang menua. . /esiko infeksi pada janin b.d. mekonium yang bercampur dengan cairan ketuban. >. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kognitif. /. In,er6ensi Ke2er050,0n 0. D?. 06 /esiko tinggi cedera pada janin b.d distress janin
Tu4u0n : Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan klien mampu
mempertahankan kehamilan sampai janin benarbenar !iable untuk hidup Kri,eri0 h0sil: idak ada cedera yang terjadi pada pasien. In,er6ensi : a. Kaji tandatanda !ital /6 untuk mengetahui kondisi pasien b. @akukan pemeriksaan dalam #%$ /6 untuk mengetahui kematangan ser!ik c. 3uskultasi dan laporkan irama jantung janin, perhatikan kekuatan , regularitas, dan frekuensi. /6 untuk mengetahui kondisi janin didalam rahim d. Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi uterus atau tandatanda lain dari ancaman kelahiran. /6 meminimalkan resiko kematian janin yang akan dilahirkan e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi yang tepat. /6 membantu megurangi resiko yang akan terjadi 2. D?. 26 3nsietas pada "bu b.d ancaman pada status kesehatan Tu4u0n : Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan klien tidak cemas Kri,eri0 h0sil : a. +emas berkurang b. idak menunjukan perilaku agresif In,er6ensi:
a.
Kaji keadaan umum klien. /6 untuk mengetahui kondisi pasien
b. 3njurkan klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya. /6 !entilasi perasaan mengurangi rasa cemas yang muncul c. =erikan informasi tentang penyakit klien. /6 klien paham dan dapat mengambil keputusan dengan tenang d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi yang tepat /6 mempermudah dalam proses pengobatan sesuai dengan kondisi klien. 1. D?. 16 Aangguan pemenuhan kebutuhan 2 berhubungan dengan asfiksia beratringan,
pernafasan
tidak
teratur, pernafasan
cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut. Tu4u0n : Kebutuhan 2 bayi terpenuhi. Kri,eri0 H0sil:
a. idak terjadi distress janin
cuping hidung,
b. 3sfiksia tidak terjadi c. 7ernafasan teratur. d. idak cyanosis. e. Gajah dan seluruh tubuh f. =erwarna kemerahan #pink !ariable$. In,er6ensi: 0. @etakkan bayi terlentang dengan alasyang data, kepala lurus, dan
leher sedikit tengadahekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 21 cm. /6 memudahkan !entilasi pernafasan untuk dilalui udara bebas 7. =ersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu. /6 untuk membantu memberikan oksigen tambahan karena kekurangan akibat asfiksia. 8. bser!asi % dan tandatanda cyanosis tiap 4 jam /6 untuk mengetahui keadaan bayi d. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian 2 mask dan pemeriksaan kadar gas darah arteri otak. Dan peningkatan pada kadar 7+2 menunjukkan hypo!entilasi. /6 untuk memberikan terapi yang sesuai kebutuhan 4. D? 46 /isiko trauma maternalgawat janin b.d. inadeFuate perfusi jaringan maternalinfant, plasenta yang menua. Tu4u0n: )etelah dilakukan tindakan keperawatan 0?24 jam diaharapkan
bebas dari trauma yang dapat dicegah atau komplikasi lain. Kri,eri0 H0sil: tidak terjadi cedera terhadap janin. In,er6ensi :
a. Kaji posisi janin, station, dan presentasi. /6 untuk mengetahui kegawatan pada janin b. 7antau kemajuan persalinan dan kecepatan turunnya janin. /6 untuk membantu proses persalinan c. 7erhatikan warna cairan amnion. /6 untuk mengetahui keadaan janin didalam rahim d. 7antau tandatanda insufisiense plasenta /6 meminimalkan terjanya asfiksia pada janin e. etap bersama klien dan pantau upaya mendorong saat kepala keluar,"nstruksikan klien untuk nafas pendek dan cepat selama proses. /6 untuk memudahkan proses persalinan dan mengurangi keletihan
. D?. 6 /esiko infeksi pada janin b.d. mekonium yang bercampur dengan cairan ketuban. Tu4u0n: )etelah dilakukan tindakan keperawatan 0H24 jam diharapkan
bebas dari infeksi. Kri,eri0 H0sil: idak ada menunjukkan tandatanda infeksi #rubor, dolor,
tumor, color, fongsiolaesa$. In,er6ensi :
a. @akukan perawatan perineal setiap 4 jam #lebih sering bila ketuban sudah pecah$, gunakan teknik aseptis . /6 meminimal resiko infeksi pada janin b. +atat tanggal dan waktu pecah ketuban. /6 untuk mengetahui lama persalinan dan resiko yang akan terjadi c. @akukan pemeriksaan dalam bila sangat perlu, dengan teknik aseptik. /6 untuk mengetahui kematangan ser!ik d. 7antau suhu nadi dan sel darah putih sesuai indikasi. /6 untuk mengetahui tanda C tanda infeksi >. D?. >6 Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kognitif. Tu4u0n : )etelah dilakukan tindakan keperawatan 0H24 jam diharapkan
pasien memahami tentang kehamilan post term Kri,eri0 H0sil : (enyatakan pemahaman kondisiproses penyakit dan
pengobatan. (elakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan untuk tindakan. (enunjukkanmelakukan perubahan pola hidup yang perlu. =erpartisipasi dalam program pengobatan. In,er6ensi :
a. =erikan penjelasan tentang kehamilan post term beserta resiko yang akan terjadi. /6 klien mengerti tentang kehamilan post term b. =erikan penjelasan tentang nutrisi untuk kehamilan post term. /6 klien menjaga pola nutrisi untuk kebutuhan kehamilan post term c. =erikan penjelasan tidakan apa saja yang akan dilakukan untuk kehamilan post term /6 klien mampu memilih tindakan yang sesuai yang diinginkan
d. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat obatan prostaglandin -2 #7A-2$ bersama oksitosin.
DAFTAR PUSTAKA
+unningham, Aary, dkk.2>. bstetri Gilliam ed.20. *akarta.-A+ (ochtar, /ustam.0998, )inopsis bstetri. *akarta.-A+ *affe, (arrie, etc.0989. (aternal "nfant &ealth +are 7lans. )pring &ouse +orporation, 7ennsyl!ania. (anuaba,
"da =agus Aede. 0999, Ganita.*akarta 6 3rcan
(emahami
Kesehatan
/eproduksi
(anuaba. 28. "lmu Kebidanan, Kandungan dan K=. *akarta 6 -A+ 7ranoto. 2'. "lmu Kebidanan. Iogyakarta 6 Iayasan =ina 7ustaka )arwono 7rawirohardjo 7rawiroharjo, )arwono.21. "lmu Kebidanan. *akarta 6 Iayasan =ina 7ustaka )arwono 7rawiroharjo. /ustam. 2. )inopsis bstetri *ilid ". *akarta 6 -A+
)aifudin. 2. =uku 3cuan 7elayanan Kesehatan (aternal dan Beonatal. Iogyakarta 6 Iayasan =ina 7ustaka 7ustaka )arwono 7rawirohardjo %arney, &elen Dkk.2', =uku 3jar 3suhan Kebidanan ed.4 !o0. *akarta.-A+
