Petugas Pendamping Kualifikasi Perawat/Bidan □ EN □ BT-CLS □ PPGD □ APN Penunjang □ BLS Tanggal masuk RS : Jam : Anamnesa Diagnosa Indikasi dirawat Tindakan yang telah dilakukan Terapi yang telahdiberikan Transportasi yang telah dilakukan : □ Kursiroda □ Brankart YANG TURUT DISERTAKAN : DOKUMEN OBAT HASIL PEMERIKSAAN BARANG PASIEN LAIN-LAIN PENUNJANG □ RM Pasien □ Obat oral yang diminum □ Hasil laboratorium □ Dompet □ Obat injeksi □ Hasil USG □ HP □ Obat pasien yang dibawa □ Hasil rongsen □ Barang lainnya □ □ □ RINGKASAN KONDISI PASIEN STATUS PASIEN KU T/D NADI RR SUHU Spo2 PEM.FISIK CATATAN (mmHg) x/mnt x/mnt °C SEBELUM TRANSFER SETELAH TRANSFER NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima Jam : RUANG : KATAGORI PASIEN LEVEL KATAGORI PENDAMPING PERALATAN 0 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Penunjang Status rekam medis pasien, perawatan biasa hasil pemeriksaan penunjang, form transfer pasien 0,5 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Penunjang Status rekam medis pasien, perawatan biasa hasil pemeriksaan penunjang, form transfer pasien 1 Kondisi pasien yang beresiko mengalami Penunjang Peralatan level 0 + tabung perburukan, baru dipindahkan dari HCU Perawat/Bidan oksigen dan kanul BSN pasien yang akan dirawat diruang perawatan biasa dengan pengawasan 2 Pasien yang memerlukan observasi Penunjang Peralatan level 1 tetap/intervensi khusus misalnya pada pasien Perawat/Bidan yang mengalami kegagalan satu sistem organ, pasien perawatan post operatif 3 Pasien yang mengalami kegagalan multi organ Penunjang Peralatan level 2 + alat bantu dan memerlukan bantuan hidup jangka Perawat/Bidan pernafasan panjang ditambah dengan kebutuhan akan alat bantu pernafasan
