]LBM 2 MODUL HORMON STEP 1 1. Akantosis nigricans: perubahan kulit mjd lebih tebal dan gelap, ada lipatan lipatan 2. Moon face: wajah bulat, dagu berlipat, bibir menonjol 3. Buffalo hump: - tonjolan serviks bagian dorsal - Penumpukan lemak diarea antara leher dan bahu - Disebabkan karena hipersensitivitas dari kelenjar adrenal, shg mengakibatkan hipersekresi hormone glukokortikoid 4. Tes supresi deksametason: merupakan suatu tes untuk mengukur apakah proses sekresi ACTH oleh kelenjar ptuitari dpt ditekan STEP 2 1. 2. 3. 4. 5.
Mengapa ditemukan moon face,buffalo hump dan akantosis nigricans? Mengapa pasien nyeri kepala dan disertai peningkatan bb 3 bulan terakhir? Apa kelenjar yang terkait dari scenario? Bagaimana histologi dan anatomi dari kelenjar yg terkait? Apa peran hormone kelenjar adrenal adrenal terhadap homeostasis homeostasis tekanan darah, darah, kadar elektrolit darah, system GIT? 6. Jelaskan ttg fisiologi dan regulasi axis hipotalamus-hipofisis adrenal 7. Bagaimana axis hipotalamus-hipofisi adrenal menyebabkan keluhan? 8. Gejala dan tanda tanda penyakit dari scenario 9. Apa diagnosis dan DD dari scenario? 10. Apa patofisiologi dari scenario? 11. Apa etiopatogenesis dari scenario? 12. Penatalaksanaan dari diagnosis tersebut
STEP 3 1. Mengapa ditemukan moon face,buffalo hump dan akantosis nigricans? Buffalo hump: karena adanya mobilisasi lemak dibagian bawah tubuh, disertai banyaknya lemak tambhan bagian thorax dan region abdomen atas. Moon face: akibat sekresi steroid yg berlebih, sehingga pasien wajahnya bengkak. Potensi androgenic pada bbrp hormone, kadangkala menmbulkan jer awat dan pertumbuhna bulu wajah yg berlebihan Akantosis nigricans: terjadi biasanya daerah lipatan, tjd gangguan hormone karena banyak hormone yg disekresi, obat obat dan suplemen tertentu dan obesitas. 2. Mengapa pasien nyeri kepala dan disertai peningkatan bb 3 bulan terakhir? Peningkatan bb disebabkan hiperkortisolis sehingga asam lemak banyak dijaringan sehingga terjadi penumpukan dan terjadi peningkatan bb atau obesitas 3. Apa kelenjar yang terkait dari scenario? Bagaimana histologi dan anatomi dari kelenjar yg terkait? Kelenjar adrenal atau supraren. Anatomi: terletak di lumbal dex et sinistra dextra lebih kecil dari sinistra krn tertekan oleh hepar, tapi fungsi tetap sama.
Histologis: supraren memiliki 2 lapisan dibawah kapsul. Lapisan pertama: korteks (untuk menyekrsi kelompok hormone yg berbeda seperti kortikosteroid Kortikosteroid: mineralo kortikoid (mempengaruhi elektrolit cairan ekstraseluler, Na dan Ca. Glukokortikoid: meningkatkan konstrasi glukosa darah, memp. Efek tamhan thd metabolism protein dan lemak lapisan kedua: medulla (20% bagian kelenjar terletak dipusat kelenjar. Scr fungsional berkaitan dgn system saraf simpatis) Di lapisan korteks trdpt 3 lapisan: gromelurosa (mengeluarkan aldosterone), fasikulata ( mengeluarkan kortisol dan kortison), retikularis (mengeluarkan DHEA). Di medulla, mengeluarkan epinefrin dan norepinefrin. Epinefrin lebih banyak.
4. Apa peran hormone kelenjar adrenal terhadap terhadap homeostasis tekanan darah, kadar elektrolit darah, system GIT? Tekanan darah kortison (mengatur respon stress dan tekanan darah) kadar elektrolit: aldosterone GIT: aldosterone (dilepaskan diginjal dan diusus, mengatru Na agar tidak berlebihan) Tekanan darah: aldosterone, terjadi tubulus ginjal distal peningkatan retensi (penahanan) Na (memicu retensi osmotic H2O) volume CES meningkat 5. Jelaskan ttg fisiologi dan regulasi axis hipotalamus-hipofisis adrenal
stress
Irama diurinal
hipotalamus
CRH
Hipofisis anterior
ACTH
Korteks adrenal
Peningkatan glukosa darah, asam amino darah, asam lemak darah.
6. Bagaimana axis hipotalamus-hipofisi adrenal menyebabkan keluhan?\ Stress factor utama pengeluaran kortisol. Shg menghambat feedback negative , merangsang hipotalamus mengeluarkan CRH sehingga mengeluarkan kortisol berlebih. Kortisol: meningkat kadar glukosa 7. Gejala dan tanda tanda penyakit dari scenario Gejala (yang dirasakan oleh pasien): rasa haus dan lapar tinggi, mudah marah dan cemas, dan mudah kelelahan, perubahan selera makan, insomnia, osteoporosis, nyeri kepala, kelabilan emosi tanda penyakit: tekanan darah tinggi, kadar glukosa tinggi, akantosis nigricans, buffalo hump, moon face, obesitas 8. Pemeriksaan penunjang dari scenario - Pemeriksaan lab: 2 kali pemeriksaan kortisol bebas urin selama 24 jam Tanpa dipengaruhi CBG. Melihat dari kerusakan ginjal, semakin berat semakin cepat kortisol disekresikan ke urin, jika normal maka diagnose cushing sindrom disingkirkan. (penyakit lain yg mungkin: DM akibat glomerulus gagal menyaring ginjal, batu ginjal: penumpukan Ca dan Na - Pemeriksaan late night salivary cortisol: apabila normal, pukul tengah malam kortisol saliva dibawah 145 mg/dl. Dgn cara saliva dikumpulkan di tabnung dgn kapas dimasukkan ked lm mulut dan dikunyah 1-2 menit. Kapas tsb di keluarkan, shg akan diketahui jumlah sekresi kortisol. - Deksametoson test: dapat membedakan pasien dgn pemberian deksametason pukul 23.00 sampai 00.00 lalu diikuti dgn pemeriksaan kortisol puasa pada waktu jam 8 pagi sampai jam 9 pagi. Jika, terbukti positif untuk mencari penyebab kelebihan hormone kortisol. - Melakukan pemeriksaan acth, jika < 10 pg/ml. maka sindrom cushing independen atau adrenal cushing. Jika ACTH normal atau tinggi > 15pg/ml termasuk ACTH dependent. - Pemeriksaan CT Scan: untuk mengetahu lokasi jaringan adrenal, deteksi tumor pada kelenjar adrenal Pemeriksaan fisik: moon face, buffalo hump, obesitas, akantosis nigricans, striae abdomen. 9. Apa diagnosis dan DD dari scenario? Diagnosis: sindrom cushing: disebabkan karena abnormalitas glukokortikoid Penyakit cushing: sindrom cushing yg disebabkan kelebihan ACTH. moon face, buffalo hump, obesitas, akantosis nigricans, striae abdomen.
DD: - Diabetes Diabetes mellitus tipe 2
10. Apa patofisiologi dari scenario?
11. Apa etiopatogenesis dari scenario? 20% gangguan adrenal adrenal kortisol berlebih ACTH berlebih 80%
hipofisis
idiopatik
12. Penatalaksanaan dari diagnosis tersebut Tindakan medis: - operasi pengangkatan tumor melalui hipokisectomi transvenoidalis (apapbila penyebab tumor hipofisis) - Radiasi kelenjar hipofisis (mengendalikan gejala) - Adrenalectomi (untuk hipertrofi adrenal primer) - Preparat penyekat enzim adrenal (untuk mengurangi hiperadrenalisme jika penyebabnya adalah tumor yg tidak dapat dihilangkan dgn tuntas) - Peanggantian temporer dgn hidrokortison selama beberapa bulan sampai normal STEP 4
Kelainan kelenjar adrenal
1. Mengapa ditemukan moon face,buffalo hump dan akantosis nigricans? Buffalo hump: karena adanya mobilisasi lemak le mak dibagian bawah tubuh, disertai banyaknya lemak tambhan bagian thorax dan region abdomen atas. Moon face: akibat sekresi steroid yg berlebih, sehingga pasien wajahnya bengkak. Potensi androgenic pada bbrp hormone, kadangkala menmbulkan jerawat dan pertumbuhna bulu wajah yg berlebihan Akantosis nigricans: terjadi biasanya daerah lipatan, tjd gangguan hormone karena banyak hormone yg disekresi, obat obat dan suplemen tertentu dan obesitas. 2. Mengapa pasien nyeri kepala dan disertai peningkatan bb 3 bulan terakhir? Peningkatan bb disebabkan hiperkortisolis sehingga asam lemak banyak dijaringan sehingga terjadi penumpukan dan terjadi peningkatan bb atau obesitas 3. Apa kelenjar yang terkait dari scenario? Bagaimana histologi dan anatomi dari kelenjar yg terkait? Kelenjar adrenal atau supraren. Anatomi: terletak di lumbal dex et sinistra dextra lebih kecil dari sinistra krn tertekan oleh hepar, tapi fungsi tetap sama. Histologis: supraren memiliki 2 lapisan dibawah kapsul. 1. Korteks : menyekresi kelompok hormon yang berbeda, kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya di sintesis dari kolesterol steroid. Berdasarkan efek kerja primernya, steroid adrenal dapat dibagi menjadi : a. Mineralokortikoid, terutama aldosteron mempengaruhi keseimbangan mineral (eletrolit), khususnya keseimbangan natrium dan kalium. b. Glukokortikoid, terutama kortisol, berperan besar dalam metabolism gukosa serta metabolisme protein dan lemak dan dalam adaptasi terhadap stress. c. Hormon seks : identic dan serupa dengan hasil gonad. Hormone seks adrenokorteks yang paling banyak dan penting secara fisiologis adalah dehidroepiandrosteron, suatu androgen atau suatu hormone seks pria. Korteks memiliki 3 lapisan : a. Zona Glomerulosa : lapisan tipis, terletak tepat dibawah kapsul, memeiliki 15% korteks adrenal. Menyekresi aldosterone dalam jumlah berarti karena sel – sel tersebut mengandung enzim aldosterone sintase yang dibutuhkan untuk sintesis aldosterone b. Zona fasikulata : lapisan tengan dan terlrebar, membentuk 75% korteks adrenal dan menyekresi glukokortikoid kortisol dan kortikosteron.
c. Zona retikularis : lapisan terdalam dari korteks, menyekresi DHEA dan androstenedione. 2. Medula adrenal : 20% bagian kelenjar terletak di pusat kelenjar, secara fungsional berkaitan dengan system saraf simpatis. Sumber : - Guyton dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12 Bab 73 Halaman 874 – 875 - Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 736 - 737
4. Apa peran hormone kelenjar adrenal terhadap homeostasis tekanan darah, kadar elektrolit darah, system GIT? Tekanan Darah : Mineralokortikoid
Aldosteron
Bekerja di tubulus distal dan koligentes ginjal
Mendorong retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K +
Menginduksi retensi H2O
Pembentukan Urin
Meningkatkan volume Cairan Ekstraseluler
Penting dalam regulasi jangka panjang tekanan darah
Mineralokortikoid
Aldosteron
Tanpa aldosterone
Orang akan segera meninggal akibat syok sirkulasi
Penurunan mencolok volume plasma
Akibat pengeluaran berlebihan Na + penahan H2O Sumber : Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 736 - 737
5. Jelaskan ttg fisiologi dan regulasi axis hipotalamus-hipofisis adrenal Sistem hipotalamus – hipofisis – adrenal
Memiliki corticotropin releasing hormone (CRH)
Menyebabkan hipofisis mengeluarkan ACTH
ACTH merangsang korteks adrenal
Mensekresi kortisol
Kortisol
Membentuk umpan balik terhadap aksis hipotalamus hipofisis
Kortisol menghambat produksi CRH - ACTH
Sistem akan berjalan berdasarkan kebutuhan terhadap kortisol
Kadar kortisol rendah
Kadar kortisol meningkat
Menyebabkan efek inhibisis kortisol pada Hipotalamus dan hipofisis anterior berkurang
Terjadi proses penghambatan produksi CRH
Faktor – faktor yang merangsang penigkatan CRH – ACTH akan meningkat
Menurunkan kepekaan sel - sel pengahasil ACTH terhadap CRH dengan bekerja secara langsung Pada hipofisis anterior
Kortisol dapat meningkat produksinya Kadar kortisol normal
Sumber : - Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 739 – 740 Eko. 2011. Fisiologi dan Patofisiologi Aksis Hipotalamus- Nugroho, Taufik Eko. Hipofisis-Adrenal Volume 3 No 2
6. Bagaimana axis hipotalamus-hipofisi adrenal menyebabkan keluhan? Sudah terjawab di nomor 5 7. Gejala dan tanda tanda penyakit dari scenario Gejala (yang dirasakan oleh pasien): rasa haus dan lapar tinggi, mudah marah dan cemas, dan mudah kelelahan, perubahan selera makan, insomnia, osteoporosis, nyeri kepala, kelabilan emosi, Jerawat, Disminorea (nyeri saat haid), Impotensi , miopati proksimal (nyeri otot) tanda penyakit: tekanan darah tinggi, kadar glukosa tinggi, akantosis nigricans, buffalo hump, moon face, obesitas, obe sitas, penyakit jantung iskemik premature, Hirsutisme, Striae berwarna ungu (akibat penambahan berat), Kulit tipis, Mudah lebam . Sumber : Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 278
-
8. Pemeriksaan penunjang dari scenario Pastikan sindrom cushing : didiagnosis apabila peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin 24 jam, kortisol tengah malam dapat ditemukan dan kortisol jam 9 pagi dapat ditemukan setelah pemberian deksametason dosis rendah setelah 48 jam.
-
Temukan penyebabnya : kadar ACTH normal / meningkat pada kasus terkait ACTH dan rendah pada kasus yang tidak terkait ACTH. Kadar K + serum <3,2 mmol/L mengarahkan dugaan ke sekresi ACTH ektopik. Pada kasus yang terkait hipofisis, terjadi supresi 50% kadar kortisol dalam serum pada pemberian deksametason dosis tinggi dan tidak terdapat supresi pada penyakit ektopik.
-
CRH test : berikan CRH dan hitung hitung kadar kortisol. kortisol. Pada penyakit hipofisis terjadi peningkatan yang berlebihan, sedangkan pada penyakit ektopik responnya datar
-
Sampel vena : sampel dari sinus petrosus inferior untuk memastikan penyakit yang terkait hipofisis. Smapel dari tubuh untuk menentukan sumber ACTH ektopik.
-
Pencitraan : [enyakit cushing biasnaya merupakan akibat dari mikroedenoma, yang mungkin tidak terlihat pada MRI. Lakukan CT SCAN pada daerah dada / lainnya untuk menetukan sembur ACTH ektopik lainnya.
Sumber : Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 279 9. Apa diagnosis dan DD dari scenario? Sindrom Cushing merupakan hipersekresi korteks adrenal yang menyebabkan timbulnya efek hormonal kompleks yang beruntun. Sebagian besar kelainan yang terdapat dalam sindrom cushing dianggap berasal dari jumlah kortisol yang abnormal, namun sekresi androgen yang berlebihan juga dapat menimbulkan efek yang cukup bermakna. Hiperkortisolisme dapat terjadi akibat dari : - Adenoma hipofisis anterior yang menyekresi sejumlah besar ACTH, yang kemudian menyebaban hyperplasia adrenal dan sekresi kortisol berlebihan - Kelainan fungsi hipotalamus yang menyebabkan tingginya kadar hormone pelepas kortisol (CRH), yang merangsang pelepasan ACTH berlebih - Sekresi ektopik ACTH oleh tumor di beberapa bagian tubuh lain - Adenoma korteks adrenal. Sindrom Cushing dibagi menjadi 2 jenis : 1. Dependent ACTH akibat hiperfungsi korteks adrenal yang disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Pada 80% pasien ditemukan adenoma hipofisis yang menyekresi ACTH dan 20% sisanya terdapat bukti – butki histologi hyperplasia hipofisis kortikotrop. Dependen ACTH disebut juga penyakit cushing. 2. Independen ACTH akibat hipersekresi kortisol aderenal (pada tumor aderenal jinak, hyperplasia adrenokortikal autonomy) atau pengobatan menggunakan kortisol dalam waktu lama. Diagnosis Banding : Pseudo Cushing akibat alkoholisme dan depresi Sumber : Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 278 10. Apa patofisiologi dari scenario? 11. Apa etiopatogenesis dari scenario? Terdapat 2 etiologi dari sindrom cushing : 1. Iatrogenik Pemberian Glikokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik. Dijumpai pada penderita artritis rheumatoid, asma, limpoma dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen anti inflamasi 2. Spontan Sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal. Adenoma pituitary (70% kasus), tumor adrenokortikal (20% kasus) dan tumor ekstrapituitari (10% kasus) seperti karsinoma sel kecil – kecil paru.
-
-
Sumber : Guyton dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12 Bab 73 Halaman 889 12. Penatalaksanaan dari diagnosis tersebut Terapi Obat : metirapon (menghambar sintesis kortisol) atau ketokonazol (menghambat enzim sitokron P450) menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan atau jangka panjang apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan.
-
Adenoma hipofisis : adenomektomi trans-sfenoidalis menyebaban relaps pada >70% kasus. Radioterapi digunakan untuk kasus relaps yang tidak dapat disembuhkan. Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan, kecuali apabila diberikan juga radioterapi pada hipofisis.
-
Adenoma adrenal : dapat disembuhkan dengan adrenalektomi
-
Karsinoma adrenal : tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan. Terapi obat dengan miotan, sebuah obat adrenolitik, dapat membantu
-
Sekresi ektopik : pengangkatan tumor dengan pembedahan bila memungkinkan – jika tidak, berikan terapi media atau lakukan adrenalektomi.
Apabila tidak diobati, angka harapan hidup penderita sindrom cushing < 5 tahun akibat penyakit kardiovaskuler atau infeksi. Sumber : Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 279 -
Pengobatan sindrom cushing dependent ACTH : reseksi pembedahan trans-stenoid pada adenoma hipofisis, iradisi plasma hipofisis, atau pembedahan dengan membuang neoplasma ektopik yang memproduksi ACTH atau seupresi kimia fungsi adrenal dengan ketokonazol.
-
Pengobatan sindrom cushing independent ACTH: reseksi pembedahan tumor adrenal atau ablasi medis (missal metirapon) diikuti dengan terapi pengganti.
Sumber : Price, Sylvia. Patafisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 halaman 1242. EGC:Jakarta
