UNIVERSITATEA “AUREL VLAICU“ ARAD FACULTATEA DE ŞTIINŢE ECONOMICE SPECIALIZAREA FINANŢE BĂNCI
LUCRARE DE LICENŢĂ
Conducător ştiinţific: Lector Univ. Dr. HANGANU SILVIA Absolvent: STAN ADRIAN CORNEL
ARAD 2010
UNIVERSITATEA “AUREL VLAICU“ ARAD FACULTATEA DE ŞTIINŢE ECONOMICE SPECIALIZAREA FINANŢE BĂNCI
MANAGEMENTUL MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA SPITALUL CLINIC MUNICIPAL ARAD
Conducător ştiinţific: Lector Univ. Dr. HANGANU SILVIA
Absolvent: STAN ADRIAN CORNEL
ARAD
UNIVERSITATEA “AUREL VLAICU“ ARAD FACULTATEA DE ŞTIINŢE ECONOMICE SPECIALIZAREA FINANŢE BĂNCI
MANAGEMENTUL MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA SPITALUL CLINIC MUNICIPAL ARAD
Conducător ştiinţific: Lector Univ. Dr. HANGANU SILVIA
Absolvent: STAN ADRIAN CORNEL
ARAD
2010
3
CUPRINS
CAPITOLUL I Serviciile de sănătate şi asigurările sociale 1.1 Programul mondial de servicii sociale şi de sănătate elaborat de Internaţionala Serviciilor Publice 1.2 Promovarea sănătăţii – preocupare majoră a societăţii 1.3 Probleme actuale din domeniul serviciilor de sănătate 1.4 Sistemul Serviciilor de Sănătate a populaţiei 1.5 Responsabilitatea instituţiilor de îngrijire a sănătăţii 1.6 Ocrotirea sănătăţii şi principiile asigurărilor sociale de sănătate CAPITOLUL II Reforme în sistemul serviciilor de sănătate 2.1 Obiectivele reformelor în sistemul serviciilor de sănătate în Europa 2.2 Priorităţi în reformarea sistemelor îngrijiril or de sănătate în România 2.3 Servicii medicale în cadrul asigurărilor medicale de sănătate 2.4 Reforma sistemului sanitar din România 2.4.1 Alinierea la legislaţia europeană privind si stemul sanitar 2.4.2 Scopurile şi obiectivele reformei 2.4.3 Îmbunătăţirea cadrului legislativ 2.4.4 Îmbunătăţirea accesului la serviciile de sănătate 2.4.5 Creşterea calităţii serviciilor medicale 2.4.6 Privatizarea instituţiilor sanitare 2.4.7 Descentralizarea serviciilor sanitare
CAPITOLUL III Organizarea spitalelor din România 3.1 Dispoziţii generale 3.2 Organizarea şi funcţionarea spitalelor publice din România 3.3 Conducerea spitalelor publice din România 3.4 Finanţarea spitalelor publice din România CAPITOLUL IV Organizarea Spitalului Clinic Municipal Arad 4.1 Scurt istoric 4.2 Prezentare generală 4.3 Organizarea şi conducerea Spitalului Clinic Municipal Arad 2
4 4 5 6 6 7 8 11 11 12 12 13 13 14 16 19 20 21 22
26 26 28 34 42 48 48 48 49
CONCLUZII
56
BIBLIOGRAFIE
58
CAPITOLUL I SERVICIILE DE SĂNĂTATE ŞI ASIGURĂRILE ASIGURĂRILE SOCIALE 1.1 P r o g r a m u l m o n d i a l d e s e r v i c i i s o c i a l e ş i d e s ă n ă t a t e e l a b o r a t d e Internaţionala Serviciilor Publice Internaţionala Serviciilor P ublice (ISP) este una din cele mai vechi organizaţii sindicale de lucru creată in 1907 pentru dezvoltarea legăturilor de solidaritate îintre lucrătorii din serviciile publice din îintreaga lume. Comitetul serviciilor sociale şi de sănătate al ISP a lansat un program mondial care urmăreşte două teme majore: a) Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate; b) Funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate; a) Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate. 3
Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate este una din condiţii le prealabile, indispensabile elaborării unui sistem ce va putea să răspundă nevoilor efective ale lumii a treia şi să corecteze greşelile ţărilor industrializate. Persoanele angajate în sectorul serviciilor sociale şi de sănătate trebuie să aibă anumit tip de pregătire prof esionlă pentru a putea coopera, de a organiza şi administra în cazul schimbăriilor de procedură. Serviciile sociale şi de sănătate trebuie să contribuie la apărarea sănătăţii publice şi să colaboreze cu serviciile administrativ e din alte sectoare. b) Funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate Acestea de mai sus depind de calificarea salariaţilor şi de condiţii le lor de muncă. Locurile de muncă propuse angajaţilor din cercetare în domeniul serviciilor sociale şi de sănătate trebuie să f ie concepute în aşa fel încât să atragă un personal suficient format.Cursurile de pregătire axate pe domenii restrânse de specializare sau pentru locuri de muncă semicalificate nu furnizează o bază destul de largă pentru a acoperi gama variată de servicii ce trebuie îndeplinite. Această pregătire trebuie să insufle salariaţilor r espnsabilitatea şi capacitatea de a lucra în echipă. Serviciile sociale şi de sănătate au rolul de a servi populaţia şi de a munci cu oamenii. În urma congreselor care au avut loc de-a lungul timpului, în special cel de al 22-lea Congres Mondial din 1981 de la Singapore a adoptat rezoluţia numarul 4 cu privire la exigenţele de bază a unui serviciu de sănătate structurat în funcţie de lucr ători si nevoile populaţiei. El are în vedere creare cadrului de acţiune a diverselor organizaţii afiliate pentru realizarea obiectivelor de mai jos: - a elabora, lărgi şi garanta un seviciu de sănătate complet, gratui t, furnizat de stat şi evident finanţat din banii publici - a-i asigura pe lucrători şi pe familiile lor de asistenţa şi protecţia materială totală a statului contra riscurilor majore (boli, accidente etc.).
4
1 . 2 P r o m o v a r e a s ă n ă t ă ţ i i – p r e o c u p a r e m a j o r ă a s o c ie t ă ţ i i Sănătatea este esenţială existenţei, pentru individ, ea constituie esenţa participării la viaţa socială şi politică. Promovarea sănătăţii impune o serie de măsuri cum ar fi: a) Funcţionarea şi structurarea unui sistem integrat de sănătate Funcţionarea şi structurarea serviciilor trebuie să corespundă nevoilor populaţiei. Ele trebuie să ţină cont de bolile existente şi de eventualele riscuri ce ameninţă sănătatea, specifice fiecărei r egiuni. b) Medicina pr eventivă la locul de muncă Sănătatea lucrătorilor trebuie să fie prioritară pentru societăţile care furnizează sisteme de îngrijire medicală a sănătăţii. c) Asistenţa acordată persoanelor în vârstă Privatizarea îngrijirii medicale a persoanelor în vârstă nu este altceva pentru proprietarii azilelor de bătrâni, decât un alt mod de-a câştiga bani. În numeroase ţări (printre acestea se află şi România) calitatea îngrijirii medicale de care dispun persoanele in vârstă din azile lasă de dorit, lipsa igienei, dezinteresul personalului medical, intoxicaţiile alimentare sunt la ordinea zilei.
1.3 Probleme actuale din domeniul serviciilor de sănătate În timp ce în numeroase ţări lipsesc fondurile ( printre acestea se află şi România), facilităţil e şi personalul necesare pentru cât o mai bună îngrijire a bolnavului, în ţăril e dezvoltate acestea au o evoluţie negativă. Este şi motivul pentru care trebuie descoperite lacunele şi inlocuite cu un sistem dezvoltat de servicii sociale şi de sănătate orientat spre: îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă din ţările în curs de dezvoltare, problemele legate de interesele lucrătorilor din serviciile sociale şi de sănătate, repercursiunilor asupra lucrătorilor, evoluţia noilor tehnologii, evoluţia serviciilor de sănătate , normele de pregătire calificată a celor verificaţi în domenil îngrijirii medicale. 5
1.4 Sistemul Serviciilor de Sănătate a populaţiei Sistemul de asigurare a stării de sănătate a populaţiei este f ormat din ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent dacă sunt persoane fizice sau persoane juridice. Cei mai importanţi furni zori de servicii de sănătate sunt: a) Dispensarul medical este veriga de bază organizată în diferite localităţi, întreprinderi şi instit uţii, pentru aplicarea măsurilor sanitare şi acordarea asistenţei medicale generale. b) Spitalul este unitatea sanitară care asigură asistenţa medicală completă, intr-o anumită zonă teritorială, având drept atribuţii apararea sănătăţii populaţiei şi prevenirea îmbolnăvirilor, asistenţa medicală a populaţiei şi a bolnavilor internaţi. Pe lângă aceste instituţii medicale care asigură şi menţin starea de sănătate a populaţiei mai funcţonează în sistemul sanitar şi alt e unităţi specializate: staţiile de salvare, centrele de r ecoltare şi conservare a sângelui, sanatoriile şi preventoriile, reţeaua farmaceutică, centrele sanitaro-antiepidemice. Centrele de diagnosticare şi tratament au apărut în urma reorganizării unor dispensare, policlinici existente, din dorinţa de a facilita accesibilitatea populaţiei la serviciile medicale de specialitate. Centrele de diagnostic şi tratament sunt bunuri publi ce destinate prestării de servicii medicale de specialitate în condiţii de eficienţă sporită. Centrele de sănătate reprezintă furnizorul de servicii de îngrijire primara de sănătate a populaţie i din zone geografice gr eu accesebile din cauza condiţiilor naturale, a distanţelor şi a stării drumurilor. Aceste centre sunt defapt mici unităţi de diagnostic şi t ratamente echipate cu tehnologie medicală avansată şi în care lucrează un personal medical adecvat. Relaţia medic-pacient trebuie să fie una str ict profesională, supravegherea modului de respectare a drepturilor pacienţilor asiguraţi revenind casei de asigurări. 6
1.5 Responsabilitatea instituţiilor de îngrijire a sănătăţii Pentru a funcţiona în mod eficient, directorii din cadrul instituţiilor de sănătate trebuie să fi conştienţi de aspectele legislative care pot să se iviească în activitatea lor şi în l uarea deciziilor. De aceste aspecte trebuie să fie conştiente toate persoanele implicate î n funcţionarea instituţiilor de sănătate (administratorii, medicii, chirurgii, supraveghetorii, şefii de departamente). Legea prevede datoria oricărei organizaţii de îngrijire a sănătăţii de a a acorda îngrijirea corectă a pacienţiilor. Un spital are datoria legală de a asigura pacienţilor săi un personal bine instruit, echipamente şi medicamente adecvate. Dacă spitalul nu îşi respectă îndatoririle acesta va fi sancţionat conform legii. Instituţia este direct r ăspunzătoare de acţiunile sale în relaţie cu pacienţii. Chiar dacă un angajat al instituţiei comite o neglijenţă, instituţia respectivă este răspunzătoare pentru acţiunile salariatului său, este o obligaţie indirectă care are la bază doctrina responsabilului superior. Pentru ca instituţia să aibă statutul de răspunzător superior, este necesar ca patronul să aibă dreptul de control al acţiunilor angajaţilor săi in cadrul activităţii acestora. Mai există şi doctrina “căpitanului de navă” care este mai restrânsă aceasta aplicându-se numai în sălile de operaţie. Conform acestei doctrine chirurgul este răspunzător pentru neglijenţele care apar în timpul operaţiei. Respnsabilitatea legală a instituţiilor de îngrijire a sănătăţii pentru ceea ce se petrece în cadrul lor creşte în mod rapid şi determină îngrijorarea administratrilo, supraveghetorilor şi angajaţilor. Personalului sanitar i se cere un standard tot mai înalt în activitatea pe care o desfăşoară şi este tras la răspundere pentru neglijenţele în serviciu, de accea trebuie să se familiarizeze cu aspectele juridice ale activităţii lor. 7
1.6 Ocrotirea sănătăţii şi principiile asigurărilor sociale de sănătate. Prin ocrotirea sănătăţii se înţelege un complex de măsuri l uate de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea şi refacerea sănătăţii, prelungirea vieţii şi a capacităţii de muncă a oamenilor. Fiecare om are dreptul la ocrotirea sănătăţii care se regăseşte in art. 33 din Constituţia României şi in Declaraţia Universală a Drepturilor Omului la art. 25, aliniatul 1. În România până la apariţia Legii asgurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, sistemul de ocrotire a sănătăţii a fost coordonat î n mod centralizat de către Ministerul Sănătăţii. În perioada 1990-1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanţare de la bugetul de stat/finanţarea complementară fond special de sănătate (O.G. nr. 22/ 1992) precum şi finanţarea externă, împrumuturi de la Banca Mondială ( Legea nr.79/1991), fonduri Phare şi donaţii. Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate şi a sistemului de finanţare a serviciilor de sănătate. Princiipile de organizare ale sistemului sanitar s-au imbunătăţit simţitor prin acces gratuit la serviciile medicale, asistenţă medicală cu plată, acoperire naţională, transferul responsabilităţiilor Direcţiilor Sanitare Judeţene, Colegiul Medicilor din România, alegerea liberă a medicului, apariţia noţiunii de medic de familie şi apariţia sectorului privat. În iulie 1997 a fost adoptată de Parlamentul României şi promulgată de preşedintele ţării, Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate, Legea nr. 145/1997. Acesta a urmărit modelul de asigurări tip Bismark, cu asigurarea de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarităţii şi funcţionând în cadrul unui sistem descentralizat. Legea 145/2002 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act nor mativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi şi democrate (cuprinderea obligatorie a populaţiei într-un sistem unitar de protecţie socială, alegerea l iberă a medicului, unităţi i sanitare şi a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale 8
regelementate prin contract, finanţare prin subvenţii de stat, echilibrul financiar, funcţionare descentralizată, solidaritatea şi subsidiaritatea în colectarea şi utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale). În perioada 1997-2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin O.U.G nr. 30/1998, O.U.G nr. 72/1998, O.U.G. nr. 180/200. Începând cu data de 20 noiembrie 2002 Legea nr. 145/1997 a fost abrogată de O.U.G nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigur ări sociale de sănătate. Din data de 17 noiembrie 2005 s-a publicat O.U.G. nr. 158/2005 privind indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, astfel CNAS a preluat, de la 01.01.2006, o atribuţie care ani de zile a aparţinut Casei Naţionale de Pensii şi Asigurărilor S ociale. Apariţia Ordinului nr. 60/32/2006 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor O.G.U. nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate este pasul logic care a urmat. Începând cu anul 2006 sistemul de asigurări sociale de sănătate se pregăteşte pentru schimbari substanţi ale, prin aprobarea de către Parlamentul României a pachetului de legi privind r eforma in domeniul sanitar, Legea nr. 95/2006.
9
CAPITOLUL 2 REFORME ÎN SISTEMUL SERVICIILOR DE SĂNĂTATE 2.1 Obiectivele reformelor în sistemul serviciilor de sănătate în Europa Reformele serviciilor de sănătate urmăresc: - echilibrarea alocării resurselor financiare (teritoria l şi între categorii de servicii) şi controlul costurilor; - reducerea inechităţiilor în ofertă şi accesul la servicii; - îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi a utilizatorilor de îngrijiri; - ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemului de îngrijiri de sănătate asupra stării de sănătate; - reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor moderne; - corectarea stimulării inadecvate a consumului medical; - introducerea competiţiei controlate (între furnizorii publici şi privaţi, organizaţiile de asigurări etc.); - separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumpărătorii de servicii; - plata medicilor şi a instituţiilor pe baza unor criterii de performanţă; - introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor de sănătate; - descentralizarea sistemului îngrijirilor de sănătate prin deconcentrare, devoluţie şi delegarea autorităţii;
10
2 . 2 P r i o r i t ă ţ i î n r e f o r m a r e a s i s t e m e l o r î n g r i j i r i l or d e s ă n ă t a t e î n România Reformarea sistemului de îngrijiri de sănătate au următoarele priorităţi:
-
descentralizarea sistemuli de îngrijiri de sănătate; modificarea metodelor de planificare şi gestionare; menţinerea unei largi accesibilităţi; dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitare; dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevalenţi; îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate;
2.3 Servicii medicale în cadrul asigurărilor medicale de sănătate Asiguraţii au dreptul, potrivit art. 11 din Legea nr. 145/1997, la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare, pr ecum şi la dispozitive medicale. Potrivit art. 12 alin. 2) din Legea nr. 145/1997 serviciie medicale suportate de casa de asigurări sunt: - servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; - servicii medicale ambulatorii; - servicii medicale spitaliceşti; - servicii de asistenţă stomatologică; - servicii medicale de urgenţă; - servicii medicale complementare pentru reabilitare; - asistenţă medicală prenatală, intranatală şi postnatală; - îngrijiri medicale la domiciliu; - medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze; Accesibilitatea la serviciile medicale se consideră optimă dacă: - este asigurat accesul fiecărei persoane la serviciile medicale;
11
- există o libertate mare de a alege între diferiţi ofertanţi de servicii medicale de îngrijire şi chiar a diferiţilor plătitori, care să fie pe măsura opţiunilor şi posibilităţilor populaţiei; - există informarea continuă asupra tuturor ofertanţilor de servicii medicale; - există participarea adecvată a grupelor respective la organizarea sistemului de sănătate; În conformitate cu prevederile art. 14 alin 1 din Legea nr. 145/1997, în serviciile medicale suportate de casa de asigurări de sănătate, nu se includ: - servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale şi accidente de muncă; - unele servicii medicale de înaltă performanţă; - unele servicii medicale de asistenţă stomatologică; - asistenţa medicală curativă la locul de muncă; - servicii hoteliere cu grad înalt de confort;
2.4 Reforma sistemului sanitar din România 2.4.1 Alinierea la legislaţia europeană privind sistemul sanitar În prezent instituţia care monitorizează la nivel european schimbările înregistrate în realizarea reformei sistemului sanitar di România este Biroul Regional al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.) pentru Europa. România este membră a O.M.S din anul 1948, în perioada 20042007, România a fost membră a Consiliului Executiv al O. M.S, f iind reprezentată în respectiva structură a organizaţiei la nivel de ministru al sănătăţii publice. Domeniile prioritare pentru România în relaţia cu O.M.S sunt următoarele: - reforma sanitară; - controlul tuberculozei; 12
- sănătatea mintală; - bolile cardiovasculare; - controlul consumului de produse din tutun; - cancerul de sân şi de col uterin; - sănătatea femeilor şi copiilor, planificarea familială; - bolile transmisibile, în general; riscurile legate de H5N1; - sistemele de tratament de urgenţă (cu accent pe victimele accidentelor rutiere); - conştientizarea/prevenire la nivelul populaţiei; Deşi s-au făcut unele modificari prin reforma sanitară respectiv modificări structurale de tr ecere de la un sistem centralizat, bazat pe buget de stat, la unul descentralizat, bazat pe asigurările sociale de sănătate, totuşi starea de sănătate a populaţiei s-a degradat progresiv.
2.4.2 Scopurile şi obiectivele reformei Sistemul de ocrotire a sănătăţii din România a fost , până în 1989 şi în bună măsură şi după această dată, un sistem caracterizat prin centralism, egalitarism şi limitarea libertăţi i de opţiune. Scopurile fundamentale declarate ale procesului de reformă de după 1990 au fost: -imbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei;
- creşterea eficienţei în folosirea resurselor; - schimbarea relaţiei medic-pacient; - creşterea nivelului satisfacţiei populaţiei şi a furnizoriilor de servicii medicale; Principiile politicii sanitare pe baza cărora urma să se atingă aceste scopuri erau: - asigurarea accesului echitabil la serviciile de sănătate; - acoperirea întregii populaţii cu aceste servicii; - solidaritatea în finanţarea serviciilor medicale; - stimularea furnizării de servicii eficace şi eficiente; 13
- acordarea serviciilor în funcţie de nevoile de sănătate; - libertatea pacientului de a-şi alege medicul; - autonomia profesioniştilor în domeniul medical; - colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare care inf luenţează starea de sănătate (educaţie, servicii sociale etc); Obiectivele strategice ale reformei, î n sensul celor de mai sus, au fost: - reconstruirea unitară a cadrului legislativ şi organizatoric; - introducerea Asigurărilor Sociale de Sănătate; - diversificarea mecanismelor de generare a resurselor f inanciare; - plata serviciilor bazată pe eficienţa şi calitatea actului medical; - asigurarea unei mai bune accesibilităţi a populaţiei la servicii de sănătate; - trecerea centrului de greutate al servicii lor de sănătate către asistenţa ambulatorie; - creşterea calităţii serviciilor medicale; - stimularea privatizării sub diverse forme, introducerea competiţiei între furnizori; - descentralizarea sistemului de sănătate, prin creşterea r olului autorităţilor locale, asociaţiilor profesionale, instituţiilor finanţatoare, a comunităţiilor etc. Principalele activităţi ale reformei s-au desfăşurat în domeniul conducerii sistemului medical şi asigurarea cadrului legislativ, finanţării serviciilor de sănătate, ca şi al resurselor umane şi resurselor fizice din sistemul sanitar.
2.4.3 Îmbunătăţirea cadrului legislativ Atât aprobarea legilor necesare, cât şi trecerea de la actul normativ aprobat la modificările structurale concrete şi la demararea efectivă a activităţilor specifice din cadrul reformei sistemului s-a dovedit un drumul lung si dificil din cauza lipsei resurselor necesare dar şi a mentalităţii celor din politică. 14
S-au aprobat normele privind îmbunătăţirea asist enţei medicale de urgenţă. În domeniul resurselor umane s-a definitivat sistemul de formare a medicilor, obţinerea liberei practici medicale prin susţinerea examenului de licenţă în mod unitar pe ţară. Începând cu anul 2005 s-a început noua reformă în sistemul de sănătate care se va realiza în conformitate cu strategia prevăzută în Programul de Guvernare şi va cuprinde două componente majore: cadrul instituţional şi serviciil e medicale. Programul de Guvernare prevede mai multe legi:
1) Legea Spitalelor Practic noua lege redefineşte rolul statului în ceea ce priveşte implicarea în supravegherea şi controlul activităţii spitalelor. Se va introduce avizul conform al Ministerului Sănătăţii la numirea şi schimbarea din funcţie a conducerii spitalelor, precum şi posibi litatea de intervenţie administrativă în situaţii grave prevăzute de lege. De la intrarea în vigoare a legii managerul spitalul ui fie că este el persoană fizică sau juridică, încheie un contract de management cu Ministerul Sănătăţii pe o perioadă de 3 ani cu evaluare anuală. Se va prevede în cadrul spitalului separarea managementului de alte activităţi, astfel directorii de spitale nu pot să desfăşoare nici o altă activi tate. Şefii de secţie nu mai au alte respnsabilităţi medicale ( profesionale), nu şi administrative. Legea mai prevede înfiinţarea unui nou tip de spital şi anume spitalul regional. Acesta va asigura asistenţa medicală pentru mai mult e judeţe şi va avea şi atribuţ ia de a rezolva ur genţele ce nu se pot rezolva la nivelul spitalelor judeţene. Această lege a mai prevăzut ca Ministerul Sănătăţii împreună cu Ministerul Administraţiei şi Internelor să realizeze sistemul integrat de medicină de urgenţă (112). Noul sistem cuprinde spitalele publice regionale, spitalele judeţene, serviciile de ambulanţă şi servicii le mobile de urgenţă, reanimare şi descarcerare. 15
2) Legea asigurărilor sociale de sănătate Această lege stabileşte mecanismul privind plata contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate, iar pentru anumite categorii reglementează clar modul în care contribuie acestea la Fondul Naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Această lege mai prevede definirea condiţiilor de stabilire a pachetului de bază de servicii medicale decontate din asigurările sociale de sănătate, definirea listei de medicamente care se vor supune gratuităţii şi compensării parţi ale în funcţie de starea de sănătate a populaţiei, a bugetului alocat şi a altor condiţi i care să reflecte o acoperire cât mai corectă a nevoilor populaţiei. M ai prevede şi introducerea unui sistem de decontare mixt pentru medicii de familie, per capita şi pe servicii medicale, care să asigure creşterea activităţi i în ambulatori şi scăderea în sistemul spitalicesc, cu efect pe r educerea cheltuielior din spitale.
3) Legea asigurărilor voluntare de sănătate Introduce sistemul de asigurare voluntară privată de sănătate, respectiv a unui pachet suplimentar faţă de cel social. Prevede utilizarea numai a unităţilor medicale acreditate de casele private de asigurări de sănătate care au incheiat contracte pe bază de performanţă medicală şi economică. Asigură dezvoltarea unui sistem de investiţii în infrastructura medicală din partea caselor de asigurări private de sănătate. Responsabilizează cetăţeanul plătitor şi furnizorul de servicii medicale. Stabileşte o legătură mai strânsă intre beneficiar şi furnizor. Defineşte modul de utilizare şi condiţiile de decontare a servicii lor medicale.
4) Legea farmaciei
16
Reglementează, prin lege, organizarea şi funcţionarea farmaciilor (în prezent aceastea sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătaţii). Defineşte în mod clar farmacia ca instituţi e sanitară, aflată în serviciul public. Introduce principiul competenţei pr ofesionale, al stabilităţii şi continuităţii serviciilor f armaceutice. Astfel se prevede eliminarea monopolului în domeniul medicamentului prin eliminarea sau desfiinţarea lanţurilor de farmacii sau limitarea numarului acestor farmacii dintr- un lanţ la maximum 4 farmacii într- o localitate cu pana la 400000 locuitori, utilizându-se acest multiplu pentru localitaţi cu populaţie mai mica sau mai mare, a interzicerii cumularii activitaţii de import cu depozitarea, distribuţia şi desfacerea prin farmacii proprii. Se prevede introducerea de criterii suplimentare la autori zarea de farmacii, pe langa cel demografic, adăugându-se altele cu privire la distanţe minime, existenţa a cel puţin unui farmacist pe tura etc. Prevede ca proprietarii şi membrii consiliilor de administraţie ale unitaţilor farmaceutice să fie in majoritate de profesie farmacişti autorizaţi. Stabileşte atribuţia Ministerului Sănătăţii de a autoriza, în vederea funcţionării, toate unitaţi le farmaceutice şi drogheriile şi de a retrage autorizaţia în condiţiile prevăzute de lege. Stabileşte condiţii de sprijin si facilităţi pentru înfiinţarea şi dezvoltarea farmaciilor în mediul rural. Pe lângă aceste legi descrise mai sus, Programul de Guvernare a mai cuprins şi alte legi cum ar fi: - legea privind cardul European şi Cardul Naţional de Asigurăr i Sociale de Sănătate; - legea privind exercitarea profesiei de medic, precum şi or ganizarea şi funcţionarea colegiului medicilor din România; - legea privind Fondul Naţional de Sănătate; - legea privind efectuarea prelevărilor şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în scop terapeutic; - legea privind programele naţionale de sănătate; - legea privind malpraxisul; - legea medicamentului;
17
- legea privind sistemul naţional integrat de serviciile medicale de urgenţă şi de prim ajutor calificat; - legea colegiului farmaciştilor; - legea cadru pentru sănătatea publică;
2 . 4 . 4 Î m b u n ă t ă ţ i r e a a c c e s u l u i l a s e r v i c i i l e d e s ă n ăt a t e Creşterea ponderii asistenţei ambulatorii a dus la creşterea accesibilităţii populaţiei la asistenţa medicală prin posibilitatea de a-şi alege atât medicul de familie, cât şi medicul specialist. În zonele izolate accesibilitatea la serviciile de sănătate a scăzut. Accesibilitatea la serviciile de sănătate a fost i negală. Accesibilitatea depinde de mai mulţi factori printre care: - interesul manifestat de autorităţile locale pentru a crea facilităţi speciale pentru atragerea medicilor şi a personalului medical în localităţile şi zonele defavorizate. - sistemul birocratic de aprobări necesare deschiderii unui cabinet medical; - infrastructura zonală şi baza materială existentă în localităţile deficitare; - motivaţia medicului şi a celorlalt e cadere medicale de a lucra în aceste zone; - motivaţia administraţiilor locale de a oferi facilităţi pentru medicii din zonele respective; În România accesul la serviciile medicale de chirurgie estetica şi/sau solicitarea unor condiţii de spitaliz are cu confort crescut, precum şi serviciile medicale efectuate la cererea pacientului, fără a avea o recomandare medicală în acest sens, accesul este teoretic, permis la orice serviciu medical recomandat. Din acest punct de vedere, populaţia nu a resimţit o modificare importantă în noua reformă. Resursele financiare fiind, totuşi limitatea, au fost găsite alte căi de limitare a numărului de servicii şi implicit a costurilor: accesul la servicii de specialitate, în general mai costisitoare, este permis numai cu recomandare de la medicul 18
de familie, investigaţiile paraclini ce şi de laborator sunt permise numa în raport cu diagnosticul şi pot fi prescri se numai de anumiţi medici, prescripţiile de medicamente compensate şi gratuite sunt limitate ca număr de medicamente şi ca sumă prescrisă. La acestea se mai enumără şi limitările la accesul la acest pachet, prin restricţii fi nanciare. Terminarea fondurilor pentru anumite servicii sau medicamente compensate, gratuite au adus la situaţia când deşi legal pacienţii aveau dreptul l a acel serviciu sau medicament, nu au putut beneficia în fapt de el. Acesta a fost o modalitate prin care sistemul “şi-a reglat” funcţionarea financiară, dar a indus inechitate.
2.4.5 Creşterea calităţii serviciilor medicale Calitatea asistenţei medicale este apreciată prin rezultatul evaluării complexe al unor servicii medicale diversificate, în baza unor standarde naţionale sau internaţionale. Pentru asigurarea creşterii calităţii actelor medicale şi pentru o mai bună accesibilitate, Minist erul Sănătăţii a derul at acţiuni de îmbunătăţir e a infrastructurii spitalelor , a unor centre de sănătate, realizând dotarea prioritară cu aparatură de performanţă a unor i nstituţii şi centre clinice pentru a deveni unităţi de referinţă. Creşterea calităţii serviciilor medicale este strâns legată de informatizarea acestora, prin informatizarea sistemului de sănătate se va acorda mai mult timp actului medical în sine. Calitatea serviciilor medicale din si stemul public clasează România pe locul 26 între cele 30 de ţări care au participat la acest studiu. Au fost luaţi în calcul mai mulţi indicatori, împărţiţi în patru categorii: drepturile pacienţilor, timpii de aşteptare, finalitatea actului medical, generozitatea sistemului public de sănătate şi industria farmaceutică. Printre indicatorii la care ţara noastră a obţinut cel mai mic punctaj se numără accesul la medicamente noi, rapiditatea cu care se introduc pe piaţă noi medicamente pentru cancer, gradul de compensare al medicamentelor
19
eliberate pe bază de reţetă, dar şi transplantul de ri nichi şi timpul de aşteptare pentru o scanare RMN. Ministerul Sănătăţii, ca autoritate de stat, aprobă sistemele naţionale menite să controleze calitatea serviciilor medicale şi de îngrijiri î n s p i t a l ş i p r o c e d e e l e d e d i a g n o s t i c ş i t r a t a m e n t î n s i s t e m u l d e as i s t e n ţ ă medicală ambulatorie.
2.4.6 Privatizarea instituţiilor sanitare Privatizarea instituţiilor sanitare şi asigurarea principiului de liberă practică în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie sunt menite să afirme iniţiativa privată în organizarea şi asigurarea serviciilor medicale, independent de intervenţia autorităţilor publice de stat şi locale. Privatizarea asigură în primul rând o mai mare răspundere a medicului faţă de pacient. Medicul şi cabinetul medical ca insti tuţie trebuie să înfrunte concurenţa. Privatizarea cabinetelor medicale s-a realizat în baza Ordonanţei Guvernului nr. 124/1999 privind organizarea cabinetelor medicale. Aceasta Ordonanţă conţinea şi iniţiativa de a acorda în comodat spaţiile şi aparatura din fostele dispensare rurale şi urbane cât şi din policlinici medicilor din aceste cabinete medicale. Tot prin prevederile acestui act normativ au putut fi înfiinţate ambulatorii de spital, care au asigurat posibilitatea ca şi medicii din spital să poată asigura asistenţa medicală de specialitate ambulatorie, prin contractarea acestor servi cii cu casele judeţene de asigurări de sănătate. A plicarea acestu act normativ a permis privatizarea aproape 100% a asistenţei medicale primare, atât în mediul urban, cât şi în mediul rurral, pr ecum şi într-o proporţie de peste 70% a asistenţei de specialitate ambulatorii. Privatizarea distribuirii produselor farmaceutice, atât a marilor distribuitori, cât şi a farmaciilor, s-a terminat in anul 1992. Prin lipsa organismelor de reprezentare patronale, cât şi prin l ipsa unui sistem eficient de control al preţurilor din partea statului, s-a ajuns ca produsele 20
farmaceutice din import sa fie mai scumpe decât în multe ţări vecine şi mult mai scumpe decât în ţările de origine. Prin înfiinţarea Agenţiei Naţionale a Medicamentulu (ANM) şi emiterea Ordonanţei Guvernului nr. 125/1998 s-a realizat separarea politicii medicamentului de activita tea profesional ştiinţifică privind produsele farmaceutice, care este realizată de ANM. O consecinţă favorabilă a fost şi creşterea investiţiilor străine în producerea medicamentelor şi a produselor biologice.
2.4.7 Descentralizarea serviciilor sanitare Scurt istoric Sistemul sanitar din România se află într- o perioadă de transformari profunde, de la faza în care era aproape în î ntregime proprietatea st atului şi era coordonat de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile judeţene de sănătate publică şi a Municipiului Bucureşti, la si tuaţia actuală în care majoritatea unităţiilor sanitare sunt unităţi autonome, în administrarea autorităţilor locale sau judeţene. Resursele financiare alocate pentru competenţele descentralizate Odată cu apariţia sistemului de asigurări sociale de sănătate peste 80% din fondurile destinate sănătăţii au fost asigur ate din Fondul Naţional Unic de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii asigurând fonduri de la bugetul de stat pentru instituţiile sanitare direct subordonate, pentru programele naţionale de sănătate, investiţiile în infrastructură şi în aparatură de înaltă performanţă. Resursele umane transferate Aproximativ 70% din numărul de posturi finanţat e de la bugetul de stat a fost transferat, cu finanţare din Fondul Naţional Unic de asigurări 21
sociale de sănătate. Numărul posturilo finanţate integral de la bugetul de stat a fost redus în perioada 2000-2005 cu un procent de 52%. Până în anul 2005, 4000 de posturi (circa 2000 de posturi în anul 1998) au fost transferate de la direcţiile de sănătate publică la casele de asigurări de sănătate judeţene. Baza materială transferată autorităţilor publice locale a) Cabinetele medicale, centre medicale şi centre de diagnostic şi tratament. Spaţiile cu destinaţie de cabinete medicale, indiferent de forma de organizare, la acest moment sunt atât în proprietatea unităţi ilor administrativ teritoriale, cât şi în proprietatea medicilor care îşi desfăşoară activitatea în aceste cabinete, urmând ca prin aplicarea OUG 110/2005, privind vânzarea spaţiilor proprietate privată a statului sau a unităţiilor administrativ-teritoriale, cu destinaţia de cabinete medicale, precum şi a spaţiilor în care se desfăşoară activităţi conexe actului medical, să treacă integral în proprietatea furnizorilor de servicii medicale. b) Spitalele, unele i mobile compuse din construcţii şi terenuri aferente în care îşi desfăşoară activitatea unităţi le sanitare respective, au trecut din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al judeţelor, municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor judeţene sau consiliilor locale, după caz, conform: • H.G. Nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile di n domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei în domeniul public al municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare. • H.G. Nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile di n domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei în domeniul public al judeţelor şi în administrarea consiliilor judeţene respective.
22
• HG Nr. 1096/2002 privind trecerea imobilelor în care îşi desfăşoară activitatea unele unităţi sanitare de inter es local din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei în domeniul public al municipiului Bucureşti şi în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti. • O.G. Nr. 70/2002 privind administrarea unităţilor sanitare publice de interes judeţean şi local, cu modificarile si completarile ulterioare ce stabileşte competentele Ministerului Sănătăţii, direcţiilor de sănătate publica si consiliilor judeţene/locale, potrivi t cărora autorităţile administraţiei publice de la nivelul judeţelor, oraşelor, comunelor şi a sectoarelor municipiului Bucureşti , asigură resurse financiare pentru cheltuielile de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidare, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale. În baza acestui act normativ au fost înfiinţate unităţile medico sociale, unităţi în subordinea consiliilor locale sau judeţene. Descentralizarea sistemului de sănătate a fost şi este parte integrantă a procesului de reformă în domeniul sanitar. Atît reorganizarea cât şi descentralizarea finanţării şi furnizării serviciilor de sănătate au început concomitent cu introducerea sistemului de asigurări sociale de sănătate, când pentru prima dată, cetăţeanul/pacientul a fost pus în centrul sistemului de sănătate, prin posibilitatea liberei alegeri de către acesta a furnitorului de îngrijiri de sănătate. Descentralizarea finanţării sistemului de sănătate s-a realizat în anul 1998 prin înfiinţarea Casei Naţionale de Asigur ări de Sănătate şi a caselor judeţene de asigurări de servicii de sănătate, concomitent cu descentralizarea furinizării serviciilor de sănătate, prin apariţia de furnizori de sănătate autonomi (medici de familie, ambulatoriu de specialitate, spitale etc). Descentralizarea organizării serviciilor de sănătate a continuat prin trecerea în 2002 a unităţilor sanitare publice de interes judeţean şi local în administrarea administraţiei publice locale, inclusiv prin transferul patrimoniului sanitar de la nivel central la nivel local. Procesul de 23
descentralizare din sistemul de sănătate trebuie sa continue în etape bine definite, printr-un proces care să aibă la bază evaluarea populaţiei la serviciile de sănătate. Experienţa ultimilor ani arată o implicare inegală a administraţiei publice locale în administrarea unităţiil or sanitare, cu variaţii mari între judeţe sau între localităţ i. În sistemul de sănătate, descentralizarea deciziei privin serviciile publice trebuie realizată gradual şi strict corelată cu întărirea capacităţii instituţionale a structurilor din administraţia publică locală.
CAPITOLUL 3 ORGANIZAREA SPITALELOR DIN ROMÂNIA 3. 1 Dispoziţii generale Conform legii nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale. Spitalul poate fi public, public cu secţii private sau privat. Spitalele de urgenţă se înfiinţează şi funcţionează numai ca spitale publice. Secţiile private ale spitalelor publice sau spitalele private pot furniza servicii medicale cu plată. Serviciile medicale acordate de spital pot fi preventive, curative, de recuperare şi/sau paleative. Spitalele participă la asigurarea stării de sănătate a populaţiei. Competenţele pe tipuri de spitale se stabilesc în conformi tate cu criteriile Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor şi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice, iar pentru spitalele din subordinea ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie şi cu avizul ministrului de resort sau al conducătorului instituţiei. Activităţile organizatorice şi funcţionale cu caracter medico-sanitar din spitale sunt reglementate şi supuse controlului Ministerului Sănătăţii 24
Publice, iar în spitalele din subordinea ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, controlul este efectuat de structurile specializate ale acestora. Spitalul poate furniza servicii medicale numai dacă funcţionează în condiţiile autorizaţiei de funcţionare, în caz contrar, activitatea spitalelor s e s u s pe n d ă , po t r i v i t n o r m e l o r a p r o b a t e p r i n o r d i n a l m i n i s t r u l u i sănătăţii publice. În spital se pot desfăşura şi activităţi de învăţământ medicofarmaceutic, postliceal, universitar şi postuniversitar, precum şi activităţi de cercetare ştiinţifică medicală. Aceste activit ăţi se desfăşoară sub îndrumarea personalului didactic care este integrat în spital. Activităţile de învăţământ şi cercetare vor fi astfel or ganizate încât să consolideze calitatea actului medical, cu respectarea drepturilor pacienţilor, a eticii şi deontologiei medicale. Colaborarea dintre spitale şi instituţiile de învăţământ superior medical, respectiv unităţile de învăţământ medical, se desfăşoară pe bază de contract, încheiat conform metodologiei aprobate pri n ordin comun al ministrului sănătăţii publice şi al ministrului educaţiei şi cercetării. Cercetarea ştiinţifică medicală se efectuează pe bază de contract de cercetare, încheiat între spital şi finanţatorul cercetării. Spitalele au obligaţia să desfăşoare activitatea de educaţie medicală şi cercetare (EMC) pentru medici, asistenţi medicali şi alt personal. Costurile acestor activităţi sunt suportate de personalul beneficiar. Spitalul public poate suporta astfel de costuri, în condiţiile alocărilor bugetare. Spitalul asigură condiţii de investigaţii medicale, tratament, cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Spitalul răspunde, în condiţiile legii, pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, ali mentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, precum şi pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienţilor.
25
Ministerul Sănătăţii Publice reglementează şi aplică măsuri de creştere a eficienţei şi calităţii serviciilor medicale şi de asigurare a accesului echitabil al populaţiei la serviciile medicale. Pentru asigurarea dreptului la ocrotirea sănătăţii, Ministerul Sănătăţii Publice propune, o dată la 3 ani, Planul naţional de paturi , care se aprobă prin hotărâre a Guvernului. Orice spital are obligaţia de a acorda primul ajutor şi asistenţă medicală de urgenţă oricărei persoane care se prezintă la spital, dacă starea sănătăţii persoanei este critică. După stabilizarea funcţiilor vitale, spitalul va asigura, după caz, transportul obligatoriu medicalizat la o altă unitate medico-sanitară de profil. Spitalul va fi în permanenţă pregătit pentru asigurarea asistenţei medicale în caz de război, dezastre, atacuri teroriste, confli cte sociale şi alte situaţii de criză şi este obligat să participe cu toate resursele la înlăturarea efectelor acestora. Cheltuielile efectuate de unităţile spitaliceşti, se rambursează de la bugetul de stat, prin bugetele ministerelor sau instituţiilor în r eţeaua cărora funcţionează, prin hotărâre a Guvernului, în t ermen de maxim 30 de zile de la data încetării cauzei care le-a generat.
3.2 Organizarea şi funcţionarea spitalelor publice din România Conform legii nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii spitalele se organizează şi funcţionează, pe criteriul teritorial, în spitale regionale, spitale judeţene şi spitale locale (municipa le, orăşeneşti sau comunale). Spitalele se organizează şi funcţionează, în funcţie de specificul patologiei, în spitale generale, spitale de urgenţă, spit ale de specialitate şi spitale pentru bolnavi cu afecţiuni cronice. Spitalele se organizează şi funcţionează, în funcţie de regimul proprietăţii, în: a) spitale publice, organizate ca instituţii publice; b) spitale private, organizate ca persoane juridice de drept privat; 26
c) spitale publice în care funcţionează şi secţii pri vate. Din punct de vedere al învăţământului şi al cercetării ştiinţifice medicale, spitalele pot fi: a) spitale clinice cu secţii universitare; b) institute. În înţelesul prezentului titlu, termenii şi noţiunile folosite au următoarea semnificaţie: a) spitalul regional – spitalul cli nic judeţean care deţine competenţele şi resursele umane şi materiale suplimentare necesare, în vederea asigurării îngrijirilor medicale complete pentru cazurile medicale complexe, mai ales în cazul urgenţelor şi al pacienţilor aflaţi în stare critică, pentru cazurile ce nu pot fi rezolvate la nivel local, în spitalele municipale şi orăşeneşti, la nivelul judeţului respectiv, precum şi pentru toate cazurile din judeţele arondate, ce nu pot fi rezolvate complet la nivelul spitalelor judeţene, din cauza lipsei de r esurse materiale şi/sau umane sau di n cauza complexităţii cazului, în conformitate cu protocoalele în vigoare; b) spitalul judeţean – spitalul general organizat în reşedinţa de judeţ, cu o structură complexă de specialităţi medico-chirurgicale, cu Unitate de Primire Urgenţe, care asigură urgenţele medico-chirurgicale şi acordă asistenţă medicală de specialitate, inclusiv pentru cazurile grave di n judeţ care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale; c) spitalul local – spitalul general care acordă asistenţă medicală de specialitate în teritoriul unde funcţionează, respectiv municipiu, oraş, comună; d) spitalul de urgenţă – spitalul care dispune de o structură complexă de specialităţi, dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament şi accesibilitate pentru teritorii extinse. În structura spitalului de urgenţă funcţionează obligatoriu o structură de urgenţă (U.P.U., C.P.U) care, în funcţie de necesităţi, poate avea şi un serviciu mobil de urgenţă - reanimare şi tr ansport medicalizat; e) spitalul general – spitalul care are organizate în structură, de regulă, două din specialităţile de bază, respectiv medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie generală; 27
f) spitalul de specialitate – spitalul care asigură asistenţă medicală într-o specialitate în conexiune cu alte specialităţi complementare; g) spitalul pentru bolnavi cu afecţiuni cr onice – spitalul în care durata de spitalizare este prelungită datorită specificului patologiei. Bolnavii cu afecţiuni cronice şi probleme sociale vor fi preluaţi de către unităţile de asistenţă medico-sociale, precum şi de către aşezămintele de asistenţă socială prevăzute de lege, după evaluarea medicală; h) spitalul clinic – spitalul care are în componenţă secţii clinice universitare care asigură asistenţă medicală, desfăşoară activitate de învăţământ, cercetare ştiinţifică- medicală şi de educaţie continuă, având relaţii contractuale cu o instituţie de învăţământ medical superior acreditată. Institutele, centrele medicale şi spitalele de specialitate, care au în componenţă o secţie clinică universitară sunt spitale clinice. Pentr u activitatea medicală, diagnostică şi terapeutică, personalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în conformitate cu prevederile contractului de muncă; i) secţiile clinice universitar e – secţiile de spital în care se desfăşoară activităţi de asistenţă medicală, învăţământ medical, cercetare ştiinţificămedicală şi de educaţie medicală continuă (EMC). În aceste secţii este încadrat cel puţin un cadru didactic universitar, prin integrare clinică. Pentru activitatea medicală, diagnostică şi terapeutică, per sonalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în conformitate cu prevederile contractului de muncă; j) institutele şi centrele medicale clinice – unităţi de asist enţă medicală de specialitate în care se desfăşoară şi activitate de învăţământ şi cercetare ştiinţifică medicală, de îndr umare şi coordonare metodologică pe domeniile lor de activitate, precum şi de educaţie medicală continuă; pentru asistenţa medicală de s pecialitate se pot organiza centr e medicale în care nu se desfăşoară activitate de învăţământ medical şi cercetare ştiinţifică; k) unităţile de asistenţă medico-sociale – instituţii publice specializate, în subordinea autorităţilor administraţiei publice locale, care acordă
28
servicii de îngrijire, servicii medicale, precum şi servicii sociale persoanelor cu nevoi medico-sociale; l) sanatoriul – unitatea sanitară cu paturi care asigură asistenţă medicală utilizând factori curativi naturali asociaţi cu celelalte procedee, tehnici şi mijloace terapeutice; m) preventoriul – unitatea sanitară cu paturi care asigură prevenirea şi combaterea tuberculozei la copii şi tineri, pr ecum şi la bolnavii de tuberculoză stabilizaţi clinic şi necontagioşi; n) centrele de sănătate – unităţi sanitare cu paturi care asigură asistenţă medicală de specialitate pentru populaţia din mai multe localităţi apropiate, în cel puţin două specialităţi. În sensul prezentului titlu în categoria spitalelor se includ şi următoarele unităţi sanitare cu paturi: institute şi centre medicale, sanatorii, preventorii, centre de sănătate şi unit ăţi de asistenţă medicosocială. Structura organizatorică a unui spital poate cuprinde, după caz: secţii, laboratoare, servicii de diagnostic şi tratament, compartimente, servicii sau birouri tehnice, economice şi administrat ive, serviciu de asistenţă prespitalicească şi transport urgenţe, structuri de primiri urgenţe şi alte structuri aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Spitalele pot avea în componenţa lor structuri care acordă servi cii ambulatorii de specialitate, servicii de spitalizare de zi, îngrijiri la domiciliu, servicii paraclinice ambulatorii. Furnizarea acestor servicii se negociază şi se contractează în mod distinct cu casele de asigurări de sănătate sau cu terţi în cadrul asistenţei medicale spitali ceşti sau din fondurile alocate pentru serviciile respective. Spitalele publice se înfiinţează şi, respectiv, se desfiinţează, prin hotărâre a Guvernului, iniţiată de către Ministerul Sănătăţii Publice, cu avizul Consiliului local, respectiv judeţean, după caz. Spitalele din reţeaua sanitară proprie a ministerelor şi instituţiilor altele decât cele ale Ministerului Sănătăţii Publice se înfiinţează şi, r e s p e c t i v , s e d e s f i i n ţ e a z ă p r i n h o t ă r â r e a G u v er n u l u i , i n i ţ i a t ă d e
29
ministerul sau instituţia publică respectivă, cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice. Structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului şi a denumirilor pentru spitalele publice se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice, la propunerea conducerii spitalelor, prin autorităţile de sănătate publică, cu avizul consiliului judeţean sau al consiliului local, după caz. Structura organizatorică a unităţilor sanitare din subordinea ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin ordin al ministrului, respectiv prin decizie a conducătorului instituţiei, cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice. Spitalele private se înfiinţează sau se desfiinţează cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice, în condiţiile legii. Structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea şi schimbarea sediului şi a denumirilor pentru spitalele private se fac cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice, în condiţiile legii. Secţia privată se poate organiza în structura oricărui spital public. Condiţiile de înfiinţare, organizare şi funcţionare se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Se asimilează spitalelor private şi unităţile sanitare private înfiinţate în cadrul unor or ganizaţii nonguvernamentale sau al unor societăţi comerciale, care acordă servicii medicale spitaliceşti. Autorizaţia sanitară de funcţionare se emite în condiţiile stabilite prin normele aprobate prin ordin al minist rului sănătăţii publice şi dă dreptul spitalului să funcţioneze. După obţinerea autorizaţiei sanitare de funcţionare, spitalul intră, l a cerere, în procedura de acreditare. Procedura de acreditare nu se poate extinde pe o perioadă mai mare de cinci ani. Neobţinerea acreditării î n termen de 5 ani, de la emiterea autorizaţiei de funcţionare, conduce la desfiinţarea spitalului în cauză. Acreditarea garantează faptul că spitalele funcţionează la standardele stabilite potrivit prezentului titlu, pri vind acordarea serviciilor medicale şi conexe actului medical, certificând calitatea serviciilor de sănătate în conformitate cu clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare. 30
Acreditarea se acordă de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, instituţie cu personalitate juridică, ce funcţionează în coordonarea Primului Ministru, finanţată din venituri proprii şi subvenţii acordate de la bugetul de stat. Componenţa, atribuţiile, modul de organizare şi funcţionare a Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor se aprobă prin hotărâre a Guvernului, la propunerea Ministerului Sănătăţii Publice. Din Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor vor face parte reprezentanţi ai Preşedinţiei, Guvernului, Academiei Române, Colegiului Medicilor din România, Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România. Membrii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, precum şi rudele sau afinii acestora până la gradul IV inclusiv, sunt incompatibili cu calitatea de membru în organele de conducere ale spitalelor şi nu pot deţine cabinete sau clinici private. Pentru obţinerea acreditării, se percepe o taxă de acreditare, al cărei nivel se aprobă prin ordin al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, la propunerea ministrului sănătăţii publice. Veniturile încasate din activitatea de acreditare sunt venituri proprii ale Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor , care urmează a fi utilizate pentru organizarea şi funcţionarea Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, în condiţiile legii. Procedurile, standardele şi metodologia de acreditare se elaborează de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor şi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Lista cu unităţile spitaliceşti acreditate şi categoria acreditării se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Acreditarea este valabilă 5 ani. Înainte de expirarea termenului spitalul solicită evaluarea în vederea reacreditării. Reevaluarea unui spital se poate face şi la solicitarea Ministerul ui Sănătăţii Publice, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau după caz a ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie. Taxele legate de reevaluare sunt suportate de solicitant.
31
Dacă în urma evaluării se constată că nu mai sunt îndeplinite standardele de acreditare, Comisia Naţională de Acreditare a Spit alelor acordă un termen pentru conformare sau retrage acreditarea pentru categoria solicitată.
3.3 Conducerea spitalelor publice din România Conform legii nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii spitalul public este condus de un manager, persoană fizică sau juridică. Managerul persoană fizică sau reprezentantul desemnat de managerul persoană juridică trebuie să fie absolvent al unei instituţi i de învăţământ superior şi al unor cursuri de perf ecţionare în management sau m a n a g e m e n t s an i t a r , a g r e a t e d e M i n i s t e r u l S ă n ă t ă ţ i i P u b l i c e ş i s t a b i l i t e prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Managerul, persoană fizică sau juridică, încheie contract de management cu Ministerul Sănătăţii Publice sau cu ministerele, respectiv instituţiile cu reţea sanitară proprie, după caz, pe o perioadă de 3 ani. Contractul de management poate fi prelungit sau poate înceta înainte de termen, în urma evaluării anuale, efectuate pe baza criterii lor de performanţă stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Modelul contractului de management, în cuprinsul căruia sunt prevăzuţi şi indicatorii de perfor manţă a activităţii, se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice, cu consultarea ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie. Nivelul indicatorilor de performanţă a activităţii se stabileşte anual de către Ministerul Sănătăţii Publice, respectiv ministerul de resort, în funcţie de subordonarea spitalului. Contractul de management va avea la bază un buget global negociat, a cărui execuţie va fi evaluată anual. Ministerul Sănătăţii Publice, respectiv Ministerul Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului organizează concurs sau licitaţie publică, după caz, pentru selecţionarea managerului, respectiv al unei persoane juridice care asigură managementul unit ăţii sanitare, care va fi numit prin 32
ordin al ministrului sănătăţii publice, sau după caz, al ministrului transporturilor, construcţiilor şi turismului. Managerul persoană fizică va fi selectat prin concurs, de o comisie numită de ministrul sănătăţii publi ce sau după caz de ministrul transporturilor, construcţiilor şi turismului, potrivit normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice, sau după caz, al ministr ului transporturilor, construcţiilor şi turismului, avizate de Ministerul Sănătăţii Publice. Pentru spitalele din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă n a ţ i o n a l ă ş i a u t o r i t a t e j u d ec ă t o r e a s c ă , f u n c ţ i a d e c o m a n d a n t / d i r e c t o r general, sau după caz manager, se ocupă de o persoană numită de conducătorul ministerului sau instituţiei care are în structură spitalul, conform reglementărilor proprii adaptate la specificul prevederilor prezentului titlu. Selecţia managerului persoană juridică se efectuează prin licitaţie publică, conform dispoziţiilor legii achiziţiilor publice. Funcţia de manager persoană fizică este incompatibilă cu : a ) e x er c i t a r e a o r i c ă r o r a l t e f u n c ţ i i s a l a r i z a t e , n e s a l a r i z a t e s a u / ş i indemnizate inclusiv în cadrul unei autorităţi executive, legislative ori judecătoreşti; b) exercitarea oricărei activităţi sau ori cărei alte funcţii de manager, inclusiv cele neremunerate; c) exercitarea unei activităţi sau a unei funcţii de membru în structurile de conducere ale unei alte unităţi spitaliceşti; d ) e x e r c i t a r e a o r i c ă r e i f u n c ţ i i î n c a d r u l o r g a n i z a ţ i i l o r s i n d i c al e s a u patronale de profil. Constituie conflict de interese deţinerea, de către manager, persoană fizică, manager persoană juridică, ori reprezentatnt al per soanei juridice, de părţi sociale, acţiuni sau interese, la societăţi comerci ale sau o r g a n i z a ţ i i n o n g u v e r n a m en t a l e c a r e s t a b i l e s c r e l a ţ i i c o m e r c i a l e c u spitalul la care persoana în cauză exercită sau intenţionează să exercite funcţia de manager. Dispoziţia de mai sus se aplică şi în cazurile în care
33
astfel de părţi sociale, acţiuni sau interese sunt deţinut e de către rudele sau afinii până la gradul IV inclusiv, ale persoanei în cauză. Incompatibilităţile şi conflictul de interese sunt aplicabile atât persoanei fizice, cât şi reprezentantului desemnat al persoanei juridice care exercită sau intenţionează să exercite funcţia de manager de spital. Dacă managerul selectat prin concurs ori reprezentantul desemnat al persoanei juridice selectate în urma licitaţiei se află în stare de incompatibilitate sau în conflict de interese, acesta este obligat să înlăture motivele de incompatibilitate sau de conflict de interese în termen de 30 de zile de la apariţia acestora. În caz contrar, contractul de management este reziliat de plin drept. Ministerul Sănătăţii Publice sau, după caz, ministerul sau instituţia publică semnatară a contractului de management, va putea cere persoanelor în cauză despăgubiri, conform clauzelor contractului de management. Persoanele care îndeplinesc funcţia de manager la spitalele şi celelalte unităţi sanitare care au sub 400 de paturi, cu excepţia spitalelor din subordinea Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pot desfăşura activitate medicală în instituţia respectivă. Atribuţiile managerului sunt stabilite prin contractul de management. În domeniul politicii de personal şi al structurii organizatorice managerul are, în principal, următoarele atribuţii: a) stabileşte şi aprobă numărul de personal, pe categorii şi locuri de muncă, în funcţie de normativul de personal în vigoare; b) aprobă organizarea concursurilor pentru posturile vacante, numeşte şi eliberează din funcţie personalul spitalului; c) aprobă programul de lucru, pe locuri de muncă şi categorii de personal; d) propune structura organizatorică, reorganizarea, schimbarea sediului şi a denumirii unităţii, în vederea aprobării de către Ministerul Sănătăţii Publice sau după caz de către ministerele care au spitale în subordine ori în administrare sau reţea sanitară proprie; e) numeşte membrii comitetului director.
34
În cadrul spitalelor publice se organizează şi funcţionează un comitet director, format din managerul spitalului, directorul medical, directorul de cercetare – dezvoltare pentru spitalele clinice, directorul financiar-contabil, şi după caz, directorul de îngrijiri, precum şi alţi directori, potrivit normelor interne de organizare a spitalelor. Ocuparea funcţiilor specifice comitetului director se face prin concurs organizat de managerul spitalului. Pentru ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, structura comitetului director se stabileşte de către acestea, în conformitate cu regulamentele interne proprii. Atribuţiile comitetului dir ector sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice. În spitalele clinice, directorul medical poate fi un cadru didactic universitar medical. Secţiile, laboratoarele, şi serviciile medicale ale spitalului public sunt conduse de un şef de secţie, şef de laborator sau, după caz, şef de serviciu. Aceste funcţii se ocupă prin concurs sau examen, după caz, în c o n d i ţ i i l e l e g i i , o r g a n i z a t c o nf o r m n o r m e l o r a p r o b a t e p r i n o r d i n a l ministrului sănătăţii publice. În spitalele publice funcţiile de şef de secţie, şef de laborator, farmacist-şef, asistent medical şef sunt f uncţii de conducere şi vor putea fi ocupate numai de către medici, farmacişti, biologi, chimişti şi biochimişti sau, după caz, asistenţi medicali, cu o vechime de cel puţin 5 ani în specialitatea respectivă. Şefii de secţie au ca atribuţii îndrumarea şi realizarea activităţii de acordare a îngrijirilor medicale în cadrul secţiei respective şi răspund de calitatea actului medical, precum şi atribuţiile asumate prin contractul de administrare. La numirea în funcţie, şefii de secţie, de laborator sau de serviciu vor încheia cu spitalul public, reprezentat de managerul acestuia, un contract de administrare, cu o durată de 3 ani, în cuprinsul căruia sunt prevăzuţi indicatori specifici de performanţă. Contractul de administrare poate fi prelungit şi poate înceta, înainte de termen, în principal, în cazul 35
neîndeplinirii indicatorilor specifi ci de performanţă. Pe perioada existenţei contractului de administrare, eventualul contract de muncă încheiat cu o altă instituţie publică din domeniul sanitar se suspendă. Conţinutul contractului şi metodologia de încheiere a acestuia se vor stabili prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Dacă şeful de secţie selectat prin concurs se află în stare de incompatibilit ate sau conflict de interese, acesta este obligat să le înlăture în termen de maxim 30 de zile sub sancţiunea rezilierii unilaterale a contractului de administrare. C a l i t a t e a d e ş e f d e s e c ţ i e e s t e c o m p a t i b i l ă c u f u n c ţ i a d e c a dr u didactic universitar. În secţiile clinice universitare f uncţia de şef secţie se ocupă de c ă t r e c a d r u l d i d a c t i c c u g r a d u l c el m a i m a r e d e p r e d a r e , l a r e c o ma n d a r e a senatului sau a consiliului profesoral al instit uţiei de învăţământ medical superior în cauză. În cazul în care contractul de administrare, prevăzut la ali n. (4), nu se semnează în termen de 7 zile de la emiterea recomandării, se va constitui o comisie de mediere numită prin ordin al ministrului sănătăţii publice sau după caz, al ministrului transporturil or, construcţiilor şi turismului. În cazul în care conflictul nu se soluţionează într-un nou termen de 7 zile, postul va fi scos la concurs, în condiţiile legii. Pentru secţiile clinice şi pentru secţiile neclinice, condiţiile de participare la concurs vor fi stabilit e prin ordin al ministrului sănătăţii publice, iar în cazul spitalelor aparţinând mini sterelor sau instituţiilor cu reţea sanitară proprie, condiţiile de participare la concurs vor fi stabilite prin ordin al ministrului, respectiv prin decizie a conducătorului instituţiei, cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice. În cazul în care la concurs nu se prezintă nici un candidat în termenul legal, managerul spitalului public va delega un alt medic în funcţia de şef de secţie, pe o perioadă de până la şase luni. Şefii de secţie vor face publice, prin declaraţie pe pr oprie răspundere, afişată pe site-ul spitalului şi al autorităţii de sănătate publică teritorială sau pe site-ul Mi nisterului Sănătăţii Publice sau după caz al Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului pentru 36
unităţile sanitare subordonate acestuia, legăturile de rudenie până la gradul IV inclusiv, cu personalul angajat în secţia pe care o conduce. Medicii care împlinesc vârsta de pensionare după dobândirea funcţiei de manager de spital, director medical sau şef de secţie vor fi pensionaţi conform legii. Medicii în vârstă de cel puţin 65 de ani nu pot participa la concurs şi nu pot fi numiţi în nici una dintre funcţiile de manager de spital, director medical sau şef de secţie. În spitalele clinice, profesorii universitari pot ocupa funcţii de şef de secţie până la vârsta de 70 de ani, cu avizul Colegiului Medicilor din România şi aprobarea ministrului sănătăţii publice. În cadrul spitalelor publice funcţionează un consiliu eti c, un consiliu medical şi un consiliu ştiinţific, pentru spitalele clinice şi institutele şi centrele medicale clinice. Directorul medical este preşedintele consilului medical. Directorul ştiinţifi c este preşedintele consilului ştiinţific. Componenţa şi atribuţiile consiliului etic şi consiliului ştiinţifi c se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Consiliul medical este alcătuit din şefii de secţii, laboratoare, farmacistul şef, asistentul şef. Principalele atribuţii ale consiliului medical sunt următoarele: a) îmbunătăţirea standardelor clinice şi a modelelor de practică în scopul acordării de servicii medicale de calitate î n scopul creşterii gradului de satisfacţie a pacienţilor; b) monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale desfăşurate în spital î n scopul creşterii performanţelor profesionale şi utilizării eficient e a resurselor alocate; c) elaborarea proiectului de plan de achiziţii al spitalului în limita bugetului estimat; d) întărirea disciplinei economico-financiare. În cadrul spitalului public funcţionează un consiliu consultativ, care are rolul de a dezbate principalele probleme de strategie şi de or ganizare şi funcţionare a spitalului şi de a face recomandări managerilor spitalului în urma dezbaterilor. 37
Membrii consiliului consultativ sunt: a) doi reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii Publice sau ai autorităţii de sănătate publică, cu personalitate juridică pentru spitalele din subor dinea Ministerului Sănătăţii Publice; b) doi reprezentanţi ai ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie pentru spitalele aflate în subordinea acestora; c) doi reprezentanţi numiţi de consiliul judeţean ori local, respectiv al consiliului general al municipiului Bucureşti, dintre care unul specialist în finanţe publice locale, pentru spitalele aflate în administrarea consiliilor judeţene sau locale, după caz; d) managerul spitalului public; e) doi reprezentanţi ai universităţii sau facultăţii de medicină, pentru spitalele clinice, institutele şi centrele medicale clinice; f) doi reprezentanţi ai mediului de afaceri, nominalizaţi de către patronatele reprezentative la nivel naţional pentru spitalele din reţeaua Ministerului Sănătăţii Publice. Reprezentanţii sindicatelor legal constituite în unitate, afiliate federaţiilor sindicale semnatare ale contractului colectiv de muncă la nivel de ramură sanitară au statut de invitaţi permanenţi la şedinţele consiliului consultativ. Membrii consiliului consultativ al spitalului public se numesc prin ordin al ministrului sănătăţii publice după nominalizarea acestora de către instituţiile enumerate mai sus. O persoană nu poate fi membru decât întrun singur consiliu consultativ al unui spital public. Consiliul consultativ se întruneşte, în şedinţă ordinară, cel puţin o dată la trei luni, precum şi ori de câte ori va fi nevoie, în şedinţe extraordinare. Deciziile consiliului se iau în prezenţa a cel puţin 2/3 din numărul membrilor săi, cu majoritatea absolută a membrilor prezenţi. Pentru ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, componenţa consiliului consultativ se stabileşte conform reglementărilor proprii, prin ordin sau decizie, după caz. Persoanele din conducerea spitalului public, respectiv, managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, laborator sau serviciu şi 38
membrii consiliului consultativ, au obligaţia de a depune o declaraţie de interese, precum şi o declaraţie cu privire la incompatibilităţile prevăzute mai sus, în termen de 15 zile de la numirea în funcţie, l a Ministerul Sănătăţii Publice, sau după caz, la ministerele şi instit uţiile cu reţea sanitară proprie. D e c l a r a ţ i a p r e v ă z u t ă m a i s u s s e a c t u al i z e a z ă o r i d e c â t e o r i intervin modificări în situaţia persoanelor în cauză; actualizarea se face în termen de 30 de zile de la data apariţiei modificăr ii precum şi încetării funcţiilor sau activităţilor. Declaraţiile se afişează pe site-ul spitalului. Modelul declaraţiei de interese şi cel al declaraţiei referitoare la incompatibilităţi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Persoanele din conducerea spitalului au obligaţia de a depune şi o declaraţie de avere, al cărei model se aprobă prin ordin al minist rului sănătăţii publice.
3.4 Finanţarea spitalelor publice din România Conform legii nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii spitalele publice sunt instituţii publice finanţate integral din venituri proprii şi funcţionează pe principiul autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalelor publice provin din sumele încasate pentru serviciile medicale, alte prestaţii efectuate pe bază de contract, precum şi din alte surse, conform legii. Prin autonomie financiară se înţelege: a) organizarea activităţii spitalului pe baza bugetului de venituri şi cheltuieli propriu, aprobat de conducerea unităţii şi cu acordul ordonatorului de credite ierarhic superior; b) elaborarea bugetului pr opriu de venituri ş i cheltuieli, pe baza evaluări i veniturilor proprii din anul bugetar şi a repartizării cheltuielilor pe baza propunerilor fundamentate ale secţiilor şi compartimentelor din structura spitalului.
39
Spitalele publice au obligaţia de a asigura realizarea venitur ilor şi de a fundamenta cheltuielile în raport cu acţiunile şi obiectivele din anul bugetar pe titluri, articole şi alineate, conform clasificaţiei bugetare. Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări sociale de sănătate reprezintă sursa principală a veniturilor în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli şi se negociază de către manager cu conducerea casei de asigurări sociale de sănătate, în funcţie de indicatorii stabiliţi în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale. În cazul refuzului uneia dintre părţi de a semna contractul de furnizare de servicii medicale, se constituie o comisie de mediere formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ai ministerului de resort, precum şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care, în termen de maxim 10 zile, soluţionează divergenţele. Spitalele pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale şi cu casele de asigurări de sănătate private. Spitalele publice primesc, în completare, sume de la bugetul de stat sau de la bugetele locale, care vor fi utilizate numai pentru destinaţiile pentru care au fost alocate, după cum urmează: a) de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătăţii Publice sau al ministerelor ori instituţiil or centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi prin bugetul Ministerului Educaţiei şi Cercetării, pentru spitalele clini ce cu secţii universitare; b) de la bugetul propriu al judeţului, pentru spitalele judeţene; c) de la bugetele locale, pentru spitalele de interes judeţean sau local. De la bugetul de stat se asigură: a) desfăşurarea activităţilor cuprinse în programele naţionale de sănătate; b) dotarea cu echipamente medicale, în condiţiile legii; c) investiţii legate de construirea de noi spitale, inclusiv pentru finalizarea celor aflate în execuţie; d) expertizarea, transformarea şi consolidarea construcţiilor grav afectate de seisme şi de alte cazuri de forţă majoră;
40
e) modernizarea, transformarea şi extinderea construcţiilor existente, precum şi efectuarea de reparaţii capitale; f) activităţi specifice unităţilor şi instituţ iilor cu reţea sanitară proprie; g) activităţi didactice şi de cercetare; h) alte cheltuieli curente şi de capital. Bugetele locale participă la finanţarea unor cheltuieli de întreţinere, gospodărire, reparaţii, consolidare, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice, de interes judeţean sau local, în limita credite lor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale. Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din: a) donaţii şi sponsorizări; b) le gate; c) asocieri investiţionale în domenii medicale ori de cercetare medicală şi farmaceutică; d) închirierea unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de servicii medicale, în condiţiile legii; e) contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau agenţi economici; f) editarea şi difuzarea unor publicaţii cu caracter medical; g) servicii medicale, hoteliere sau de altă natură, furnizate la cererea unor terţi; h) servicii de asistenţă medicală la domiciliu, furnizate la cererea pacienţilor; i) contracte de cercetare şi alte surse; j) alte surse, conform legii. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului public se elaborează de către comitetul director pe baza propunerilor fundamentate ale conducătorilor secţiilor şi compartimentelor din structura spitalului, în conformitate cu normele metodologice aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publi ce şi cu contractele colective de muncă şi se publică pe site-ul Ministerului Sănătăţii Publice pentru unităţile subordonate, al autorităţii de sănătate publică sau pe site-uri le
41
ministerelor şi instituţiilor sanitare cu reţele sanitare proprii, după caz, în termen de 15 zile calendaristice de la aprobarea lui. Pentru ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, normele metodologice se aprobă, prin ordin sau decizie, de către conducătorul acestora, cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice. Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului public se aprobă de către ordonatorul de credite ierarhic superior , la propunerea managerului spitalului. Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului public se repartizează pe secţiile şi comparti mentele din structura spitalului, nivelul acestora fiind indicator al contractului de administrare. Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli se urmăreşte pe secţii şi compartimente, fiind un indicator al contractului încheiat între manager şi ş e f i i s e c ţ i i l o r ş i co m p a r t i m e n t e l o r d i n s t r u c t u r a s p i t a l u l u i . A b a t e r i l e f a ţ ă de indicatorii din contractul cu managerul se analizează şi soluţionează de conducerea spitalului cu conducerile structurilor î n cauză. Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli se raportează lunar, respectiv trimestrial unităţilor deconcentrate cu personalitate juridică ale Ministerului Sănătăţii Publice şi, respectiv ministerului sau instituţiei cu reţea sanitară proprie, în funcţie de subordonare şi se publică pe site- ul Ministerului Sănătăţii Publice pentru unităţile subordonate, al autorităţii de sănătate publică sau pe site-urile ministerelor şi insti tuţiilor sanitare cu reţele sanitare proprii. Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli se raportează lunar şi trimestrial şi consiliulu i local şi/sau judeţean, după caz, dacă beneficiază de finanţare din bugetele locale. Unităţile deconcentrate cu personalitate juridică ale Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv direcţiile medicale ori similare ale ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, analizează execuţia bugetelor de venituri şi cheltuieli l unare şi trimestriale şi l e înaintează Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ministerului sau instituţi ei cu reţea sanitară proprie, după caz. Dacă se constată abateri faţă de indicatorii din contractul de administrare, le sesizează şi face propuneri, 42
pe care le supune spre aprobare conducerii Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ministerului sau instituţiei cu reţea sanitară proprie. În cazul existenţei unor datorii la data încheierii contractului de management, acestea vor fi evidenţiate separat, stabilindu-se posibilităţile şi intervalul în care vor fi lichidate, în condiţii le legii. Auditul public intern se exercită de către str uctura deconcentrată a Ministerului Sănătăţii Publi ce pentru spitalele cu mai puţin de 400 de paturi, iar pentr u spitalele cu peste 400 de paturi de către un compartiment funcţional de audit la nivelul spitalului. Auditul public intern pentru spitalele aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie se exercită în conformitate cu dispoziţiile legale şi cu reglementăril e specifice ale acestora. Controlul asupra activităţii financiare a spitalului public se face, în condiţiile legii, de către Curtea de Conturi, Ministerul Sănătăţii Publice, de ministerele şi instituţiil e cu reţea sanitară proprie sau de alte organe abilitate prin lege. Fondul de dezvoltare al spitalului se constituie din următoarel e surse: a) cotă-parte din amortizarea calculată lunar şi cuprinsă în bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului, cu păstrarea echilibrului financiar; b) sume rezultate di n valorificarea bunurilor disponibile, precum şi din cele casate cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare; c) sponsorizări cu destinaţia „dezvoltare”; d) o cotă de 20% din excedentul bugetului de venituri şi cheltuieli înregistrat la finele exerciţiului financiar; e) sume rezultate din închirieri, în condiţiile legii. Fondul de dezvoltare se utilizează pentru dotarea spitalului. Soldul fondului de dezvoltare rămas la finele anului se report ează în anul următor, fiind utilizat potrivit destinaţiei. Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea
43
prevederilor contractului- cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. În cazul unor activităţi medicale sau farmaceutice pentru care unitatea spitalicească nu are specialişti competenţi în astf el de activităţi sau manopere medicale, se poate încheia un contract privind furnizarea unor astfel de servicii medicale sau farmaceutice cu un cabinet medical specializat, respectiv furnizor de servicii farmaceutice ori cu o altă unitate medicală publică sau privată acreditată. Unităţile spitaliceşti pot încheia contracte privind furnizarea de servicii auxiliare necesare funcţionării spitalului. Salarizarea personalului de conducere din spitalele publice, precum şi a celorlalte categorii de personal se stabileşte potrivit legii. Salarizarea personalului din spitalele private se stabileşte prin negociere între părţi.
44
CAPITOLUL 4 ORGANIZAREA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL ARAD 4.1 Scurt istoric Spitalul Clinic Municipal din Arad s-a infiinţat în 27.12.1980, prin Decizia nr. 932 a Consiliului Popular al Judeţului A rad, ordonator terţiar de credite în subordinea Direcţiei de Sănătate Publică a Judeţului A rad şi a Consiliului Local al Municipiului A rad. La început spitalul avea doar 50 de angajaţi, 75 de paturi şi 5 secţii, treptat însă spitalul se măreşte, ajungând să aibă în prezent 625 de salariaţi (din care 91 de medici, 294 cadre sanitare medii, 12 cadre cu alte studii superioare, 3 TESA şi alte c a t e g o r i i d e m u n ci t o r i ) , 5 6 5 d e p a t u r i , 1 7 s e cţ i i ( d i n c a r e 12 s u n t cu profil judeţean). Putem spune că Spitalul Clinic Municipal din Arad este poate cel mai important din judeţ datorită f aptului că asigură asistenţă medicală de specialitate (ambulatorie şi spitalicească) pentru circa 173.000 de locuitori ai Municipiului Arad şi circa 462.000 de locuitori din localităţile judeţului Arad. Din 1986 şi până în prezent spitalul s-a modernizat, s-au înfi inţat secţii noi, datorită investiţiilor şi finanţăril or s-au făcut dotări cu echipamente şi aparatură performantă, astfel pacienţii beneficiind de cele mai bune condiţii.
4.2 Prezentare generală Spitalul Clinic Municipal Ar ad, este un spital al urbei cetăţenilor Aradului. Spitalul acordă asistenţă medicală de specialitate atât 45
populaţiei municipiului, cât şi judeţului, inclusi v pentru populaţia din judeţele limitrofe, cetăţenilor străini stabiliţi î n municipiu sau aflaţi în tranzit, judeţul Arad fiind poarta de i ntrare în ţară din partea de vest. De asemenea Spitalul Clinic Municipal Arad este una din principalele baze de instruire practică a studenţilor de la Facultatea de Medicină din cadrul Universităţii de Vest “Vasile Goldiş Arad”. Spitalul funcţionează în baza deciziei de înfiinţare emisă de autorităţile publice locale, are autorizaţie sanitară de funcţionare, respectă normele în vigoare cu privir e la numărul de paturi pe secţii, are regulamente de organizare şi de funcţionare şi are constituite toate comisiile prevăzute de actele normative în vigoare. În conformitate cu Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sanitar, Spitalul clinic Municipal Arad este: - un spital municipal în funcţie de configur aţia geografică; - un spital general din punct de vedere al patologiei; - un spital public în funcţie de modul de organizare şi r egimul juridic proprietăţii; - un spital clinic din punct de vedere al învăţământului şi cercetării ştiinţifice medicale;
4.3 Organizarea şi conducerea Spitalului Clinic Municipal Arad Conducerea Spitalului Clinic Municipal Ar ad este asigurată de Comitelul Director constituit conform legii 95/2006 cu urmatătoarea componenţă:
Manager Director Financiar Director Medical Director Administrativ Director Îngrijiri
Spitalul este structurat pe 17 secţii şi anume: 46
1) Secţia Clinică Chirurgie Generală: Are un medic şef. Are un colectiv de medici (format din 2 medici). Are un medic în ambulatoriul de chirurgie generală. Blocul operator are 4 asistente de medicină generală. Pe secţia chirurgie sunt 10 asistente de medicină generală. Secţia are 30 de paturi. 2) Secţia Clinică Urologie: Are un medic şef. Are un colectiv de medici (format din 2 medici). Are un număr de 40 de paturi, 3000 de bolnavi sunt trataţi pe an. 3) Secţia Clinică A.T.I: Are un medic şef. Are un colectiv de medici (format din 2 medici). Are un medic în ambulatoriul de chirurgie generală. Are o echipă medicală formată din 13 asistente medicale cu grad principal, registrator medical şi 5 infirmiere, absolvenţi ai cursur ilor de medicină de urgenţă, transfuzie sanguină, curs de infecţii nozocomiale, de EKG, de HIV, de management sanitar şi de anestezie. Secţia are un număr de 15 paturi. 4) Secţia Clinică Medicină Internă: Are un medic şef şi un colectiv de medici format din 3 medici. Are un număr de 40 de paturi. 5) Secţia Clinică de Reumatologie: 47
Are un medic şef. Echipa medicală este formată din 5 asistente medicale cu grad principal, 3 au în plus studii universit are, 1 registratoare medicală principală şi 5 i nfirimere. Are un număr de 15 paturi. 6) Secţia Clinică de Medicina Muncii: Are un medic şef şi un colectiv de medici format din 2 medici. Echipa medicală este formată din 6 asistente medicale, toate au gradul de asistent medical principal. Are un număr de 25 de paturi. 7) Secţia Clinică de Recuperare Cardiologică: Are un medic şef şi un colectiv de medici format din 1 medic. Echipa medicală este formată din 7 asistente medicale, din care 6 au gradul de asistent medical principal. Are un număr de 25 de paturi. 8) Centrul de Hemodializă şi Compartimentul de Nefrologie: Are un medic şef pentru Centrul de Hemodializă şi un medic şef pentru Compartimentul de Nefrologie, iar colectivul de medici este format dintr-un medic. Compartimentu nefrologie are un număr de 13 paturi iar în centrul de hemodializă exista un număr de 9 aparate. 9) Secţia Clinică de Recuperare Medicină F izică şi Balneologie: Are un medic şef, iar colectivul de medici este for mat dintr-un medic. Echipa medicală este formată din 2 profesori de cultură f izică medicală, 10 asistente medicale de fizioterapie, 4 asistenţi de masaj şi 5 infirmiere. În această secţie există un număr de 34 de paturi di n care 9 paturi în compartimentul recuperare medicală neurologică.
48
10) Secţia Clinică Oncologie: Are un medic şef, iar colectivul de medici este for mat din 2 medici. Echipa medicală este formată din 14 asistente, 11 cu grad principal. Î n această secţie există un număr de 45 de paturi. 11) Secţia Clinică de D ermato-Venerologie: Are un medic şef şi un colectiv de medici format din 2 medici. În această secţie există un număr de 30 paturi. 12) Secţia Clinică O.R.L: Are un medic şef şi un colectiv de medici format din 2 medici. În această secţie există un număr de 30 de paturi. 13) Secţia Clinică Oftamologie: Are un medic şef iar colectivul de medici este formată din 6 medici. Echipa medicală este formată dintr-o asistentă pr incipală şefă, 4 asistente principale, 2 asistente pr incipale în sala de operaţie, 2 asistente medicale, 1 infirmieră în sala de operaţie, 5 i nfirmiere şi un reg. med. primar. Î n această secţie există un număr de 25 de paturi. 14) Secţia Clinică de Pneumoftiziologie I: Are un medic şef, iar echipa medicală este formată din o asistentă şefă, 22 asistente medicale toate cu grad principal, 9 infir miere şi 2 statisticiene medicale. 15) Secţia Clinică de Pneumoftiziologie II:
49
Are un medic şef, colectivul de medici este format dint r-un medic, iar echipa medicală este formată din 8 asistente medicale, 4 asistente cu competenţă în transfuzii, 1 registrator medical principal şi 5 infirmiere. 16) Secţia Gastroenterologie: Are un medic şef, colectivul de medici este format din 2 medici, iar echipa medicală cuprinde 6 asistente cu grad principal. În această secţie există un număr de 25 de paturi. 17) Compartimentul Primire Urgenţe: Are un medic şef, colectivul de medici este format din 2 medici, iar echipa medicală cuprinde 6 asistente care au cursuri de perfecţionare în medicina de urgenţă. În această secţie există un număr de 4 paturi. Directorul unităţii sanitare asigură conducerea curentă a spitalului, ia măsuri pentru îmbunătăţirea activităţi i unităţii şi de asemenea angajează unitatea în relaţiile cu persoane juridice şi f izice în faţa organelor jurisdicţionale. Directorul administrativ se ocupă şi cu organizarea şi răspunderea de planurile de investiţii, reparaţii capitale, aprovizionare, dotare, asigurarea unor condiţii corespunzătoare de muncă.
Atribuţiile medicului şef: Medicul şef are următoarele relaţii: a) ierarhice – este subordonat Managerului, Directorului medical şi Directorului de Dezvoltare al spitalului. b) funţionale – colaborează cu celelalte secţii/compartim ente sau subunităţi funcţionale ale spitalului, în scopul realizării sarcinilor de serviciu şi coordonării activităţii secţiei pe care o conduce, precum şi în 50
scopul furnizării de servicii medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Este mebru al consiliului medical, format din şefii de secţii, al cărui preşedinte este Directorul Medical, având în pri ncipal următoarele atribuţii: - monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale desfăşurate în spital în scopul creşterii performanţelor profesionale şi utilizării eficient e a resurselor alocate; - elaborarea proiectului de plan de achiziţii al spitalului în limita bugetului estimat; - întărirea disciplinei economico-financiare; Organizează şi răspunde de întreaga activitate în secţia pe care o conduce, astfel încât să fie realizaţi indicatori i de performanţă prevăzuţi şi stabiliţi de comitetul director, care să contribuie la îndeplinirea contractului individual de administrare închieiat între Mangerul Spitalului şi Şeful Secţiei. Atribuţiile asistentei şefe: Asistenta şefă are următoarele relaţii: a) ierarhice – este subordonată medicului şef de secţie şi directorulu i de îngrijiri b) funcţionale – cu compartimentele, secţiile şi serviciile din cadrul unităţii sanitare. c) de colaborare – cu asistenţii şefi şi asistenţi medicali coordonatori din alte secţii ale spitalului. Câteva din atribuţiile asistentei şef sunt : stabileşte sarcinile de serviciu ale întregului personal din subordine, pe care le poate modif ica doar dacă îşi anunţă superiorii, organizează activitatea de tratament, explorări funcţionale şi îngrijire din secţie, asigură şi răspunde de calitatea acestora, coordonează şi controlează activitatea desfăşurată de personalul din subordine, parti cipă la selecţionarea asistenţilor medicali, a surorilor medicale şi a personalului auxiliar prin concurs, evaluează şi 51
apreciază ori de câte ori este necesar, individual, global, activitat ea personalului din secţie etc. Atribuţiile asistentei medicale: Asistenta medicală se subordonează asistententului şef şi are relaţii funcţionale cu medicii şi asistenţii din secţia din care face parte. Are rolul de a asigura aplicarea corectă a procedurilor de îngri jire a bolnavilor di spuse de medicul specialist.
CONCLUZII În sectorul de sănătate din România trebuie să se mărească eficienţa cheltuielilor pentru serviciile de asistenţă medicală şi cea mai importantă problemă în acest sens în sectorul de sănătate o constituie predilecţia către sectorul spitalicesc. Aproximativ 53% din bugetul pentru sănătate al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se cheltuieşte pentru îngri jirile acordate prin spitalizare. O importantă sur să de ineficienţă o constituie numărul excesiv de cazuri spitalizate care ar trebui tr atate în ambulator. Restructurarea din trecutul apropiat a agravat dis crepanţa în favoarea asistenţei medicale spitaliceşti. Î n 2002, România a introdus plata per caz. Până atunci, spitalele primiseră un buget pe baze istorice, iar apoi fuseseră plătite pe baza numărului de zile de spitalizar e. Numărul 52
de paturi era prea mare, iar regelementările legau numărul de doctori şi asistente de numărul de paturi. Reducerile de personal al spitalelor din ultimii ani au vizat cu precădere personalul auxiliar şi ne-medical. Acasta a duls la creşterea cheltuielilor spitalelor, întrucât salariile, conform regelementărilor reprezintă cheltuieli fixe. Presiunea constantă pentru angajarea de noi doctori şi asistente, în special în spitalele universit are, determină o creştere şi mai mare a cheltuielilor. Dacă durata medie de spitalizare a scăzut semnificativ în decursul timpului şi rata de ocupare a paturilor este relativ ridicată comparativ cu alte ţări din Europa Răsăriteană, ceea ce face ca sistemul spitalelor din România să pară eficient, faptul reflectă în realitate metoda curentă de a creşte ratele de utilizare printr-o creştere a internărilor depăşind cu mult efectul scurtării duratei de spitalizare. Spitalul Clinic Municipal Ar ad are un număr de 625 de salariaţi şi 565 de paturi însă dacă ar fi să ne raportăm la normele sanitare, spit alul funcţionează cu un deficit de personal de 40% faţă de necesar. Acest deficit este cauzat de exodul de personal, atât de medici, cât mai ales de asistente medicale care dau curs unor oferte avantajoase venite din străinătate. Spitalul mai ar e probleme şi cu personalul auxiliar, pentru că o mare parte din această categorie de personal se pensionează, iar posturile fiind blocate spitalul nu poate angaja pe nimeni în locul celor care se pensionează. Din punct de vedere economic spitalul are o situţie economică destul de bună.
53
Bibliografie
1. Androniceanu, A., Management public, Editura Economică, Bucureşti, 1998 2. Androniceanu, A., Noutăţi în managementul public, Editura Economică, Bucureşti, 2003 3. Dragomir, I., Formarea şi util izarea forţei de muncă în domeniul sanitar, Editura ASE, Bucureşti, 2002 4. Hanganu, S., Management public, suport de curs, Arad, 2008 5. Plumb, I., Androniceanu, A., Abăluţă, O., Managementul serviciilor publice, Editura ASE, Bucureşti, 2003 6. Tufan, C., Ştefan, V., Asigurările Sociale de Sănătate, Editura Lumina Lex, Bucureşti, 2001 7. *** Strategia naţională privind reforma în unităţile sanitare cu paturi 54