LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR MANDIBULA
I.
KONSEP DASAR MEDIS TUMOR MANDIBULA A. Anatomi Mandibula
Mandibula adalah tulang rahang bawah dan merupakan tulang muka yang paling besar dan kuat. Mandibula merupakan satu – satunya tulang pada tengkorak yang dapat bergerak. Mandibula dapat ditekan dan diangkat pada waktu membuka dan menutup mulut. Dapat ditonjolkan, ditarik ke belakang dan sedikit digoyangkan dari kiri ke kanan dan sebaliknya sebagaimana terjadi pada waktu mengunyah (Pearce, 2002). Pada perkembangannya tulang ini terdiri dari dua belahan tulang yang bersendi di sebelah anterior pada simpisis mental, persatuan kedua belahan tulang ini terjadi pada umur dua tahun membentuk sebuah korpus yang letaknya horisontal dan berbentuk seperti tapal kuda, menjorok ke muka serta mempunyai dua buah cabang yang menjorok ke atas dari ujung posterior korpus 1. Bagian – bagian bagian mandibula, yaitu) : a) Korpus Korpus juga mempunyai dua permukaan, yaitu : 1) Permukaan eksternus Permukaan eksternus kasar dan cembung. Pada bagian ini terdapat suatu linea oblikum yang meluas dari ujung bawah pinggir anterior ramus menuju ke bawah dan ke muka serta berakhir pada tuberkumum mentale di dekat garis tengah. Dan terdapat juga foramen montale yang terletak di atas linea oblikum dan simpisis menti yang merupakan rigi di garis tengah yang tidak nyata di bagian atas pada tengah pada tempat persatuan dari kedua belahan foetalis dari korpus mandibula.
Sudarni, S.Kep
Page 1
2) Permukaan internus Permukaan internus agak cekung. Pada permukaan ini terletak sebuah linea milohyodea, yang meluas oblik dari di bawah gigi molar ke tiga menuju ke bawah dan ke muka mencapai garis tengah, linea milohyodea ini menjadi origo dari muskulus milohyodeus. Linea milohyoidea membagi fossa sublingualis dari fossa submandibularis. Korpus mempunyai dua buah pinggir, yaitu : 1) Pinggir atas (alveolaris) Merupakan lekuk dari gigi geligi tetap. Terdapat delapan lekuk dari masing – masing belahan mandibula ( dua untuk gigi seri, satu untuk gigi taring, dua untuk gigi premolar dan tiga untuk gigi molar). Pada orang tua setelah gigi – gigi tanggal lekuk – lekuk ini tidak tampak karena atropi tulang yang mengakibatkan berkurangnya lebar corpus mandibula. 2) Pinggir bawah (basis) Pinggir ini tebal dan melengkung yang melanjutkan diri ke posterior dengan pinggir bawah ramus. Sambungan kedua pinggir bawah ini terletak pada batas gigi molar ke tiga, di tempat ini basis disilang oleh arteri
fasialis.
Fossa
digastrika
yang
merupakan lekukan oval terletak pada masing – masing sisi dari garis tengah. Merupakan origo dari venter anterior muskulus digastrikus. Sepanjang seluruh basis dilekatkan lapis dari fasia kolli dan tepat di atasnya (superfasialis) dilekatkan platisma. b) Ramus Ramus terdiri dari dua permukaan, yaitu : 1) Permukaan eksternus (lateralis) Permukaan ini kasar dan datar. Bagian posterior atas licin yang berhubungan dengan glandula parotis. Sisa dari permukaan merupakan insersio dari muskulus masseter.
Sudarni, S.Kep
Page 2
2) Permukaan internus (medialis) Pada
permukaan
ini
terletak
foramen
mandibulare
yang
merupakan awal dari kanalis mandibularis serta dilalui oleh nervus dentalis dan pembuluh – pembuluh darahnya. Pinggir – pinggir pada ramus, yaitu : 1) Pinggir superior, merupakan insisura – insisura tajam dan cekung mandibularis di antara prosesus – prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus. 2) Pinggir anterior, melanjutkan diri ke bawah dengan garis oblik. 3) Pinggir posterior, tebal dan alur – alur merupakan permukaan medialis dari glandula parotis. 4) Pinggir inferior, melanjutkan diri dengan pinggir inferior korpus dan bersama – sama membentuk basis mandibula
Sudarni, S.Kep
Page 3
B. Defenisi
Tumor adalah pertumbuhan sel-sel abnormal.Tumor mandibula merupakan tumor odontogenik yang berasal dari epitelium yang terlibat dalam proses pembentukan gigi, akan tetapi pemicu transformasi neoplastik pada epitel tersebut belum diketahui dengan pasti. Secara mikroskopis, tumor mandibula tersusun atas pulau-pulau epitelium di dalam stroma jaringan ikat kolagen. Tumor mandibula juga mempunyai beberapa variasi dari tampilan histopatologis, akan tetapi tipe yang paling sering terlihat yaitu tipe folikular dan pleksiform. Pada sebagian besar kasus, tumor mandibula biasanya asimptomatik, tumbuh lambat, dan dapat mengekspansi rahang (Mansjoer, 2001). Tumor mandibula adalah tumor jinak ondontogenik pada mandibula yang mempunyai kecenderungan tumbuh ekspansif dan progresif, hingga menimbulkan deformitas wajah. Tumor mandibula adalah tumor jinak epitel
yang
besifat
infltrati,
tumbuh
lambat,
tidak
berkapsul,
berdiferensiasi baik. Lebih dari 75 % terjadi akibat adanya kista folikular (Mansjoer, 2011). C. Etiologi
Etiologi tumor mandibula sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa tumor mandibula dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Tumor mandibula dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 dan 5 serta tidak ada perbedaan jenis kelamin. Tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum diketahui. Tumor ini dapat berasal dari sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata.
Sudarni, S.Kep
Page 4
Sisa-sisa dari epitel Malassez, terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik. D. Patofisiologi
Tumor mandibula berasal dari sel ameloblast atau adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk email. Walaupun secara histopatologis tidak tergolong lesi yang ganas, namun tumor ini tumbuh sangat agresif, yang menggambarkan suatu lesi ganas yang indolent atau low-grade semacam basalioma. Rekurensi bisa terjadi bila tumor ini hanya dioperasi dengan cara melakukan kuratase. Pada operasi yang dilakukan adekuat dengan cara melakukan reseksi 1 cm ditepi lesi, maka sangat jarang didapatkan rekurensi. Tumor ini bersifat infiltratif, tumbuh lambat, tidak berkapsul, berdiferensiasi baik. Lebih dari 75% terjadi di rahang bawah, khususnya regio molar dan sisanya terjadi akibat adanya kista folikular. Tumor ini muncul setelah terjadi mutasi-mutasi pada sel normal yang disebabkan oleh zat-zat karsinogen tadi. Karsinogenesisnya terbagi menjadi 3 tahap: 1. Tahap pertama merupakan inisiasi yatu kontak pertama sel normal dengan zat karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas. 2. Tahap kedua yaitu promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui pembelahan (poliferasi). 3. Tahap terakhir yaitu progresi, sel yang telah mengalami poliferasi mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas. E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik dalam tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. Adapun gambaran klinis tumor mandibula, yaitu sebagai berikut:
Sudarni, S.Kep
Page 5
1. Pembengkakan dengan berbagai ukuran yang bervariasi sehingga dapat meyebabkan deformitas wajah. 2. Konsestensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak. 3. Terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual. 4. Tumor ini meluas ke segalah arah mendesak dan merusak tulak sekitarnya. 5. Terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball phonemona bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis. 6. Tidak terdapat nyeri dan parasestesi, hanya pada beberapa penderita dengan benjolan disertai rasa nyeri. 7. Kadang-kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran besar. 8. Biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. 9. Gigi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang. Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Tumor mandibula tumbuh secara perlahan selam bertahun-tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami
ulserasi
akibat
penguyahan.
Pada
tahap
lebih
lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal.
Sudarni, S.Kep
Page 6
F. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang untuk tumor mandibula yaitu sebagi berikut: 1. X-ray kepala, yang menghasilkan satu-dimensi gambar dan leher untuk membantu mencari daerah yang tidak normal pada rahang. 2. CT scan (computed tomography scan). CT scan, yang menghasilkan gambar dua dimensi dari kepala dan leher yang dapat mengungkapkan apakah ameloblastoma telah invaded tisu atau organ lain. 3. MRI (magnetic resonance imaging). MRI Scan, yang menggunakan magnet dan gelombang radio untuk membuat gambar 3 dimensi yang dapat mengungkapkan abnormalitas kecil di kepala dan leher. Dokter juga
menggunakan
MRI
Scan
untuk
menentukan
apakah
ameloblastoma telah menyebar ke rongga mata atau sinuses. 4. Tumor marker (penanda tumor) G. Penatalaksanaan
Terapi utama pada tumor mandibula adalah pembedahan. Tingkat rekurensi berkisar antara 55-90% setelah perawatan secara konsevatif. Mengingat besarnya tingkat rekurensi tersebut, pendekatan secara radikal (reseksi) dapat dipertimbangkan sesuai indikasi, meskipun berakibat hilangnya sebagaian tulang rahang, bridging plate titanium dapat digunakan untukmengganti sebagian tulang yang hilang dan berfungsi sebagai alat rekonstruksi. Dapat juga rekonstruksi dengan memasang tandur ahli tulang kalau mungkin bisa dikerjakan. Indikasi perawatan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang terlibat, struktur histologis dari tumor dan keuntungan yang didapat. Menurut Ohishi indikasi perawatan konservatif adalah pada penderita usia muda dan ameloblastoma unikistik. Sedangkan indikasi perawatan radikal adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan gambaran soap bubble, lesi yang tidak efektif dengan penatalaksanaan secara konservatif dan ameloblastoma ukuran besar.
Sudarni, S.Kep
Page 7
Penatalaksanaan
secara
radikal
berupa
reseksi
segmental,
hemimandibulektomi dan reseksi marginal (reseksi enblok). Reseksi
marginal
(reseksi
enblok)
merupakan
teknik
untuk
mengangkat jaringan tumor dengan mempertahankan kontinuitas korteks tulang mandibula bagian bawah yang masih intak. Reseksi enblok ini dilakukan secara garis lurus dengan bor dan atau pahat atau gergaji, 1-2 cm dari tepi batas tumor secara rontgenologis yang diperkirakan batas minimal reseksi. Adapun tindakan dapat dilakukan secara intra oral maupun ekstra oral, hal ini tergantung pada seberapa besar untuk mendapat eksposure yang adekuat sampai ke ekstensi tumor. Rekontruksi mandibula adalah ditinjau dari fungsi dan kosmetik, organ ini mempengaruhi bentuk wajah, fungsi bicara, mengunyah dan menelan. Beberapa cara yang dapat dipakai antara lain dengan menggunakan bahan aloplastik, misalnya bridging plate titanium dan autogenous bone grafting misalnya tandur tulang iga, krista iliaka dan tibia serta dapat juga secara kombinasi aloplastik material dengan autogenous bone grafting. Perawatan pasca operasi reseksi enblok mandibula: medikasi antibiotik dan analgetik, tidak perlu intermaksila fiksasi. Hindarkan trauma fisik pada muka atau rahang karena dapat menyebabkan fraktur mandibula. Jaga oral hygiene hingga luka operasi sembuh sempurna. Diet lunak dipertahankan 4-6 minggu. Jika diperlukan dapat dibuatkan prostesi gigi setelah dipertimbangkan bahwa telah terjadi internal bone remodeling tulang mandibula, lebih kurang 6 bulan pasca operasi. H. Komplikasi
Komplikasi yang biasa timbul setelah operasi diantaranya: 1. Perdarahan Dapat menyebabkan syok hipovolemik pada pembedahan kepala leher. Hemostasis dengan melakukan ligasi baik arteri maupun vena, jangan hanya dengan koagulasi listrik saja. Perdarahan dapat terjadi pada
Sudarni, S.Kep
Page 8
daerah yang direseksi maupun pada tempat yang direkonstruksi. Pasang redon drain. 2. Infeksi Diminimalkan dengan menghindari penumpukan cairan, dengan pemasangan vakum drain. Perencanaan operasi dan teknik pembedahan yang baik juga memegang peranan dalam mengontrol infeksi di samping penggunaan antibiotika. 3. Hematoma Akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan dehisensi luka. Kontrol perdarahan yang baik dan pemasangan drain akan mengurangi resiko terjadinya hematoma. 4. Fistula Lakukan penjahitan yang rapat pada mukosa terutama pada tempat ujung-ujung reseksi mandibula. II. Konsep Dasar Keperawatan
Adapun asuhan keperawatan diuraikan mulai dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan sebagai berikut: A. Pengkajian
1. Anamnesis a. Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS) dan diagnosa medis. b. Riwayat
penyakit
sekarang
:
Kaji
kronologi,
faktor
yang
menyebabkan terjadinya tumor mandibular, apakah sudah pernah berobat atau belum. c. Riwayat penyakit dahulu : Kaji, apakah sebelumnya klien pernah memiliki riwayat penyakit maupun riwayat di rawat di rumah sakit. d. Riwayat penyakit keluarga : Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit seperti yang dialami pasien.
Sudarni, S.Kep
Page 9
e. Riwayat psikososial spiritual : Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang diderita, peran klien dalam keluarga dan masyarakat, serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari- hari baik dalam keluarga maupun masyarakat. f. Pola hubungan dan peran : Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap. g. Pola persepsi dan konsep diri : Dampak yang timbul pada klien postoperasi
tumor
mandibula
adalah
timbul
ketakutan
akan
terjadinya infeksi pada luka post operasi. h. Pola sensori dan kognitif : Pola sensori dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan i. Pola nilai dan keyakinan : Kaji, apakah klien menjalankan kegiatan beribadah sesuai agamanya dengan disiplin atau tidak. Kaji, keaktifan klien dalam mengikuti kegiatan keagamaan di masyarakat. 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaaan umum Periksa keadaan baik dan buruknya klien, tanda- tanda yang perlu dicatat adalah kesadaran pasien. b. Breathing (B1) Pada pemeriksaan sistem pernafasan, didapatkan bahwa klien post operasi tumor mandibula tidak mengalami kelainan pernafasan. c. Blood (B2) Inspeksi tidak ada iktus jantung, palpasi nadi meningkat, iktus teraba, aukultasi suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur- mur. d. Brain( B3) 1) Kepala :Tidak ada gangguan yaitu normal sefalik, simetris, tidak ada penonjolan dan tidak ada sakit kepala. 2) Leher :Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan dan refleks menelan ada.
Sudarni, S.Kep
Page 10
3) Wajah :Wajah terihat menahan sakit karena nyeri yang dirasakan dan bagian wajah yang lain ada perubahan bentuk simetris karena adanya luka post operasi tumor mandibular. 4) Mata : Penglihatan pasien masih normal, tidak menggunakan bantuan penglihatan seperti kacamata. 5) Telinga : Pendengaran pasien masih normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. 6) Hidung : tidak ada deformitas, tidak ada pemasangan cuping hidung. 7) Mulut dan faring : Tidak ada perbesaran tonsil, terjadi pembesaran gusi akibat tumor mandibula, mukosa mulut tidak pucat. e. Bladder (B5) Kaji urine yang meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine termasuk berat jenis urine, berapa cc keluaran urine perhari. f. Bowel (B5) Inspeksi abdomen bentuk datar. Palpasi turgor kulit baik, tidak ada defans muscular dan hepar teraba. Perkusi suara timpani ada pantulan gelombang cairan. Auskultasi peristaltik usus normal kurang lebih 20x/menit. g. Bone (B6) Kaji apakah klien mengalami gangguan pada tulangnya seperti penyakit fraktur. 1) Look :Perhatikan area post operasitumor mandibula apakah berisiko terjadinya infeksi. 2) Feel :Kaji adanya nyeri tekan di area mandibula 3) Move :Pola aktivitas, Pasien masih dapat beraktivitas.
Sudarni, S.Kep
Page 11
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri 2. Resiko infeksi 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan 4. Insomnia 5. Hambatan komunikasi verbal C. Intervensi Keperawatan 1.
Nyeri Batasan Karakteristik
Subjektif : - Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat Objektif : a. Posisi untuk menghindari nyeri b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas, tidak bertenaga sampai kaku c. Perubahan selera makan d. Perilaku ekspresif (misalnya gelisah, merintih, menangis, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang) e. Wajah topeng (nyeri) f. Perilaku menjaga atau sikap melindungi g. Bukti nyeri yang dapat diamati h. Berfokus pada diri sendiri i. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, atau tidak menentu dan menyeringai) Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu): 1) Mengenali awitan nyeri 2) Menggunakan tindakan pencegahan
Sudarni, S.Kep
Page 12
3) Melaporkan nyeri dapat dikendalikan b. Melaporkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak ada): 1) Ekspresi nyeri pada wajah 2) Gelisah atau ketegangan otot 3) Durasi episode nyeri 4) Merintih dan menangis 5) Gelisah Intervensi NIC
a. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10 b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien c. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain. d. Lakukan perubahan posisi, massase [punggung dan relaksasi e. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkutan aktivitas keperawatan f. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi 2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Batasan Karakteristik
Subjektif : a. Kram abdomen b. Nyeri abdomen c. Menolak makan
Sudarni, S.Kep
Page 13
d. Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan e. Melaporkan perubahan sensasi rasa f. Merasa cepat kenyang setelah mengomsumsi makanan Objektif : a. Diare atau steatore b. Bising usus hiperaktif c. Kurangnya minat terhadap makanan d. Membran mukosa pucat e. Tonus otot buruk f. Menolak untuk makan g. Kelemahan otot untuk menelan atau mengunyah Faktor yang Berhubungan
a. Kesulitan mengunyah atau menelan b. Intoleransi makanan c. Faktor ekonomi d. Kebutuhan metabolik tinggi e. Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi f. Hilang nafsu makan g. Mual dan muntah h. Pengabaian oleh orang tua Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Selera makan: Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatan b. Memperlihatkan status gizi yang adekuat c. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet d. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal e. Melaporkan tingkat energi yang adekuat. Intervensi NIC
a. Kaji faktor pencetus mual dan muntah b. Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah
Sudarni, S.Kep
Page 14
c. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Manajemen nutrisi NIC: d. Ketahui makanan kesukaan pasien e. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi f. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan g. Timbang pasien pada interval yang tepat h. Ajarkan orang tua dan anak tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal i. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya j. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering dengan makanan yang bervariasi k. Membantu pasien untuk makan l. Kolaborasi pemberian obat antiemetik dan atau analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan. 3.
Insomnia Batasan Karakteristik
a. Afek tampak berubah b. Tampak kurang energi c. Pasien melaporkan staus kesehatan d. Pasien melaporkan penururna kualitas tidur e. Pasien melaporkan kesulitasn berkonsentrasi f. Pasien melaporkan kesulitan untuk tidur g. Pasien melaporkan kesulitan untuk tetap tidur h. Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidurnya (saat ini) i. Pasien melaporkan kekurangan energi j. Pasien melaporkan tidur yang tidak mengembalikan kesegaran tubuh k. Pasien melaporkan gangguan tidur yang memberi dampak pada hari berikutnya. l. Pasien melaporkan terbangun terlalu dini
Sudarni, S.Kep
Page 15
Faktor yang Berhubungan
a. Pola aktivitas b. Ansietas c. Depresi d. Faktor lingkungan e. Ketakutan f. Berduka g. Gangguan pola tidur normal h. Medikasi i.Ketidaknyamanan fisik (mis, nyeri, suhu tubuh, batu, dsb) j.Stres Tujuan dan Kriteria Evaluasi NOC
a. Pasien memperlihatkan tidur yang dibuktikan oleh indikator (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan): -
Jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam per 24 jam untuk orang dewasa)
-
Pola, kualitas, dan rutinitas tidur
Intervensi NIC
a. Pantau pola tidur pasien b. Ajarkan pasien utnuk enghindari makanan atau minuman yang saat akan tidur yang dapat mengganggu tidur c. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan d. Bantu
pasien
mnegidentifikasi
faktor-faktor
yang
mungkin
menyebabkan kurang tidurAnjurkan pasien untuk mandi dengan air hangat di sore hari e. Berikan atau lakukan tindakan kenyamanan seperti massase, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif
Sudarni, S.Kep
Page 16
f. Fasilitasi untuk empertahankan rutinitas waktu tidur pasien, persiapan/ritual sebelum tidur. g. Kolaborasi pemberian pil tidur 4.
Hambatan Komunikasi Verbal Batasan Karakteristik
Objektif : a. Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam kehadiran tertentu b. Kesulitan mengungkapkan pikiran secara verbal c. Kesulitan mengolah kata-kata atau kalimat d. Kesulitan dalam mengomprehensifkan dan mempertahankan pola komunikasi yang biasanya e. Disorientasi dalam tiga lingkup, ruang, dan orang f. Tidak dapat berbicara g. Dispnea h. Verbalisasi yang tidak sesuai i. Ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan ekspresi tubuh atau wajah verbalisasi yang tidak sesuai j. Bicara pelo k. Kesulitan berbicara atau mengungkapkan dengan kata-kata l. Bicara gagap m. Tidak mampu untuk berbicara dalam bahasa pemberi asuhan n. Keinginan menolak untuk bicara Faktor yang Berhubungan
a. tidak adanya orang yang terdekat b. perubahan pada sistem saraf pusat c. perubahan pada harga diri atau konsep diri d. gangguan persepsi e. defek anatomis f. penuruan sirkulasi ke otak g. kondisi emosi h. kendala lingkungan
Sudarni, S.Kep
Page 17
i. kurang informasi j. hambatan fisik k. kondisi fisiologis l. hambatan psikologis m. efek samping obat n. stres o. kelemahan sistem muskuloskeletal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:
a. Menunjukkan komunikasi yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan): - Tertulis, lisan atau non verbal - Menggunakan bahasa isyarat - Bertukar pesan secara akurat dengan orang lain Intervensi NIC:
a. Kaji dan dokumentasikan bahasa utama, kemampuan untuk berbicara/melaukan komuniasi dengan keluarga dan staf b. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan c. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya pasien utnuk berkomunikasi d. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi kepada keluarga dan staf 5.
Risiko Infeksi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:
a. Kontrol infeksi dengan indikator (Sebutkan 1-5: t idak pernah, terbatas, sedang, sering, selalu): - Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi -
Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
- Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
Sudarni, S.Kep
Page 18
- Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi Intervensi:
a. Bersikan lingkungan setelah digunakan oleh pasien b. Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan c. Batasi jumlah pengunjung d. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu e. Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat f. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan g. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien h. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien i. Lakukan universal precautions j. Gunakan sarung tangan steril k. Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV l. Lakukan teknik perawatan luka yang tepat m. Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah n. Tingkatkan asupan nutrisi o. Anjurkan asupan cairan yang cukup p. Anjurkan istirahat q. Berikan terapi antibiotik r. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi s. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
Sudarni, S.Kep
Page 19
