LIMITES

PRONAP 2006 • Módulo No 3

Capítulo 2 Límites

o6 Sociedad Argentina de Pediatría • Secretaría de Educación Continua 51

Límites

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PRONAP 2006 • Módulo No 3

Límites 6 0´ P

 Ángela Nakab

A

Médica, especialista en pediatría. Secretaria del Comité de Familia y Salud Mental, SAP. Médica asistente Hospital de Niños Pedro de Elizalde. Maestría en Familia, salud, derecho y educación (Tesis en curso).

Objetivos 

Identificar las características deseables de la puesta de límites.



Recordar las principales características del desarrollo evolutivo del niño.



Orientar a los padres en algunas situaciones normales pero de difícil man ejo: berrinches, agresión, mentiras y robo.



Describir los métodos disciplinarios utilizados con más frecuencia.



Prevenir el castigo físico desaconsejando su uso como mecanismo mecani smo de puesta de límites.



Incluir el tema de la enseñanza de los límites en la consulta con la familia.

N O R P

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Límites

Esquema de contenidos LÍMITES

       Q 

Crianza

Organización familiar Q

Semiología familiar

Q

Características deseables de la puesta de límites

       Q 

- Ad Adecuad ecuados os a la la etapa etapa evolutiva. - Pens ensado adoss y consensuados por  ambos padres. - Co Coher herent entes. es. - Fi Firm rmes es.. - Ade decua cuado doss al contexto cultural.

Q

Manejo de: - Ag Agre resi sión ón.. - Ber Berrin rinche ches. s. - Men Mentir tiras as y robo robo.. - El niñ niñoo que que "se porta mal".        Q 

El aprendizaje de los límites

Q 

       Q 

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ROL DEL PEDIATRA

- Inc Incorp orpora oració ciónn de límites. - Mé Méto todo doss disciplinarios.

PRONAP 2006 • Módulo No 2

Ejercicio Inicial  Antes de comenzar la lectura le proponemos que reflexione acerca del tema en relación con su práctica profesional. Este ejercicio no tiene clave. Puede revisar sus notas cuando termine el trabajo con el capítulo.

Identifique en qué medida las siguientes son situaciones frecuentes en su consulta:

Complete el cuadro utilizando la siguiente escala: A: En gran Medida

B: Moderadamente

C: Muy poco

D: Nada

A

B

C

D

El nene se porta mal en la escuela, este año su maestra ya nos citó 3 veces. Si no le damos lo que pide se tira al piso, patea, llora, hace por lo menos un berrinche por día. No sabe compartir; cuando vienen amigos a casa, no quiere prestar nada. Ella es muy mentirosa, ya no sabemos qué creerle y qué no. Empezó la sala de 2 y pega, muerde, escupe! Desde que camina y se mueve tanto, la casa es un desastre, romro mpe todo, escribe las paredes, es muy destructora, la llamamos “terminator”. Nosotros entendemos que él es un adolescente pero él no entiende que no puede hacer lo que quiere siempre! Está terrible, se porta mal, hasta que no le damos un chirlo, no para.

Enuncie por lo menos 5 razones que le da a los padres para explicarles por qué es bueno poner límites: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

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Límites

Recuerde su infancia: ¿Cuál era el “método disciplinario” preferido por sus padres? ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ¿Cuál es/era su preferido por usted con sus hijos? ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Describa por lo menos 3 estrategias que recomienda a los padres de sus pacientes para la puesta de límites. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Identifique cuáles son las bases que usted tiene para orientar a los padres en la puesta de límites como parte del proceso de crianza. ¿En qué se basa lo que usted recomienda? ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

Revise estas notas al finalizar la lectura

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Introducción ¿Por qué hablamos tanto de límites? ¿Por qué a los padres les cuesta tanto implementarlos aún cuando los tengan claros? ¿Cuál es la meta en la educación de los niños? ¿Los hijos saben qué es lo que los padres quieren para ellos? ¿Los padres lo tienen claro? ¿Cómo lograr la confianza en las personas? ¿Es perjudicial la frustración? ¿Cuál es el papel del medio? ¿Son necesarias las normas? ¿Por qué algunos chicos llevan a los padres al límite de su paciencia? Considero valioso en nuestro rol pediátrico ocuparnos de temas de crianza , ya que cada vez más, las familias buscan en la consulta un espacio de reflexión conjunta. En esta tarea es importante ayudar a los padres a identificar sus fortalezas y generar confianza en sí mismos en su rol parental. La formación de la personalidad de un niño o una niña 1 se construye en el vínculo con sus padres, el entorno, los maestros, la familia ampliada; por eso cuando los adultos ordenan su mundo, ayudan a recorrer un camino más seguro y confiable. Para los padres no es una tarea fácil, algunas veces el contexto no es favorable y además traen su historia, el modo en que ellos fueron criados por sus padres, a veces con excesiva autoridad, otras con permisividad, enfrentándose así a sus deseos personales y a la capacidad o no de lograr la educación que planean para sus hijos. Muchas veces se asocia el término “límite” con autoritarismo o falta de libertad (acentuado a la historia hi storia de nuestro país) y como consecuencia de generaciones de sometimiento en la educación, los padres temen caer en actitudes autoritarias.

El límite restringe algunas cosas  y posibilita otras.

La puesta de límites está basada en las relaciones, por lo que no debemos centrar el foco exclusivamente en el niño, sino tener una mirada más amplia y ver qué sucede dentro de la familia, cómo se relacionan con los abuelos, cómo influye inf luye el medio externo y cómo cada uno de estos factores intervienen en la crianza. En ocasiones, los adultos bajo situaciones de estrés, exceso de trabajo o desocupación, en un mundo donde se idealiza el consumo y lo material, no tenemos claro qué está bien y qué está mal. Los pediatras tendríamos que encontrar un espacio para brindar a las familias y en con junto, ir resolviendo las dificultades que se presenten a lo largo del camino tratando de esclarecer el valor positivo del límite. No se trata que los padres sean perfectos, sino de tener coherencia entre lo que se dice y lo que se hace, poner límites cuando sea necesario y expresarles a los hijos lo que sienten por ellos. Es nuestra tarea acompañar a la familia en este desafío. En el transcurso de este texto se desarrollarán algunos conceptos básicos de familia, la noción de “límites”, los beneficios que producen en la salud mental, el desarrollo evolutivo emocional de los niños de ambos sexos, algunas teorías sobre el comportamiento y herramientas para el logro de la puesta de límites. En cada uno de estos puntos intentaré reflexionar sobre el rol pediátrico en esta área de la crianza.

1. En este artículo cada vez que digamos “niño” nos estaremos refiriendo a los niños y las niñas.

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Organización familiar Para comprender y analizar el tema de los límites tenemos que conocer acerca del funcionamiento familiar. El lenguaje y la familia hacen humano al humano. La familia es la que abraza la promesa de lo que es un niño y a través de sus cuidados, guía y acompañamiento permite, o no, el desarrollo humano en su más alto potencial. La importancia de la familia es trascendental, trascendent al, y desde nuestro rol podemos observar cómo es su crecimiento y desarrollo, actuar como agente de prevención y cumplir con nuestro papel de acompañante del proyecto familiar, tratando de conocer el código y las reglas con las que se desenvuelven.

Semiología familiar. ¿Qué podemos observar? La jerarquía y la definición de roles: las habilidades ejecutivas y la división del poder. La jerarquía provee la estructura necesaria para que una familia se organice en términos de toma de decisiones, responsabilidades y poder. Esta definición de roles cambia a lo largo del tiempo. El riesgo aparece cuando el poder lo tienen los hijos o cuando nadie lo ejerce.

La conexión e individuación , en referencia a la cercanía y distancia entre los individuos. Es función de la familia lograr la autonomía individual. individual. Los límites o frontera, en referencia a las reglas formales e informales que rigen las relaciones intrafamiliares y con el afuera. Estos límites deben modificarse a lo largo del tiempo de acuerdo a las necesidades del desarrollo. Dentro de la familia hay grupos o subsistemas que se diferencian entre sí, es decir, que existen distintas funciones y roles (subsistema parental, subsistema filial, subsistema fraterno). Los límites marcan fronteras, divisiones, permiten hablar de lo interno y lo externo. Se reflejan en la distancia física entre los miembros, en los temas que se hablan y en el respeto de los espacios individuales. individ uales. Hay temas y funciones de la pareja conyugal cony ugal que no tienen que ser compartidos con los hijos. En algunas familias los límites son rígidos, ya que el intercambio de información es pobre. Esto ocurre, por ejemplo, cuando los padres se comunican poco con sus hijos o desconocen lo que les pasa. O todo lo contrario, familias donde todo se habla, independientemente de si son temas que incumben sólo a los adultos, o donde es difícil encontrar espacios de intimidad. También es importante la frontera con el afuera y la permeabilidad que tiene esa familia para aceptar las novedades y las normas externas. Desde nuestro lugar pediátrico es importante conocer si las familias son permeables, siendo esta característica lo que les permita incorporar la cultura, la salida de los hijos al mundo social y la aceptación de las indicaciones profesionales que hacemos cuando son necesarias. Por otro lado es necesario conocer el significado de las funciones dentro de la familia, independientemente de quien las cumpla. La “función nutricia o materna ”, se refiere a las actitudes que tienen que ver con lo

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 nutricio, el cuidado corporal, el sostén físico y emocional (holding), la introducción del niño en el entorno, el acompañamiento en la transición a la independencia y por último, en desilusionar al hijo. La “función de sostén o paterna ”, guarda relación con el establecimiento del orden, la ley social, el amparo y el estímulo a la independencia de los hijos. Los pediatras debemos estar al tanto de las circunstancias por las que atraviesan las familias, y observar que se cumplan las funciones para asegurarnos el buen desarrollo del niño independientemente pendientement e de la l a configuración familiar (padres separados, madre o padre solos). Podemos decir, entonces, que una familia es funcional cuando: ❑ Tiene capacidad para alternar proximidad y distancia entre sus miembros, con la sensación de pertenencia, independientemente de las circunstancias. ❑ Hay buena frontera generacional. ❑ Acepta la individuación de sus miembros. ❑ Genera un clima emocional, donde se pueden expresar los afectos, sin sentir que se está dañando. ❑ Acepta los cambios. ❑ Permite la diferencia entre los hermanos. ❑ Puede usar estrategias para resolver conflictos. ❑ Puede aceptar que las crisis forman parte de la vida. ❑ Respeta las normas implícitas y explícitas acordadas. ❑ Existe respeto mutuo, se permite reconocer los errores, renegociar y reparar reparar.. ❑ Hay un clima de libertad con límites. ❑ Circula amor. Estos conocimientos nos permitirán conocer las pautas que tienen las familias sobre las normas.

Los límites, la libertad y la crianza "Por buena que sea la cuna, mejor es la buena crianza ”. Proverbio escocés

Cuando hablamos de límites nos remitimos al concepto de libertad. “Las personas deben vivir en libertad y con la posibilidad de vivir con imaginación. Es un elemento esencial, que permite sacar lo mejor de uno. Sin duda es un signo de crecimiento saludable que los niños comiencen a disfrutar de la libertad que se les va otorgando gradualmente. Para ello es importante generar un sentimiento de confianza en las personas, que se adquiere en la temprana infancia y que lleva posteriormente a la autoconfianza” (Winnicott). También durante la crianza tratamos de enseñar el respeto hacia los demás . Debemos partir de la idea de que si un niño se siente respetado, aprende a respetarse a sí mismo, que es de donde deriva el respeto a los demás. Limitar significa ordenar, marcar espacios y tiempos, diferenciar el mundo infantil y el

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Límites adulto, poner fronteras. Esta actividad, realizada por los adultos, permite al niño alcanzar la organización mental de lo temporoespacial, así como ubicarse como sujeto en el mundo familiar y extrafamiliar, encontrar su lugar de niño y así poder adecuar su conducta. La falta de límites genera desorden, desorganización y caos a nivel mental. Por eso es importante destacar la trascendencia del afecto en la crianza, el concepto de crianza humanizada, base de un niño feliz, va a permitir un desarrollo psicológico adecuado. Ningún área tiene que ser descuidada y sería conveniente, como pediatras ampliar la mirada con un enfoque biopsicosocial. Este modelo de crianza afectiva y humanizada es la que el niño con el tiempo toma como propia, para llevar adelante todas las relaciones y acciones futuras. Un adulto confiable ofrece seguridad seguri dad ante lo inesperado y ante un mundo que todavía no comprende y además se lo protege de sus propios impulsos y de los efectos de esos impulsos (Winnicott). Matías de 3 años recibió para su cumpleaños, un autito que le interesó especialmente. Mientras jugaba cada vez con más energía que lo desbordaba, la mamá lo miraba de lejos. Cada vez tiraba el auto desde más altura, con riesgo de romperlo. En un momento la mamá sin moverse y en voz alta le dice: “si se rompe no te compro otro”. Finalmente en una de las caídas el auto se desarmó y Matías descontrolado se tiró al piso enojado y  llorando desconsolado. desconsolado. De esta manera la mamá dejó librado a sus impulsos a Matías, que no puede aún controlarlo solo. Ante esta situación sería mejor acercarse a jugar a su lado, tratando de explicar las consecuencias. “Podríamos jugar juntos a las carreras, cada uno con un autito, con cuidado para no romperlo, porque veo que te gusta mucho. Tal vez después podemos tirar desde acá otro juguete que no se rompa”.

Con intervenciones de este estilo se lo ayuda a controlar sus impulsos destructivos que le puedan causar dolor posterior. En la primera situación el adulto actúa “visceralmente” y tratando al niño como si fuese mayor mayor,, en la segunda opción ocupa su rol de padre empático y educador educ ador..

Cuando los padres logran marcar límites claros ofrecen puntos de referencia y modelos de conducta y aprendizaje.

Los niños crecen seguros de sí mismos cuando los padres han logrado transmitirles seguridad y confianza, que les va a permitir también asumir responsabilidad sobre sus actos.

El poder ejercer una autoridad responsable permite poner en práctica los derechos y obligaciones mutuas entre padres e hijos, de manera equilibrada y flexible. Al hablar de autoridad me baso en el concepto latino de sostener para crecer, en función de la libertad; sin confundir con el autoritarismo represivo represivo que causa sumisión o una rebeldía extrema, demostrando resentimiento. Los adultos pueden hacer un uso adecuado de la autoridad o pueden abusar de ella por la relación asimétrica que existe con los hijos. Si los niños responden a las órdenes por temor a perder la figura de apego, no pueden internalizarlas. Nuestro objetivo es que los chicos puedan internalizar las normas pensando y reflexionando y no sometiéndose. Nuestra tarea es estimular el desarrollo de la autonomía y por eso las acciones se tendrán que dirigir al aprendizaje de la elaboración de normas, en forma gradual y adecuadas a las posibilidades y limitaciones de cada edad y a los recursos con que cuenten los padres.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 La conducta autoritaria o el uso de métodos punitivos da cómo resultado el aprendizaje de formas no apropiadas de resolución de un problema a través de la agresión y si se reitera deja marcas en el desarrollo.

El método es el mensaje Tomando a Piaget, sabemos que la moralidad de la primera infancia se caracteriza por la heteronomía, esto es la aceptación unilateral del adulto-autoridad, portador de normas, respecto del cual el niño siente una mezcla de respeto y temor. Nuestro desafío es lograr la búsqueda de los medios adecuados para facilitar al niño su tránsito desde la obediencia a la orden recibida, hacia la internalización del contenido de la norma válida y la capacidad de generarla (Kantor, D) Sería bueno preguntarse, ¿nos interesa, que los chicos obedezcan ciegamente o que vayan con el tiempo aprendiendo las razones de las normas, que las incorporen a su vida cotidiana, que las practiquen y las vayan modificando si se requiere?

¿Cuáles son los beneficios de la puesta de límites? ❑

❑

Brindar seguridad y protección: “ Los límites protegen . Los chicos suelen ver los límites como restricciones, pero, al mismo tiempo, encuentran en ellos una fuente de seguridad, que les hace sentir que nada peligroso les puede pasar. Los límites son la extensión de la presencia protectora de los padres” (Kaine M, 2003). Lo importante para el niño, es que existan normas, que las pueda comprender e internalizar, que sean estables (aunque puedan ser cambiadas con el tiempo) y que le sirvan como referencia. Esto les da tranquilidad y los contiene. Con el crecimiento podrá hacer replanteos, intentará cambiarlas, pero el inicio i nicio tiene que ser tranquilizador tranquilizador.. Favorecer el desarrollo de las competencias sociales, acorde a su etapa evolutiva, que le van a facilitar la vida en sociedad: “Los límites socializan. La firmeza con que los padres hacen respetar a sus hijos las normas que regulan las actividades cotidianas, hace que ellos comprendan que existen estructuras, que no todo es lo mismo. De esta manera, los niños van incorporando las "reglas de juego" de la sociedad. Los límites ayudan a los chicos a controlarse, aprender a ser más flexibles, pacientes y creativos.” (Kaine M, 2003).

Pero además los límites ayudan a estimular el desarrollo de la iniciativa, aprender a compartir y ponerse en el lugar del otro, aprender a tomar decisiones, resolver situaciones conflictivas, desarrollar el sentido de responsabilidad sobre sus actos, aprender a manejar sus impulsos y las consecuencias de los mismos, tolerar la frustración, lograr capacidad de espera, dar una referencia.

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Límites

Características deseables de la puesta de límites 1. 2. 3. 4. 5.

Adecuados a la etapa Adecuados etapa evolutiva evolutiva por la que transcur transcurre re el niño. Pensados Pensa dos y consensua consensuados dos por ambos ambos padres. padres. Coherente Cohe rentes. s. Basados Basados en el modelo de comportamie comportamiento nto de los padres. padres. Firmes y a la vez vez con plasticid plasticidad ad para repen repensarlos sarlos.. Adecuados Adecu ados al contexto contexto cultur cultural. al.

 Adecuados a la etapa evolutiva El desarrollo del ser humano es un proceso continuo, tanto en el aspecto corporal como en el de la personalidad y la capacidad para las relaciones. De la misma manera que los pediatras en el seguimiento del niño conocemos cómo se va produciendo el crecimiento físico; físic o; cómo va adquiriendo pautas madurativas; tenemos que conocer que existe un proceso evolutivo en el desarrollo emocional, que culminará en la adquisición de una personalidad sana. El desarrollo es producto de un proceso de maduración y de acumulación de experiencias de vida, que requiere contar con un medio favorable. Para pensar el tema de límites creo importante tener en cuenta algunos hitos básicos en el transcurso de los primeros años para lograr la culminación de un adulto saludable, que pueda desenvolverse en la comunidad, desplegando todo su potencial creativo, ante una realidad que indefectiblemente le impondrá límites: ❑ Sentimiento de confianza básica, componente de la vitalidad mental. ❑ Sentimiento de autonomía. ❑ Sentimiento de iniciativa. Estos tres componentes llevarán al logro de un sentimiento de identidad, en un marco aceptable de normas que no coarten la libertad. Voy a tomar conceptos de diferentes autores que estudiaron en profundidad las etapas del desarrollo emocional evolutivo (Erikson, Anna Freud, Spitz, Winnicot, Stern, Dolto, Piaget) para comprender como el niño adquiere su individualidad y se adapta al medio social. Al conocer las distintas etapas por la que pasa el niño podemos adecuar las normas que consideramos necesarias para su seguridad y su vida social. Para poder cumplirlas tiene que haber adquirido capacidades para su comprensión (evolución del pensamiento, lenguaje, ponerse en el lugar del otro).

Desarrollo evolutivo 

El primer año.

El mundo de la acción, la percepción y la confianza. Organizadores del psiquismo. Erikson afirma que el establecimiento de la confianza básica en el niño se constituye muy

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 tempranamente, en las primeras relaciones del bebé con su madre o cuidador primario. tempranamente, El primer logro social es su disposición a permitir que la madre se aleje de su lado sin experimentar excesiva ansiedad o rabia, porque ella se ha convertido en una certeza interior. interior. Los cuidados que plantea la crianza deben cubrir además otros objetivos como el de proporcionar al bebé un sentimiento de seguridad básica, que sólo la atención de sus demandas y la regularidad de los cuidados proporciona. De acuerdo con Erikson, la manera con que la madre, el padre o el cuidador atienda las necesidades físicas y afectivas del bebé generará en él confianza hacia su entorno inmediato. Es durante el primer año de vida que el individuo comienza el manejo de los sentimientos de confianza y desconfianza.

La aceptación de límites estará condicionada por el establecimiento de un vínculo de confianza con el adulto que guía al niño.

El niño al nacer se encuentra en un estado de dependencia absoluta. Posteriormente pasa a una dependencia relativa, se entera de los cuidados que necesita y los relaciona con sus impulsos. Por último en el camino hacia la independencia va adquiriendo los medios para prescindir de esos cuidados, a través de los recuerdos, proyección de sus necesidades personales y la incorporación de los detalles de cuidado. Esta evolución le permite permit e el pasaje del principio del placer place r al de realidad. Este pasaje no se puede hacer si no existe una madre lo suficientemente buena ( aquella que puede contener, acariciar, nutrir, ser y tener presencia, mostrar incondicionalidad. Si primero pudo dar  amor, recién después va a poder poner límites ) que lleva a cabo la adaptación casi total de las necesidades de su hijo y a medida que pasa el tiempo se adapta a la capacidad de su hijo para encarar ese proceso y tolerar los resultados de la frustración. Al principio se le ofrece al bebé la oportunidad de crearse la i lusión (todos sus deseos se resuelven). Más tarde la tarea consiste en desilusionar al bebé en forma gradual. Si todo va bien está preparado para tolerar las frustraciones, lo que permite el comienzo de una actividad mental y con el tiempo lograr una mejor percepción de la realidad (Winnicott).

Según Spitz la evolución normal viene dirigida por lo que llama los organizadores del   psiquismo. El primer organizador (2 a 3 meses) es la aparición de la sonrisa social, que necesita del estímulo externo para desarrollarse. Se asocia con el cuidado, afecto, atención y la experiencia de satisfacción. El  segundo organizador  (6 a 12 meses) angustia del octavo mes o ansiedad por lo extraño, permite distinguir lo extraño. El niño se separa de su madre y vuelve a ella para lograr reabastecimiento. La experiencia exitosa de esta etapa es la base para la afirmación, la independencia, la curiosidad y el deseo de aprender. El segundo organizador  da lugar a la aparición de nuevas capacidades: ❑ Comienza a distinguir a otras personas y formar nuevas relaciones sociales. ❑ Se establece la comprensión del gesto social del saludo y se desarrolla la capacidad de imitar. ❑ El niño comienza a entender las prohibiciones. ❑ Comprende la relación entre las cosas. ❑ El niño llega a captar el espacio que rebasa su cuna. Investiga fuera de los barrotes. ❑ Comienza a tener preferencias. Por ejemplo, toma el juguete que más le gusta y no el que tiene más cerca. ❑ A nivel afectivo le permite demostrar enojo, rabia, celos, alegría, placer, afecto. Y es

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Límites importante que los padres puedan aceptar la expresión de emociones tanto positivas como negativas.

El clima emocional sereno y distendido ayuda a que el bebé se acomode paulatinamen paulatinamente te a las rutinas de la casa.

Una de las principales transformaciones desde el establecimiento del segundo organizador, es la compresión progresiva de las prohibiciones y la identificación que estimulan el camino a la autonomía.

La crianza en esta etapa se centraliza en el cuidado corporal y el sostén afectivo del bebé. Es importante que los padres mantengan una rutina ordenada, que el niño ni ño tenga su espacio propio separado de los adultos. Una de las observaciones más importante es ver la conexión que se produce en la díada y en el sostén de ambos, base de la confianza que permitirá con el tiempo salir al mundo. La semiología sistemática permitirá la anticipación y la intervención precoz, previniendo así dificultades en el comportamiento y en las competencias sociales.



El niño de 1 a 3 años.

El mundo del poder. El camino a la autonomía Superado el primer año se va desarrollando la autonomía, con el interés por explorar el mundo, con sensación de ambivalencia entre los sentimientos de dependencia- independencia. Cuando adquiere la locomoción el niño se esfuerza por alcanzar alcanz ar la autonomía y logra salir del alcance materno. No puede eludir su voz. Trata de satisfacer su curiosidad, su necesidad de actividad. La intervención de los padres se hace muy necesaria, están obligados a frenar las iniciativas de su hijo en un período donde el ímpetu infantil aumenta. A partir de la locomoción, el diálogo (el canturreo) entre madre e hijo cambiará; es complementado por la incorporación de la prohibición, la orden. La palabra más usada por la madre es el NO, con movimiento de cabeza, que el niño imitará y adoptará hasta cuando haya crecido. El tercer organizador , el dominio del NO, es un logro de consecuencias trascendentales para el desarrollo mental mental y emocional del niño: le posibilita la capacidad para el juicio y la negación. El niño alcanza un desarrollo neuromuscular que le da la posibilidad de imitación al adulto en sus palabras y gestos. Se basa en el modelo de los adultos significativos. Los padres con sus actitudes ya están mostrando sus normas. Prueba y desafía las prohibiciones paternas para afirmar su propia independencia. Los padres que estaban encantados con los primeros logros de su bebé ahora no saben qué hacer con su pequeño tornado que tiene su propia mente y quiere hacer todas las cosas a su manera. La reacción paterna ante el comportamiento recién adquirido influye sobre el grado y la intensidad de las respuestas del niño. El papel de la educación es habituarlo a la disciplina social, sin coartarlo en sus iniciativas creativas. En general los niños y los padres, a través del juego y la imaginación, pueden canalizar estas conductas desafiantes. El niño todavía no es totalmente capaz de asumir las prohibiciones paternas. Cuando se le dice "no”, por lo general responderá, pero en poco tiempo sentirá la urgencia de la exploración y el descubrimiento. Esto puede llevar a la batalla del no-no, que genera frustración y enojo mutuos.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 En este momento es conveniente preparar el ambiente hogareño hogareñ o de forma segura y atractivo para las exploraciones. Ya entre los 2 y 3 años el niño es capaz de asumir las prohibiciones y empieza a desarrollar un sentido interno de lo que puede. Esta etapa se la conoce como “los terribles dos”. Cuanto más enojado un padre “defiende” su voluntad sobre la del niño, más desafiante y rebelde se vuelve este. Cuando un padre ofrece alternativas, transforma los no por un sí, si juega con el niño, lo acompaña en sus exploraciones y comprende los deseos, tiene mayor posibilidad de encontrar el punto de equilibrio e irá mostrando con su propio comportamiento las normas que desea y planificó para su hijo. Esta tarea no resulta fácil, muchas veces puede resultar muy exigente para los padres y no siempre se logra. La posibilidad de encontrar un lugar para hablarlo les ayudará a sentirse un poco mejor y a encararlo de otra manera. Cierto negativismo y rebeldía es saludable. Como podemos encontrar en la obra de David Levy: “Síndromes de rebeldía y conducta rebelde”: “ Debe tomarse en consideración el  uso del negativismo como barrera protectora contra las tendencias a la sumisión ”. La independencia absoluta absolut a en esta etapa es imposible. Por eso, estimular la autonomía autonom ía no significa permitirle hacer todo lo que quiera. Si se excede en la permisividad el niño se enfrenta a situaciones que no está preparado, y si los límites son rígidos se coarta el desarrollo de la autonomía. Los métodos punitivos acrecientan sentimientos de malestar en el niño, por lo que el respeto cuidadoso de esta etapa evolutiva evita frustraciones excesivas por las que debe pasar. Los niños necesitan una serie de fronteras seguras, aprendidas del modelo y la conducta de los padres. En esta etapa la disciplina se convierte en una tarea importante para los padres. Significa enseñanza, no castigo. Los padres pueden aprender a responder a la provocación. Si el comportamiento comportamien to provocador se repite sin lograr contenerlo, es importante preguntarse cómo está resultando la comunicación y si hay dificultades que no se están pudiendo resolver.  Julieta de 22 meses fue traída a la consulta para un control de salud. Durante la entrevista intentó captar la atención de su madre sin éxito. Comenzó a sacar los objetos de la cartera de su mamá en forma desafiante y finalmente se tiró al piso en un berrinche. Ante esta  situación la mamá comprendió que Julieta necesitaba de ella y la tomó en brazos. Por  otro lado, el pediatra comenzó a explicarle por qué estaba ahí y cómo iba a ser la consulta. Esto la tranquilizó.

Situaciones como estas son cotidianas. La actitud adulta de no tomar el desafío como una batalla personal permitirá resolver la situación. Las conductas agresivas, los berrinches y las expresiones de enojo se basan en la inmadurez del niño para expresar sus emociones, sumado a veces a la falta de recursos de los padres para ayudarlos a resolver situaciones. Resumiendo, las características de los niños en esta etapa son: oposicionismo, desafío, lucha por el poder, negativismo, egocentrismo, baja tolerancia a la frustración, omnipotencia. Es una etapa particularmente difícil respecto de los límites. Los niños luchan por imponer sus deseos y suelen presentarse dificultades vinculares por eso motivo.



Los niños de 3 a 5 años.

El mundo de la fantasía. Desarrollo de la iniciativa. En este momento evolutivo los niños tienen un especial interés por su cuerpo y aspectos vinculados con la sexualidad. La curiosidad en ese área hace que adopten conductas que

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Límites el adulto rechaza. No se ha estructurado aún el pudor. Es importante enseñarles a cuidar su cuerpo, marcar los aspectos de lo íntimo y lo público, como así también las pautas sociales en relación con la sexualidad. El ingreso al jardín de infantes colabora en la socialización de los niños y refuerza el aprendizaje de normas y rutinas que habían comenzado a aprender dentro del ámbito familiar. Cuando no se han puesto límites adecuados en la familia suelen aparecer dificultades en la adaptación al  jardín. La iniciativa agrega a la autonomía la posibilidad de emprender, planear (a diferencia de la etapa anterior motivado por el desafío y la protesta de independencia) (Erikson). En esta etapa los padres comienzan a tener más libertad, el niño comienza a resolver situaciones en forma más independiente, ya puede esperar y reflexiona al observar a sus padres. Adquiere dos nociones importantes: la noción del tiempo y el interés por aprender. Antes el niño actuaba según sus pulsiones inmediatas y el placer por satisfacerlas. No podía ni sabía diferirlas. diferirla s. Tenía Tenía el recurso del “capricho”. Ahora Ahor a aprende que el capricho es inútil, y que el bienestar afectivo que proporciona la comunicación por otros medios, la expectativa del “enseguida”, del “esperá un ratito” enseña la noción del tiempo. El niño aprende a observar los numerosos motivos de los movimientos y actos de los adultos. Pregunta “para qué es esto”. Se despega del interés en las cosas en relación con sí mismo. Por ejemplo, antes el fuego quemaba, ahora sirve para calentar. Comienza a entender los riesgos, los enchufes antes tan atractivos, que resultaban un desafío ahora sirven para enchufar el televisor.

El juego

Con este desarrollo del pensamiento simbólico aparece una activa vida de fantasía. Se encuentra inmerso, en el es el lenguaje del niño.  juego y en el mundo del “hacer creer”. Las historias his torias y los cuentos dan forma y validez a las fantasías privadas y solitarias de los niños de esta edad y lo ayudan a dominar su inquietante mundo interior. Los padres pueden utilizar este recurso para reforzar el aprendizaje de normas, estimular su creatividad y mostrar el camino de la cooperación. Es una fuente de energía. El niño se compromete en el juego cooperativo con sus pares y comparte sus fantasías (“dale que”…). Esto lo prepara para los papeles adultos y la cooperación con los otros. ot ros. También aprende a compartir, compartir, por ejemplo, algo al go tan cotidiano como el sube y baja o saltar a la soga, donde se necesita del otro para descubrir el placer cooperativo. El niño va desarrollando gradualmente un sentido de responsabilidad moral. Puede tomar decisiones si ofrecemos opciones. Esto eleva su autoestima. Por ejemplo, en la consulta podemos preguntar: “¿Qué preferís, primero te veo los oídos o te peso?” El aprender a tomar decisiones lo ayuda a comenzar a manejar situaciones conflictivas. Por ejemplo, si dos hermanos están disputando un libro se podría preguntar:  ¿De qué otra manera podríamos resolver este problema?  Esto los hará pensar y tomar una decisión que pueda favorecer a ambos y a la vez va desarrollando un sentido de responsabilidad sobre sus actos. Por supuesto que aparecerán conflictos, pero el niño empezará a tener la capacidad de enfrentar los desafíos. La presencia del adulto sigue siendo imprescindible para reconocer cuáles decisiones el niño está en condiciones de tomar y ayudarlo en aquellas que aún no está preparado. Esto no significa coartarlos, sino darles el marco (los límites) y la contención, sobre situaciones que siguen siendo responsabilidad de los adultos. Las habilidades sociales adquiridas en esta etapa le permitirá desarrollar actitudes de solidaridad, responsabilidad responsabilidad y lo llevará a internalizar normas y valores culturales.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 

El niño de 6 a 12 años.

Período de latencia. Productividad. Concepto de amistad. En esta etapa evolutiva los niños han incorporado e internalizado las normas y pautas de conducta que la familia estimuló; es además cuando los niños comprenden la causalidad lógica de los hechos y son más razonables. La escolaridad es un eje a partir del cual se organizan las rutinas de la vida del niño y sus contactos sociales y es ahí donde pueden aparecer los conflictos, donde asume un rol. La escuela y los padres deberían mantener una coherencia en los discursos acerca de lo permitido y lo prohibido. El desarrollo del niño se puede complicar cuando la vida familiar no logró prepararlo para la vida escolar o cuando la escuela no cubre sus expectativas. Como siempre, el papel de los adultos es importante, tanto en el acompañamiento, como en la comprensión de las dificultades. Cuando un niño no puede cumplir normas, se extralimita permanentemente, hay que preguntarse qué falla. La comunicación tiene un lugar preponderante, la expresión de los sentimientos, la postura sinceramente comprensiva y la presencia afectiva cumpliendo las funciones parentales, permitirá mejorar esos conflictos y de esta manera evitar que el niño se sienta en condiciones de inferioridad y repita su comportamiento que lo deja en desventaja. Ofrecer alternativas atractivas le permitirá tomar decisiones adecuadas. Según Piaget, alrededor de los 8 años aparecen los “sentimientos de moral”, pero la existencia de estos no depende de la presencia física de los padres, o sea adquieren una “moralidad autónoma”. La posibilidad de adquirir esta autonomía implica que ha desarrollado un sentido interno de valores y no requiere de la “moralidad de la obediencia”, es decir de la presencia física de los padres o de otros adultos significativos. Ya conoce las normas, diferencia lo que está bien de lo que está mal y toma la decisión de atenerse a ellas o no. Si todo va bien, como consecuencia de esta moralidad, entre los 8 y 10 años se desarrollan los sentimientos de “juego limpio” y “justicia” entre los pares. En las familias que vemos con conflictos, el enojo y la hostilidad del niño hacia sus padres, se desplazan generalmente al ámbito escolar y es donde vemos dificultades para adecuarse ingeniosamente a las normas y cumplir con sus proyectos.

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De los 12 a 18 años.

De la individuación a la emancipación. Pubertad y adolescencia. En esta etapa se presentan cambios significativos en la conducta. Es una etapa de gran ansiedad originada a partir de los cambios corporales, la separación marcada de sus padres y el cambio en el entorno. En el caso de los varones, aparecen características de comportamiento como desorden, tendencia a rechazar las normas de higiene. Los límites deben ser manejados desde una actitud empática y de comprensión por parte de los adultos de la etapa evolutiva que atraviesan. En general se establecen discusiones en relación con la vestimenta, orden, horarios y salidas, libertades y permisos. Es la experiencia acumulada lo que permite lograr una identidad; es la confianza acumulada la que permite mostrarse a los demás. Aparece la intolerancia y la rebeldía como defensa contra una confusión en el sentimiento de identidad. La rebelión adolescente, es por lo general, una forma de negación. El adolescente hace algo que los padres no quieren que haga. Por ejemplo, los padres piden que apague el televisor, la música, la PC, mientras está estudiando (porque no pueden comprender comprender la atención simultánea) y el joven no puede

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Límites estudiar sin sus “conexiones ”. Si los padres insisten comienza una batalla. Aparece la oposición. Este tipo de situaciones no deben resolverse en batallas de voluntades.

También los padres tienen dificultades para aceptar el crecimiento y los cambios. Esta incomprensión a veces se oculta en el otorgamiento de una excesiva libertad, que el adolescente no puede manejar y puede vivir como un abandono (Aberastury). Por eso el modo en que se otorgue la libertad es crucial para el logro de la independencia y la emancipación. Desde nuestro rol pediátrico es importante observar y comprender cómo los padres llevan adelante este proceso, ya que muchas veces las dificultades arrastradas a lo largo de la crianza, los llevan a encerrarse en una actitud de resentimiento y refuerzo de la autoridad, o de impotencia, que hace más difícil este proceso. Mientras transcurre esta crisis, el adolescente exige y necesita vigilancia y dependencia, pero a la vez surge un rechazo al contacto con sus padres o buscan una nueva manera de relacionarse. Tengamos en cuenta nuevamente el tema de la comunicación, el diálogo con el joven no puede iniciarse en este período, debe ser algo que se fue tejiendo desde el nacimiento. Sino, no es posible que el adolescente se acerque. Nuevamente nuestra tarea preventiva en el seguimiento. Tenemos que aprender a identificar dificultades en el funcionamiento familiar. Algunos elementos de observación son: ❑ Cómo es la circulación amorosa (el trato, la demostración de los sentimientos, la comprensión). ❑ Si se permite pensar y dar ideas, muchas veces tolerando el disenso. ❑ Si se contiene el dolor. ❑ Si se promueve la esperanza. Se trata nuevamente de aceptar individualidades y especialmente acompañar al joven en sus deseos de soledad y diferenciación. Citando a Aberastury, son tres las exigencias básicas de libertad que plantea el adolescente de ambos sexos a sus padres: libertad de salidas y horarios, libertad de defender una ideología, libertad de vivir un amor y un trabajo. De estas exigencias los padres parecen ocuparse especialmente de la primera, pero en realidad significa el control sobre las otras libertades; la ideología, el amor y el trabajo. Lo que realmente el adolescente necesita es ser escuchado francamente, ya que viven un período de profunda dependencia, aunque muestren lo contrario. La presencia activa de los padres es imprescindible, basada en las necesidades del hijo. “Es necesario dar libertad, y para ello hay dos caminos: dar una libertad sin límites, que es lo mismo que abandonar al hijo; o dar una libertad con límites, que impone cuidados, cautela, observación, contacto afectivo permanente, diálogo, para ir siguiendo paso a Aberastury, Knobel).  paso la evolución de las necesidades y de los cambios en el hijo” ( Aberastury,

Los adolescentes ponen a prueba todas las medidas de seguridad y todas las reglas y reglamentos. Es una forma de estar seguros que los controles externos no han desaparecido y al mismo tiempo demostrarse que pueden liberarse de esos controles y afirmarse como individuos. En esta etapa conviene fijar reglas claras de convivencia, tratando de evitar largos sermones. Necesitan de personas que sigan conservando el control, hacia las que puedan experimentar amor y bronca, rebeldía y dependencia (Winnicott). Además de adecuados a la etapa evolutiva hay otras características importantes de los límites.

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Pensados Pensad os y consensuados por ambos padres Es importante que los padres se pongan de acuerdo qué consideran importante en la crianza de sus hijos. Más aún cuando se trata de poner límites y conceder permisos. Esta función se debe ejercer independientemente si los padr es están juntos o separados. Es importante recordar que la pareja parental no se disuelve y que una vez superado el conflicto inicial tienen que intentar consensuar para evitar dificultades con los hijos (tarea con frecuencia sumamente difícil), evitando las discusiones y negociaciones delante de los hijos.

Coherentes El aprendizaje de conductas se realiza fundamentalmente por imitación e identificación con los adultos; esto debe ser acompañado por un discurso coherente con ese comportamiento. El niño necesita saber qué se espera de él y él de los padres. Es recomendable cuando se pone una regla cumplirla y dentro de lo posible que los padres no se desautoricen entre sí. Sabemos que los padres sufren contradicciones y no siempre pueden cumplir, pero cuanto más flexibles, coherentes y consistentes pueden ser, más libres, responsables y seguros van a ser sus hijos.

Firmes La actitud firme del adulto es percibida por el niño y favorece la aceptación del límite. Por otro lado es importante que el adulto pueda repensar su límite, ser plástico para ver si ese niño puede realizar lo que se le pide en ese momento o se debe esperar. Es conveniente que ambos padres tengan una actitud positiva frente al niño explicando por qué se espera determinada conducta, dialogando con él, valorizando sus logros, acompañándolo dentro de un ambiente positivo. Si el vínculo con el niño es bueno, se genera un terreno facilitador para la aceptación de los límites, se construye autoridad, imprescindible en la relación entre padres e hijos.

 Adecuados al contexto cultural Los límites tienen relación con la cultura de la sociedad en que se vive, que a la vez va cambiando con el tiempo (no son iguales los permisos y posibilidades que tenían los jóvenes a principio de siglo y los actuales) y además están impregnados con la historia fami liar. Cada familia a través de las generaciones va transmitiendo normas, prohibiciones, permisos y su propia cultura. No todos tenemos las mismas costumbres; desde la manera de comer, los horarios, la importancia del encuentro durante las comidas, el tipo de trabajo, el espacio para el juego. El niño va tomando estas pautas durante la convivencia, tomando el modelo de sus padres y abuelos, provenientes cada uno de sus familias de origen e imbrincando sus culturas. Con el tiempo se va integrando a la sociedad a través de la escolaridad, donde aparecen nuevas normas y va requiriendo una adaptación y negociación con sus propios deseos y hábitos adquiridos dentro de su familia. Por eso la elección de la escuela (en el caso que los padres tengan la posibilidad de elegir) tiene que tener puntos de coincidencia con las creencias y las pautas familiares, para no

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Límites generar contradicciones en la formación de los chicos. Diferencias siempre van a existir, pero los fundamentos en que se basa la formación tienen que ser coherentes y valorados, para que los niños se sientan cómodos y puedan desplegar su interés en el aprendizaje y vida social. El niño no acepta todo pasivamente, los contenidos sociales los reinterpreta y los reconstruye. El adulto que respeta, que es tolerante y muestra responsabilidad sobre sus actos, muestra el camino. Por otro lado pequeñas transgresiones pueden resultar resul tar útiles en la búsqueda y como adultos hay que poder aceptarlas si no producen daño. Como pediatras podemos ver cómo las familias van resolviendo las situaciones, cómo respetan el afuera. Por ejemplo, hay padres que piden turno para la consulta y sistemáticamente llegan fuera de horario. Ante esta situación podemos semiologizar: no están cumpliendo las normas y el pacto preestablecido. Este niño lo va aprendiendo y entonces los padres no están en condiciones de marcarles pautas, ya que ellos no pueden cumplirlas.

¿Qué permitir y que no? “Los niños se sienten seguros cuando reconocen los límites de la acción permitida”.

Tomando a Ginott Haim, psicólogo que se dedicó al estudio de la conducta, se reconocen tres zonas de conductas.

Zona

Conductas

de lo deseable

Son conductas que se desean, se autorizan y se esperan del otro. Tienen que ver con el compartir, el orden, la capacidad de escucha, es decir con los valores, las actitudes.  Al valorarse estas conductas y expresar la satisfacción por parte del adulto, el niño va aprendiendo qué acciones y conductas son bien recibidas. “¡Qué bien, cómo le prestaste el muñeco a Joaquín!” 

de lo no permitido

En relación a las acciones que ponen en riesgo la salud, el bienestar propio y del otro. Incluyen también las acciones prohibidas por la ley o la ética. Se incluyen las agresiones físicas o emocionales.

intermedia

Son las conductas que en general no se autorizan pero se toleran ante una circunstancia especial. Por ejemplo, ante situaciones de enfermedad, separación, estrés, o cuando reconocemos que al niño le está pasando algo y necesita de ciertos permisos. Es importante en estas circunstancias aclararle al niño cuál es la norma pautada y qué se espera de él.  Ante un cuadro febril de Ignacio de 5 años, los padres lo dejaron  pasar la noche en su cama, porque lo veían necesitado de cuidado.  Al día siguiente lo acompañaron a su cuarto nuevamente porque ya estaba bien. Los padres fueron flexibles con su norma y a la vez se mostraron coherentes. El niño así recibió con claridad el mensaje de los espacios y la intimidad de cada uno.

(Extraído de Gerstenhaber C. Los límites, un mensaje de cuidado).

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 Es importante también que los adultos muestren diferencias. No todo tiene la misma importancia.. Así se va jerarquizando y esto permitirá al niño reflexionar sobre sus accioimportancia nes. Esta actitud, como modelo, enseña a ser más flexibles, adaptables ante distintas situaciones y a comprender el sentimiento del otro. Las siguientes son situaciones en que los padres deben especialmente transmitir pautas claras y firmes para ser cumplidas y se vayan adoptando con el tiempo: ❑ Conductas vinculadas con el cuidado de la salud (asistencia al médico, odontólogo, vacunas, etc.) ❑ Prohibir acciones que puedan ser peligrosas para la salud del niño (seguridad). ❑ Marcar el lugar donde el niño duerme (habitación, cama) y horarios para el descanso necesario. ❑ Sostener las conductas que ayudan al cuidado de la salud diariamente: higiene, baño, cepillado de dientes. ❑ Establecer qué lugares y objetos puede compartir el niño con los adultos y cuáles no, así como lugares y objetos de juego. ❑ Establecer rutinas para las actividades escolares. ❑ Marcar normas de conducta en la relación con los otros. Fuera de estas situaciones, nuestro mayor logro sería que los chicos aprendan a pensar qué actitudes son más convenientes, y puedan elegir libremente en relación con sus gustos personales, ya que los niños rígidamente rígidament e pautados son luego adultos inseguros y débiles para realizar elecciones por sí mismo.

 Algunas situaciones de difícil manejo en el desarrollo normal Manejo de la agresión Los niños de la primera infancia tienen distintas formas de manifestar su bronca y enojo; muchas veces sin poder medir su agresión. Consideremos que todos tenemos sentimientos extremos. Los niños pequeños al tener menor posibilidad de lenguaje se acercan a otros desde lo físico, por eso empujan, pellizcan. Puede ser una forma de comunicarse con el otro. Pero muchas veces demuestran sus sentimientos y agreden en forma intencional. Pueden morder, pegar y en los mayores decir palabras hirientes. Como adultos tenemos que comprender que los niños pueden enojarse; pero por otro lado podemos gradualmente pautar cómo expresar y canalizar esos impulsos agresivos sin dañar al otro. Estas conductas son esperables y habituales, lo que no significa que sean aceptables.

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Límites

Gracias, Frato!

Berrinches Entre el año y los tres años, cuando el niño está enojado o frustrado puede manifestarlo con los berrinches que todos conocemos. Se considera que alrededor del 20% de los niños de dos años tiene al menos un berrinche diario. Muchas veces el niño se enfrenta ante la realidad exterior que no coincide con su mundo interno. Se encuentra con situaciones que lo desilusionan y no puede satisfacer todos sus deseos. Ante una realidad que lo decepciona y la imposibilidad de expresar ese terremoto interno que siente, estalla en el berrinche. El tiempo y la manera de conducirse de los padres le van permitiendo postergar su deseo y se va adaptando a la espera y a los límites que la realidad impone. Como adultos es importante comprenderlos; siempre la frustración trae aparejado una cuota de angustia. La capacidad de tolerar la frustración es el origen del principio de realidad. Es la capacidad para dejar en suspenso la satisfacción del impulso, para renunciar a un placer inmediato con la posibilidad de lograr un placer seguro. Este logro es una de las bases para la humanización del hombre.  Julián estaba jugando con sus muñecos, cuando vio a su hermano y los amigos jugando, imitando a los personajes de su programa favorito. Julián se acercó y sin preguntar exigió  participar del juego, imponiendo él las reglas. Los chicos no aceptaron, ya que estaban organizados y no tenían planes de cambio. Julián comenzó a gritar y pegar a su hermano en el medio de un berrinche.  Ante esta situación intervino el papá, intentando tranquilizarlo y explicando que tenía que encontrar otra forCuando un niño adquiere la ma, sin imponer sólo sus deseos. Después de llorar un rato, se acercó más tranquilo, preguntando si podía jucapacidad de tolerar la gar con ellos aceptando lo establecido y dando algunas frustración, podrá aceptar los otras ideas.

límites necesarios que la realidad impone.

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En esta situación vemos como Julián tuvo y pudo tolerar la frustración, para poder integrarse y así lograr un

PRONAP 2006 • Módulo No 3 placer seguro, que le daría el juego con otros chicos (principio de realidad y de placer). A la vez el padre le ofrece un modelo de resolución de un conflicto. De todas formas, hay diferencias personales y los niños tienen distintos grados de tolerancia. No siempre es fácil postergar sus deseos y adaptarse a situaciones cotidianas. Algunos necesitan más tiempo que otros y muchas veces es necesario ofrecer alternativas para aceptar la no satisfacción de sus deseos. En algunas personas no se logra nunca.

El contacto físico y el abrazo muchas veces contienen y ayudan. Otras veces puede dar resultado la actitud indiferente restando importancia al asunto. La actitud comprensiva, sensible y equilibrada (tal vez sea mucho pedir) les irá permitiendo disminuir la frecuencia de esta conducta.

El descontrol de los padres asusta al niño, que está ocupado en aprender a controlarse a sí mismo.

Gracias, Frato!

Mentiras y robo Mentir y robar son comportamientos típicos de los niños de alrededor de 3, 4 años. La mentira puede reflejar el deseo de estar a la altura de las ilusiones que la mentira representa. Algunas veces los chicos inventan historias para captar la atención. Es habitual que lo hagan, y es parte de la fantasía de situaciones que imaginan vivir. Pero si esto se mantiene en el tiempo hay que indagar sobre su realidad, si se siente valorado o no y si requiere de la mentira para sentirse querido. Otras veces utilizan el recurso de la mentira cuando saben que decir la verdad puede traerles consecuencias. Lo hacen como protección, u ocultamiento. Ante esta circunstancia hay que demostrar que es mejor la sinceridad, ofreciendo las condiciones para decir la verdad. El robo es parte del deseo del niño de ser "como" la persona a la cual roba (Brazelton, T). Por otro lado el concepto de propiedad se adquiere alrededor de los cuatro años, antes es habitual que el niño se sienta con derecho de tomar cualquier objeto que le interese. Después de los 4 años, cuándo un niño toma algo de otro hay qué preguntarse por qué. Algo le está pasando.

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Límites El adulto tiene que ir mostrando cómo resolver las situaciones de otra manera, actuando de mediador sin condenarlo, con el tiempo se va adquiriendo el sentido moral.

El niño que “se porta mal” Siempre tenemos que leer el comportamiento del niño como un mensaje, que demuestra lo que le está pasando. Su actitud refleja refl eja la idea que tiene de sí mismo, o que hay situaciosituac iones que no está en condiciones de afrontar. Muchas veces cuando no se siente valorado, se siente excluido o no encuentra reconocimiento en las personas que le son significativas, intentará obtener falsos beneficios a través de un cambio en la conducta. El niño cree cr ee (en forma inconsciente) que este comportamiento le traerá reconocimiento y en realidad sólo consigue ser cuestionado. Cuando este “portarse “portarse mal” se instala en el tiempo, le implicará jugar un rol (“Daniel el terrible”), que muchas veces es difícil de cambiar y los adultos no le permiten salir de él. Por eso al comprender el significado signifi cado de sus conductas y las causas que le dan origen podemos actuar de otra manera. Según Rudolf Dreikurs, que elaboró su teoría sobre el comportamiento, el niño desarrollará conductas negativas basadas en metas equivocadas, o sea logros que espera obtener con su “portarse mal”. Esta es una de las múltiples lecturas sobre la conducta.

1. Conducta: Constante búsqueda de atención Meta equivocada del niño: "Tienen que fijarse en mí, solo valgo si me prestan atención”. Esta conducta aparece más frecuentemente entre los 2 y los 5 años. En esta situación el niño piensa que él es importante para sus padres sólo cuando estos le prestan atención. Es un niño que necesita sentir la mirada y la atención de la madre o del padre o de ambos puesta en él, y se angustia si no tiene esta atención. El niño siente que es importante si los demás lo miran. Poco a poco él va aprendiendo que cada uno tiene un rol y un lugar en la familia. Para que pueda cambiar esta conducta es necesario satisfacer esa necesidad de reconocimiento, para que no requiera de ese método para ser reconocido. Hay que ayudar al niño a desarrollar confianza en sí mismo y al mismo tiempo enseñarle a respetar y cooperar con las necesidades de los otros en la familia.

2. Conducta: Rechazo a las normas impuestas por los padres. Lucha por el poder Meta equivocada del niño: "Voy a demostrar que yo puedo más que ellos." Esta conducta puede aparecer en el período de la niñez después de los 4 años. En esta situación el niño se opone a la disciplina impuesta por sus padres. El niño desafía a los adultos. Quiere tener el control de la situación. Para esto necesita otro para pelear por el poder. La actitud del adulto puede ayudar a revertir esta oposición, si actúa con serenidad. Hay que considerar otra manera de manejar la autoridad. Esta "otra manera" implica compartir un poco el poder de la autoridad con el niño, buscar su cooperación, escuchar su punto de vista, negociar negoci ar con él una solución. solució n. De esta manera se le ofrece algo de poder, sin que tenga que pelear por él. Por ejemplo, se le puede pedir opinión para resolver alguna situación: horario de acostarse, tiempo frente al televisor. Esto le permitirá consensuar las normas y tendrá más com-

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 promiso en cumplirlas. cumplir las. Se está enseñando a opinar en grupo y a participar parti cipar en una toma de decisión lo que favorece la construcción de la autonomía.

3. Conducta: Agresión y venganza La meta equivocada del niño: "No me quieren, solo me castigan, me siento excluido”, “voy a hacer que los demás se sientan como yo”. El niño busca vengarse porque siente que lo han lastimado y por esa venganza termina la mayoría de las veces obteniendo un castigo. Puede ser que agreda a sus hermanos menores, menores , o que robe y/o que rompa objetos queridos por los otros. El niño reitera su comportamiento agresivo y vuelve a recibir la misma respuesta de los adultos, exclusión, penitencia, penitencia, calificativos. Se instala así un círculo muy difícil. Este tipo de comportamiento es un habitual motivo de consulta y podemos ver lo dificultoso que les resulta a los padres correr al niño de ese lugar. Ante esta situación sería conveniente cambiar la actitud del adulto, para que el niño no sienta que es tratado injustamente y sienta nuevamente confianza en él y en los adultos. En estas circunstancias los padres suelen abusar de los castigos como respuesta a su impotencia en el manejo de la situación.

4. Conducta: Desaliento Meta equivocada del niño: "No sirvo. Es mejor que no intente nada porqué todo me sale mal." El niño no se siente valorado, trata de no exponerse, no asume desafíos. Ante esta situación es muy importante estar atentos, el niño necesita de un reconocimiento que cree no tener. Desde nuestro lugar pediátrico es importante observar qué lugar tiene el niño en la dinámica familiar. En todos los casos, hay que comprender cuáles son las emociones que le dan origen. Brindar una seguridad afectiva, cambiar la actitud del adulto cuando le sea posible, demostrar demostr ar reconocimiento y expresar los sentimientos permitirá al niño no buscar beneficios en el mal comportamiento. Para los padres no es fácil. Desde nuestro lugar pediátrico, tendríamos que ayudarlos a verse a sí mismos y desculpabilizarlos si hay situaciones que le son difíciles de manejar. Por ejemplo, es muy común la consulta por chicos en edad escolar que permanentemente perturban en clase, se tornan agresivos con sus compañeros y desafían a las maestras. Estos chicos reciben casi diariamente sanciones, y respuesta casi automática por parte del adulto que ya no sabe qué hacer. Muchas veces se toma una actitud no comprensiva. Juan cambió de escuela por problemas de conducta. Cuando la mamá le pregunta cómo fueron sus primeros días, él dice que volvió a “portarse mal”. La madre le pregunta: ¿te castigaron? No, la maestra me explicó porqué estaba mal lo que hice.

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Límites

El aprendizaje de los límites ¿Cómo se van incorporando los límites?

Una

Los niños van aprendiendo a través de los modelos que se van mostrando. No es difícil recordar la observación que hace el niño de su madre, cómo imita sus movimientos y sus acciones. A través de la identificación con los adultos significativos aprende las normas y los valores de la familia, famili a, que a la vez transmite la cultura. Los padres padr es muestran permanentemente cómo resuelven los problemas, cómo tratan a los demás, cómo se comunican, cómo expresan sus sentimientos. Ese es el modelo que los chicos van adquiriendo, pero a la vez lo van reinventando, para culminar en una “personalidad propia” (meta que no debemos descuidar). Es importante que el niño no se dosis de cuestionamiento someta a la voluntad de los otros.

resulta saludable.

En su crecimiento se tiene que ir adaptando a muchas situaciones, al aceptar un límite tiene que postergar un deseo. Muchas veces tenemos que limitar sus acciones porque pueden producir un daño. Un niño enojado tendrá impulsos de romper o pegar. Es parte de sus derechos estar eno jado pero eso no lo habilita al daño. Es nuestra función diferenciar entre sus actos y sus sentimientos. Lo que se limita es la conducta pero no sus sentimientos. Y esto se le debe comunicar, porque implica respeto hacia su persona y a la vez un modelo de conducta. No decirle: ”sos un destructivo”; sino, “no me gusta cuando rompés las cosas”

¿Cómo ponemos límites? Estrategias recomendadas para estimular el aprendizaje de los límites Los límites deben fijarse de manera que no afecten el respeto y la autoestima del niño. Podemos lograrlo a través de estimular el comportamiento deseado y desSe trata de poner límites sin que alentar el indeseado. el niño se sienta humillado, ❑ Mostrando seguridad al tomar decisiones. Hay ridiculizado ridiculiza do o ignorado. situaciones en que el adulto es el que debe decidir, sin pedir la opinión. ❑ Atendiendo con rapidez los requerimientos de los niños pequeños, para evitar conductas negativas. ❑ Manteniendo contacto físico frecuente (mimos, caricias), que provee refuerzo positivo. ❑ Ofreciendo alternativas: Por ejemplo, si un niño está dibujando la pared del living, sería bueno proponerle hacer un cuadro en una hoja y después exhibirlo. De esta forma se cambia el no permanente por una opción permitida. No siempre es fácil encontrar alternativas pero vale la pena intentarlo. ❑

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Reconociendo las conductas positivas. “¡ qué bien; como comparten los lápices !”

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Evitando batallas de voluntades. El adulto no tiene que ser provocador provocador.. Es imprescindible mostrarse firme y sin desafiar, sino se está invitando al niño a probar fuerzas. Adecuando los límites a la edad del niño. Teniendo en cuenta que no es sinónimo de gritar, ni pegar, ni culpabilizar. Ayudando a controlar los actos impulsivos, impidiendo i mpidiendo que le causen un dolor posterior (función de andamiaje ). En este punto quisiera ampliar este concepto: inicialmente la madre hace todo lo que el bebé necesita, incluso habla por él (contesta desde el lugar del niño). A medida que el niño va adquiriendo capacidades, la madre va permitiéndole que lo haga por sí mismo. Se va retirando gradualmente. Podemos imaginarnos un bebé cerca de los 11 o 12 meses, cuando comienza a pararse y con deseos de caminar. Inicialmente la madre o el padre lo lleva de ambas manos, más tarde de una y finalmente lo dejan probar hasta que logra su objetivo. Es como el tutor que le ponemos a una planta hasta que se sostiene sola. El adulto funciona como un andamio y esta función es indispensable para lograr competencias. Para esto es importante que el adulto interprete lo que el niño puede o no hacer en cada etapa de su crecimiento y se lo permita. Esto permitirá a los chicos descubrir sus propios límites y además ayudarlos a controlar su conducta de acciones que lo puedan afectar. afectar. Podríamos ejemplificar esta función de apoyo y sostén: Los padres llevaron a Ana de 4 años a la plaza. Después de un rato de jugar con ellos quiso participar de un juego con otros chicos que estaban en una calesita,  pero no se animaba a hacerlo y en lugar de pedir, comenzó a molestarlos consiguiendo sólo rechazo. Al ver lo que pasaba, el padre la tomó de la mano y la acompañó hasta el grupo y les pidió si por favor Ana podría integrarse. En esta situación vemos como el papá logró ayudarla a resolver un conflicto (función de andamiaje) y a la vez le l e mostró un modelo de respeto hacia los otros. Es parte de nuestra función pediátrica observar cómo se lleva a cabo la función de andamiaje y sostén y cómo los padres logran retirarse en forma oportuna. Mostrando modelos socialmente aceptados. Siendo coherente con lo que se dice. No alcanza con explicar que la calle se cruza por  la esquina, hay que cruzar por la esquina. Generando un espacio de diálogo para explicar por qué. Adecuando las palabras y el tono que se utiliza utiliz a para proponer un límite. Ayudando a la reflexión y a la búsqueda de soluciones. Dar órdenes no es la mejor forma de recibir una buena respuesta. Permitiendo pensar (explicación razonada), no es suficiente decir lo que está bien y lo que está mal. Tenemos que considerar que el niño está en condiciones de cooperar y proponer soluciones, es posible hacerlo a partir de los 4 a 5 años. Comunicando lo que se espera con anticipación. Expresando los sentimientos; un adulto que comparte con su hijo lo que siente, lo estimulará a expresarse y a comprender lo que le pasa a los demás. “ Hoy no tengo un buen día, me siento triste. Tal vez podrías jugar un rato sola”, en lugar de: “no me molestes, no voy a jugar”. Comprendiendo que muchas conductas inapropiadas, parten de la necesidad del niño de sentirse valorado. Estableciendo rutinas, que ordenan al niño. Brindando calidad del tiempo compartido, es importante el tiempo en exclusividad dedicado al niño. Muchas veces los padres con las dificultades diarias no tienen espacio

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Límites ni tiempo para el juego, la lectura, cantar una canción. Muchas veces se atienden sólo las necesidades básicas y se descuidan otras áreas, imprescindibles para los chicos. ❑ Marcando fronteras, qué cosas son de él, qué de sus hermanos, qué son comunes, cuál es su lugar, lugar, cuál el de los l os otros, qué cosas son de grandes y qué de chicos. c hicos. ❑ Encontrando un equilibrio en la tolerancia. No es posible permitir todo, ni satisfacer todos los deseos. En palabras de Dolto: “El deseo siempre satisfecho Encontrando un equilibrio en implica la muerte del deseo”. la tolerancia. No es posible Al ser tolerantes, podemos poner un límite que permitir todo, ni satisfacer  consideramos necesario, con firmeza y decisión, pero todos los deseos. a la vez tenemos que esperar una respuesta de desagrado ante esa limitación y tener la posibilidad de tolerarla. Si se logró esto durante la infancia, en la adolescencia se podrán tolerar las conductas desafiantes casi permanentes y a la vez lograr un equilibrio entre permisos y prohibiciones que esta etapa requiere.

Mecanismos de control habitualmente utilizados. Métodos disciplinarios Es importante transmitir la idea que las acciones inapropiadas tienen una consecuencia acorde a la falta; cumple la función de incentivar un cambio, una reparación. Los métodos disciplinarios discipli narios tienen que ser coherentes a lo largo del tiempo y consensuados entre ambos padres. A la vez es necesario jerarquizar las faltas, no todo tiene el mismo significado. A continuación describiremos los que aparecen con más frecuencia en la bibliografía. Amenazas y castigos: La eficacia de una amenaza depende de lo que signifique para el niño, en relación a privarlo de algo que valora más que aquello que tenga impulso de hacer. Entonces tratará de evitarlo y acatará la orden. Significa que “buenas amenazas” evitan la aplicación de castigos. Pero esa “buena conducta” no es resultado de comprensión de las causas sino de la especulación: evitar la privación de algo querido. Esto significa que el uso de amenazas y castigos no tiene valor educativo (Kantor, D). Solamente cuando la aplicación del castigo tiene relación con la puesta de límites claros puede ser un recurso válido. Por ejemplo, si un niño le está pegando a su hermano:” si le seguís pegando no vas a  poder jugar con él”. El niño acá hace una elección, si le da placer jugar dejará de pegarle y evitará el castigo (no jugar con el hermano, no usar sus juguetes). Otras veces se utilizan amenazas que no se cumplen: “Si seguís tirando los juguetes no vamos nunca más a ver a los abuelos”. Imposible de cumplir, por lo que le quita confiabilidad. Por eso no se deben hacer promesas de castigos que no se cumplirán o que sean poco realistas. Las consecuencias son más efectivas si son breves. Premios: La utilización reiterada de premios lleva a tomar decisiones para obtener algo a cambio y favorece la especulación y la competencia competencia.. Es útil hacerlo cuando se consiguen logros, pero no ante cualquier acción que se espera del niño. Penitencia o método de aislamiento: Depende de la forma en que se realice la exclusión puede dar resultado o no. Si S i se la utiliza utiliz a en forma que avergüence o produzca temor tem or,,

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 los resultados son poco eficaces. En cambio, si se le explica que se lo retira un rato, para que pueda cambiar su comportamiento, calmarse y tomar una decisión acerca de lo que tiene que hacer puede ser un método útil. Se recomienda utilizarla ante determinadas conductas (berrinches, agresiones) . Debe llevarse a cabo de inmediato, para que el niño pueda comprender la disconformidad con su acción y no hay que discutir con él. Puede ser útil en niños mayores de 2 años y menores de 12. El tiempo nunca debe ser mayor a quince minutos, se hace referencia a 1 minuto por año de vida. Terminada la exclusión es conveniente que el niño retome sus actividades tratándolo bien y con respeto. Sanciones o consecuencias derivadas de su acción: La sanción es el resultado de una acción inapropiada, es decir el niño va a sentir los efectos de su comportamiento. Las sanciones permiten aprender. “Si seguís molestando a tus compañeros no van a querer volver a formar equipo con vos ”. De esta manera va reconociendo las consecuencias de sus actos. A diferencia del castigo no se trata de hacer sentir mal al niño, sino de asumirlo como un ser que puede ir afrontando responsabilidades. Castigo físico: es importante recalcar que pegar a los niños sólo muestra impotencia, descontrol y mal manejo del poder de parte del adulto. Y a la vez expone al niño a un maltrato que no está en condiciones de manejar y que lo pone muchas veces en riesgo. El castigo físico no enseña nada , si aprende algo, sólo aprende a reprimir sus sentimientos y esconder su ira. Vivimos en una sociedad violenta. Cuando les enseñamos a los chicos que resolvemos nuestros desacuerdos con violencia, nosotros, como adultos, estamos fomentando la violencia como forma de vida.

Resumiendo: la aplicación de severos castigos genera en los niños agresividad, apatía o pasividad y sumisión. Lo adecuado es instruirlo en cuanto a qué es lo correcto, explicándole también lo que se espera de él para optimizar la comunicación comunicación..

Es importante que el pediatra trate firmemente el tema del castigo físico y desaconseje su práctica.

Existe evidencia que el castigo físico sistemático produce a corto plazo mayor riesgo de abuso físico, dificultades en el vínculo entre padres e hijos, baja autoestima en el niño. A largo plazo, mayor probabilidad de adicción a drogas, mayor violencia en las relaciones, dificultades afectivas, efectos negativos sobre el desarrollo intelectual. La agresión física es fuertemente perturbadora. Es importante que los padres controlen su agresividad hacia el niño y funcionen como dadores de normas claras, pertinentes, estables, no arbitrarias, coherentes y consecuentes (acordes con la conducta del adulto). Por eso, cuando un niño pierde el control y necesita disciplina, es indispensable que el padre permanezca calmado y bajo control, y recordar siempre que el objetivo es enseñar, no castigar casti gar..

En relación con las pautas que se les van dando a los chicos, es importante que los padres las hagan cumplir. Es factible proponer transacciones, proponer algo a cambio. El planteo debe ser sereno, en forma neutra neut ra y, en lo posible, sin gritar. Hay órdenes que el niño debe deb e cumplir por obligación, ya que no habrá posibilidad de negociación. Es bueno elogiarlo luego por su buen comportamiento. Valorizar los logros. Tratar de crear un ambiente positivo. Muchas veces, el enojo excesivo, culparlo o la exigencia desmedida resultan francamente agresivos hacia el niño. En nuestro rol pediátrico es necesario conocer cómo se maneja la disciplina en la familia,

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Límites este conocimiento nos permitirá prevenir abusos y a ayudar a resolver conflictos de manera controlada. A modo de resumen presentamos los métodos disciplinarios aconsejados en la literatura, adecuados a cada etapa:

Años

Métodos aconsejados

1a3

Consig Cons igna nass bre reve vess (n (noo son út útil iles es la lass la larg rgas as ex expl plic icac acio ione ness) y co conn dec ecis isió ión. n.  Adaptar el ambiente al niño para reducir riesgos y ser indiferente ante conductas desafiantes (método del retiro de la atención).

3a5

Se aconseja explicación razonada breve, las advertencias y el aislamiento corto.

6 a 12

Se proponen el aislamiento, explicación razonada y retiro de actividades o preferencias.

13 a 18

Se basa en la negociación, fijar reglas claras y consensuadas, evitar la crítica, permitir el disenso.

Rol del pediatra Sabemos que es frecuente la consulta al pediatra por temas de educación, conducta y disciplina. Y cuando no surge espontáneamente, es importante generar el tema para realizar acciones preventivas. Para tratarlo, el pediatra no debe tomar su modelo personal como el único válido, sino basarse en adecuar las pautas disciplinarias para cada etapa evolutiva, respetando los aspectos morales y culturales de cada familia, poniendo como objetivo evitar el maltrato y estimular el vínculo amoroso y la construcción de autoridad por parte de los padres. Es conveniente hablar con los padres sobre sus ideas acerca de la educación, a qué consideran indisciplina y cuáles son los métodos que utilizan ante una actitud no deseada de sus hijos. Es difícil para los padres después de muchas horas de trabajo, de estar ausentes o agobiados por el peso de la desocupación, poner límites. Muchos padres no se sienten en condiciones de establecer y sostener límites firmes, por lo que algunas veces prefieren evitar la confrontación que surge. La disciplina es especialmente difícil cuando los padres están estresados. El pediatra puede tener incorporado lo que sería deseable desde el punto de vista teórico, pero no conviene transmitirlo como una obligación o una lección a aprender, sino tratar de buscar con los padres la mejor forma para esa familia, de acuerdo a las costumbres y valores socioculturales que cada padre o madre traiga. Un breve recorrido por la propia historia puede aliviar y dar a luz a los padres acerca de las razones de porqué reaccionan de una manera y no de otra (como desearían). Observar durante la consulta cómo se relacionan con los chicos, desde permitir o no contestar una pregunta, hasta cómo se manejan ante un berrinche o una pelea entre hermanos. Esto nos permitirá conocer sus actitudes e intervenir en caso que sea necesario. Permitir el espacio y tiempo de reflexión conjunta ya es una manera de pautar normas.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 Así como es bueno para los niños hablar, es bueno para los padres hablar sobre las dificultades y sensaciones que tienen cuando ponen límites. Si logramos ofrecer este espacio en la consulta, probablemente, probablemente, los padres se irán más aliviados. En cada situación particular el pediatra deberá evaluar la necesidad de realizar una consulta con los padres, sin la presencia del niño para tratar este tipo de problemáticas.

Algunos de los puntos relevantes en la función pediátrica son: ✔ Estimular y fortalecer la autoestima de los padres. ✔ Detectar factores de riesgo. ✔ Anticipar y tomar medidas para resolver dificultades. ✔ Detectar alteraciones vinculares tempranas. ✔ Observar los roles de padre y madre. ✔ Observar cómo van apareciendo las funciones de cuidado y sostén. ✔ Monitorear el crecimiento y desarrollo de los vínculos y de las etapas evolutivas de maduración emocional del niño y su familia. ✔ Observar la interacción de la familia con el medio. ✔ Detectar como circula el sistema de prohibiciones, obligaciones y frustraciones (circulación de la ley).

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Límites

Ejercicio de integración y cierre  A

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas.

1. Durante el control control pediátrico pediátrico de 2 hermanitos hermanitos que usted usted atiende hace hace un par de de meses, Juliana de 2 años y medio, estaba jugando en un rincón mientras se hacía el control de Martín de 4 meses. Juliana en un momento comenzó a solici tar a los padres jugar con ellos, algo que en ese momento no podían ni estaban dispuestos a hacer hacer.. Comenzó a tirar los juguetes, a pegar al hermanito y a gritar cada vez más alto. Los padres seguían en su postura y la madre advirtió: “al Dr. no le gusta atender a nenas nena s gritonas” . A los pocos minutos Juliana se tira al piso llorando y pateando al papá, que motivó la respuesta del padre a los gritos y sosteniéndola del brazo. ¿Qué piensa de esta escena? ¿Qué le puede estar pasando a Juliana? ¿Qué le puede estar pasando a los padres? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

¿Cuál es el lugar del pediatra? ¿Qué haría usted? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

2. Consultan en el Centro de Salud por Joaquín Joaquín de 8 años, años, que está con dificultades en la escuela. En las últimas semanas tuvo varias notificaciones en el cuaderno por problemas de conducta, molestar a sus compañeros y agresiones en los recreos. En la escuela aplicaron sanciones de diversos tipos sin éxito. Al investigar sobre la situación familiar famili ar,, el papá está desocupado hace un tiempo y la mamá está cuidando a su madre por una enfermedad terminal. Los padres están teniendo muchas dificultades de relación. ¿Qué piensa de los problemas de conducta de Joaquín? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

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PRONAP 2006 • Módulo No 3

¿Qué postura habría que adoptar? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. La madre de Lucas, Lucas, de 8 años, años, le dice que está muy muy desobediente desobediente y le cuenta cuenta la siguiente siguiente situación. “Todos “Todos los días cuando vuelve de la escuela va a su cuarto tirando sus cosas por el camino a ver TV. TV. Nunca toma la merienda ni se fija si tiene tarea hasta que yo llego dos horas más tarde que él”. ¿Cómo orienta a la madre? … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. ¿Qué intervención intervención haría haría ante el relato de la siguiente siguiente escena escena familiar? familiar? María de 9 años. Es domingo a la noche y recién se acuerda que mañana tiene prueba de “límites” de la Argentina y que debe llevar un mapa que no tiene. La mamá el viernes le preguntó si hacía falta algo para el lunes y no recibió respuesta. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 5. Tomás de 4 años está en los juegos. Sus padres padres se tienen que ir. ir. Empieza a protestar y no querer irse. Los padres dicen: “bueno, nos quedamos un rato más”. Al rato prueban otra vez y se repite la escena pero Tomás se enoja más. Las demás madres y padres miran la escena. ¿Qué orientación se puede dar? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 6. Usted es una pediatra que trabaja habitualmente con el Jardín Maternal de su zona. Las maestras, esta vez, le piden que de una charla a las mamás de los nenes más chiquitos (de 1, 2 y 3 años) y que incluya en la charla orientaciones sobre “poner límites”. Explique cuáles son a su criterio las cosas más importantes que deberá decirle sobre el tema. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas.

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Límites

Conclusiones Tengamos en cuenta que la exploración y el aprendizaje son partes importantes de la niñez. Pero además hay muchos otros elementos que tenemos que estimular en el transcurso de la infancia, para que lleguen a la adolescencia y estén en condiciones de afrontarla sin sumar otros conflictos Los adultos tendrían que guiar para que los chicos logren la capacidad de solucionar problemas, desplieguen creatividad, desarrollen valor y optimismo (esperanza). Los niños pequeños necesitan muchas experiencias para intentar hacer cosas nuevas. Los adolescentes se encuentran en un período de búsqueda. Para eso necesitan apoyo y no crítica. Aprender a manejar frustraciones es una tarea difícil, los niños tienen que aprender a luchar contra decepciones y errores. Los padres con el tiempo se irán adaptando al crecimiento de sus hijos para adecuar los límites y la libertad. El poner límites implica renuncia y por otro lado la posibilidad de elegir. El mensaje tiene que ser el cuidado y la confianza. Si las pautas que se imparten son acompañadas de una postura coherente, podrán podr án ser apropiadas por los chicos chico s a lo largo de su vida. Por lo tanto la actitud firme de los padres acompañada siempre del apoyo afectivo permitirá su incorporación. Hay algunos puntos que se deben mantener para lograr la adquisición de límites: hablar claro, respaldar las palabras con hechos, establecer est ablecer reglas de juego, brindar amor y tener sentido del humor.

Poner límites es decir sí siempre que sea posible y no cuando sea necesario.

No se trata de imponer castigos, sino de ir gradualmente poniendo límites basados en el autocontrol y en el estímulo de adquisición de responsabilidad.

Reflexión final Después de realizar todo este recorrido para conocer la evolución emocional del niño,  joven y su familia, creo que es el modelo adulto el que muestra sus valores. Y a la vez me pregunto ¿cómo podemos estimular el interés por el aprendizaje, cuando en muchos hogares no hay relación con los libros? ¿Cómo defender la necesidad del juego en la infancia cuando hay tantos chicos en situación de trabajo? ¿Cómo promover la esperanza, cuando muchas veces los adultos abandonamos la búsqueda? ¿Cómo podemos enseñar el valor del trabajo cuando muchos chicos conviven con sus padres desocupados? ¿Cómo difundir que todos tenemos los mismos derechos, cuando la calle nos muestra otra realidad? Mas dudas que respuestas, tal vez manteniendo ese desafío adolescente de querer cambiar para tener una realidad más propicia y en la búsqueda ética. En esta búsqueda no tenemos que ponernos límites y quizás mejoremos el presente.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3 En palabras de Borges: “El hombre es la larga sombra que el niño proyectará en el tiempo”.

Quiero agradecer la mirada crítica, las observaciones, el sentido común y aportes de mi amiga, la Dra. Mariana Scornik y de la Lic. Susana Mandelbaum que dedicaron su tiempo y conocimientos para redondear este trabajo.

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Límites

Clave de respuestas  A

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas.

1. Es una escena escena habitual, etapa de berrinche a la que se suma el nacimiento de un hermano (crisis vital). Probablemente los padres se sientan sobrecargados en el manejo de ambos hijos. Parecería haber alguna dificultad en detenerse un momento a explicar a la hija y contener la ansiedad que genera la consulta médica. médi ca. Se traslada a la figura del pediatra la acción normatizadora. El pediatra se puede sentir tentado de hacer el trabajo por los padres, sin embargo el médico puede sentirse tan desbordado como los padres. Pero si actúa poniendo él los límites sólo confirmará la sensación de incompetencia e impotencia de los padres. Sería conveniente conversar sobre las fortalezas de los padres y ayudar a buscar estrategias para identificar las dificultades que van apareciendo. Es importante demostrar confianza en ellos y prevenir abuso de castigos, a esta edad donde los berrinches son habituales. Sería conveniente preguntar a los padres: “¿Cómo resuelven habitualmente los berrinches?; ¿cómo ¿ cómo lo resolvían sus padres cuándo ustedes eran chicos?; ¿cómo les gustaría resolverlo? 2. El comportamien comportamiento to de Joaquín está está dando un mensaje. mensaje. Es evidente evidente que algo le preocupa. Es posible que ambos padres estén con su foco de atención en otro lugar y no tengan disponibilidad emocional para brindarle. La escuela está tomando una postura un poco rígida posiblemente por desconocer la problemática familiar. Generar un espacio de diálogo familiar, expresar los sentimientos, para que Joaquín sepa desde su lugar de niño lo que está pasando y los padres puedan ayudarlo sin sentir culpa por su imposibilidad actual de contenerlo. c ontenerlo. Es un factor favorable y protector que se hayan acercado al sistema de salud a pedir ayuda por este tema. No N o perder esta oportunidad desde nuestro lugar pediátrico. También sería importante proponer que los padres se acerquen a conversar con la maestra para ponerla al tanto de las dificultades familiares. 3. Dar pautas pautas claras al niño, niño, no hacer las tareas tareas por él. Aclararle Aclararle cuáles cuáles son sus obligacione obligaciones. s. Estimular la autonomía. Fijar en conjunto horarios y tiempo de TV. Comprometerlo Comprometerlo en la toma de decisiones. 4. Si es la primera vez que sucede sería conveniente ayudarla a resolverlo resolverlo para que pueda cumplir con la prueba, aclarando que la próxima vez tiene que cumplir con sus obligaciones. Si se repite sería conveniente que pueda asumir las consecuencias. Se tendría que pautar previamente cuándo y cómo se debe cumplir con las tareas y pedidos escolares. La niña tendría que sentir la presencia colaboradora de sus padres.

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PRONAP 2006 • Módulo No 3

5. Ante esta situación situación los padres padres mostraron mostraron inicialmente inicialmente flexibilidad. flexibilidad. En segunda segunda instancia se necesita firmeza explicando explican do brevemente al niño que ya se terminó por hoy el tiempo de juego en la plaza. En este momento no se pueden dar largas explicaciones ni se puede pretender la reflexión. Una vez tomada la decisión es conveniente cumplirla para mostrar un modelo. Siempre conservando el control y sin avergonzar al niño. En la mayoría de las situaciones en que somos consultados por un tema de “conducta o comportamiento y puesta de límites” es conveniente, pensando en que no siempre hacemos lo que queremos sino lo que podemos, preguntar a los padres - ¿Cómo lo resuelven habitualmente? - ¿Cómo lo resolverían sus padres? - ¿Cómo les gustaría resolverlo? 6. Es necesario necesario trabajar trabajar sobre sobre las siguiente siguientess ideas y conceptos conceptos Los límites son necesarios. Ayudan y ordenan, dan seguridad. La organización de la vida cotidiana en esta etapa de la vida es muy importante. Es conveniente establecer regularidades y rutinas: momentos y espacio para alimentarse, para bañarse, momento y lugar para dormir, dormir, para jugar jugar,, etc. Conversar con las madres sobre la importancia i mportancia del juego y del acompañamiento en el  juego. Hablar de los berrinches, las conductas agresivas y los enojos como expresiones normales de esta etapa y aconsejar no confrontar o desafiar sino, más bien, ser indiferentes Explicar que a esta edad las consignas deben ser breves y firmes. Desaconsejar explícitamente el castigo físico como método disciplinario explicando sus consecuencias negativas en el desarrollo del niño. Es muy importante recordar que la casa debe ser adaptada para reducir riesgos de accidentes.

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