BAB I PENDAHULUAN A Latar atar Bela Belak kang ang Tenggelam adalah suatu bentuk sufokasi berupa korban terbenam dalam cairan dan cairan tersebut terhisap masuk ke alan napas sampai al!eoli paru"paru# Pada umumn$a tenggelam merupakan kasus kecelakaan% baik secara langsung maupun karena ada faktor" faktor lain seperti korban dalam keadaan mabuk atau diba&ah pengaruh obat% atau bisa saa dikarenakan akibat dari suatu peristi&a pembunuhan '(ilianto% '(ilianto% )*+),#
Tenggelam Tenggelam dapat terjadi pada air tawar maupun air laut dan dapat berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan. Inisiasi pemberian pertolongan pertama sangat penting untuk segera dilakukan agar korban dapat terhindar dari kematian atau kecacatan yang lebih parah (Prawedana dan Suarjaya, 20!". Untu Untuk k mema memaha hami mi lebi lebih h lan lanut ut tent tentan ang g aspe aspek k keda kedaru rura rata tan n medi medik k teng tengge gela lam% m% patofisiologi% dan tata laksanan$a% kami mendapat tugas untuk menganalisis skenario ) blok kedaruratan medik berikut# Tenggelam di Kolam Renang Seorang laki-laki berusia 17 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan utama tenggelam (drowning) di kolam renang. erdasarkan alloanamnesis dari keluarga !asien" !asien tenggelam #$ menit %ang lalu. Saat diangkat dari kolam renang" !asien dalam kondisi tidak sadarkan diri. &ada !emeriksaan 'isik dida!atkan !asien tam!ak lemah" kesadaran GS #*#+," tekanan darah $/$ mm0g" lau nadi 12$3menit" 'rekuensi na'as #4menit" na'as tam!ak lemah" lemah" satura saturasi si oksige oksigen n 4$5" 4$5" suhu suhu tubuh tubuh ,2"7 ,2"7 $. ibir ibir dan mukosa mukosa !asien !asien tam!ak tam!ak sianosis" terdengar suara berkumur (gargling). 6uskultasi !aru terdengar rhonki kasar di kedua hemithoraks. 6bdomen tam!ak distensi" ekstremitas !asien tam!ak keri!ut dan teraba dingin. KG sinus takikardia normoaksis. Setelah !emeriksaan KG" !asien tibatiba tiba a!noe. a!noe. Kemudi Kemudian an dokter dokter melaku melakukan kan tindak tindakan an resus resusitas itasii dengan dengan !rinsi !rinsi!-! !-!rin rinsi! si! !atient sa'et%. B -umus umusan an .asa .asala lah h + Apa Apa sa saaa en enis" is"en enis is teng tengge gelam lam// ) Baga Bagaim iman anaa patof patofisi isiol olog ogii tengg tenggela elam/ m/ 0 Baga Bagaim iman anaa mek mekan anism ismee ten tengg ggela elam/ m/ 1 Bagaim Bagaimana ana interp interpreta retasi si pemer pemeriks iksaan aan fisik fisik dan dan E23/ E23/ 4 .engap .engapaa pasie pasien n tengg tenggelam elam harus harus dipe diperik riksa sa E23/ E23/
5
Apa saa saa pemeriksaan pemeriksaan penunang penunang $ang $ang perlu perlu dilakuk dilakukan an pada pada pasien pasien tengge tenggelam lam selain selain
E23/ 6 Tatalak talaksan sanaa a&al a&al pasi pasien en ten tengg ggela elam/ m/ 7 Apa saa saa prinsi insip p !atient sa'et%/ sa'et%/ 8 Bagaim Bagaimana ana cara cara pemberi pemberian an oksig oksigen en dan cairan cairan pada pada pasie pasien n tenggel tenggelam/ am/ +* Bagaimana Bagaimana progno prognosis sis pasien pasien pada pada skenario skenario// 9 Tuuan + Untuk Untuk menget mengetahu ahuii enis" enis"eni eniss tengge tenggelam lam## ) Untuk Untuk menget mengetahu ahuii pato patofisi fisiolo ologi gi tengg tenggelam elam## 0 Untu Untuk k menge mengetah tahui ui meka mekani nism smee tengg tenggela elam# m# 1 Untuk Untuk meng mengetah etahui ui interp interpreta retasi si pemer pemeriks iksaan aan fisik fisik dan dan E23# E23# 4 Untuk Untuk menget mengetahu ahuii alasan alasan pasien pasien tengge tenggelam lam harus harus diper diperiks iksaa E23# 5 Untu Untuk k meng menget etah ahui ui peme pemeri riks ksaa aan n penu penun nan ang g $ang ang perl perlu u dila dilaku kuka kan n pada pada pasi pasien en tenggelam selain E23# 6 Untuk Untuk meng mengetah etahui ui tatala tatalaksa ksana na a&al a&al pasien pasien tenggel tenggelam# am# 7 Untu Untuk k men menge geta tahu huii pri prins nsip ip !atient !atient sa'et%# sa'et%# 8 Untuk Untuk mengetahu mengetahuii cara pemberian pemberian oksigen oksigen dan dan cairan cairan pada pasien tenggelam# tenggelam# +* Untuk Untuk mengetahui mengetahui progno prognosis sis pasien pasien pada skenario skenario##
BAB II TIN:AUAN PU;TA2A A# Tenggelam +# 2lasifikasi tenggelam a# Berdasarkan 2ondisi Paru"Paru 2orban +, T%!ial Drowning < 2eadaan dimana cairan masuk ke dalam saluran pernapasan korban saat korban tenggelam# #) 6t%!ial Drowning a, Dr% Drowning < 2eadaan dimana han$a sedikit bahkan tidak ada cairan $ang masuk ke dalam saluran pernapasan# b, Immersion S%ndrom < Teradi terutama pada anak"anak $ang tiba"tiba terun ke dalam air dingin ' suhu = )*>9 , $ang men$ebabkan terpicun$a refleks !agal $ang men$ebabkan apneu% bradikardia% dan !asokonstriksi dari pembuluh darah kapiler dan men$ebabkan terhentin$a aliran darah koroner dan sirkulasi serebral# c, Submersion o' the 8nonsious
< ;ering teradi pada korban $ang
menderita epilepsi atau pen$akit antung khususn$a oronar% atheroma% hipertensi atau peminum $ang mengalami trauma kepala saat masuk ke air # d, Dela%ed Dead < 2eadaan dimana seorang korban masih hidup setelah lebih dari )1 am setelah diselamatkan dari suatu episode tenggelam# b# Berdasarkan 2ondisi 2eadian +, Tenggelam ' Drowning , ;uatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam umlah $ang ban$ak sehingga air masuk ke dalam saluran pernapasan dan saluran nafas atas tepatn$a bagian epiglotis akan mengalami spasme $ang mengakibatkan saluran nafas menadi tertutup serta han$a dapat dilalui oleh udara $ang sangat sedikit# ), Hampir Tenggelam ' 9ear Drowning , ;uatu keadaan dimana penderita masih bernafas dan membatukkan air keluar# c# Berdasar suhu +, Tenggelam di air hangat ':arm :ater Drowning ,% bila temperatur air ?)*o celcius# ), Tenggelam di air dingin '9old (ater Dro&ning,# Bila temperatur air 4")* o celcius# 0, Tenggelam di air sangat dingin '@er$ 9old (ater Dro&ning,% bila temperatur air =4o celcius ';te!enson et al.% )**0,# d# Berdasar enis air +, Tenggelam di air ta&ar% teradi fibrilasi !entrikel% penurunan tekanan darah $ang megakibatkan anoksia otak
), Tenggelam di air laut% menimbulkan edema pulmoner% hemokonsentrasi% hipo!olemi% kenaikan kadar magnesium darah dan pa$ah antung# '.ansoer A% )***,# )# .ekanisme 2eselamatan seseorang $ang tenggelam dipengaruhi oleh ban$ak faktor% antara lain adalah ketahan fisik% kemampuan berenang% keberadaan bantuan alat pelampung% arak untuk mencapai tempat $ang aman% suhu air% usia% dan lain"lain ';te!enson et al.% )**0,# ;erangkaian proses akan teradi sebagai berikut< pertama teradi suatu periode panik dan usaha $ang hebat dengan berhenti bernapas selama +" ) menit% selautn$a teradi refleks menelan seumlah air diikuti laringospasme% hipoksia men$ebabkan apnea% penurunan kesadaran% lalu relaksasi laring dan air masuk ke dalam paru"paru dalam umlah lebih ban$ak akhirn$a menadi asfiksia dan kematian# Pada sebagian besar kasus% teradi aspirasi air $ang ban$ak ke dalam paru% tetapi pada lebih kurang +* korban tetap teradi laringospasme% dan teradi apa $ang disebut dr% drowning ';te!enson et al.% )**0,# Luas permukaan tubuh anak lebih besar daripada de&asa% dan secara proporsional memiliki umlah lemak subkutan $ang lebih sedikit# Hal ini akan memudahkan timbuln$a hipotermia# Beberapa teori men$atakan bah&a pada hipotermia atau pada keadaan tenggelam di air dingin akan teradi refleks di;ing< pada anak# -efleks tersebut terdiri dari bradikardi% penurunan atau penghentian lau pernapasan% dan perubahan dramatis pada sirkulasi% sehingga teradi redistribusi darah ke organ"organ seperti antung% paru dan otak# Patofisiologi hampir tenggelam berhubungan erat dengan hipoksemia multiorgan ';te!enson et al.% )**0, # Penurunan kesadaran pada tenggelam
Proses tenggelam dimulai saat jalan na#as korban terbenam di bawah
permukaan
cairan.
na#asnya, kemudian
diikuti
in%olunter
$orban dengan
secara periode
sadar
menahan
laringospasme
yang disebabkan oleh adanya cairan di oro#aring atau
laring. Selama periode ini, korban tidak mampu menghirup udara, sehingga kadar oksigen menurun dan karbondioksida tidak dapat dibuang keluar. $orban kemudian menjadi hiperkarbia, hipoksemia, dan asidosis. Pada periode ini korban akan menelan air dalam jumlah banyak (&odell
et al.,
')". Pergerakan respirasi korban mungkin
menjadi sangat akti#, tetapi tidak ada obstruksi
laring.
Saat
tekanan
pertukaran
oksigen arteri
udara
terus
karena
menurun,
laryngospasme menghilang dan korban mengaspirasi cairan secara akti# dengan jumlah cairan yang teraspirasi ber%ariasi (&odell et ')".
Terjadinya
kekurangan
oksigen
didalam
otak
al,
yang
berkesinambungan, akan mempercepat korban untuk tidak sadar, biasanya terjadi pada keadaan dimana tekanan parsial darah oksigen 2*+!0mmg. (-edaksi erai, 200)" 0# Patofisiologi a, Perubahan Pada Paru"Paru Pada korban tenggelam di air ta&ar% teradi perpindahan 'absorpsi, air secara besar"besaran dari rongga al!eolus ke dalam pembuluh darah paru# Hal ini dikarenakan tekanan osmotik di dalam pembuluh darah paru lebih tinggi daripada tekanan osmotik di dalam al!eolus# Perpindahan tersebut akan men$ebabkan hemodilusi# Air akan memasuki eritrosit% sehingga eritrosit mengalami lisis# Eritrosit $ang mengalami lisis ini akan melepaskan ion kalium ke dalam sirkulasi darah dan mengakibatkan
peningkatan kadar kalium di dalam plasma
'hiperkalemi,# 2eadaan hiperkalemi ditambah dengan beban sirkulasi $ang meningkat akibat pen$erapan air dari al!eolus dapat mengakibatkan fibrilasi !entrikel# Apabila aspirasi air cukup ban$ak% akan timbul hemodilusi $ang hebat# 2eadaan ini akan men$ebabkan curah antung dan aliran balik !ena bertambah% sehingga mengakibatkan edema umum aringan termasuk paru# Aspirasi air ta&ar hipotonik dapat mengurangi konsentrasi surfaktan sehingga dapat men$ebabkan instabilitas al!eolar sehingga teradi kolaps paru '2allas H% )**6,# Pada inhalasi air laut% tekanan osmotik cairan di dalam al!eolus lebih besar daripada di dalam pembuluh darah# Cleh karena itu% plasma darah akan tertarik ke dalam
al!eolus#
Proses
ini
dapat
mengakibatkan
berkurangn$a
!olume
intra!askular% sehingga teradi hipo!olemia dan hemokonsentrasi# Hipo!olemia mengakibatkan teradin$a penurunan tekanan darah dengan lau nadi $ang cepat% dan akhirn$a timbul kematian akibat anoksia dan insufiensi antung dalam 0 menit# 2eluarn$a cairan ke dalam al!eolus uga akan mengurangi konsentrasi surfaktan# ;elanutn$a% akan teradi kerusakan al!eoli dan sistem kapiler% sehingga teradi penurunan kapasitas residu fungsional dan edema paru# Akibat lebih lanut lagi% dapat teradi atelektasis karena peningkatan tekanan permukaan al!eolar '2allas H% )**6,#
Bila korban mengalami aspirasi atau edema paru% dapat teradi acute respirator$ distress s$ndrome 'A-D;,# ;aluran respiratorik $ang tersumbat oleh debris di dalam air akan men$ebabkan peningkatan tahanan saluran respiratorik dan
memicu
pelepasan
mediator"mediator
inflamasi%
sehingga
teradi
!asokonstriksi $ang men$ebabkan proses pertukaran gas menadi terhambat '2allas H% )**6,# b, Perubahan Pada 2ardio!askuler Pada korban hampir tenggelam kadang"kadang menunukkan bradikardi berat# Bradikardi dapat timbul karena refleks fisiologis saat berenang di air dingin atau karena hipoksia# Perubahan pada fungsi kardio!askuler $ang teradi pada hampir tenggelam sebagian besar akibat perubahan tekanan parsial oksigen arterial 'PaC), dan gangguan keseimbangan asam"basa 'Cn$ek&elu% )**7,# c, Perubahan Pada ;usunan ;araf Pusat Iskemia teradi akibat tenggelam dapat mempengaruhi semua organ tetapi pen$ebab kesakitan dan kematian terutama teradi karena iskemi otak# Iskemi otak dapat berlanut akibat hipotensi% hipoksia% reperfusi dan peningkatan tekanan intra kranial akibat edema serebral# 2esadaran korban $ang tenggelam dapat mengalami penurunan# Biasan$a penurunan kesadaran teradi ) 0 menit setelah apnoe dan hipoksia# 2erusakan otak irre!ersibel mulai teradi 1 +* menit setelah anoksia dan fungsi normotermik otak tidak akan kembali setelah 7 +* menit anoksia 'Cn$ek&elu% )**7,# d, Perubahan Pada 3inal ungsi ginal penderita tenggelam $ang telah mendapat resusitasi biasan$a tidak menunukkan kelainan% tetapi dapat teradi albuminuria% hemoglobonuria% oliguria dan anuria# 2erusakan ginal progresif akan mengakibatkan tubular nekrosis akut akibat teradin$a hipoksia berat% asidosis laktat dan perubahan aliran darah ke ginal 'Cn$ek&elu% )**7,# e, Perubahan 9airan dan Elektrolit Pada korban tenggelam tidak mengaspirasi sebagian besar cairan tetapi selalu menelan ban$ak cairan# Air $ang tertelan% aspirasi paru% cairan intra!ena $ang diberikan selama resusitasi dapat menimbulkan perubahan keadaan cairan dan elektrolit# Aspirasi air laut dapat menimbulkan perubahan elektrolit dan perubahancairan karena tinggin$a kadar Na dan Csmolaritasn$a# Hipernatremia dan hipo!olemia dapat teradi setelah aspirasi air laut $ang ban$ak# ;edangkan aspirasi air ta&ar
$ang ban$ak dapat mengakibatkan hiper!olemia dan
hipernatremia# Hiperkalemia dapat teradi karena kerusakan aringan akibat hipoksia $ang luas 'Cn$ek&elu% )**7,# 1# Pemeriksaan penunang Pemantauan tanda !ital% penilaian kardiopulmonal dan neurologis berulang% F"ra$ dada% dan penilaian oksigenisasi melalui A3D atau oksimetri perifer harus dilakukan pada semua korban tenggelam# Pemeriksaan lainn$a bergantung kondisi klinis dan tempat keadian# Pemantauan suhu inti tubuh merupakan hal penting% pengukuran terbaik dilakukan pada membran timpani karena berkorelasi kuat dengan suhu otak '2allas H% )**6,# 3eala pernapasan atau edema paru lambat $ang ringan sampai berat dapat teradi meski a&aln$a penderita menunukkan pemeriksaan fisik dan F"ra$ dada normal# G" ra$ dada biasan$a didapatkan gambaran edema antar sel atau edema al!eolar# ;ebagian besar menunukkan adan$a infiltrate nodular $ang berkonfluensi pada +0 medial lapangan paru '2allas H% )**6,# Pemeriksaan darah rutin uga penting dilakukan terutama untuk memantau status elektrolit pasien dan hemoglobin# 4# Tatalaksana Penanganan pada korban tenggelam dibagi dalam tiga tahap% $aitu< a# Bantuan Hidup Dasar Penanganan AB9 merupakan hal utama $ang harus dilakukan% dengan fokus utama pada perbaikan alan napas dan oksigenasi buatan% terutama pada korban $ang mengalami penurunan kesadaran# Bantuan hidup dasar pada korban tenggelam dapat dilakukan pada saat korban masih berada di dalam air# Prinsip utama dari setiap pen$elamatan adalah mengamankan diri pen$elamat lalu korban% karena itu% sebisa mungkin pen$elamat tidak perlu terun ke dalam air untuk men$elamatkan korban# Namun% ika tidak bisa% pen$elamat harus terun dengan alat bantu apung% seperti ban pen$elamat% untuk memba&a korban ke daratan sambil melakukan pen$elamatan# 9edera ser!ikal biasan$a arang pada korban tenggelam% namun imobilisasi ser!ikal perlu dipertimbangkan pada korban dengan luka $ang berat# Penilaian pernapasan dilakukan pada tahap ini% $ang terdiri dari tiga langkah% $aitu< +, =ook % $aitu melihat adan$a pergerakan dada ), =isten% $aitu mendengarkan suara napas 0, >eel % $aitu merasakan ada tidakn$a hembusan napas Penanganan pertama pada korban $ang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal setelah pembersihan alan napas $aitu kompresi dada lalu pemberian napas
buatan dengan rasio 0*<)# Terdapat tiga cara pemberian napas buatan% $aitu mouth to mouth" mouth to nose" mouth to mask" dan mouth to nek stoma# Penanganan utama untuk korban tenggelam adalah pemberian napas bantuan untuk mengurangi hipoksemia# Pemberian napas buatan inisial $aitu seban$ak 4 kali# .elakukan pernapasan buatan dari mulut ke hidung lebih disarankan karena sulit untuk menutup hidung korban pada pemberian napas mulut ke mulut# Pemberian napas buatan dilanutkan hingga +* +4 kali selama sekitar + menit# :ika korban tidak sadar dan tenggelam selama =4 menit% pernapasan buatan dilanutkan sambil menarik korban ke daratan# Namun% bila korban tenggelam lebih dari 4 menit% pemberian napas buatan dilanutkan selama + menit% kemudian ba&a korban langsung ke daratan tanpa diberikan napas buatan# 2ompresi dada diindikasikan pada korban $ang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal% karena keban$akan korban tenggelam mengalami henti antung akibat dari hipoksia# Pemberian kompresi ini dilakukan di atas tempat $ang datar dan rata dengan rasio 0*<)#Namun% pemberian kompresi intrinsik untuk mengeluarkan cairan tidak disarankan% karena tidak terbukti dapat mengeluarkan cairan dan dapat berisiko muntah dan aspirasi# ;elama proses pemberian napas% regurgitasi dapat teradi% baik regurgitasi air dari paru maupun isi lambung# Hal ini normal teradi% namun angan sampai menghalangi tindakan !entilasi buatan# 2orban dapat dimiringkan dan cairan regurgitasin$a dikeluarkan# b# Bantuan hidup lanut Bantuan hidup lanut pada korban tenggelam $aitu pemberian oksigen dengan tekanan lebih tinggi% $ang dapat dilakukan dengan B@. ' ag *al;e +ask , atau tabung oksigen# Cksigen $ang diberikan memiliki saturasi +**# :ika setelah pemberian oksigen ini% keadaan korban belum membaik% dapat dilakukan intubasi trakeal# Indikasi intubasi $aitu< +, Pasien $ang tidak memiliki pC) lebih dari 5* 6* mmHg pada de&asa atau ?7* mmHg pada anak"anak setelah pemberian oksigen +** ), Penurunan kesadaran dan kemampuan untuk mempertahankan alan napas 0, 2egagalan pernapasan% dengan Pa9C) ?14 mmHg 1, Hasil analisis gas darah arterial $ang buruk Beberapa teknik dalam intubasi trakeal $aitu<
+, 9PAP atau BiPAP 'bile;el !ositi;e airwa% !ressure, dapat digunakan pada pasien $ang kesadarann$a baik ), PEEP ' !ositi;e end-res!irator% !ressure, digunakan untuk mempertahankan oksigenasi $ang adekuat dengan cara< a, .emindahkan air pada interstitium paru ke kapiler b, .eningkatkan !olume paru dengan menghindari kolaps alan napas c, .emperbaiki !entilasi al!eolar dan menurunkan aliran darah kapiler d, .eningkatkan diameter saluran napas untuk meningkatkan efisiensi !entilasi 0, E9.C 1, Bronkoskopi% digunakan untuk mengeluarkan benda asing dari alan napas 4, Terapi surfaktan Pengukuran titrasi oksigen $ang masuk melalui inspirasi dapat dilakukan dengan oksimetri pulsasi dan analisis gas darah arteri# ;etelah pemasangan tuba trakeal% titrasi oksigen darah dilakukan hingga ;aC) mencapai 81 87# 2orban $ang memiliki suhu =0) *9 setelah tenggelam dapat mengalami penurunan metabolisme dan pemusatan !askularisasi ke organ !ital% $aitu antung% paru% dan otak# ;elain itu% penurunan suhu ini dapat men$ebabkan fibrilasi !entrikel dan gangguan otak% sehingga dibutuhkan penghangatan $ang segera# Penghangatan ini dapat dilakukan dengan pemberian C ) $ang hangat% infus cairan isotonik pada 1* *9% pemasangan pipa nasogastrik% dan pemasangan kateter urin# c# Pera&atan post"resusitasi ;indrom respirasi akut 'aute res!irator% distress s%ndrome, biasan$a terdapat pada korban tenggelam# Hal ini dapat ditangani dengan penggunaan !entilator protektif# ;elain itu% perlu ditangani hipoksia $ang dapat teradi# Pemberian C) Tuuan umum terapi oksigen adalah untuk mencegah dan memperbaiki hipoksia aringan% sedangkan tuuan khususn$a adalah untuk mendapatkan PaC) lebih dari 8* mmHg atau ;aC ) lebih dari 8*# Besarn$a fraksi oksigen inspirasi $ang didapat unit paru sesuai dengan !olume oksigen $ang diberikan pada pasien dapat dilihat pada tabel diba&ah ini< Alat 2anula nasal
Aliran 'Lmenit,
i
C) 'fraksi
+
inspirasi, *%)1
)
*%)7
oksigen
0
*%0)
1
*%05
4
*%1*
5 4"5
*%11 *%1*
5"6
*%4*
6"7 .asker dengan 5
*%5* *%5*
kantong
6
*%6*
reser!oir
7
*%7*
8
*%7*
+*
*%7*
.asker oksigen
Pemberian cairan 9airan penggantiresusitasi bertuuan mengganti kehilangan air tubuh $ang disebabkab proses patologi seperti perdarahan% dehidrasi ataupun tenggelam# Pada resusitasi cairan digunakan cairan isotonis dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium# 9airan $ang digunakan adalah -inger Laktat% D4% normal saline% -inger Asetat# 9airan untuk tuuan khusus untuk mengkoreksi ionelektrolit berupa kelebihan atau kekurangan ion natrium% kalium% dan keseimbangan asam basa# 9airan kristaloid $ang digunakan untuk koreksi natrium% kalium dan asidosis metabolik adalah natrium bikarbonat 6%4J Na9l 0 dan 29l ';udito% )**8,# Di ba&ah ini macam"macam cairan kristaloid dan komposisi ionn$a#
5# Prognosis 2orban tenggelam $ang sadar se&aktu tiba di U3D -; mempun$ai kemungkinan kesembuhan reco!er$ $ang tinggi# Untuk korban $ang tidak sadar atau gelisah% kemungkinan reco!er$ tergantung berapa lama korban berada di dalam air# Namun dengan pen$elamatan a&al 'segera, dan pengobatan $ang adekuat% kesembuhan total dapat teradi# Terdapat faktor"faktor $ang dapat memprediksi outcome pasien% antara lain< a# Usia < semakin muda usia% semakin baik outcome b# Health < semakin sedikit permasalahan kesehatan pasien% semakin baik outcome c# Lama korban tenggelam < semakin pendek &aktun$a% semakin baik outcome d# Temperatur air < air dingin mempun$ai outcome lebih baik daripada air hangat e# 2ualitas air < air bersih mempun$ai outcome $ang lebih baik f# Trauma < semakin sedikit trauma $ang teradi akibat tenggelam% semakin baik outcome g# Pengobatan < semakin a&al pengobatan $ang diberikan% semakin baik outcome ;ekitar 6* korban tenggelam sembuh total% )4 meninggal% dan 4 bertahan dengan kerusakan
otak
permanen
'emedicinehealth#com%
)*+*,#
Durasilama
tenggelam dan deraat keparahan hipoksia adalah faktor penting untuk memprediksi outcome pasien 'AHA% )*+*,# 2ematian pada penderita $ang tenggelam di air laut terutama disebabkan karena asfiksia akut sedangkan kematian pada penderita tenggelam di air ta&ar denga umlah air $ang diaspirasi cukup besar untuk menimbulkan perubahan elektrolit darah $ang n$ata adalah sebagai akibat dari kombinasi asfiksia akut dan fibrilasi !etrikel# Hal ini biasan$a teradi di tempat teradin$a kecelakaan '.ega&e H et al% +868,# B# Patient safet$ 2eselamatan pasien 'patient safet$, rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman# ;istem tersebut meliputi < assessmen risiko%
identifikasi dan pengelolaan hal $ang berhubungan dengan risiko pasien% pelaporan dan analisis insiden% kemampuan belaar dari insiden dan tindak lanutn$a serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbuln$a risiko# ;istem tersebut diharapkan dapat mencegah teradin$a cedera $ang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan $ang seharusn$a dilakukan 'Depkes -#I# )**5,# Enam tuuan penanganan !atient sa'et% menurut ?oint ommission International antara lain< mengidentifikasi pasien dengan benar% meningkatkan komunikasi secara efektif% meningkatkan keamanan dari high-alert mediations% memastikan benar tempat% benar prosedur% dan benar pembedahan pasien% mengurangi risiko infeksi dari pekera kesehatan% mengurangi risiko teradin$a kesalahan $ang lebih buruk pada pasien# Terdapat tuuh langkah menuu 2eselamatan Pasien -umah ;akit< +# .embangun kesadaran akan nilai 2P% menciptakan kepemimpinan K buda$a $g terbuka K adil# )# .emimpin dan dukung staf anda% membangun komitmen K fokus $ang kuat K elas tentang 2P di -; Anda 0# .engintegrasikan akti!itas pengelolaan risiko% mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko% serta melakukan identifikasi K asesmen hal $ang potensial bermasalah 1# .engembangkan sistem pelaporan% memastikan staf agar dgn mudah dapat melaporkan keadian insiden% serta -; mengatur pelaporan kepada 22P"-;# 4# .elibatkan dan berkomunikasi dengan pasien% mengembangkan cara"cara komunikasi $ang terbuka dengan pasien 5# .elakukan kegiatan belaar K berbagi pengalaman tentang 2P% mendorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belaar bagaimana K mengapa keadian itu timbul 6# .encegah cedera melalui implementasi sistem 2P% menggunakan informasi $ang ada tentang keadianmasalah untuk melakukan perubahan pada sistem pela$anan# 'Depkes -I% )**5, Adapun 6 ;tandar 2eselamatan Pasien -; '2A-; Dep2es, +# )# 0# 1#
Hak pasien .endidik pasien dan keluarga 2eselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda"metoda peningkatan kinera% untuk melakukan e!aluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien 4# Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 5# .endidik staf tentang keselamatan pasien 6# 2omunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien 'Depkes -I% )**5,#
Uraian tuuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut< Standar I. 0ak !asien ;tandar< Pasien dan keluargan$a mempun$ai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pela$anan termasuk kemungkinan teradin$a 2eadian Tidak Diharapkan# 2riteria< Harus ada dokter penanggung a&ab pela$anan% dokter penanggung a&ab pela$anan &aib membuat rencana pela$anan% dokter penanggung a&ab pela$anan &aib memberikan penelasan secara elas dan benar kepada pasien dan keluargan$a tentang rencana dan hasil pela$anan% pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan teradin$a 2eadian Tidak Diharapkan# Standar II. +endidik !asien dan keluarga ;tandar< -; harus mendidik pasien dan keluargan$a tentang ke&aiban dan tanggung a&ab pasien dalam asuhan pasien# 2riteria< 2eselamatan dalam pemberian pela$anan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien $ang merupakan partner dalam proses pela$anan# 2arena itu% di -; harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluargan$a tentang ke&aiban dan tanggung a&ab pasien dalam asuhan pasien# Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat < .emberikan informasi $ang benar% elas% lengkap dan uur% mengetahui ke&aiban dan tanggung a&ab pasien dan keluarga% mengaukan pertan$aan" pertan$aan untuk hal $ang tidak dimengerti% memahami dan menerima konsekuensi pela$anan% mematuhi instruksi dan menghormati peraturan -;% memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa dan memenuhi ke&aiban finansial $ang disepakati# Standar III. Keselamatan !asien dan kesinambungan !ela%anan. ;tandar< -; menamin kesinambungan pela$anan dan menamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pela$anan# 2riteria< Terdapat koordinasi pela$anan secara men$eluruh mulai dari saat pasien masuk% pemeriksaan% diagnosis% perencanaan pela$anan% tindakan pengobatan% ruukan dan saat pasien keluar dari -;% terdapat koordinasi pela$anan $ang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kela$akan sumber da$a secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pela$anan transisi antar unit pela$anan dapat beralan baik dan lancar% terdapat
koordinasi
pela$anan
$ang
mencakup
peningkatan
komunikasi
untuk
memfasilitasi dukungan keluarga% pela$anan kepera&atan% pela$anan sosial% konsultasi dan ruukan% pela$anan kesehatan primer dan tindak lanut lainn$a% terdapat komunikasi
dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapain$a proses koordinasi tanpa hambatan% aman dan efektif# Standar I*. &enggunaan metode-metode !eningkatan kinera untuk melakukan e;aluasi dan !rogram !eningkatan keselamatan !asien. ;tandar< -; harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses $ang ada% memonitor dan menge!aluasi kinera melalui pengumpulan data% menganalisis secara intensif 2eadian Tidak Diharapkan% dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinera serta keselamatan pasien# 2riteria< ;etiap -; harus melakukan proses perancangan 'desain, $ang baik% mengacu pada !isi% misi% dan tuuan -;% kebutuhan pasien% petugas pela$anan kesehatan% kaidah klinis terkini% praktik bisnis $ang sehat% dan faktor"faktor lain $ang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tuuh Langkah .enuu 2eselamatan Pasien -;% setiap -; harus melakukan pengumpulan data kinera $ang antara lain terkait dengan< pelaporan insiden% akreditasi% manaemen risiko% utilisasi% mutu pela$anan% keuangan% setiap -; harus melakukan e!aluasi intensif terkait dengan semua 2eadian Tidak Diharapkan% dan secara proaktif melakukan e!aluasi satu proses kasus risiko tinggi% setiap -; harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem $ang diperlukan% agar kinera dan keselamatan pasien teramin# Standar *. &eran ke!emim!ina dalam meningkatkan keselamatan !asien ;tandar< Pimpinan mendorong dan menamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organsasi melalui penerapan Tuuh Langkah .enuu 2eselamatan Pasien -umah sakitM% pimpinan menamin berlangsungn$a program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi keadian tidak diharapkan% pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan oordinasi antar unit dan indi!idu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien% pimpinan mengalokasikan sumber da$a $ang adekuat untuk mengukur% mengkai% dan menigkatkan kinera rumah sait serta meningkatkan keselamatan pasien
dan
pimpinan
mengukur
dan
mengkai
efektifitas
kontribusin$a
dalam
meningkatkan kinera rumah sakit dan keselamatan pasien# 2riteria< Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien% tersedia
program
proaktif
untuk
identifikasi
risiko
keselamatan
dan
program
meminimalkan insiden% $ang mencakup enis"enis keadian $ang memerlukan perhatian% mulai dari keadian n$aris cedera 'near miss, sampai dengan 2eadian Tidak
DiharapkanM 'ad;erse e;ent ,% Tersedia mekanisme kera untuk menmin bah&a semua komponen dari rumah sakit terintregrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan pasien% tersedia prosedur cepat tanggapM terhadap insiden% termasuk asuhan kepada pasien $ang terkena musibah% membatasi risiko pada orang lain dan pen$ampaian informasi $ang benar dan elas untuk keperluan analisis# Standar *I@ menaku! keterkaitan abatan dengan keselamatan !asien seara elas ;tandar< rumah sakit men$elenggarakan pendidikan dan pelatihan $ang berkelanutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pela$anan pasien# 2riteria< ;etiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan% pelatihan dan orientasi bagi staf baru $ang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasn$a masing" masing% setiap rumah sakit harus megintregasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-ser;ie training dan memberi pedoman $an elas tentang pelaporan insiden dan setiap rumah sakit harus men$elenggarkan pelatihan tentang kerasama kelompok 'teamwork , guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka mela$ani pasien# Standar *II@ Komunikasi meru!akan kuni bagi sta' untuk mena!ai keselamatan !asien ;tandar< -umah sakit merencanakan dan mendesain proses manaemen informasi keelamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal% transmisi data dan informasi harus tepat &aktu dan akurat# 2riteria< Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manaemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal"hal terkait dengan keselamatan pasien% tesedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk mere!isi manaemen informasi $ang ada# 'Depkes -I% )**5,#
BAB III PE.BAHA;AN Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah% kesadaran pasien ketika dinilai dengan 39; E)@).0 berarti tingkat kesadaran pasien soporokomatus. Pada pemeriksaan !ital sign% tekanan darah pasien 8*4* mmHg% lau nadi +1*F menit% frekuensi napas )7F menit% napas tampak lemah% saturasi oksigen 7*% suhu tubuh 01%6 /9# dari pemeriksaan !ital sign tersebut dapat ditarik kesimpulan bah&a pasien mengalami hipotensi, takikardi, hiperventilasi, serta hipotermi # Saturasi oksigen pada pasien di skenario menurun karena sa turasi oksigen normal berkisar antara 84"+**% maka pada pasien
perlu dilakukan oksigenasi# Bibir dan mukosa pasien tampak sianosis karena pasien mengalami hipoksia% hal tersebut ditunukkan dengan terdengarn$a suara berkumur 'gurgling, $ang merupakan petunuk bah&a di jalan napas pasien terdapat air sehingga alan napas pasien terhambat# Pada auskultasi paru terdengar rhonki kasar di kedua hemithoraks kemungkinan disebabkan oleh akumulasi cairan di kedua lapang paru # Abdomen $ang tampak distensi menunukkan bah&a air sudah masuk ke rongga intraabdomen# ;elain itu ekstremitas pasien tampak keriput dan dingin% karena pasien berada cukup lama di dalam air#
Pada pemeriksaan E23% untuk menentukan sumber utama pacemaker berasal dari mana adalah dengan membuat rekaman E23 strip panang $ang diambil salah satu E23 +) lead $ang dianggap elas morfologi gelombangn$a# Tapi biasan$a semua dokter atau semua interpreter E23 akan memilih dan membuat panang E23 strip $ang diambil dari lead II dan @I# .enurut kami% ambilah rekaman strip panang dari lead $ang mempun$ai morfologi gelombang $ang bagus dan elas% tapi prioritaskan kita ambil dari lead II dan @I# ;etelah itu identifikasi morfologi gelombang P antara beat $ang satu dengan beat $ang lainn$a dalam lead panang $ang di ambil# Tentun$a gelombang $ang berasal dari ;A node akan mempun$ai bentukukuran gelombang P dan PP inter!al dari beat ke beat akan sama# 3elombang $ang berasal dari ;A node akan mengeluarkan impuls berkisar antara 5* sampai +** Fmenit# Pada saat membaca E23 +) lead dengan gambaran E23 normal sinus rh%tm% harus ditemukan gelombang P akan selalu berdefleksi positip di lead II dan akan selalu berdefleksi
negatif di lead a@-# 2ecuali terdapat ) kemungkinan $aitu kesalahan penempatan elektroda dan E23 deFtrocardia atau posisi antung bergeser ke kanan# 9ormal Sinus Rh%tm adalah gambaran murni E23 normal tanpa adan$a inter!ensi subtansi lain $ang mempengaruhin$a# Pada sinus takikardia% frekuensi antungn$a lebih dari +** Fmenit# Peningkatan frekuensi antung pada pasien dengan sinus takikardia biasan$a teradi oleh adan$a respon fisiologi dari tubuh terhadap suatu keadaan $ang menggangu hemostasis tubuh# Dari sekian ban$ak pen$ebab frekfensi antung melebihi +** Fmenit pada kasus sinus takikardia% beberapa keadaan seperti < a# 2eadaan normal respon < sehabis melakukan akti!itas% kesakitan% demam% stress dan b# c# d# e# f# g# h# i# #
cemas# Hipo!olemik Anemia Cbat"obatan 3agal antung Perdarahan Emboli pulmonal dan Distress pernapasan ;epsis Perikarditis Dll Aksis antung adalah% pro$eksi antung ika dihadapkan dalam !ektor ) dimensi#
@ektor ) dimensi disini maksudn$a adalah garis"garis $ang dibentuk oleh sadapan"sadapan pada pemeriksaan E23# ;adapan ' =ead , E23 biasan$a ada +) buah $ang dapat dikelompokkan menadi )< +# Lead bipolar% $ang merekam perbedaan potensial dari ) elektroda lead standar% $aitu lead I% II dan III# )# Lead unipolar% $ang merekam perbedaan potensial listrik pada satu elektroda $ang lain sebagai elektroda indiferen 'nol,# Ada )< 'a, unipolar ekstrimitas 'a@L% a@% dan a@-,J 'b, unipolar prekordial '@+% @)% @0% @1% @4 dan @5,
•
Aksis Normal ketiga lead tersebut bernilai positif% artin$a antung berada di antara aksis "0*> sampai dengan +)*> 'ada $ang men$ebutkan sampai +**> saa,#
•
LAD 'Left AFis De!iation,% artin$a aksis arah pro$eksi antungn$a bergeser ke kiri% atau di atas 0o# Ini biasa teradi ika adan$a pembesaran !entrikel kiri L@H 'Left @entricular H$pertroph$,% sehingga arah antungn$a menadi tidak normal lagi% .isaln$a pada pasien"pasien hipertensi kronis dsb#
•
-AD '-ight AFis De!iation,% artin$a aksisn$a bergeser ke kanan% atau di atas +)*># Biasan$a ini teradi ika adan$a pembesaran antung kanan -@H '-ight @entricular H$pertroph$,# Pada kasus di skenario% karena konsentrasi elektrolit dalam air ta&ar lebih rendah
daripada konsentrasi dalam darah teradi hemodilusi darah air masuk ke dalam aliran darah sekitar al!eoli sehingga sel darah merah pecah'hemolisis, dan encer elektrolit seperti NaO dan 2O $ang a&aln$a terikat kuat pada sel darah% dapat mengalir bebas tubuh mengkompensasin$a melepaskan ion 2alium dari serabut otot antung sehingga kadar ion dalam plasma meningkat teradi perubahan keseimbangan ion 2 dan 9a ⁺
dalam serabut
⁺⁺
otot antung 2elebihan 2O dalam darah dapat mengganggu fungsi konduksi antung mendorong teradin$a fibrilasi !entrikel dan penurunan tekanan darah sirkulasi darah ke organ akan terganggu% terutama $ang menuu otak 2ematian dapat teradi dalam &aktu 1"4 menit#
Penderita tenggelam dengan hipotensi memerlukan resusitasi adekuat dengan cairan bila tidak menunukan respon dilakukan pemasangan central !enous pressure '9@P,# E23 berkelanutan untuk mendeteksi aritmia#
BAB I@ PENUTUP A# 2esimpulan +# Tenggelam adalah suatu bentuk sufokasi berupa korban terbenam dalam cairan dan cairan tersebut terhisap masuk ke alan napas sampai al!eoli paru"paru# )# Pada tenggelam dalam air ta&ar teradi fibrilasi !entrikel% penurunan tekanan darah% anoksia otak# ;edangkan tenggelam dalam air laut teradi edema pulmoner% hemokonsentrasi% hipo!olemi% kenaikan kadar magnesium darah# 0# Inisiasi pemberian pertolongan pertama sangat penting untuk segera dilakukan agar korban dapat terhindar dari kematian atau kecacatan $ang lebih parah# B# ;aran ;ebaikn$a dalam diskusi blok kedaruratan medik lebih diperdalam lagi masalah penatalaksanaan kasus dengan mengaplikasikan ilmu dasar $ang telah diperoleh di blok"blok sebelumn$a
BAB @ DATA- PU;TA2A American Heart Association ')*+*,# 3uidelines for cardiopulmonar$ rescucitation and emergenc$ cardiopulmonar$ care# &&circ#ahaournals#org 'Diakses pada )* .ei )*+1,# Australian
-esuscitation
9ouncil
')*++,#
reathing #
http<&&nrc#org#nassetsUploadsNe&"3uidelinesguideline"4dec+*#pdf 'Diakses pada )* .ei )*+1,# Departemen 2esehatan -#I ')**5,# &anduan 9asional Keselamatan &asien Rumah Sakit # :akarta< Bhakti Husada# 2allas H ')**6, Drowning and near drowning # Dalam< Behrman -E% 2liegman -.% pen$unting# Nelson teFtbook of pediatrics# Edisi ke"+7# Philadelphia< ;aunders# pp 0)+" 00*# .ansoer% Arif ')***,# 2apita ;elekta 2edokteran :ilid ) Edisi ke"tiga# :akarta< .edia Aesculapius# pp <)+0")+1# .ega&e H% ;unartomo T% (ahupraitno B% ;aleh ;9 '+868,# Sim!osium Ilmu Kedokteran Darurat@ &enanggulangan kasus gawat darurat seara e!at" te!at" dan rasional # Airlangga Press< ;uraba$a# .odell :% .o$a % Ne&b$ E# '+856,# The effects of fluid !olume in sea&ater dro&ning# 6nn Intern +ed # 56< 57"7*# Cn$ek&elu E ')**7,# Dro&ning and near Dro&ning# ?ournal o' 0ealth" 7 '),# Pra&edana% 3H2# dan ;uara$a% PP# ')*+0,# antuan 0idu! Dasar Dewasa !ada 9ear Drowning
di
Tem!at
Keadian#
http<os#unud#ac#idindeF#phpeumarticle!ie&ile40141*81# 'Diakses pada )* .ei )*+1,# -edaksi 3erai# ')**6,# Tatalaksana penderita tenggelam# Gerai# 5'8,# ;oar :% Perkins 3D% Abbas 3% Alfono A% Barelli A% Bierens ::L. ')*+*,# Dro&ning# Resusitation" 7+ < +1** +100# ;hepherd
;.
')*++,#
Drowning
Treatment
and
+anagement #
http<emedicine#medscape#comarticle66)640"treatment 'Diakses pada )* .ei )*+1,#
;te!enson .% -imao!a .% Edgecombe D% @icker$ 2 ')**0,# 9hildhood dro&ning< barriers surrounding pri!ate s&imming pools# &ediatri" +++ < ++4 ++8# ;udito% .# ')**8,# Tera!i airan &erio!erati' # Disampaikan dalam 2uliah Anestesi Blok 3astrointestinal ;emester I@ 2 UN; ;urakarta# (ang TL ')**1,# .anagement of @ictims &ith ;ubmersion Inur$# 6nn Disaster +ed % ) < 78" 85# (ilianto% (# ')*+),# Pemeriksaan diatom pada korban diduga tenggelam 're!ie&,# ?urnal Kedokteran >orensik Indonesia<+1'0,#