Label Pasien
RS XXX
LEMBAR TRANSFER TRANSFE R PASIEN PASIEN INTERNAL
Tanggal
:
masuk DPJP
:
Ruang Tanggal :
Unit Tujuan :
Jam Petugas
Dokter
¨
: :
Perawat
POS
pendamping : RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya, sebutkan!
"#$U%&' UT&(& R)*&Y&T P#RJ&$&'&' P#'Y&")T + RPS
"#&D&&'
-aik
U(U( T&'D& /)T&$
Tensi : mm%g
Sedang ' : 01menit
$ema. S :
R : 23
01mnt
T#(U&' "$)')S P#(#R)"S&&' P#'U'J&'4 5! $aboratori $aboratorium um 6! Radiologi Radiologi 7! #"4 8! $ain 9 lain D)&4'OS& (#D)"
: ! : ! ! : ! ! : ! !
)'D)"&S) D)R&*&T T#R&P) D&' T)'D&"&'
KATEGORI PASIEN TRANSFER LEVEL D#R&J&D
(*)
KATEGORI Pasien membutu.kan ruang perawatan biasa biasa
PENDAMPING POS dan atau perawat
PERALATAN Status rekam medik , .asil pemeriksaan penunjang, penunjang, ;ormat trans;er internal, kursi
D#R& J&D 5
D#R& J&D 6
D#R& J&D 7
Pasien berisiko mengalami pemburukan, pasien baru pinda. dari %3U1)3U, pasien
P" ) Perawat P" )) dan atau POS
roda1tempat tidur Perawatan derajad = tabung oksigen dan >anul, stand in;us, dan pulse oksimetri
Perawat P" ))) dan atau POS
Peralatan derajat 5 = bedside monitor, s
Dokter, Perawat P" ))) dan atau POS
Peralatan derajad 6 = alat bantu na;as
+ @ berila. tanda + / pada kolom
SEBELUM TRANSFER
-ai k
Tanda /ital
T : ' :
Sedan g mm%g 01menit
SETELAH TRANSFER
$ema. RR : 01menit S : 3
-aik T : ' :
A
mm%g 01menit
Sedan
$ema
g
. RR : 01menit S : 3
A
3atatan Penting
Petugas
3%#3"$)ST TR&'SB#R
P#'4)R)(
P#'#R)(& + @
+! +!! TTD dan 'ama Terang TTD dan 'ama Terang Surat Perinta. Rawat )nap Surat %asil Pemeriksaan !! $ainn