Lembar Komunikasi SBAR

Tanggal :

Jam:

Lembar Komunikasi SBAR

S

Pelapor (nama & jabatan) :

Penerima Laporan :

SITUATION Apa yang terjadi pada saat ini? Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya

B BACKGROUND

Nama Pasien : …

Umur: …

tahun

Kamar : …

Problem :

MRS/ dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :

Informasi yang berkaitan/ mungkin berkaitan dengan problemnya (Ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya)

Informasi Klinis :

Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Riwayat Alergi : Tanda Vital saat ini : Kesadaran TD … / … mm Hg Nadi … x/mnt Resp … x/mnt Terapi saat ini :

A

Temp … °C

SpO2 … %

Problem ini menurut Anda disebabkan :

ASSESSMENT

R

Usulan & mohon petunjuk : Pemriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (misal : ke ICU)

RECOMMENDATION Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem?

Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan : ** Paraf Dokter,

Paraf Pelapor,

(

)

(

** Catatan : ditulis (writing down); dibaca kembali (read back); diulang kembali (repeat back); dikonfirmasi oleh pemberi order (check back)

)